Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,

Telp. 0341 - 45
45867,
867, 45816, !a"# 441874,
$e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i'
email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

Nama *eng+ap #
enis elamin #
en'i'i+an !ormal #
Spesialis #
Tanggal re'ensial #

Saya menyataka
menyatakan n bahwa
bahwa saya kompeten untuk menanganmenanganii kasus-kasu
kasus-kasus
s dan melayani 
melayani 
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di 
bawah
bawa h ini sebagai
sebagai bagian
bagian dari kewenang
kewenangan
an klinis
klinis (clinica
(clinicall privileg
privileges)
es) berdasar
berdasarkan
kan status
status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang 
saya miliki.

Kode pengisian :
1 # /i%eri +e$enangan
2 # /i%a$a& superisi
  3 # Ti'a+ 'i%eri +e$enangan

Dimina Re!omendasi
No Kompeensi
" # $ " # $
Bedah digestif 
1 Trauma tajam a%'omen
 Trauma tumpul a%'omen
3 arsinoma re re+ti
4 2ern
2ernia
ia in
inguguin
inal
alis
is late
laterarali
lis
s me
me'i
'ial
alis
is
5 pen'i+sitis
6 &olelit&iasis
7 2emorr&oi'
8 !istula perianal
 eritonitis umum
10 e'era limpa
11 Trauma &e &epar  
1 ol
oles
esta
tasi
siss s
sur
urg
gia
all
13 ars
arsiinoma pan panrreeas
14 9a'a
9a'angng grgran
anul
ulom
omat ati+
i+ usus
usus
15 arsinoma lla am%ung
Bedah onkologi 
17 Tumor jina+ tul tulang
18 Tumor
Tumor jijina+
na+ +ulit:
+ulit: tum
tumor or non
non neo
neopla
plasti
sti
 +ulit
+ulit
1 Tumor
umor jina+
jina+ jari
jaring
nganan lunaluna+
+ : tunor
tunor non
non neopl
neoplas
asti
ti

 jaringan luna+
luna+
0 Tumor
umor ji jina
na++ gene
geneta tali
lia
a la+i
la+i:
: tumo
tumorr non
non neop
neopla
last
sti
i
genetalia la+i
1 Teratoma
 an+er tteestis
3 an+er penis
4 an+er pa;u'ara
5 Tumor jina+ pa; a;u'
u'aara
 

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,

Telp. 0341 - 45
45867,
867, 45816, !a"# 441874,
$e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i'
email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

6 /;sp
/;spla lasi
sia a pa
pa;u ;u'a'arara : tumotumorr non
non neop
neopla
lasm
sma a pa;u
pa;u'a
'ara
ra
lainn;a
7 an+er +ulit
8 an
an+e+err jja
ari
ring
nga an lu luna+
 an
an+e+err ron
rongga
gga mulu mulutt
30 an+er anus
31 an+er gi ginjal
3 Tumor
umor jina+
jina+ urolourologi gi : tumotumorr non
non neopl
neoplas
asmama genet
genetal
alia
ia
urologi
33 an+er pe'iatr trii
34 *im(oma maligna
35 *im(a'enopati
36 an+er ttu ulang
Bedah kepala leher 
37 !r
!raa+tu
+tur man'i n'i%ula ular 
38 Tra
raum
uma a jari
jaring
ngan an lunluna+a+ $aj
$aja&
a&
3 !ra+tur na nasal
40 Struma
41 em%e
em%esar saranan +elen
+elenja jarr geta
geta&& %eni
%ening
ng +epal
+epala
a 'an
'an le&er 
le&er 
4 2igroma+oli
43 9anula
44 Tumor
umor ji jina
na++ ronrongggga am mululut
ut
45 Tumor
Tumor ji jina+
na+ jarin
jaringagan n luna+
luna+ +epal
+epalaa'
'anl
anle&e
e&er 
r 
46 i
ist
sta
a%r
%raan& &iioge
ogeni+
47 %se
%sesm sma+ a+si
sillo(a
o(asia
sial
48 i
ist
sta'
a'u+
u+tu tust
stirirog
oglolosu
sus s
4 istao'ontogeni+
50 !l
!leg
egmo
mon n 'asa
'asarr mulut lut
51 !ra+tur ma ma+sila
5 !ra+tur <;goma
53 arsinomati tirroi'
Bedah anak 
54 =m(alo+el
55 >astros+isis
56 >ranu
>ranulo lomama(i(ist
stul
ulaa um%i
um%ili li+a
+ali
lis
s
57 2irs
2irs&&pr
prun
ung?
g?s
s 'ise
'iseas
asee
58 @ntussussepsi
5 @n
@n
aginasiusus
60 Mal(
Mal(o orma
rmasisia
ano-r
no-ree+ta
+tal
61 Ner
Nerot oti<
i<in
ing
g ente
enteroro+o
+oli
liti
tis
s
6 tresi
tresia a esop&a
esop&agusgus 'an
'anmal mal(or
(ormas
masitr itra+e
a+eo-e
o-eso(
so(agu
agus
s
63 St
Sten
enososis
is pi
pilo
lori
ri+&
+&ip
iper
ertro
tro(i(i+
+
64 t
tre
resi
sia
a 'a
'ann sten
stenososis
is 'uo'
'uo'en enumum
65 t
tre
resi
sia
a 'an
'an sten
stenososis
is ;e;u
;e;uno no-i-ile
lealal
66 2ern
2ernia ia 'i
'ia(
a(ra
ragm
gmatati+
i+a+
a+onongegeninita
tall
Bedah toraks kardiovaskuler 
kardiovaskuler 
67 ata
ata& & tula
tulang
ng iga
iga ta
tanp
npa a +omp
+ompli li+a
+asisi
68 *u+a
*u+a tusu+
tusu+ 'in'i
'in'ing
ng ttora
ora+s +s tan
tanpapa +ompl
+ompli+a
i+asi
si
6 !l
!lai
aill &
&es
estt e
eme
mergrgen
en;
;
70 neu
neumo
mot&t&or
ora"
a" em
emer
erge
gen
n;
;
71 2ema
2emato
tot&
t&or
ora"
a" em
emer
erge
gen
n;
;
 

