9/20/22, 3:12 PM Hisys : RS RST Dompet Dhuafa

Nama : MADLUL HUDA

ASESMEN AWAL MEDIS No..

No RM : 12-97-91

Tgll..
Tg Lahiirr
Lah // : 01 Jun 1976 / 46 Tahun 3 Bulan 19 Hari
RS. RST Dompet Umurr
Umu
Dhuafa Tempelkan barcot / stiker identitas pasien bila tersedia

DIISI OLEH DOKTER

IIn
nfformas
ormasii Pasiien
Pas en

Pendiid
Pend diikan
kan
SLA

Diirrawa
awatt yang ke 1

Tanggal
Tangga l Masuk
2022-09-17

Stta
attus
us perrkaw
pe kawiinan
nan
Belum Nikah

Pasi en ttiingga
Pas ien nggall
berrsama
be sama
Suami Istri Anak kandung Nenek / Kakek Lain-lain

Peker
Peke rjjaan
aan

Suku KYW. SWASTA

SUNDA

Agama
islam

IIn
nffo
orrmas
masii diidapa
dapatt
darrii
da
Pasien Alloanamnesa Nama : Hubungan dengan pasien :

Nama istri pasien

Pengkajjiian
Pengka an Priimer
Pr mer (( A B C D ))

Pengkajjiian
Pengka an Skunder

Kelluhan
Ke uhan Uttama
ama pasien datang dengan meracau

Riiwaya
wayatt Penyakiitt
Penyak
Saatt
Saa IIn
nii pasien datang dengan meracau tiba-tiba saat subuh seperti org mengigau dan tidak bisa bicara setelah makan gorengan demam, batuk dan pilek dalam 2 mgg terakhir jika minum
tersedak muntah disangkal bak masih bisa bab biasa

Riiwaya
wayatt
Penyakiitt
Penyak riw. jantung, riw, gangguan ginjal riw. hepatitis disangka pasien baru pulang rawat inap di jawa pagi ini dengan riw. jantung dan ginjal, keluarga lupa obat rutin riw. vaksin covid
Dahul u
Dahu lu belum riw. minum alkohol aktif

Obatt
Oba Yang Diikonsums
konsumsii
Saatt
Saa IIn
nii

Psiiko
Ps kollog
ogii

Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderungan Bunuh Diri

Sosi all Ekonomi

Sos ia Ekonom i Stta
attus
us

Per niikahan
Pe rn kahan
: Menikah Belum Menikah Cerai

Hubungan
pasi en dengan
pas ien
anggotta
anggo a : Baik Tidak Baik
kel uarrga
ke lua ga

Tempatt
Tempa Tiingga
nggall
: Rumah Sendiri Rumah Keluarga Lain - lainnya
Jika lainnya

Pekerrjjaan
Peke aan :

Pekerjaan
Catta
Ca attan
an Khusus Pediia
Ped attrriik
k

Anak ke darrii
da anak

Lahiirr
Lah dii Diitto
ollong
ong olleh
eh BB Lahiirr
Lah kg PB cm

Prriiksa
ksa pos natta
na all dii Vaksiinas
Vaks nasii Laiinnya
La nnya

Catta
Ca attan
an Khusus Kebiidanan
Keb danan

G P A

HPHT
HPL Kont
Kon trro
oll ANC

KEADAAN KEHAMILAN / PERSALINAN LAHIR HIDUP / MENINGGAL UMUR PENOLONG PERSALINAN

103.145.149.226:6969/index.php? 1
9/20/22, 3:12 PM Hisys : RS RST Dompet Dhuafa

Pemeriiksaan
Pemer ksaan Fiis
siik
k

Kondiis
Kond sii Umum
Berat, delirium

103.145.149.226:6969/index.php? 2
9/20/22, 3:12 PM Hisys : RS RST Dompet Dhuafa
Tekanan Dar ah
Da rah 190/120
mmHg

