LAPO

LAPORA RA N KEJA
KEJADI
DIAN
AN
No.LK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, t"lah datang
#" Po$#o
Po$#o Satua
Satuan
n P"ng
P"ngam
aman
anan
an…..
….. %P"ru$
%P"ru$ah
ahan
an/&"
/&"ng
nggu
guna
na ja$a',
ja$a', $"oran
$"orang
g la#i-
la#i-
la#i/&"r"m&uan, (ang$a ndon"$ia/)$ing, d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut*

Nama * …………………………………………………………
T"m&a
m&at, tanggal lah
lahir * …………………………………
………………………………
 )gama * ………………………………
………………………………………………
…………………………
…………
K"(ang$aan * ……
…………………………………………………………
P"#"rjaan / ja(atan * …………………………………………………………
 )lamat + No.
No. T"l&on
T"l&on * ……………………………
………………………………………………
……………………………
…………
No. Kartu d"ntita$ * …………………………………………………………

"ngan ini m"la&or#an, (aha t"lah m"njadi #or(an/m"ng"tahui

&"ri$tia/&"r#ara/#"jadian*
……………………………………………………………………………………......................…
Tanggal #"jadian* ………………………………………. am * ……………………… …..W!
K"rugian * ……………...…………………………………………………………………………..
Kronologi$ $ing#at #"jadian *
%minimal
%minimal m"muat m"muat jaa(an*jaa(an* a&a ang t"rjadi,
t"rjadi, dimana
dimana t"rjadi,
t"rjadi, (ilaman
(ilamana/#a
a/#a&an
&an t"rjadi'
t"rjadi'
…………………………………………………........................................................................
.................................……...........…………………………………………………………………
"mi#ian
"mi#ian la&oran/ la&oran/&"n &"ngad
gaduan
uan ini, $aa (uat(uat d"ngan
d"ngan $"("nar-
$"("nar-("n("narn
arnaa untu#
untu# da&at
da&at
di&ro$
di&ro$"$ "$ l"(ih
l"(ih lanjulanjutt $"$ua
$"$uaii &"ra
&"ratur
turan
an dan
dan &ro$"
&ro$"du
durr &"ng
&"ngama
amana
nann ang
ang ("rla
("rla#u
#u
diling#ungan/t"m&at #"rja.

a#arta, …………………..- 20...

Petugas/Satpam Riktas Pelapor 

% Nama P"tuga$…………………' % Nama P"la&or……….… '

  N
NP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN INFORMASI
No.L-.... /PTC-12030/Tahun-S1

"ng
"nganan ini
ini diin
diino
orm
rma$
a$i#
i#an
an (ah
(aha a &ada
&ada hari
hari……
……….
…..t.tan
angg
ggal
al……
…………
…….t.t"l
"lah
ah
t"rjadi/dit"mu#an/di#
t"rjadi/dit"mu#an/di#"tahui
"tahui $uatu &"ri$tia/#"raana
&"ri$tia/#"raanan
n (agi ling#ungan/t"m&at
ling#ungan/t"m&at #"rja,
$"(agai ("ri#ut *

a. Lo#a$i/t"m&at * ………………………………………………

(. Cara
Cara m"nd
m"nda&a&at
at#a
#an
n no
norm
rma$
a$ii * P"ng
P"ngam
amat
atan
an %o($
%o($"
"a$
a$i'
i'/
/a
aan
ana
ara
ra
%int"ri"'/&"m(untutan %$ur"ilan"'/&"namaran %und"r o"r'

(. norma$i ang dida&at

* .......................
...................................
.........................
.........................
........................
........................
........................
........................
...................
.......
.......................
...................................
........................
........................
.........................
.........................
.........................
.........................
........................
....................
........
.......................
...................................
........................
........................
.........................
.........................
.........................
.........................
........................
....................
........
.......................
...................................
........................
........................
.........................
.............
…………………………………………………

3. "mi#ian la&oran norma$i ini di(uat, $"(agai (ahan ma$u#an dan

&"rtim(angan (agi &im&inan dan &"n"l"nggara#an &"ngamanan.

a#arta, …………………...20...

