CASE REPORT

Tn. S 56 tahun, Pneumonia

oleh:
Dwi Rani Sukma
(1818012095)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN

KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
LAMPUNG
2020
 LATAR BELAKANG

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal

dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, parasit).

Penyakit infeksi traktus respiratorius bagian bawah masih menjadi

penyebab kematian yang tinggi di dunia, yaitu pada urutan ke-4
dengan jumlah kematian 3,1 juta orang pada tahun 2012.

Penyebab pnuemonia terbanyak dari S. Pneumonia yang terjadi

pada 20-75% dari kasus, diiukuti oleh mycoplasma pneumoniae
(1-18%), Chlamydia Pneumonia (4-19%) dan virus (2-16%)
 IDENTITAS PASIEN

Anamnesis pada pasien dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

pada tanggal 8 Juli 2020

Nama :
Jenis kelamin : laki-laki Usia : 56 thn
Tn. S

Pendidikan Terakhir:
SMA Status : Menikah
Pekerjaan : karyawan Suku: Jawa
swasta
 Keluhan Utama :
Batuk dahak disertai darah sejak 3 hari yang lalu

Keluhan Penyerta :
Lemas, nyeri dada sebelah kanan terutama saat
batuk, demam
 Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. S (56 tahun) mengeluhkan batuk disertai darah sejak 3 hari yang
lalu. Darah yang dikeluarkan saat batuk sekitar koin logam. Sebelumnya
pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan batuk. Pasien juga
mengeluhkan dada sebelah kanan terasa nyeri yang hilang timbul. Nyeri
dada semakin berat terutama saat batuk. Nyeri dada tidak menjalar ke
tangan ataupun punggung pasien. Pasien juga mengeluhkan badan
terasa panas, namun pasien menyangkal demam disertai menggigil
maupun berkeringat. Pasien menyangkal berat badannya menurun,
namun pasien mengeluhkan nafsu makan yang turun dan lemas.
Sebelumnya pasien belum pernah merasakan gejala seperti ini dan di
keluarga maupun tetanggannya tidak ada yang sakit serupa. Riwayat
meminum OAT disangkal dan pasien merupakan perokok aktif.
 Riwayat Pribadi :
Merokok sejak ± 20 th
yg lalu. Sehari kurang
lebih 5 batang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga :

Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Status Gizi:

Kesadaran : Compos mentis BB : 63 kg

TB : 162 cm
TD : 130/80mmHg IMT : 24.0 (overweight)
Nadi : 73x/menit
Suhu : 37,9 ˚C Berdasarkan kriteria Asia Pasifik pasien
termasuk ke dalam kategori normal
Pernapasan : 18x/menit
Spo2 : 99%
 STATUS GENERALIS
Kulit Kuning langsat, lesi (-), efloresensi (-), pigmentasi kulit (+),
ikterus kulit (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-)

Kepala Simetris, lesi (-), pertumbuhan rambut tersebar merata, tidak

mudah dicabut, rambut hitam
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-

Hidung Dalam batas normal. tidak tampak ada kelainan pada hidung,
sekret (-)
Telinga Dalam batas normal. pendengaran baik, tidak tampak ada
kelainan pada telinga, sekret (-)

Mulut Tidak ada pembesaran tonsil, lidah pucat (-), gusi berdarah (-),
sianosis (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelanjar

tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O
Paru-paru I : terdapat nafas tertinggal pada bagian kanan

P: fremitus kanan dan kiri simetris normal, ekspansi normal kanan-kiri

P: sonor dilapang paru kiri, redup lapang paru kanan

A: vesikuler normal, ronkhi (+/+) , whezing (-/-)

Jantung I: ictus cordis tidak tampak (-)

P: ictus cordis tidak teraba thrill (-)

P: batas atas jantung ICS II parasternalis sinistra, batas kanan linea

parasternalis dextra ICS IV, batas kiri 1 jari lateral ICS V linea
midclavicula sinistra.