Suhu
°C

GCS
E

Nadii
Nad 98
x/mnt

Per naffasan
Pe rna asan 22
x/mnt

SpO2 22 %

Matta
Ma a Motto
Mo orriik
k Verrba
Ve ball

Tidak Ada Respon (1) Tidak Ada Respon (1) Tidak Ada Respon (1)

Respon Terhadap Nyeri (2) Ekstensi Terhadap Rangsang Nyeri (2) Suara Tanpa Arti (2)

Respon Terhadap Kata Kata (3) Fleksi Terhadap Rangsang Nyeri (3) Kata kata tidak sesuai (3)

Terbuka Spontan (4) Menjauhi Rangsang Nyeri (4) Kalimat tidak sesuai / konfusi(4)

Melokalisir Nyeri (5) Orientasi Sesuai(5)

Mematuhi Perintah (6)

ku : gelisah, delirium, e3m5vafasia

td: 190/120 (post nifedipin : 166/95)

n: 98x
rr:22x
s:36
spo2: 99% RA

mata: ca-/-, si-/-

thorax: retraksi -
pulmo: sd vesikuler +/+, rh-/-
cor: bj 1-2 reg
abdomen : bu + n supel
ext : edema -/-

gds: 121

st. neurologis:
kesan : hemiparese sinistra
parese n12

Pemeriiksaan
Pemer ksaan Penunjjang
Penun ang yang sudah ada

1)
Foto Rontgen

2)

Hasil :
CT Scan

USG Hasil :

EKG Hasil :

Laborat H2TL,HJ,GDS,RAPID AN

Lainnya

IIn
nffo
orrmas
masii Tambahan ::

103.145.149.226:6969/index.php? 3
9/20/22, 3:12 PM Hisys : RS RST Dompet Dhuafa

Diiagnosa
agnosa Ker
Ke rjja
a // Diiagnosa
agnosa Bandi ng ::
Band ing

gangguan kesadaran ec cvd dd ensefalopati metabolik

DAFTAR MASALAH MEDIS INSTRUKSI AWAL / TERAPY DOKTER
chf, omi?
nk o2 3lpm

nifedipin 10mg sl

inj. citicolin 500 mg

inj. omeprazole 40mg

DIISI OLEH DOKTER

Tiindakan
ndakan Lanj utt
Lan ju

Dirawat IRIN ICU dpjp

PICU NICU HCU

IRNA Ully Husna,Sp. S.dr

Dirujuk Ke Alasan : Tempat penuh Perlu Fasilitas Lebih / Ventilator Permintaan Pasien / Keluarga Lainnya

Dipulangkan Kontrol / Berobat Jalan di

Atas Permintaan
Sendiri Alasan : Masalah Biaya Kondisi Pasien Masalah Lokasi Rumah Menolak tindakan/operasi Fasilitas rs
tidak lengkap Lainnya

Operasi

Edukasii
Edukas Pasiien
Pas en

Edukasii
Edukas awall
awa tten
enttang
ang diiagnosa
agnosa,, rrencana
encana & ttu
ujjuan
uan tte
errap
apii // ttiindakan
ndakan,, diibe
berriikan
kan kepada ::

Pasien TTD :

Keluarga Nama :
Hubungan dgn Pasien TTD :

Tidak dapat diberikan edukasi Karena :

Kondiis
Kond sii Pasiien
Pas en Saatt
Saa Kelluar
Ke uar IIGD
GD

E :3 M :5 V : Afasia

GDS : 121 SpO2 : 99 % TD : 190/110 mmHg

RR : 22 HR : 90 Suhu : 36 °C
x/menit

Kesiimpu
Kes mpullan
an

Stabil Perbaikan
Perburukan

DOE ( Death On Emergency / meninggal di IGD)

DOA ( Death On Arrival / pasien datang sudah meninggal)

Bogor, 17-09-2022 Selesai Pelayanan Jam 15:11 WIB

Dokter jaga

( Lola Samiah, dr )

Tiim
m // Pet ugas
Pe tugas

103.145.149.226:6969/index.php? 4