Petugas Satpam
%&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'

 N
 NP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN
 PTC No.LP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. a$ar  

a. P"raturan Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"ntang Si$t"m 6anaj"m"n

P"ngamanan 7rgani$a$i, P"ru$ahaan dan/atau n$tan$i/L"m(aga
P"m"rintahan.
(. K"(ija#an Pim&inan P"ru$ahaan/P"ngguna ja$a nomor………..t"ntang
Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan.
. Surat P"rintah Tuga$ No.SP-...Kaal/………/Sat&am PTC/20…..
tanggal…………

2. "ngan ini dila&or#an ha$il &"la#$anaan &"n"ldi#an t"rhada& &"ri$tia/

&"r#ara/#"jadian………..%&a$al K8P/&"rturan P"ru$ahaan/&"ngguna
 ja$a',d"ngan ha$il $"(agai ("ri#ut *

a. Lo#a$i/t"m&at * ………………………………………………………………
(. T"hni# P"n"lidi#an * P"ngamatan %o($"a$i'/aanara
%int"ri"'/&"m(untutan %$ur"ilan"'/&"namaran %und"r o"r'
(. a$il P"n"lidi#an *
…………...................................................................................................................
.....................................................……………………………………………………..

3. "mi#ian la&oran ha$il &"la#$anaan tuga$ &"n"lidi#an ini di(uat, $"(agai

(ahan ma$u#an dan ("ntu# &"rtanggung jaa(an &"la#$anaan tuga$ #"&ada
&im&inan.

a#arta, …………………...20....
Petugas Satpam
%&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'

NP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN KRONOLOIS KEJADIAN
 No.LKK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini…………tanggal……………jam……………W!, $aa ata$ nama……………

&"tuga$ Sat&am………………..%&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a' no r"g…………….
 ja(atan…………..t"lah m"la#$anaan &"m"ri#$aan t"r(ata$ %non &roju$ti$ia' t"rhada&
&"ri$tia/&"r#ara/#"jadian…………………%t"rtang#a& tangan' diling#ungan/t"m&at
#"rja, $"(agai ("ri#ut.

Kronologi$ #"jadian %m"muat jaa(an'*

1. Sia&a &"la#una9
2.  )&a ang t"rjadi9
3. imana t"rjadina9
4. "ngan Sia&a m"la#u#ana9
5. 6"nga&a dila#u#an9
:. !agaimana m"la#u#anna9
5. !ilamana/Ka&an m"la#u#anna9

"mi#ian la&oran #ronologi$ ini $aa (uat d"ngan $"("nar-("narna, $"(agai (ahan
ma$u#an #"&ada &im&inan/&"nidi# K"&oli$ian guna &ro$"$ l"(ih lanjut $"$uai
&"raturan &"ru$ahaan/&"ngguna a$a dan/atau hu#um ang ("rla#u.

a#arta, …………………...20....

Me!geta"ui Kasi Riktas

Kepala Ka#asopspam

%Nama P"tuga$……………………' % Nama P"tuga$……….….…'

NP. NP

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN $INDAKAN PER%AIKAN/PEN&EAHAN
 No.LTP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

No' Asset Ko!(isi $i!(aka! Per)aika! Ket

a#arta,...………………….20....

i#"tahui ol"h* it"rima ol"h* ila&or#an ol"h*

Nama * ....................... Nama*............... ........ Nama *.....................

Tandatangan*............... Tandatangan*............... Tandatangan*...............

(Coret yang tidak perl 

 LAPORAN PENEM*AN %ARAN
 No.LP!-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini *

Nama * ………………………………………………………..
T"m&at/tanggal lahir * ………………………………………………………..
 )lamat * …………………………………………………………
Karaan/nomor * ………………………………………………………..
a(atan * ………………………………………………………..