A: BJ I dan BJ II (-) , murmur (-), gallop (-)

Abdomen I: Dbn, Simetris

A: bising usus (+) normal

P: lemas, nyeri tekan epigastrium(-), palpasi hepar dan lien sulit dinilai

P: timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas atas Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik ekstremitas kanan
5/5, kekuatan motorik ekstremitas kiri 5/5, clubbing finger -/-

Ekstremitas Edema (-/-), akral hangat +/+, kekuatan motorik ekstremitas kanan
bawah 5/5, kekuatan motorik ekstremitas kiri 5/5.
 DARAH LENGKAP
Tgl: 8/7/2019 Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,9 13-18 g/dL
Leukosit 5.500 4.800-10.800/uL
Eritrosit 3,9 4,7-6,1 juta/Ul
Hematokrit 32,2 40-52%
Trombosit 202.000 150.000-450.000/uL
MCV 80 76-96 fL
MCH 28 27-31 pg
MCHC 35 30-35 g/dL
RDW 12,4
MPV 8,0
 DATA KELUARGA
Kedudukan
Pekerjaa
No Nama dalam L/P Umur Pendidikan Ket
n
keluarga
Ayah, Kepala Karyawan Pasien
1. Tn. S L 56 th SMA
Keluarga swasta binaan
2. Ny. P Ibu P 52th SMA IRT -
Anak Kandung Mahasisw
3. An.Fn L 22 th S-1 -
ke 1 a
Anak kandung
4. An. AR P 17 th SMA Pelajar -
ke 2
Anak kandung
5 An. Mg L 13 th SMP Pelajar -
ke 3

Bentuk Keluarga : Keluarga Inti Keluarga dengan Anak Usia Sekolah

 DATA KELUARGA
Genogram Keluarga Hubungan Antara Anggota
Keluarga

Keterangan :
Laki-laki Pasien Meninggal

Perempuan Hubungan dekat

FAMILY APGAR
SCORE

Jumlah skor : 9
Kesimpulan : keluarga pasien
fungsional
 DATA LINGKUNGAN RUMAH

TABEL RUMAH
Pasien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya.
Rumah berukuran 15 m x 8 m, tidak bertingkat,
memiliki halaman depan, dan sedikit lahan Sumur
W
dibelakang, tiga kamar tidur buah kamar tidur, C
Dapur
ruang tamu, ruang keluarga, dapur, dan kamar
mandi. Dinding rumah terbuat dari bata, lantai
Kama
semen halus, penerangan dan ventilasi tidak ada r
Ruan
g
kelua
15
disetiap ruangan sehingga terasa lembab Kam rga
m
ar

Sumber air berasal dari pipa (berasal dari sumur Rua

ng

bor), digunakan untuk mandi, mencuci dan minum. Kam

tam
u
ar
Limbah dibuang di tempat pembuangan sampah
dekat rumah. Jamban terletak di dalam kamar
mandi. Dapur bersih dan rapih. Rumah berada di
8
gang dekat dengan jalan. m
DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek Personal

• Alasan Kedatangan :batuk disertai darah

• Kekhawatiran : Dapat menularkan ke keluarga lainnya
• Harapan : Penyakit dapat sembuh
• Persepsi : batuk yang disertai darah yang terkadang
terasa sesak terumata saat batuk.

Diagnosis kerja

• Pneumonia komunity (ICD 10 J16)

Aspek Risiko Internal

• usia tua
• Pengetahuan yang kurang tentang penyakit yang diderita
• Penyakit lain yang dapat memperparah keadaan

Aspek Risiko Eksternal

• Berhenti merokok.
• Menjaga gaya hidup sehat dengan mengkonsumsi asupan dengan gizi
sehat dan seimbang, tidur cukup, dan olahraga teratur
• Hindari paparan polutan, minimalkan paparan asap rokok, gas
buangan kendaraan bermotor
• Perilaku hidup bersih sehat, rajin mencuci tangan dengan sabun dan
hindari orang yang sedang batuk

Derajat Fungsional

• Derajat 1 (Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit)

 Rencana Intervensi

Patient Center
Medikamentosa

Sucralfat 3 dd C I direncanakan:
Cefoperazone 1gr/12 jam - rotgen thorax
Bicnat 3x1
Amlodipin 10 mgx1
Ranitidin 2x1

Non‒ Medikamentosa

-Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya serta cara

penularannya
-Mengedukasi tentang cara penggunaan obat
- Istirahat yang cukup
- Konsumsi gizi yang seimbang
Rencana Intervensi

Family Focused
• Edukasi keluarga pasien mencakup penjelasan penyakit
pneumonia, penyebabnya, tanda dan gejalanya, pengobatan
dan pencegahannya.
• Edukasi kepada keluarga mengenai cara pemakaian obat.
Tinjauan Pustaka
 Definisi
• Pneumonia adalah peradangan yang
mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, parasit).
 EPIDEMIOLOGI

