&

:" t:.,i'"
t. :.

' RM 08 Hal 1-2

RlitA Karunla Xndah Medika
I

Barcode

EDUKA5I PASIEN DAN KELUARGA TERIIITEGRASI

Nama :hl9- NuTdUo +\r&"YoN
TanggalLahir ;il- o 1' le37
No. Med.Rec : o(d7€
PETUNJUK. Beri tnda check llst (t/) pada kotak yang sesual ldapat leblh darl satu sesuai dengi@
._.:
PENGKA'JIAN KEMAMPUAN -DAN(EBUTUHAN BELAJAR n,eh
Diasnosa medis .6kil*Lt${ldbG,['t"f,Iro pembedahan/prosedur invasir , ....k(..?..:,.:..........,.,.
Bahasa : gi*tffiesia nlnggris nDaerah......
Kebutuhan Penterjemah : n Ya Wfrak
Pendidikan Pasien : nlD- r: sLTp ysfta n s-1 n lain-1ain.....
Baca dan Tulis : A AgiU, n Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : ,{yyl,a n Tulisan n Gambar/Audiovisual
HamhatanBelajar : dTidakada nPenglihatanterganggu.. oBahasa nKognitifterbatas nMotivasikurang
u Emosional r: Pendengaran terganggu n Gangguan Bicara n Fisik Lemah
BudavalffiDdsniritual
Kesediaan pasien untuk'di Edukasi ',':T,,i:?' """""""':"
Waktu Edukasl Pasien/ KeluarBa Edukator
Topik Materi Edukasi [ama Tingkat Pemahaman
Tsl Nama Paraf Nama Paraf
lmenitl

r; 6'
.Diagnosa dan (ul{9ftoTa dar.
Penatalaksanaan
kuil6(4rlrnaa^ furwr;,vu *fl 0 Sudah rnengerti
0 Edukasi ulang
Penyakit ' (flgaqt
Tindakan
W * "€u,^ )b
Pembedahan/
tilds@^n \WY 0 Sudah meng€rti

Prosed ur /rn' }an+t^v N 0 Edukasi ulang

[preil" Ab.on'u]u
5/ y,n
b"tu.q ,A
Dlagnostlk
I
(
Manajemen rlkw,oe{n-h rueh.' 0 Sudah mengerti

v: t'
Nyeri (Berat dan dawtl'[nu
Sedang) [uo,+ a^,[d*)
r\ b cu.e1 ,ft 0 Edukasi ulang

Penggunaan
Peralatan Medls Ww^ m"h+- +/a Anwr,.[at li
-P56dah mengerti
0 Edukasi ulang
rre{ru Wbx- b
yang aman dan
I
efektif
h qettt
mnL y,u tt.l\r,"
V
Cuci tangan Tf .P5[dah rnengerti
l$- Oawvt\nI U 0 Edukasl ulan6
Ctn &"tvo, I
h
/e
rrlrr U,,t ['{\'" w
Manajemen {S0dah mengerti
f\onftic\te,^
Nyeri (Ringan)
tfttu^1,"
hrJ4h
/r
0
E rnht
0o,nr^\at
V,U
(-"
(u\a^
w
0 Edukasi ulang

Diet dan Nutrisi p€udah mengerti

vre l\&-u*r*- 4,, $awvttVt" Nw 0 Edukasi ulang
W^*A'{rrf ls
E rhh* KqreLi W
Fenggunaan Obat dSudah menBerti
fug q!^rf'^
dan efek samping
C rnnt W\^v bw urfa us
'o Edukasi ulang

Interaksi obat
?g\qaJLna-^-y\
sba* tr'
&Sudah mengerti
k)( oVu" ffiprv
n

q fla*U^

Tehnik-tehnik
eba| tr
olD
rxnd bt, Ut-fa Lr
0 Edukasi ulang

&fiilah mengerti
rehabilitasi V<. Yt rv*u- J 0 Edukasi ulang
6' trnrr*
kn'^*.V^^ (q
Xarvrrl,"f '{w [trtan
ffi
 s)
RSIA Karunla Indah Medika
RM 08 Hal 1-2