"ngan ini m"la&or#an (aha &ada hari ini, (aha &ada hari ini ……………, tanggal,
…………, jam ………. $"a#tu $aa $"dang m"njalan#an tuga$ di *
……………………………………………………………, t"lah m"n"mu#an (arang/("nda
ang tida# di#"tahui/ di#"tahui &"mili#na ("ru&a*
…………………………………..............................................................................................
...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
"mi#ian la&oran &"n"muan (arang ini $aa (uat, untu# da&at ditinda# lanjuti $"$uai
&"raturan dan &ro$"dur &"ngamanan ang ("rla#u diling#ungan/t"m&at #"rja.

a#arta, …………………...20....

Petugas/Satpam Riktas Pelapor 

% Nama P"tuga$…………………' % Nama P"la&or……….… '

NP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN HASIL PER$EM*AN/$A$AP M*KA
No.LT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. a$ar  

a. P"raturan Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"ntang Si$t"m 6anaj"m"n

P"ngamanan 7rgani$a$i, P"ru$ahaan dan/atau n$tan$i/L"m(aga
P"m"rintahan.
(. K"(ija#an Pim&inan P"ru$ahaan/P"ngguna ja$a nomor………..t"ntang
Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan.
. Surat P"rintah Tuga$ No, <"g.* SP Tata& 6u#a/………/Sat&am
PTC/20….. tanggal…………

2. "ngan ini dila&or#an ha$il &"rt"muan/tata& mu#a d"ngan #"lom&o#/ to#oh

ma$ara#at di……………………………...d"ngan ha$il $"(agai ("ri#ut*

a. K"lom&o#/To#oh 6a$ara#at *
1………………………………………...........
2………………………………….......……d$t
(. P"rma$ahan ang di(aha$ *
1……………………………..........………….
2…………………………...........…………d$t
. P"m"ahan ma$alah *
1………………………........………………….
2………………….......……………………d$t
d. )t"n$i P"ru$ahaan/&"ngguna a$a*
1………………………………….…….............
2………………….………………............…d$t

"mi#ian la&oran ha$il &"rt"muan/tata& mu#a ini di(uat, $"(agai (ahan

&"rtim(angan dan ma$u#an (agi &im&inan dalam m"ngam(il #"(ija#an l"(ih
lanjut dalam &"la#$anaan &"ngamanan diling#ungan/t"m&at #"rja.

a#arta, …………………...20...

Ka#asopspam
%&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"ja(at……….….…'

NP..
(Coret yang tidak perlu)
 LAPORAN KON$ROL MO%IL PARKIR
 No.LK6P-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Nama ="dung * …………………. Tanggal * ……………………

Lo#a$i Par#ir * …………………. am * ……………………
Shit * …………………. =rou& * ……………………

NO' MERK S$I&KER

NO A$ +P +D S D/HL &A$
POLISI MO%IL &o(e Pukul

K"t"rangan *
 )T * )nt"na S=* S&ion =la$$ WP* Wi&"r /L *im/"ad Light
W * Wh""l-do&
a#arta, …………………...20.......

Petugas Satpam
%P"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'

  NP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN $*AS PENA+ALAN
 PTC No.LPTP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. a$ar  

a. P"raturan Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"ntang Si$t"m 6anaj"m"n

P"ngamanan 7rgani$a$i, P"ru$ahaan dan/atau n$tan$i/L"m(aga
P"m"rintahan.
(. K"(ija#an Pim&inan P"ru$ahaan/P"ngguna ja$a nomor………..t"ntang
Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan.
. Surat P"rintah Tuga$ No, <"g.* SP Kaal/………/Sat&am PTC/20…..
tanggal…………
2. "ngan ini dila&or#an ha$il &"la#$anaan &"ngaalan…….. orang/(arang
d"ngan ha$il $"(agai ("ri#ut *
a. "ni$ !arang/ nama orang * 1…………………………........……………….
  2………………......………………………d$t
(. Tujuan * dari…………………………….........………...
  #"……………........………………………d$t
. it"rima ol"h * ...…………................………………………..
d. Situa$i dan #ondi$i ang di#aal* .…………………………………………
". !"rita )ara S"rah T"rima.....………….…………%(arang/orang' t"rlam&ir.

"mi#ian la&oran ha$il &"la#$anaan tuga$ &"ngaalan………. %(arang/orang' ini

di(uat, $"(agai ("ntu# &"rtanggung jaa(an &"la#$anaan tuga$ #"&ada
&im&inan.

a#arta, …………………...20....

Petugas Satpam
%&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'

NP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN AN&AMAN %OM MELAL*I $ELEPON
PTC No.L)!6P-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. imana (om dil"ta##an * …………………………………………………………

2. am ("ra&a a#an m"l"da# * …………………………………………………………
3. "ni$ (om maam a&a * …………………………………………………………
4. S"&"rti a&a ru&ana * …………………………………………………………
>. T"l"&on dit"rima jam ("ra&a * ………………………………………………………….
:. Kata / &"$an ang diua&#an * …………………………………………………………

P"r#iraan $itua$i dan #ondi$i Si P"n"l"&on

5. "ni$ K"lamin * La#i-la#i / Wanita
?. 8mur %di&"r#ira#an' * )na#-ana# / 6uda / Tua
@. Kondi$i m"ntal &"n"l&on * !ia$a / !"rgairah / T"nang / Amo$ional
10. )#$"n * ………………………………………………………….
11. Latar ("la#ang ling#ungan * T"nang / !"ri$i#/ Suara 6u$i# / Lalu linta$/Sta$iun
&"n"l&on K"r"ta )&i / ll.
12. norma$i tam(ahan * ………………………………………………………….
13. Nama o&"rator / &"n"rima * ………………………………………………………….
14. Nomor t"l"&on o&"rator * ………………………………………………………….

a#arta, …………………...20....

Petugas Satpam
%&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a'

% Nama P"tuga$……….….…'

NP.

(Coret yang tidak perlu)

 S*RA$ PERIN$AH $*AS
 No.SPT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

P"rtim(angan * !aha untu# #"&"ntingan &"la#$anaan &"ngamanan dan

("rda$ar#an &"r#"m(angan $itua$i diling#ungan/t"m&at
#"rja, ma#a di&andang &"rlu m"ng"luar#an $urat &"rintah
tuga$ untu# m"la#$ana#an &"ngaalan/ &"n"lidi#an/tata&
mu#a/ &"nggalangan untu# #"&"ntingan #"amanan
&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a.

a$ar * 1. P"raturan Ka&olri nomor 24 tahun 2005 t"ntang

Si$t"m 6anaj"m"n P"ngamanan 7rgani$a$i,
P"ru$ahaan dan/ataun$tan$i/L"m(aga &"m"rintahan
2. K"(ija#an Pim&inan P"ru$ahaan nomor ……… t"ntang
Si$t"m P"ngamanan P"ru$ahaan.

DIPERIN$AHKAN
K"&ada * 1. Nama *………………………………………….
NP *………………………………………….
2. Nama *………………………………………….
NP *…………………………………………..

8ntu# * 6"la#$ana#an tuga$ #hu$u$ &"ngaalan/ &"n"lidi#an/tata&

mu#a/&"nggalangan untu# #"&"ntingan #"amanan
&"ru$ahaan/&"ngguna ja$a.

a#arta, …………………...20....

Kepala Pelaksa!a Pe!gama!a!

%P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

% Nama P"ja(at……….….…'

NP.

(Coret yang tidak perlu)

 S*RA$ $ANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANAN
 No.STPLK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini m"n"rang#an (aha &ada hari ini
………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, t"lah datang dan
m"la&or#an #"hilangan (arang #" Po$#o Satuan P"ngamanan…..
%P"ru$ahan/&"ngguna ja$a', d"ngan ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut*

Nama * ……………………………………………….
T"m&at, tanggal lahir * ……………………………………………………..
 )gama * ……………………………………………………..
K"(ang$aan * ……………………………………………………..
P"#"rjaan / ja(atan * ……………………………………………………..
 )lamat + No. T"l&on * ……………………………………………………..
No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………..

"ngan ini m"la&or#an #"hilangan (arang/("nda ("ru&a*

……………………………………….., &ada hari………….tanggal………………………
am……………….W!, di $"#itar  
lo#a$i/t"m&at…………………………………………………..

Kronologi$ $ing#at #"jadian * %minimal m"muat !arang Sia&a, )&a (arangna, dimana
hilangna' ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………....

a#arta, …………………...20....

Petugas/Satpam Riktas Pelapor 

%P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

% Nama P"tuga$…………………' % Nama P"la&or……….… '

  NP.

(Coret yang tidak perlu)

 S*RA$ $ANDA PENERIMAAN %ARAN
 No.STP!-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, $aa ata$
nama………………………no.r"gi$tra$i…………..&"tuga$ Sat&am %&"ru$ahaan/
&"ngguna ja$a' t"lah m"n"rima (arang/("nda dan j"ni$, $"(agai ("ri#ut*

1..........…………………………………………………………………………………………
2…………………………………....………………………………………………………..d$t

ari $"orang la#i-la#i/&"r"m&uan, (ang$a ndon"$ia/)$ing, d"ngan ind"ntita$ $"(agai

("ri#ut*
Nama * …………………………………………………………
T"m&at, tanggal lahir * ………………........……………………………………
 )gama * …………………………………………………………
K"(ang$aan * …………………………………………………………
P"#"rjaan / ja(atan * …………………………………………………………
 )lamat + No. T"l&on * …………………………………………………………
No. Kartu d"ntita$ * …………………………………………………………

8ntu# #"&"ntingan/dituju#an/diguna#an………………………..………………………………
%minta#an ind"ntita$ dan alamat ang j"la$ a&a(ila dituju#an #"&ada $"$"orang'

"mi#ian Surat Tanda P"n"rimaan !arang ini di(uat, $"(agai ("ntu# &"ngamanan
(arang diling#ungan/t"m&at #"rja untu# di&"rguna#an $"(agaimana m"$tina.

a#arta, …………………...20....

Pe!erima Pe!girim
Petugas Satpam

% Nama P"tuga$…………………' % Nama P"ngirim……….… '

  NP.

(Coret yang tidak perlu)

 S*RA$ $ANDA I,IN MAS*K
 No.ST6-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini m"n"rang#an (aha &ada hari ini
………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, t"lah datang #" Po$#o
Satuan P"ngamanan, dan m"minta iBin ma$u# #" ling#ungan/t"m&at #"rja, d"ngan
ind"ntita$ $"(agai ("ri#ut*

Nama * ……………………………………………………..
T"m&at, tanggal lahir * ………………………………………………………..
 )gama * ………………………………………………………..
K"(ang$aan * ………………………………………………………..
P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………..
 )lamat + No. T"l&on * ………………………………………………………..
No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………..

8ntu# #"&"ntingan………………………………………………………………………………..

"ngan ini di("ri#an iBin ma$u# #" ling#ungan/t"m&at #"rja d"ngan #la$ii#a$i da"rah
ang da&at dima$u#i…………%m"rah/#uning/hijau'.

K"t"rangan*

6"rah * a"rah t"rlarang,da"rah t"r(ata$ dan da"rah ("(a$ t"r(ata$

Kuning * a"rah t"r(ata$, dan da"rah ("(a$ t"r(ata$
ijau * a"rah ("(a$ t"r(ata$
a#arta, …………………...20....

  Pe!gu!-u!g Petugas Satpam

%P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

% Nama P"ngunjung………' % Nama P"tuga$……….… '

  NP.

