FORMULIR MONITORING 

MEDICATION ERROR (ME)
Tanggal T emuan :
Jam Te muan :
Unit Te muan :
:
 Nama & TTD Petugas
RS PETUKANGAN
JENIS INSIDEN

TAHAPAN KONDISI KEJADIAN

NO KEJADIAN TIDAK KEJADI
KEGIATAN MONITORING M EDICATION E RROR POTENSIAL NYARIS CIDERA (KTC) DIHARAP
CIDERA (KPC) CIDERA (KNC)

A B C D E
I
Prescribing Error  Resep tiak terbaca engan jelas #Tulisan Resep tiak terbaca$
Salah  tiak jelas Ientitas Dokter Penulis Rtesep #Nama D okter' SIPPara( Dokter$
Salah  tiak jelas Ienti(ikasi Pasein #Nama Pasien' Nomor R)' Tanggal lahir #usia$$
 Nama obat tiak jelas atau berupa singkatan
Tiak aa konsentrasi  Dosis seiaan
Tiak lengkap  Tiak aa osis pemberian obat
Rtiak Aa  salah urasi pemberian obat
Penulisan satuan osis salah  atau tiak menuliskan satuan osis
Tiak aa bentuk seiaan
Tiak aa rute pemberian
Tiaak aa tanggal permintaan #Resep$

*ain :
II
Transcribing Error  Salah  tiak jelas Ientitas Pasien #Nama PasienNomor R)Usia Pasien$
Tiak *engkap  Tiak Aa Nomor Rekam )eik 
Tiak *engkap  Tiak Aa Nama +bat
Tiak *engkap  Tiak Aa KonsentrasiDosis
Seiaan Tiak *engkap  Tiak Aa Dosis Pemberian
+bat Tiak *engkap  Tiak Aa Durasi Pemberian
+bat Tiak *engkap  Tiak Aa Rute Pemberian
+bat Tiak *engkap  Tiak Aa Bentuk Seiaan
+bat Tiak *engkap  Tiak Aa Berat Baan
Tiak *engkap  Tiak Aa Tinggi Baan
 Tiak *engkap  Tiak Aa Tanggal Permintaan +bat
*ain :
III Dispensing Error Salah pengambilan obat #jeniskonsentrasi berbea$
Salah pasien #termasuk mengantar keruanga yang salah$
Salah menghitung osis
Salah jenis pelarut
Salah jumlah pelarut
+bat tiak kompatibel
Pemberian etiket yang salah atau ti ak lengkap
Pemberian obat i luar instruksi
Tempat penyimpanan tiak tepat
+bat aa yang kurang #omission$
+bat kaaluarsa  suah rusak

*ain :
IV Aministering Error Salah pasien #termasuk mengantar keruanga yang salah$
Salah +bat
Dosis tiak tepat/ 0ontoh : o1er osis' unerosis' uplikasi
Slah rute pemberian
+bat suah rusak  kaaluarsa' termasuk obat yang isimpan secara t iak tepat
+bat tiak iberikan karena lalai #omission$

*ain :
No JENIS IN KATEGORI KETERANGAN
SIDEN
I KPC A Keadaan atau ondisi yan$ %otensia& menyeaan te*adinya + idea
II KNC B Kesa&ahan te*adi- teta%i oat e&um men+a%ai %asien
III KTC C Kesa&ahan te*adi- oat sudah men+a%ai %asien teta%i tida menimu&an esio
D Kesa&ahan te*adi dan onseuensinya di%e&uan monitoin$ tehada% %asien- teta%i
IV KTD E Kesa&ahan te*adi dan %asien meme&uan tea%i atau inte/esia& seta menimu&an 
F Kesa&ahan te*adi 1 %asien meme&uan %ea2atan atau %e%an*an$an %ea2atan di

V SENTINEL G Kesa&ahan te*adi dan menyeaan esio (ham) %emanen
H Kesa&ahan te*adi menyeaan esio (ham) %emanen dan nyais menimu&an e
I Kesa&ahan te*adi dan menyeaan ematian %asien
 Tanggal *aporan :
Jam * aporan :
 Nama Pasein :
 Nomor R) :
 Nama DPJP :

N TIDAK
SENTINEL
AN (KTD)

F G H I