Barcade
Nama : $9- 9an\ fu fanaln
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI TanggalLahir :tO.O7. ?-ooo
No. Med.Rec : o[ fiq1
pETU NJU K : Berl tnda cheek llst (v! pada kotak yang sesuai (dapat leblh darl ratu retual dengan kebutuhan paslen dan keluargal

EMAM PUA' OO
::::':i{ H' ?TH# ,hlt
HffIn,h..,.tt,,ffi:m TI^ -
I',
Diagnosa medis -j,Sirrh.:-.-*i#,Hh'.'
)y"m.f#*mgf,#,,St+irlvasir,
. ..%ry:., .h3..1?&-
Bahasa : r rndonesia
"yc.ertr--
Kebutuhan Pentetiemah i nYa
/rrid6k
Fendidikan Pasien : nSD n SLTP g{ta ns-t ntarn-1ain..,..
Baca dan Tulis i Baik
{,yi, r Kurang
Pllihan Tipe Pembelajaran i
{Verbal nTulisan nGambar/Audiovisual
Hambatan Belajar :
friUat aAa r Penglihatan
nglihatan t€rganggu. . n Bahasa
n Kognitif terbatas o
u Motivasi kurang
fi Emosional n Pendengaran terganggu n Gangguan Bicara n Fisik Lemah
u il Budaya/Agama/Spiritual r: Lain'lain....
Kesediaan Pasien untuk di Edukasi : y'Bersedia n Tidak

Waktu Edukasl Pasien/ l(eluarga Edukator

! Topik Materl Edukesi
trl [ama
(menltl Nama Paraf Nama Paraf
Tingkat Pemahaman

Diagnosa dan ,P dl5ffdah mengerti

Pe.natala ksanaan
Penyakit
pervl,/v*cl6,{c^
?rtnoi,,
js+ P*.ry,t ru d.r.bAa, 0,
Y 0 Edukasi ulang

VP !-.
Tindakan .Wsudah mengerti
Pembedahanl proalu-
Prosed ur
0iagnostik *taart'*t e
'l*
IJ
fs-"+ fl'ry*,' K ^{'[
0 Edukasi ulang

in9*tr A, Coc .t
Manajemen
Nyeri (Berat dan
Sedang)
Ywr.ugrra nrlwi
't b sr^+' Nv,5oot mt
,f ;P5udah mengerti
0 Edukasi ulang

b%h l,r -tu,th O,9po ,

Penggunaan .1P5-udah menEerti
Peralatan Medis
yang aman dan
efektif
Pun6gunorn
pwvw, t4p)\
\
t $t^nnl-
flryosi
*
tr
Ytr\r,Ja,, r'l'er.
0 Edukasi ulang

Cuci tangan

'r Cs**.
frSudah mengerti
Clan thd Y
+h*"^ In-ln' rf / 0 €dukasi ulang

\o\r"d o Sf-r l.q

Manajemen ,h 05udah mengerti
Nyeri (Ringan) QQlrajr^^. rr,{&;
tsv",,vn-- (r"yoil f{ Yoto&,
7bc[ 0 Edukasi ulang

rutPl oor.