(Coret yang tidak perlu)

 S*RA$ $ANDA PENI$IPAN SENJA$A API
 No.STPS)-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini………………………. tanggal ……………, jam …………. W!, $aa ata$
nama………………………no.r"gi$tra$i…………..&"tuga$ Sat&am %&"ru$ahaan/
&"ngguna ja$a' t"lah m"n"rima &"niti&an S"njata )&i, $"(agai ("ri#ut*
1. "ni$ S"njata )&i * ……………………………………………………………….
2. Nomor S"ri * ………………………………………………………….

ari $"orang la#i-la#i/&"r"m&uan, (ang$a ndon"$ia/)$ing, d"ngan ind"ntita$ $"(agai

("ri#ut*
Nama * ………………………………………………………
T"m&at, tanggal lahir * ………………………………………………………...
K"$atuan/n$tan$i * … ………………………………………………………
 )gama * …………………………………………………………
K"(ang$aan * ………………………………………………………….
P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………….
 )lamat + No. T"l&on * ………………………………………………………….
No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………….

8ntu# #"&"ntingan &"ngamanan t"lah di$im&an dilo#a$i/t"m&at………………… dan

di$a#$i#an &"mili#na.

"mi#ian Surat Tanda P"n"rimaan !arang ini di(uat, $"(agai ("ntu# &"ngamanan
$"njata a&i diling#ungan/t"m&at #"rja untu# di&"rguna#an $"(agaimana m"$tina dan
&"ngam(ilan &"niti&an $"njata a&i.

a#arta, …………………...20....

Pe!erima Pe!girim
Petugas Satpam

% Nama P"tuga$…………………' % Nama P"ngirim……….… '

  NP.………………….

%a&at diguna#an untu# (arang/("nda dilarang ma$u# ling#ungan/t"m&at #"ra'

(Coret yang tidak perlu)
 S*RA$ PERNYA$AAN
No.SP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

;ang ("rtanda tangan di (aah ini m"n"rang#an (aha &ada hari ini
………………………. tanggal ……………tahun……., &u#ul…………. W!, ("rt"m&at di
Po$#o Satuan P"ngamanan……….., dan m"m(uat Surat P"rnataan damai ata$
&"ri$tia/#"jadian……….. nomor LK…….diling#ungan/t"m&at #"rja, d"ngan ind"ntita$
&ara &iha# $"(agai ("ri#ut*

Pi"ak I %$"(agai &"la#u'

Nama * ………………………………………………………..
T"m&at, tanggal lahir * ………………………………………………………..
 )gama * ………………………………………………………..
K"(ang$aan * ………………………………………………………..
P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………..
 )lamat + No. T"l&on * ………………………………………………………..
No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………..

Pi"ak II %$"(agai #or(an/ang dirugi#an'

Nama * ………………………………………………………..
T"m&at, tanggal lahir * ………………………………………………………..
 )gama * ………………………………………………………..
K"(ang$aan * ………………………………………………………..
P"#"rjaan / ja(atan * ………………………………………………………..
 )lamat + No. T"l&on * ………………………………………………………..
No. Kartu d"ntita$ * ………………………………………………………..

"ngan ini, #ami %&iha#  dan Piha# ' d"ngan &"nuh #"$adaraan dan tan&a &a#$aan
dari &iha# mana&un m"nata#an d"ngan tulu$ dan i#hla$ (aha
&"ri$tia/#"jadian…………..%nomor LK…..' t"lah di$"l"$ai#an d"ngan ara
#"#"luargaan.
"mi#ian Surat P"rnataan ini di(uat, d"ngan $"("nar-("narna untu# di&"rguna#an
$"(agaimana m"$tina.
a#arta, …………………...20....
Pi"ak I Pi"ak II

% Nama…………..………' % Nama……….… '

  6"ng"tahui
P"tuga$ Sat&am

  NP.
(Coret yang tidak perlu)
%N7N P<78STS)'

%ERI$A A&ARA PEMERIKSAAN $ER%A$AS

 No.!)PT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini, hari …………… tanggal, …………….. tahun ………… jam …………………
W!. 7l"h $aa * ----------------------------
………………………………….--------------------------------- a(atan * ……………………….,
NPK * ……………………., !agian/P"ru$ahaan * …………………… !"rda$ar#an &"rintah
tuga$ dari Kala#&am No ………………… tanggal …………………... t"lah m"m"ri#$a
$"$"orang la#i-la#i / &"r"m&uan ang ("lum di#"nal dan m"nga#u ("rnama*
---------------------------…………………………………………------------------------------ 8mur *
……………………., tahun, t"m&at, tanggal lahir *
……………………………………………… !ang$a/$u#u * ……………………. )gama *
……………………… P"#"rjaan * ………………………… a(atan *
……………………………………………………P"ru$ahaan * ……………………………
 )lamat *
………………………………………………………………………………………………………
a di&"ri#$a $"la#u t"r$ang#a t"rtang#a& tangan t"lah m"la#u#an Tinda# Pidana $"&"rti
t"r$"(ut dalam (uni &a$al 3:2 K8P. ----------------------------------------------------------
 )ta$ &"rnataan &"m"ri#$a, $"lanjutna t"r$ang#a m"m("ri#an #"t"rangan-#"t"rangan
di(aah ini*

PER$ANYAAN JA+A%AN
Lihat &anduan ara, a&a dan (agaimana &"rtanaan diaju#an dan di atat dalam !"rita
 )ara ini.
Tanda tangan t"r$ang#a

………………………………
"mi#ianlah !"rita )ara P"m"ri#$aan ini $aa (uat d"ngan $"("narna, #"mudian
ditutu& dan ditanda tangani di ……………….. &ada hari ini dan tanggal $"&"rti t"r$"(ut
diata$.
P"tuga$/Sat&am <i#ta$

………………………………
 (Coret yang tidak perlu)
 JAD+AL POS PENJAAAN
PTC No.j&&-.... /PTC-12030/Tahun-S1

ari * ……………………………..
Tanggal * ……………………………….

$IME/POS JAM JAM

KODE NAMA PARAF PARAF KE$
'''' . .' . .' . DA$AN P*LAN

Koma!(a! Regu Jaga

%P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

% Nama P"tuga$……….… '

  NP.

(Coret yang tidak perlu)

 DAF$AR PEN&ARIAN %ARAN
 PTC No.P!-.... /PTC-12030/Tahun-S1

!"rda$ar#an *------- Surat P"rmintaan dari …………………………………………………

No. ……………….. ……………………………………………..tanggal …………………..
------- La&oran K"jadian Nomor LK-...../PTC-P12030/2013-S1 tanggal…………20....
diminta (antuanna untu# m"la#u#an &"narian (arang-(arang t"r$"(ut di(aah ini dan
a&a(ila dit"mu#an $u&aa di$"rah#an #"&ada/m"nghu(ungi ……… di …………………...

K"t"rangan*

1. Nama (arang * ……………………………………….

2. umlah * ……………………………………….
3. Tanda-tanda #hu$u$ * ……………………………………….
4. Ciri-iri * ……………………………………….
%T&", u#uran, dan lain-lain' ……………………………………….
>. Warna * ……………………………………….
:. K"adaan (arang/tahun &"m(uatan * ……………………………………….
5. Ta#$iran harga *
……………………………………….
?. 6"r# dagang * ……………………………………….
@. Nomor $"ri/No Cha$ing *
……………………………………….
10. T"m&at harga * ……………………………………….
11. Cara hilangna *
……………………………………….
12. Lain-lain *
……………………………………….

a#arta… tgl. ……………….

ila&or#an Koordinator La&angan

………………………………. ………………………………………
NP. NP.
 DAF$AR INEN$ARIS
No.-....../PTC-12030/2013-S1

Ko!(isi
No' I!0e!taris Ket
%aik RR R%

K"t"rangan*

!ai# * a&at diguna#an

<< * <u$a# <ingan %6a$ih da&at diguna#an'
<! * <u$a# !"rat %tida# da&at diguna#an'
a#arta,...………………….20....

Kepala Pelaksa!a Pe!gama!a!

%P"ru$ahaan/P"ngguna a$a'

% Nama P"ja(at……….….…'

NP.

(Coret yang tidak perlu)