FORMATPENGKAJI

ANKEPERAWATANANAK
TanggalPengambil
anDat
a:14Januar
i2021 Jam :10.00Wi
ta
Ruangrawat/kel
as :- No.Rekam Medi
k:-

IDENTITASANAK I
DENTI
TASORANGTUA
Nama :
An.K NamaAy ah :
Tn.G
TanggalLahi
r :
Singar
aja,2-
01-2016 NamaI bu :
Ny .Y
Jeniskel
amin :
Perempuan Peker
jaanay ah/i
bu:pedagang
TanggalMRS :
- Pendi
dikanay ah/i
bu:I
RT
Alamat :
sepang. Agama :
Hindu
DiagnosaMedis :
ISPA Suku/bangsa :
Indonesi
a
Sumberinfor
masi:
Ortu/Rekam Medi
s Alamat :
sepang

RI
WAYATKEPERAWATAN
1.Ri
wayatPeny
aki
tsekar
ang

a.Kel
uhanUt
ama:
Bat
ukdanpi
l
ek
b.Ri wayatpenyakitsaatini: OrangtuaAn.Nmengat akananaknyaduahariyang
l
alubatukber dahakdisertaisesak,bat
ukber l
endi
r(-),
batukti
dakdiser
tainyer
i
dadadansesak.Bat ukawal nyakeri
ngkemudi anberdahakberwar
nahijau,
gatal
tenggorokan( +),pi
lekdengansekr etberwar
nahi j
ausejak2hariyanglal
u.
Sesak(-)
,demam ( -),r
iway atnyer
idada(-),
mual (
-)
, muntah(-)
,makan3kali
sehari
,BAB( +),BAK( +).
2.RiwayatPenyakitsebelumny a:

a.Ri
wayatKehami
landanper
sal
inan:
 G2P2
 Peny
aki
tYangper
nahdi
der
it
asel
amakehami
l
an:
DM Toxopl
asma TBC Al
ergi Lai
n-l
ain
 Obat
-obat
any
angdi
konsumsi
sel
amakehami
l
an :
Jamu Obat
-obat
an,
j
eni
s..
..
..
..
..
..
..
..
..  Ti
dakada
b.Ri
way
atPer
sal
inan
 Gest
asi: Pr
emat
ur Post
mat
ur CukupBul
an
 Par
tus : Spont
an SC Memakai
bant
uanal
at.
,
jeni
s..
..
..

 BBLahi
r:3,
2KgPanj
angBadan:
50cm ApgarScor
e:7
 Kel
ainanKongeni
tal : Ti
dakada Ada,
Jeni
s..
..
..
..
..
..
..
..
 Penol
ongPer
sal
i
nan : Dukun Dokt
er Bi
dan
c.Ri
way
atPeny
aki
t
 Peny
aki
tyangper
nahdi
der
it
a:
Demam Kej
ang Bat
uk/
pil
ek Mi
misan Lai
n-l
ain:
………
 Oper
asi
: Ti
dak Ya,
Jeni
s- Tahun:
 Al
ergi
: Makanan Obat Udar
a Debu
l
ainny
a,sebut
kan-
d.Ri
way
atper
tumbuhandanper
kembangan:
 BB:
20Kg,TB:
100cm,LK:
50cm,
LD:
-cm,
LLA:
17cm
  Mengangkatkepal
ausi
a-Dudukusi
a6bul
anMer
angkakusi
a7bul
an
 Ber
jal
anusi
a1t
ahunBi
car
ausi
a14bul
anTumbuhgi
giusi
a6bul
an
 Tahapper
kembanganpsi
kososi
al:
-
 Tahapper
kembanganpsi
koseksual
:-
e.I
muni
sasi
: BCG Pol
i
o4X DPT4X Campak
Hepat
it
is4X
f
. Dampakhospi
tal
isasi
anak-
kel
uar
ga:
kur
angt
idur
,gangguannaf
sumakan
Masal
ahkeper
awat
an:Ket
idakef
ekt
if
anber
sihanj
alannaf
as