Diet dan Nutrisi .06udah rnenEerti

Wc tzfa**-n e[r" 0 Edukasi ulang

lrj
j r^* rtn"qort-
W tnar€)rf
W
Penggunaan Obat { Sudah rnengerti
dan efek samping n 0 Edukasi ulang
,3
nf
lnteraksi obat
lSl/tn+
'ol^oqa1,l
Ywolfl,
fr ?Sudah mengerti
b N
ftqnw g $nnr fw^l rp l*rW W
0 Edukasi ulang

r
Teh nik-tehn ik
1fltu f Sudah mengerti
t^-i<-}."cL.--.:
rehabilitasi
F tlnt lr"g"r^" F+
0 Edukasi ulang
(q $u,J'*
 E*
(tv) RM 08 Hal 1-2
RSXA l(arunla Imdah Medlka

Earcade
Nama trf. Weni Fira
; Fe.tika
EDUKASI PASIEN DAN KELUAR6A TERINTEGRASI TanggalLahir : 3o-B - ,99+
No.Med.Rec i O{ 63tr
FETUNJUK :Beritntjacheckllst(v)padakotakyangsesuai(dapatleblhdarlsatusesualdengankebutuhanpasien dankeluarga)

PENGKAJIAN KEMAMPUAN DAN KEBUTUHAN BELAJAR

rnedis
Diagnosa , .e.q.(*,-P.,l.q:).',J.Py Jenis pembedahan/prosedur invasif , ,....S?,;,.....
Bahasa t 2dtndane*ia apeeris n Daerah......
Kebutuhan Penterjemah : n Ya tr'fidak
Pendidikan Pasien : n SLTF n SLTA r: S-1
nSD n lain-|ain.....
Baca dan Tulis : /lalk ' P Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : '76Verbal n Tulisan n Gambar/Audiovisual
HambatanBelajar : /Tiaakada nPenglihatanterganggu,. nBahasa nKognitifterbatas nMotivasikurang
n Emorional r Pendengaran terganggu n Gangguan Bicara n Fisik Lemah
ruo*u,lffillutli:'"'' " ' """""""':"
rsediaan pasien urrtuk di Edukasi 'lT"::l.
-
Waktu Edukasi Pasien/ Ke luaEa Edukator
Topik Materi Edukarl Lama Tingkat Pemahaman
Tel Nama Paraf Nama Paraf
lmenitl
Diagnosa dan .*{udah mengerti
Penatala ksanaan
e Arol*s^ *l Luv, 0 Edukasi ulang
Penyakit
Kr
1
+,r( Ar. ja,o^,,
4
Tindakan
l" t'^' .0{udah mengerti

il
I
Pembedahan/ 0 Edukasi ulang
Prosed ur krt p pesedur
fuL d, wZ
DiaBnostlk
d)ran osh \,_ l-ro,
4
Manajemen Jlfudah mengerti
Nyeri (Berat dan hAaY\aSeMer $ 0 Edukasi ulang

v,,t dr gan, /
Sedangl
Lur,
Penggunaan ^,q#r 4{udah mengerti
Peralatan Medis
hT %.?**- 0 Edukasi ulang
\ang aman dan
Itr= (a{-.1 -.515 4o
rfektif
Yy ^o.r^ a q.t^l-t' lg
c Lusi 14,
4q # !6udah mengerti
Cuci tangan
bL cuc"" +"-e-h ,1, 0 Edukasi ulang
3
n "L..^s i
4,1t fi^ a
Manajemen
WL *A*+, ,/ ,,
p{udah mengerti
0 Edukasi ulang
Nyeri (ftingan)

^tz'^'/c"t*). lfr
2
Lup, +r, 4Y^ l,l
Diet den Nutrisi .04udah mengerti
,ol
61Lrfr t e'
'

/n
l'n ?^4 Lun, +\ fnarudrg fri
0 Edukasi ulang

Penggunaan Obat L{udah men6ertl

dan efek samping WW V<-"w al* ft,,-< q 0 Edukasi ulang

>A,"\''t*(uaA' 18 L"ni +M \AUf14

lnteraksi obat 4{udah mengerti

kw v-". *i 9l* *- -tu \A\k4 t4 0 Edukasi ulan6

ilur,* /b )tar* furi

Tehnik"tehnik .trSudah menB€rti
*lu"
L"pi nrrl wry'
u
rehabllltasi 0 Edukasi ulang
ytdn^bl,W' f r^"ut