• Penyakit infeksi traktus respiratorius bagian

bawah masih menjadi penyebab kematian yang
tinggi di dunia, yaitu pada urutan ke-4 dengan
jumlah kematian 3,1 juta orang pada tahun 2012.
• Penyebab pnuemonia terbanyak dari S.
Pneumonia yang terjadi pada 20-75% dari kasus,
diiukuti oleh mycoplasma pneumoniae (1-18%),
Chlamydia Pneumonia (4-19%) dan virus (2-16%)
 KLASIFIKASI PNEUMONIA

Berdasarkan bakteri penyebab

a.Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat
Berdasarkan klinis dan epideologis :
terjadi pada semua usia.
a. Pneumonia komuniti
b. Pneumonia atipikal, disebabkan
(community-acquired pneumonia)
Mycoplasma, Legionella dan
b. Pneumonia nosokomial (hospital-
Chlamydia
acqiured pneumonia / nosocomial
c. Pneumonia virus
pneumonia)
d. Pneumonia jamur sering
c. Pneumonia aspirasi
merupakan infeksi sekunder.
d. Pneumonia pada penderita
Predileksi terutama pada penderita
Immunocompromised
dengan daya tahan lemah
(immunocompromised)
Berdasarkan predileksi infeksi
a. Pneumonia lobaris. Sering pada
pneumania bakterial, jarang pada bayi
dan orang tua.
Pneumonia yang terjadi pada satu
lobus atau segmen kemungkinan
sekunder disebabkan oleh
obstruksi bronkus misalnya : pada aspi
rasi benda asing atau proses
keganasan
b. Bronkopneumonia. Ditandai dengan
bercak
-bercak infiltrat pada lapangan paru.
Dapat disebabkan oleh bakteria maupun
virus. Sering pada bayi dan orang tua.
Jarang dihubungkan dengan obstruksi
bronkus
c. Pneumonia interstisial
 patogenesis
• Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
pneumonia dibagi menjadi dua yaitu intrinsik
dan ekstrinsik. Faktor ekstrinsik mencakup
paparan terhadap agen kausatif, paparan
terhadap iritan, atau cedera paru langsung.
Faktor intrinsik adalah faktor-faktor yang
berkaitan dengan host.
 DIAGNOSIS
gambaran klinis
anamnesis
• Gambaran klinik biasanya ditandai
dengan demam, menggigil, suhu
tubuh meningkat dapat melebihi
40ºC
• batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai
darah,
• sesak napas dan nyeri dada
Pemeriksaan Fisik
• Temuan pemeriksaan fisis dada
tergantung dari luas lesi di paru.
• Pada inspeksi dapat terlihat bagian
yang sakit tertinggal waktu
bernapas,
• pada palpasi fremitus dapat
mengeras,
• pada perkusi redup,
• pada auskultasi terdengar suara
napas bronkovesikuler sampai
bronkial yang mungkin disertai
ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronki basah kasar pada
stadium resolusi.
 Pemeriksaan penunjang
Gambaran radiologis
Gambaran radiologis dapat berupa
infiltrat sampai konsolidasi dengan "
air broncogram", penyebab
bronkogenik dan interstisial
serta gambaran kaviti. misalnya
gambaran pneumonia lobaris
tersering disebabkan oleh
Steptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa sering
memperlihatkan infiltrat bilateral
atau gambaran bronkopneumonia
sedangkan Klebsiela pneumonia
sering menunjukkan konsolidasi
yang terjadi pada lobus atas kanan
meskipun dapat mengenai beberapa
lobus.
Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium
terdapat peningkatan jumlah
leukosi dan pada hitungan jenis
leukosit terdapat pergeseran ke
kiri serta terjadi peningkatan LED.
Untuk menentukan diagnosis
etiologi diperlukan pemeriksaan
dahak, kultur darah dan serologi.
Kultur darah dapat positif pada
20-25% penderita yang tidak
diobati. Analisis gas darah
menunjukkan hipoksemia dan
hikarbia, pada stadium lanjut
dapat terjadi asidosis respiratorik
 tatalaksana
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan antibiotik
tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia.
Thank youu
 pertanyaan
1. Almira: dd dari kasus tersebut, mengapa di
diagnosis pneumonia
2. Fakih: aspek apa yang paling dominan dari
kasus tersebut?
3. Rachmi lestari : pada masa pandemi seperti
ini, mengapa pasien tersebut tidak dicurigai
corona?