FORMULIR MONITORIN4

ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPT= DUMPT= 

(ana7ana u/#a > & Tahun →Risiko Tinggi : Tidak perlu asesmen)
PARAMETE S!"#n$ 1 S!"#n$ % S!"#n$ &
KRITERIA SKOR
R T$'  T$'  T$' 
73 Ta hun "T
U/#a 3 . 6 T a h un 3
6 8 13 T ah un 2
> 13 Tahun 1
 J.n#/ Laki 8 lak i 2
K.'a,#n
erempuan 1
4iagnosis N eurologi +
4iagnosis respiratorik* dehidrasi* anemia*
D#a$n!/#/ anore9ia* s!nope 3

4an$$uan 4iagnosis  sikiatri/erilaku 2

K!$n#t#3  4iagnosis la inn!a 1
,eterbatasan d a!a p ikir 3
Lupa* berkurangn!a orientasi sekitar 2
4apat menggunakan da!a pikir tanpa
hambatan 1
"iwa!at )atuh atau ba!i !ang diletakkan

Fat!"
L#n$un$a + dari tempat tidur
n
asien menggunakan alat bantu atau ba!i 3
dalam a!unan
asien d i t empat tidur 2
Area p asien r awat )a lan 1
4alam 2+ )am 3
P.,-.+ah 4alam +: )am 2
an? S.+a/#? & +: )am atau tidak men)alani pembedahan
Ana/t./# / sedasi/ anastesi 1
enggunaan bersamaan; obat sedatie* 3
P.n$$unaa
n h!pnosis* barbiturate* enotia<ine*
antidepresan* penahar* diureti* narkotik
M.+t#! enggunaan salah satu obat diatas 2
engobatan obat lainn!a/tidak ada obat 1
/a,.n

atatan   Total
R#/#! R.n+ah  @7119 R#/#! T#n$$#   1%
ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE(18 – 60 tahun)
FAKTOR R ISIKO SKALA POIN S!"#n$ 1 S!"#n$ % S!"#n$ &
T$'  T$'  T$' 
R#a*at Jatuh  Ya 25
+a'a, & -u'an 0
t."ah#"  Tidak
D#a$n!/a S.un+."  Ya 15
( % D#a$n!/a
 Tidak 0
M.+#/)
A'at antu Ja'an Berpegangan pada perabot 30
 Tongkat /Alat penopang 15
 Tidak ada/ kursi roda/bantuan 0
perawat/tirah baring
Pa/#.n T."2a/an$  Ya 20
In3u/  Tidak 0
4a*a ."5a'an  Terganggu/tidak bertenaga 20
Lemah / tidak b ertenaga 10
Normal/ tirah baring/ immobile 0
asien mengalami keterbatasan 15
Statu/ M.nta' da!a ingat
asien men!adari kondisi dirin!a 0
atatan   Total
T#+a ."#/#!  07%9 R#/#! R.n+ah  %:7:09 R#/#! T#n$$# 
 :1
Asesmen "isiko #atuh $eriatri %& '0 tahun(
Fat!" R SKO S!"#n$ 1 S!"#n$ % S!"#n$
#/#! &
R T$'  T$'  T$' 
$angguan ga!a ber)alan %diseret* menghentak* bera! +
un(
using/pingsan p ada p osisi t egak 3
,ebingungan se tiap sa at 3
Nokturia/inkontinen 3
,ebingungan in termitten 2
,elemahan um um 2
-bat.obat berisiko tinggi %diureti* narkotik* sedatie* anti 2
psikotik* laksati* asodilator* antiaritmia* anti
hipertensi* anti hipoglikemia* antidepresan* neuroleptik*
NA4(
"iwa!at )atuh d alam 12 b ulan sebelumn!a 2
-steoporosis 1
$angguan pendengaran atau p englihatan 1
sia 60 ta hun ke at as 1
atatan   
8/17/2019 Formulir Monitoring Pencegahan Jatuh

T!t
a'
R#/#! R.n+ah  17&9 R#/#! T#n$$# 9 

A/./,.n u'an$ +#'auan 2a+a /aat 1; A+an*a 2."u-ahan !n+#/# 2a/#.n
%; T"an/3." 2a/#.n . un#t 'a#n
&; A+an*a .5a+#an 5atuh 2a+a 2a/#.n
Pa+a Pa/#.n +.n$an R#/#! T#n$$# Jatuh +#2a/an$ $.'an$ "#/#! 5atuh a"na un#n$< tan+a "#/#! 5atuh +#
/.#ta" t.,2at t#+u"
+an /a,2u' ".a, ,.+#/

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-monitoring-pencegahan-jatuh 1/1