Jln.

Mayor Tjik Agus Kiemas

Lintas Kepur – Muara Lawai
(Kawasan Perkantoran Islamic Center)
Muara Enim
HP. 0812 733 733 78
Email : karunia.indah.medika@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Pemberi Informasi
Penerima informasi/ pemberi persetujuan *
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
TANDA (√)
1 Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan
medis yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul apabila
rujukan tidak dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang dapat timbul
selama dalam perjalanan
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Ttd Pasien/ Keluarga

tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Umur : tahun, (Laki-laki/Perempuan)

Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan* untuk dilakukan ..............................................., tehadap diri saya sendiri/ istri/ suami/
ibu/anak/saudara/i saya

Nama :

Umur : tahun, (Laki-laki/Perempuan)

Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk risiko yang mungkin
timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya rujukan tersebut.
Muara Enim, tanggal .................................... Jam ....................................WIB

Yang menyatakan* Saksi Keluarga Dokter Saksi Perawat/ Bidan

( ) ( ) ( ) ( )
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan