LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat N%.

& Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama ,uang air besar -air 2. Riwa at Pen a!it Se!aran" Sejak ( bulan S RS pasien mengeluh buang air besar -air !irasakan terus.menerus/ ,A, *.6 kali#hari/ buang air besar -air 012/ ampas012/ 3arna -%klat/ bau busuk0.2/ !arah0.2/ len!ir0.2. ,uang air besar -air !irasakan : Ny. S : 36 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : ertau!an "#$ %j%s%ng% Jebres Surakarta

: '((3)3*$ :* :$ aret +'(3 aret +'(3

semakin memberat jika makan pe!as/!an minum es. ,uang air besar -air 4 5.(#+ gelas belimbing. Pasien su!ah minum %bat tetapi buang air besar -air masih terus berlangsung. Pasien juga merasakan ba!anya meriang/ mual0.2/ muntah0.2. Pasien juga mengeluh nyeri telan/ timbul selaput putih !i bibir !an li!ah.. Pasien mengeluh ba!an lemas/ pusing gliyer terutama pa!a perubahan p%sisi !ari ti!ur ke bangun/ telinga ber!enging0.2. Pasien juga mengeluh batuk yang hilang timbul/ !ahak0.2/ penururnan na6su makan/ !an berat ba!an !irasakan menurun !alam 7( bulan. Pasien juga mengeluh sejak 7 3minggu S RS luka !i jari tengah tangan kiri yang ti!ak sembuh.sembuh/ luka bernanah/ ukuran luka +/89( -m/ nyeri/ !an ka!ang gatal. Pasien mengeluh gatal.gatal !i kulit. :ari kemaluan keluar -airan berlen!ir 3arna putih berbau busuk. ,A; *.8 kali sehari 3arna kuning jernih/ setiap ,A; 7 <. ( gelas belimbing/ nyeri saat ,A; 012 !irasakan terka!ang/ ,A; keluar pasir#batu 0.2/ ,A; panas0.2/ ,A; anyang.anyangan0.2. Tanggal ( aret +'(3 hingga * aret +'(3 / pasien ra3at inap !i RS

Sragen !engan keluha yang sama. ;eluhan buang besar -air/ ba!an meriang/ nyeri telan/ timbul selaput putih !i bibir !an li!ah/ gatal.gatal !i kulit/ keluar -airan len!er be3arna putih berbau busuk !ari kemaluan/ ba!an lemas/ pusing gliyer/ batuk hilang timbul/ penurunan na6su makan/ berat ba!an !irasakan menurun = 8 kg !alam 7 ( bulan/ luka !i jari tengan tangan kiri. ;emu!ian !ilakukan pemeriksaan anti >I? !engan hasil reakti6. ;arena !irasakan ti!ak a!a perbaikan sehingga pasien !irujuk ke RS: .

#. Riwa at Pen a!it Dahulu

a. Ri3ayat se9 bebas -. Ri3ayat ken-ing manis !.Ri3ayat sakit ginjal e.Ri3ayat batuk lama $. Riwa at Ke%iasaan a. Ri3ayat trans6usi &. Riwa at Pen a!it Keluar"a a. Ri3ayat tekanan !arah tinggi b. Ri3ayat penyakit gula -. Ri3ayat sakit ginjal !. Ri3ayat sakit li@er e. Ri3ayat penyakit serupa !engan !iagn%sis >I?. '. Riwa at Asu(an )i*i

: !isangkal : !isangkal : !isangkal : !isangkal

b. Ri3ayat tekanan !arah tinggi : !isangkal

: !isangkal

: !isangkal : !isangkal : !isangkal : !isangkal : suami meninggal 8 tahun yang lalu

Pasien makan 3.9#hari/ !engan nasi/ sayur !an lauk.pauk 0tahu.tempe2. +. Riwa at S,sial E!,n,mi Pasien a!alah se%rang perempuan berusia 36 tahun/ bekerja sebagai karya3ati t%k% pakaian. Pasien ber%bat !engan biaya Jamkesmas -. Anamnesis Sistem ;eluhan Utama a. ;epala b. Sistem In!era ata >i!ung : pan!angan !%bel 0.2/ penglihatan kabur 0.#.2 : mimisan 0.2/ pilek 0.2
3

:buang air besar -air= (bulan : pusing ber!enyut 0.2/ n""li er ./0

Telinga -. ulut !. Tengg%r%kan e. Sistem respirasi 6. Sistem kar!i%@askuler

: pen!engaran berkurang 0.2 : saria3an .102 gigi g%yang 0.2 : sa!it menelan ./0/ suara serak 0.2/ ,ral thrush./0 : sesak na6as 0.2/ ti!ur men!engkur0.2/ %atu!./02 !ahak0.2 : sesak na6as saat berakti@itas 0.2/ nyeri !a!a 0.2/ ber!ebar.!ebar 0.2

g. Sistem gastr%intestinal : mual 0.2/ muntah 0.2/ sakit perut 0.2/ susah berak 0.2/ tinja 3arna -%klat. h. Sistem muskul%skeletal : kesemutan ujung.ujung jari kaki 0.2/ kram 0.2 i. Sistem genit%urinaria j. Akstremitas atas : n eri BAK ./02 "atal ./02 !e(utihan ./0 : luka 0.2/ ujung jari terasa !ingin 0.2/ kesemutan !i ke!ua tangan 0.2/ bengkak 0.2/ sakit sen!i 0.2/ %er3a!1%er3a! warna hitam./0 k. Akstremitas ba3ah : luka0.2 / ujung jari terasa !ingin 0.2/ kesemutan ke!ua kaki 0.2/ sakit sen!i 0.2/ bengkak 0.2 !i ke!ua kaki/ %er3a!1%er3a!./0 l. Sistem neur%psikiatri m. Sistem Integumentum II. PEMERIKSAAN 4ISIK Pemeriksaan 6isik !ilakukan tanggal $ A. ,. ;ea!aan Umum Tan!a ?ital Tekanan !arah Na!i Perna6asan Suhu Status CiDi ,erat ,a!an : *8 kg
4

: kejang 0.2/ gelisah 0.2/ mengigau 0.2 : !adan" "atal ./0 (ada !edua tan"an dan !a!i2 terda(at %er3a!1%er3a! ./0. aret +'(3
6

: compos mentis/ A*?8 : (+'#)' mm>g

: )' 9# menit/ irama reguler/ isi B tegangan -ukup : +' 9# menit : 36/*'& per a9iller

Tinggi ,a!an , I &. ;ulit :. ;epala A. F. >. I. J. ata Telinga ulut Geher Gim6%n%!i : : : : : : :

: (8' -m : +' kg#m+ 0n%rmal2

Earna sa3% matang/ turg%r menurun 0.2/ lembab 012/ ikterik 0.2/ %er3a!1%er3a! hitam di tan"an dan !a!i./0 ,entuk mes%-ephal/ rambut 3arna hitam. k%njungti@a pu-at 0.#.22 sklera ikterik 0.#.2/ pupil is%k%r !engan !iameter 03mm#3mm2/ re6lek -ahaya 01#12/ lensa keruh 0.#.2 nyeri tekan mast%i! 0.2/ nyeri tekan tragus 0.2 Na6as -uping hi!ung 0.2/ sekret 0.2/ Sian%sis 0.2/ papil li!ah atr%6i 0.2/ st%matitis 0.2/ ,ral thrush./0 kelenjar tir%i! 0.2/ pembesaran lim6%n%!i -er@i-al .10 : kelenjar lim6e retr%aurikuler/ subman!ibuler/ !an inguinalis ti!ak membesar. ,entuk n%rm%-hest/ simetris/ pengembangan !a!a kanan H kiri/ retraksi inter-%stal 0.2/ spi!er ner@i 0.2/ sela iga melebar 0.#.2

C. >i!ung

: J?P ti!ak meningkat/ trakhea !i tengah/ simetris/ pembesaran

;. Th%ra9 5antun" Inspeksi Palpasi Perkusi

: i-tus -%r!is ti!ak tampak : i-tus -%r!is ti!ak kuat angkat/ teraba !i SI& ? linea me!i%kla@i-ula sinistra : batas jantung kiri atas batas jantung kanan atas batas jantung kiri ba3ah : spatium inter-%stale II/ + -m lateral linea sternalis sinistra : spatium : spatium inter-%stale inter-%stale inter-%stale II ? I? /linea linea linea sternalis !e9tra me!i%kla@i-ula sinistra batas jantung kanan ba3ah : spatium sternalis !e9tra ;esan : batas jantung kesan ti!ak melebar

Auskultasi

: >eart Rate )) kali#menit/ reguler. ,unyi jantung I.II intensitas n%rmal/ reguler/ bising 0.2/ gall%p 0.2.
5

Pulm, Inspeksi Statis : n%rm%-hest/ simetris/ sela iga ti!ak melebar/ iga ti!ak men!atar. inter-%stal 0.2/ retraksi suprakla@ikula 0.2. Palpasi Statis : simetris 6remitus raba kanan H kiri Perkusi ;anan ;iri Auskultasi ;anan ;iri G. Ab!%men Inspeksi : !in!ing perut sejajar !ari !in!ing !a!a/ !isten!e! 0.2/ @enektasi 0.2/ sikatriks 0.2/ striae alba 0.2/ @ena k%lateral 0.2/ hernia umbilikalis 0.2 Auskultasi : bising usus 012 n%rmal (+ kali#menit Perkusi : tympani/ pekak alih 0.2/ 6 -m !ari batas atas ar-us -%sta !ekstra * -m !ari pr%-essus 9yph%i!eus Palpasi . : !in!ing perut supel/ nyeri tekan 0.2/ hepar !an lien ti!ak teraba/ bal%tement 0.#.2/ tes un!ulasi 0.2 Cenetalia eksterna: : suara !asar @esikuler/ r%n-hi basah kasar 0.2/ r%n-hi basah halus 0.2/ 3heeDing 0.2. : suara !asar @esikuler/ r%n-hi basah kasar0.2/ r%n-hi basah halus 0.2/ 3heeDing 0.2. : s%n%r/ batas relati6 paru.hepar SI& I? : s%n%r/ mulai re!up sesuai pa!a batas paru.jantung ,atas paru.lambung SI& ?III linea a9illaris anteri%r sinistra :inamis : pergerakan kanan H kiri :inamis : pengembangan !a!a kanan H kiri/ sela iga ti!ak melebar/ retraksi

Inspeksi: !eluar 3airan dari !emaluan %erwarna (utih2 %er%au %usu!2 "um(alan (utih se(erti susu !ental. Ulkus !angkal !an berkel%mp%0.2/ lu!a le3et ./0 di la%ia ma ,r. N. III. A!ema Akral !ingin . Guka &RT K + !etik MERIKSAAN PENUN5AN) A. Pemeri!saan La%,rat,rium
6an""al 9EMA6OLO)I RU6IN >b >&T AG AT AA C%l. :arah INDE; ERI6ROSI6 &? &> &>& R:E P? P:E 9I6UN) 5ENIS A%sin%6il ,as%6il Netr%6il Gim6%sit :.1 22.$ ($$ #.21 B g#!l % ('3#l ('3#l ('6#l (+.3 . (8.6 33.*8 *.8 I ((.' (8' I *8' *.( .8.( 7$87# 7&87# SA6UA N RU5UKAN

Akstremitas : PPE./0 PE A9tremitas in6eri%r :e9tra Sinistra 1 1 . . K + !etik . . K + !etik

A9tremitas superi%r :e9tra Sinistra . . . . K + !etik

-'.' +).3 #2.+ (+.6 ".$ 1' $.-7 '.+' $2.17 *'.)'

#um Pg gr#!l J Fl J J J J J

)'.' I $6.' +).' I 33.' 33.' I 36.' ((.6 I (*.6 ".+ I ((.( +8 I 68 '.'' I *.'' '.'' I +.'' 88.'' I )'.'' ++.'' I

%n%sit KIMIA KLINIK C:S Albumin SCLT SCPT Ureum ;reatinin ELEK6ROLI6 Natrium ;alium ;alsium i%n ;l%ri!a >bsAg Ma!r,s!,(is Earna ;ejernihan Kimia Urin ,erat jenis p>

12.17 ") #.7 +$ (3 +( '.6 (*' 3.8 1.17 N%n. reakti6 ;uning sl. -l%u!y 1.717 ".'

J mg#!l g#!l u#l u#l mg#!l mg#!l mm%l#G mm%l#G mm%l#G mm%l#G

**.'' '.'' I ".'' 6'.(*' 3.8.8.+ '.38 '.*8 K8' '.6.(.( (36.(*8 3.3.8.( (.(".(.+$ $).('6 N%n.reakti6 ;uning Jernih

(.'(8 I (.'+8 *.8 I ).'

.leuk%sit .nitrit .pr%tein .gluk%sa .ket%n .ur%bilin%gen .bilirubin .eritr%sit

+& negati6 negati6 N%rmal negati6 n%rmal negati6 negati6

#ul

negati6 negati6

mg#!l mg#!l mg#!l mg#!l mg#!l #ul

negati6 N%rmal negati6 N%rmal negati6 negati6

SA:I AN .eritr%sit .eritr%sit .lek%sit .lek%sit EPI6EL Apitel SMuam%us Apitel Transisi%nal Apitel bulat SILINDER >yline Cranulate! Gek%sit Sperma ;%n!ukti@itas ,akteri ;ristal am%r6 ' . . '.' ($.3 1 1 #GP; #GP; #GP; #uG mS#-m '.3 Negati6 Negati6 '.'.'.' 3.'.3+.' +1711 . #GP, #GP, #GP, Negati6 Negati6 Negati6 *.8 ( -'.+ 1' #ul #GP, #ul #GP, '.)." '.8#GP, '.".* '.'.(+

I<.

RESUME
9

;eluhan utama a!alah buang air besar -air. Sejak ( bulan S RS paisen mengeluh buang air besar -ait !irasakan terus menerus. ,uang air besar -air !irasakan semakin memberat jika makan pe!as !an minum es. ,uang air besar -air masih berampas. ,uang air besar -air4 5. < gelas belimbing. Pasien mengeluh ba!an meriang/ nyeri telan yang !isertai !engan selaput putih !i bibir !an li!ah. ,a!an lemas/ pusing gliyer/ batuk yang hilang timbul/ penurunan na6su makan/ serta !irasakan berat ba!an makin turun = 8 kg7 ( bulan S RS. Pasien juga mengeluh luka !i jari tengah tangan kiri/ nyeri/ bernanah/ !an ka!ang gatal. Pasien mengeluh gatal !i kulit. :ari kemaluan keluar -airan berlen!ir 3arna putih berbau busuk. ,A; terka!ang terasa nyeri. Sejak ( aret +'(3 hingga * aret +'(3 paisen !ira3at !i RS Sragen !engan

keluhan yang sama. ;eluhan buang air besar -air/ b!an meriang/ nyeri telan/ selaput putih !i bibir !an li!ah/ ba!an lemas/ pusing gliyer terutama pa!a perubahan p%sisi/ batuk hilang timbul/ luka !i tangan kiri jari tengah +/89 (-m/ gatal.gatal !i kulit/ !ari kemaluan keluar -airan len!er ber3arna putih berbau busuk/ na6su makanmenurun/ !an !irasakanberat ba!an turun = 8 kg !alam 7( bulan S RS. ;emu!ian !ilakukan pemeriksaan anti >I? !engan hasil reakti6. ;arena !irasakan ti!ak a!a perubahan sehingga pasien !irujuk ke RS !r %e3ar!i.

Pa!a pemeriksaan 6isik !i!apatkan ber-ak.ber-ak hitam !i tangan !an kaki/ %ral thrush. Pa!a pemeriksaan genetalia eksterna tampak keluar -airan !ari kemaluan ber3arna putih/ berbau busuk/ gumpalan putih seperti susu kental. :an tampak luka le-et 012 !i labia may%r. Pemeriksaan ekstremitas !itemukan PPA012. Pemeriksaan lab%rat%rium yang menurun hem%gl%gin0$/(gr#!l2/ hemat%krit0+)J2/ angka leuk%sit 0+*''#l2/ angka eritr%sit03/+(.('6#l2/ >&>03+/" gr#!l2/ P:E0(6 J2/ hitung jenis

netr%6il0*+/(' J2/ albumin03/' mg#!G2/ i%n kalsium0(/('mm%l#G2/!an berat jenis urin0(/'('2. Peningkatan hirung jenis e%sin%6il0*/)'J2/ hitung jenis m%n%sit0(+/(' J2/ leuk%sit kimia urin 0"8#ul2/ se!imen lek%sit pa!a kimia urin0)6/"#ul !an (6#GP,2. Pa!a pemeriksaan kimia urin juga !itemukan epitel sMuam%us0".)#GP,2/ epitel transisi%nal0'.(#GP,2/ bakteri/ !an kristal am%r6.
10

<.

