1

Perihal* : Pr$ses Kredensial Pr$ses Rekredensial

Pr$ses Penambahan Ke&enangan Klinis

*) Tandai salah satu

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda edical Center

Padang Di tempat#

Dengan h$rmat,
Dengan ini kami mengajukan perm$h$nan surat penugasan klinis dan rincian ke&enangan klinis
sebagai sta medis rumah sakit#

Demikianlah perm$h$nan ini kami sampaikan, atas perhatianna di ucapkan terima kasih#



Pem$h$n



Berkas ang diperlukan :

1# +$t$ c$p SR 

2# +$t$ c$p Ija/ah
0# Curiculume itae
2# +$t$ c$p Surat Ijin praktek 
3# +$t$ c$p KP
4# Pas +$t$ 2 5 4 Ber&arna (1 lbr)
6# +$rmat Rincian ke&enangan klinik ang sudah diisi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

 2

BAGIAN KSM ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

 7ama D$kter : Spesialisasi : anda angan :

Saa menatakan bah&a saa k$mpeten untuk menangani kasus8kasus ang saa minta dibidang
spesialisasi saa, termasuk melaani k$nsultasi dari d$kter8d$kter lain#
Saa juga menatakan bah&a saa k$mpeten untuk melakukan pr$sedur teknis sperti ang tercantum di
 ba&ah ini sebagai ke&enangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan atau pelatihan tambahan ang telah saa jalani, serta pengalaman ang saa miliki#
Sertiikasi
Uni9ersitas : anggal :

K$mpetensi : anggal :

P e la t i  anggal : Institusi :
tt a m b a han :
Pendidikan

Surat anda Registrasi K$nsil Ked$kteran Ind$nesia

Spesialisasi : Berlaku ; ingga  anggal :

Petunjuk :
Untuk D$kter: Untuk itra Bestari:
uliskan jenis pelaanan munurut permintaan $h$n melakukan telaah pada setiap kateg$ri dan
seja&at dan atau sesuai datar pada bagian 3 ang Ke&enangan Klinis ang diminta $leh setiap d$kter 
tersedia# Pengisian harus lengkap untuk seluruh sesuai dengan k$de ang tersedia# Cantumkan
Ke&enangan Klinis ang tercantum# anda tangan  persetujuan ang tersedia# Persetujuan itra
dicantumkan pada akhir bagian 1 (ke&enangan Bestari kepada K$mite edik untuk pemberian
Klinis)# <ika terdapat re9isi ini setujui, maka harus  penugasan klinis (clinical app$intment) dari
mengisi kembali $rmulir ang baru, Direktur Rumah Sakit# Bubuhkan tanda
 Recredencialling  akan dilakukan setiap 2 tahun tangan
atau bila diperlukan itra Bestari pada akhir bagian II (rek$mendasi
K$de untuk D$kter: itra Bestari)
1# K$mpetensi sepenuhna K$de untuk itra Bestari:
2# emerlukan super9isi 1# Disetujui ber&enang penuh#
0# idak dimintakan ke&enanganna, 2# Disetujui diba&ah super9isi#
karena diluar k$mpetensina# 0# idak disetujui, karena
2# idak dimintakan ke&enanganna, bukan k$mpetensina#
karena 2# idak disetujui, karena asilitas
asilitas tidak tersedia# tidak tersedia#
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
 3

Kateg$ri Ke&enangan
Ke&enangan klinis diberikan untuk memberikan pelaanan pengel$laan bidang =nestesi di Rumah Sakit
Umum Citra Bunda edical Center Padang berdasarkan pada pelaanan ang dibutuhkan pasien#
Jenis P elayanan Diinta Rek#en$asi
A. Penyakit atau asala& kese&atan yang se$er&ana tan)a
)enyulit resik# )asien ren$a& status *isik ASA + $an 2
1# Resusitasi jantung paru dasar 
2# Resusitasi jantung paru lanjut
0# indakan intubasi end$trakeal ($ral dan nasal)
2# indakan anestesi umum
3# Inhalasi dan intra9ena
4# =nesthesia bedah digesti 
6# =nesthesia bedah ur$l$gi
># =nesthesia bedah Orth$pedi
@# =nesthesia bedah Kebidanan 
Anec$l$g  1# =nesthesia bedah ;
11# =nesthesia bedah ata
12# =nesthesia bedah Aigi  mulut
10# =nesthesia pediatric umur  1 tahun
12# =nesthesia untuk pr$sedur diagn$stic
(end$sk$pi, C scan, RI)
15. Bl$k subarachn$id dengan atau tanpa kateter 
14# Bl$k epidural limbal  th$rakan dengan atau tanpa kateter 
16# Bl$k k$mbinasi spinal  epidural
1># Bl$k kaidal dengan atau tanpa kateter 
1@# Penanggulangan neri Pasca Bedah