3.Ri
way
atkesehat
ankel
uar
ga
a.Peny
aki
tyangper
nahdi
der
it
aol
ehanggot
akel
uar
ga:
-
b.Li
ngkunganr
umahdankomuni
tas:
Lingkunganr
umahbai
k
c.Per
il
akuy
angmempengar
uhi
kesehat
an:
-
d.Per
sepsi
kel
uar
gat
erhadappeny
aki
tanak:
kel
uar
gamener
imat
ent
angkondi
si
anak
4.Ri
way
atnut
ri
si
 Pol
amakan :
3X/
hr,
jeni
s:Nasi
put
ih
 Mi
num :Jeni
s:Susuf
ormul
ajuml
ah:
720cc/
har
i
 Pant
angan makanan : Ya Ti
dak
5.
Genogr
am (3gener
asi):

POLAAKTI
FITASSEHARI–HARI
1.Kebut
uhanDasar

 Nut
ri
si :
Ibukl
i
enmengat
akansebel
um saki
tsel
era
makankl
i
enbai
k,makan3x/
har
i
 I
sti
rahatTi
dur :
Ibukl
i
enmengat
akankl
i
eni
sti
rahatt
idurdi
rumah8-
10j
am
 Keber
sihanDi
ri :
Mandi
2X/
hr
 El
i
minasi :
- Bab:
Nor
mal
- Bak:
Nor
mal
 Pol
aAkt
if
it
as/Ber
mai
n:Akt
if
it
asdi
l
ingkunganber
mai
ncukupbai
k

PEMERI
KSAANFI
SIK(
BODYSI
STEM)
Keadaanumum :
T/
D: -/- 370C,N:100 x/
mmHg.S: meni
t,RR: 40 x/
meni
t
1.PERNAPASAN

a.Bent
ukdada : Nor
mal Ti
dak,
jeni
s……………….
b.Pol
anapas : Di
spnea Or
thopnea Kusmaul Bi
ot
Chey
nest
okes Ter
atur Ti
dakt
erat
ur,
Fr
ekuensi :
40X/
meni
t
Buny
inapas : Vesi
kul
er Ronchi Wheezi
ng Fr
ict
ionr
ub
c.Ret
raksi
ototbant
unaf
as: Ti
dakada Ada I
CS.
..
..
..
Supr
acl
avi
kul
a Supr
ast
ernal Cupi
ng
hi
dung
d.Per
kusit
hor
ax: Sonor Hi
per
sonor Redup/
pekak
e.Al
atbant
uper
napasan: Ti
dak Ya:
..
..
..
.l
it
er/
meni
t
Masker Respi
rat
or Nasal
f
. Bat
uk Ti
dak Ya
g.Sput
um Ti
dakada Ada,
War
na:
Hij
auJuml
ah–konsi
stensi
:kent
al
h.Lai
n-l
ain:
…………………………………………
Masal
ahkeper
awat
an:Ket
idakef
ekt
if
anBer
sihanJal
anNaf
as

2.KARDI
OVASKULER
a.Ny
eri
dada : Ti
dak Ya Menj
alarke.
..
..
..
..
b.I
ramaj
ant
ung: Regul
er I
regul
er,
HR:
...
..
..
.x/
mt
c. Buny
ijant
ung: S1,
S2t
unggal Mur
mur ` Gal
l
op Thr
il
l
d.CRT: <3det
ik >3det
ik,
Cyanosi
s: YaTi
dak
e. Cl
ubi
ngf
inger Ada Ti
dakada

Masal
ahkeper
awat
an:
-

3.PERSYARAFAN
a.Kesadar
an: CM Apat
is Somnol
en Sopor Koma
b.Ref
lek–r
efl
ek:
Mengi
sap Menol
eh Babi
nsky Mor
o Pat
ell
a
Menggenggam
Kakukuduk. Br
udzi
nsky1
c. Kej
ang: Ti
dakada Ada
d.I
sti
rahatt
idur8-
10j
am/
har
i,Lai
n-l
ain:
…………
Masal
ahkeper
awat
an:
-

4.GENETOURI
NARI
A

a.Bent
ukal
atkel
ami
n: Nor
mal Ti
daknor
mal
,sebut
kan…….
b.Keber
sihanal
atkel
ami
n: Ber
sih Kot
or
 Fr
ekuensi
kemi
h:6x/
har
i,War
na:
Jer
nih,
Bau:
-Pr
oduksi
uri
ne:
240ml
/har
i
Masal
ahel
minasi
uri
ne:
Nor
mal Di
sur
ia Ol
i
gur
ia Pol
i
uri
a I
nkont
inensi
aRet
ensi
o
Menggunakanal
atbant
uper
kemi
han kat
eter Cy
stoma Ti
dak
Masal
ahkeper
awat
an:
-

5. PENCERNAAN
a.Mul
ut:
Mukosa: Lembab Ker
ing St
omat
it
is
Bi
bir : Nor
mal Labi
oski
sis pal
atoski
sis
Li
dah : Hi
per
emi
k Kot
or Ber
get
ar
Keber
sihanr
onggamul
ut: Ber
sih Kot
or Ber
bau
Kebi
asangosokgi
gi 2kal
isehar
i 3kal
isehar
i
Car
ies : Ada Ti
dakada
b.Tenggor
okan: Kemer
ahan Saki
tsaatmenel
an
c.Abdomen: supel Tegang Kembung,
per
ist
alt
ik.
..
..
..
.X/
mnt
Ny
eri
tekan,
Lokasi
-, Mual
- Munt
ah-
kal
i
BAB:
2x/
har
i,Konsi
stensi
……….
,
War
na………………….
,
Konst
ipasi Di
are Obst
ipasi Fecesber
dar
ah/
ber
lendi
r
Masal
ahkeper
awat
an;
-

6.MUSKULOSKELETALDANI
NTEGUMEN
a)Kemampuanper
ger
akansendi
(ROM): Bebas Ter
bat
as
b)Kekuat
anot
ot/
tonusot
ot:

c)Fr
akt
ur : Ti
dak YaLokasi
…………………
d)Di
slokasi : Ti
dak Ya,
Lokasi
……………….
e)Kul
i
t : I
kter
ik Hy
per
pigment
asi Pucat
f
) Akr
al: HKM Di
ngi
n
g) Tur
gor : Bai
k Kur
ang Jel
ek
h)Oedema : Ti
dakada Ada,
Lokasi
…………………….
.
i
) Keber
sihan : Ber
sih Kot
or Lai
n-l
ain.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Masal
ahkeper
awat
an:
-

7.PENGI
NDRAAN
a.Mat
a:
Pupi
l: I
sokor
. Ani
sokor
. Mi
dri
asi
s Mi
osi
s
Ref
lekcahay
a: Posi
ti
f Negat
if
.
Konj
ungt
iva: Pucat Mer
ahmuda Mer
ah
 Skl
era: I
kter
ik Ti
daki
kter
ik.
Pal
pebr
a Edema Ti
dak
Al
atbant
u: Kacamat
a. Ti
dak
b.Hi
dung : Nor
mal Mi
misan
Mukosa: Pucat Edema,
Secr
et Pur
ulen Jer
nih.
Kel
ainanl
ain,
sebut
kan………………….
c.Tel
i
nga: Ny
eri
/gat
al Sekr
etmukopur
ulen Ber
bau
Bendaasi
ng Ser
umen.
Membr
ant
impani Ut
uh Ter
koy
ak
Pendengar
an:
Tul
i Nor
mal
Kel
ainanl
ain:
…………………….
.
Masal
ahkeper
awat
an:
-

8. ENDOKRI
N
a.Pembesar
ankel
enj
art
ir
oid: Ya Ti
dak
b.Pembesar
ankel
enj
arpar
oti
s: Ya Ti
dak
c. Lai
n-l
ain:
…………………………………
Masal
ahkeper
awat
an:
-

PEMERI
KSAANDI
AGNOSTI
K

TERAPI

ANALI
SADATA:

NO DATA KEMUNGKI
NANPENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
 Vi
rus
Ds:or
angt uapx Keti
dakefekt
if
anber
sihan
mengatakananakny
abat
uk j
alannafas
di
sert
aipil
ek I
nfasisal
urannaf
asat
as

Do:wajahpxt ampakpucat
Kesadaran:composment is Kumanber
lebi
hdibr
onkus
GCS:E:4V: 5M:6
CRT<2det ik
Nampakbat ukberdahak Pr
osesper
adangan
Nafasnampakcepat
RR:40x/meni t
Suhu:37ºC Akumul
asi
sekr
etdibr
onkus
Nadi:100x/menit
BB:20kg
TB:100cm Ket
idakef
ekt
if
anbersi
hanj
alan
LLA:17cm nafas
LK:50cm
Kli
ennampakr ewel,l
emah
Akralhangat
Mukosabi birl
embab
 RENCANAASUHANKEPERAWATAN
NAMAPASI
EN :An.A DI
AGNOSA :ISPA
UMUR :5Tahun NO.REKAM MEDI
S :-

NO DIAGNOSA TUJUAN/KRI
TERI
AHASI
L I
NTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Ketidakefekti
fan Setelahdilakukanasuhan Ai
rwayManagement
:
bersihanjalannafas keperawat ansel ama. ..
x..
.jam
berhubungan diharapkanj alannaf asbersihdengan O:Moni torrespir
asidanstast
uO2
denganakumul asi krit
eriahasil: N:Posi si
kanpasi enunt
ukmemaksi malkanventi
l
asi
sekretdi br
onkus 1.Mendemonst r
asikanbat ukef ekti
f Auskul t
asi suaranaf
as,cat
atadanyasuaranafastambahan
dansuar anaf asber sih E:Berikanedukasi mengenaiI
SPAkepadakel uar
gaklien
2.Mampumengi dent i
fi
kasi dan C:Kolaborasi denganti
m medisl
aindalam pemberi
ant er
apisesuai
progr
am
mencegahf akt oryangmenghambat Nebulizer:
j
alannaf as Ventolin2cc
3.Menunj ukkansr ar uspernaf asan: Ambr oxolsy r
up/oral
kepatenanj alannaf asy angdi bukti
kan Sanbeki d/oral
olehindikatorsebagai beri
kut:
kemudahanber naf as,frekuensi dan
i
ramaber nafas, perger akansput um
keluardari j
alannaf as
 I
MPLEMENTASIKEPERAWATAN

No Tanggal Di
agnosaKeper
awat
an Jam I
mpl
ement
asi

1 Keti
dakefekt
ifanbersi
han 14.
00 Memoni
torr
espi
rasi
danst
ast
uO2
14Januar
i2021 jal
annafasber hubungan
denganakumul asisecretdi 14.
15 Memposi
sikanpasi
enunt
ukmemaksi
mal
kanv
ent
il
asi
bronkus
14.
40 Mengauskul
tasi
suar
anaf
as,
cat
atadany
asuar
anaf
as
t
ambahan

14.
50 Member
ikanedukasi
mengenai
ISPAkepadakel
uar
gakl
i
en

Mengkolabor
asidengant
im medi
slai
ndal
am pember
ian
17.
00 t
erapisesuai
program
 CATATANPERKEMBANGAN
NODI
AGNOSA TGL/
JAM CATATANPERKEMBANGAN(
SOAP)

1 15-
01-
21 S:
14.
00 Ibukl ienmengat akanbat ukdansesakkli
enber
kur
ang
O:
Keadaanumum: cukup
Kesadar an: composment is
GCS: 4-5-6
Auskul tasi :
Vesi kulerti
dakt er
dapatr
onchi
Tidakt erdapatt arikandindingdada
RR: 35x/ meni t
S:37º C
N:98x/ meni t
Bat uknampakber kurang
Sesakkl iennampakber kur ang
Kliennampakt enangdanbi sati
dur
Akr al hangat
Hidungnampakt idakterlalubanyaksekr
et
A:
Masal aht eratasi
P:
Per tahankani ntervensi