REN=ANA PEME=A9AN MASALA9 1. Pr,%lem 1 Ass > 9I< Stadium III : Pruriti- Papula Aritema 012/ penurunan berat ba!an 012/ ri3ayat se9 bebas 0.2/ ri3ayat suami meninggal 8 tahun yang lalu !engan !iagn%sis >I?/ !an selaput putih !i li!ah !an bibir :: : %ral thrush pruriti- papula eritema Ip:9 IpT9 : &: * @irus (/ th%raks PA/ s3ab tengg%r%k : . be!rest ti!ak t%tal is%lasi !i tempat ,+' . !iet lunak ($'' kkal . in6us Na&l '/$J+' tpm . in6us amin%@el ( 6lab#hari +' tpm . injeksi -e6triaD%ne + gram#+* jam . injeksi s%h%bi%n ( 6lash# hari intra@ena .Injeksi 6luk%naD%le +''mg#+* jam . -an!istatin !r%p *9( ml . k%trim%ksaD%le (9$6' mg . n%rit *93 tablet . :uri@al +9( . ne@inal (9( . Interhistin (9( . Dal6 hi!r%k%rtis%n ue Ip 9 : ;U?S # +* jam : e!ukasi tentang penyakit !an k%mplikasi kepa!a pasien !an keluarga/ -ara penularan/ !an !ukungan m%ral kepa!a pasien. Ip A9

11

2. Pr,%lem 2 > A%ses Di"iti III Manus Sinistra Ass :: eti%l%gi Ip:9 IpT9 : luka !i jari tengah tangan kiri/ nyeri/ bernanah/ !an ka!ang gatal/ !engan ukuran +/89( -m : Staphyl%-%--us sp. Strept%-%--us sp. : kultur pus :. . . . Ip 9 Ip A9 #. Pr,%lem # Ass Anamnesis In6us metr%ni!aD%le 8''mg#)jam Injeksi -e6triaD%ne +gr#+*jam Para-etam%l 3 9 8'' mg k#p e!ikasi tiap hari

: keluhan subjekti6 : menjaga kebersihan luka > Anemia n,rm,siti! n,rm,!r,mi! : : Pusing gliyer terutama pa!a perubahan p%sisi !ari ti!ur ke bangun &?

Gab%rat%rium : >b $/( gr#!l/ >&T +)J/ AG +*''#l/ AA 3/+( juta#l/ )6/6#um/ :: Ati%l%gi Ip :9 Ip T9 Ip 9 : Im6eksi Ln -hr%ni- !isease : SI/ TI,&/ Feritin/ gambaran !arah tepi : Injeksi s%h%bi%n ( @ial intra@ena Trans6usi PR& ( k%l6 : :R3 p%st trans6usi : Ip A9 &> +)/3 pg/ !an &>& 3+/" gr#!l

enjelaskan kepa!a pasien akan !ilakukan trans6usi !an pemeriksaan !arah setelah trans6usi

12

$. Pr,%lem $ Ass Anamnesis :: eti%l%gi Ip :9 Ip T9 Ip 9 Ip A9 &. Pr,%lem & Anamnesis

> Klinis ISK : nyeri saat ,A; : Staphyl%-%--us sp. Strept%-%--us sp. : ;ultur urin : Injeksi -e6triaD%ne + gram#+* jam : ;eluhan subjekti6 : %ti@asi pasien supaya menjaga kebersihan > 9i(,al%umin

Gab%rat%rium : bakteri urin012/ lek%sit urin (6#GP,

Gab%rat%rium : Albumin 3/' gr#!l :: Ip :9 Ip T9 Ip 9 Ip A9 : Intake kurang Cangguan ekskresi : Albuminuria : :iet lunak ($'' kkal e9tra putih telur 6." butir : -ek albumin 3 hari : akan makanan berpr%tein tinggi telur/ ikan !an lainnya

13