B. Penyakit - asala& kese&atan - )r#se$ur yang k#)lek

naun ti$ak a$a )enyakit )rier )enyerta yang
engana nyawa (status *isik ASA +$an 2/
1# =nesthesia bedah sara 
2# =nesthesia bedah n$n jantung dengan kelainan jantung
0# =nesthesia dengan teknik khusus
2# =nesthesia pediatric umur E 1 tahun
3# =nesthesia intra 9ena t$tal
4# Bl$k sara perier ekstremitas atas (bl$k pleksus brachialis dan
cabang8cabangna)
6# Bl$k sara perier ekstremitas ba&ah (bl$k pleksus lumbal dan
 pleksus sacral beserta cabang8cabanga)
># Bl$k sara perier untuk batang tubuh (missal bl$k
 para9ertebral, bl$k ili$inguinal  ili$hp$gastrik, bl$k
trans9erses abd$minal plane, bl$k rektus abd$minis)
@# Bl$k sara &ajah dan
kepala 1# Bl$k ser9ical
supericial
11# Bl$k mata
12# Bl$k intra 9ena
10# Peri$perati9e medicine pada pasien dengan c$m$rbid,

c $ e 5 i 5 t n g d is e a s e d n p a d a p a si d g an p e  a k i t
12# I n t u b a s i d e n g a n p i p a d $ u b l e lu m en (end $ b r $ nc h ia l i
k r it i s
n t u b a ti$n)
 4

13# Diicult air&a management baik dengan menggunakan FF,

L=, 9ide$laring$sk$pi, br$nk$sk$p, percutaneus dilatati$n
ache$st$m, retr$grade lintubati$n, ibre$ptic intubati$n,
cric$thr$t$m dan penguasaan air&a de9ices lainna
14# Pemasangan kateter 9ena central
16# enentukan indikasi masuk pasien ICU# elakukan
 pengel$laan dasar a&al pasien masuk ICU

C. Penyakit - asala& kese&atan - )r#se$ur yang k#)leks $an

)#tensial engana nyawa ()asien 0e$a& resik# tinggi /
1. indakan anestesi umum elekti dan darurat pada pasien =S=
0
2# Resusitasi jantung Paru Lanjut
0# Penanggulangan a&al gagal naas
2# Penanggulangan a&al gagal sirkulasi
3# Penanggulangan a&al gagal ginjal
4# Penanggulangan gagal etab$lik dan asam basa
6# Penanggulangan a&al gagal $tak 
># Pemberian nutrisi enteral dan
parenteral @# Pemasangan m$nit$r In9asi 
1# Penggunaan 9entilasi mekanik (dasar)
11. Penggunaan br$nch$sk$p (br$nchial t$ilet)
12# =nesthesia k$mbinasi lumbal dan epidural
10# =nesthesia regi$nal bl$k eksmitas ba&ah
12# =nesthesia epidural th$racal
13# Penanggulangan neri akut pasca bedah (tehnik i9 dan
epidural)
14# =nesthesia bedah th$ra5

Su0 S)esialis Intensi1e Care

1#Pengel$la n pasien ICU secara tuntas
2#Pr$sedur rache$st$mi per kutan
3.C$ntin$us Renal Replacement therap 2#entilasi ekanik Lanjut
3#A$al directed hem$dnamic $nit$ring
4#Br$nch$sc$p
6#USA pasien kritis
>#Peri$perati Intensi Care
9.Penanggulangan neri pada pasien kritis

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui d engan Catatan idak d isetujui

 5

anggal : Catatan :

Datar itra Bestari

 7$ 7ama Spesialisasi anda angan

Bagian III. K#ite Me$is-Su02Komite Kredensial

Disetujui Disetujui d engan Catatan idak Disetujui

anggal :
Catatan :

Ketua K$mite edik  Ketua Sub8K$mite Kredensial

(#################################################) (##########################################