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,

Telp. 0341 - 45
45867,
867, 45816, !a"# 441874,
$e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i'
email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

7 Tampo
ampon na'e jantu ntung
73 i
iot
ot&o
&ora ra" " emp
emp;e ;emama t&o t&orara""
74 Aaries tu tunng+ai
75 >an
>angrene 'i 'ia%eti
76 Buer
Buerge gerr 'i 'ise
seasase e atau
atau pen;a pen;a+i +itt arte
arteriri peri(
peri(er
er o+lus
o+lusi( 
i( 
=
77 A-S&unt
-S&unt atau atau -ist
-istulaula-ar
-arterteri-
i-eno
enosa sa
78 m%oli ar arteria+ut
7 /eep
/eep e ein in t&
t&ro
rom%
m%os osis
is //AT
AT
Bedah urologi 
80 9etention urine
81 2i'r
2i'ro+o+elel tetest
stis
is(
(un
uni+ i+ul
ulii
Bedah saraf 
8 i'i'eera +epa epala ri ringan
gan
83 i'i'eera +epa epala se se'ang
84 i'i'eera +epa epala %erat rat
85 !r
!raa+tu
+tur %a %asisiss ra
rannii
86 !ra+tu
!ra+turr impres
impresii tulang
tulang teng teng+or +ora+a+ ter%u
ter%u+a +a atau
atau tertu
tertutup
tup
87 2ematom epi'ural
Bedah plastic dan rekonstruksi 
88 *u+a %a+ar  
8 eloi'
0 ontra+tur  
1 Sum%
Sum%in ingg %i%i
%i%irr la%
la%ioios+
s+isisis
is
 ela
ela& & langi
langit-l t-lan
angigitt pala
palato tos+s+isisis
is
Prosedur bedah digestif 
3 *aparotom;
4 enu
enutu tupa
pan n per(
per(ororasasii se'e
se'er& r&an
ana a
5 em%
em%ua uata tann stostoma g gas
astr trot
otoomi,
mi, il ileo
eost
stomom;;, +o
+olo
lost
stom
omi,
i,
sigmoi'ostomi
6 9e+e+totos+
s+opopii anu
anus+ s+opopii
7 9ese
9ese+s +si'i'an
an anas
anasto tomomosi sis
s usus
usus
8 enang
enanggul gulan angan
gan tratrauma
uma &epar&epar 'aru 'aruratrat
 Splene+tomi
100 /rain
/rainasease pan+re
pan+reati atitis
tis 'arur
'arurat at
101 +s
+ste
teri
rio
ori
risa
sasisi
10
10
 ppe
ppen' n'e+
e+totomi
mi ter%
ter%u+
u+aa
10
103
3 ole
olesi
siste
ste+t+tom
omii ter%
ter%u+
u+aa
104 2emi
emi+o +ole
le+t
+toomi
105 2erniototom mi
106 2emor
emoroi oi''e+to
+tomi
107 !istul
!istule+t
e+tomi
omi,, (istulo
(istulotom
tomii (isur
(isuraa
aani
ni
10
108
8 9ese
9ese+s +sii ante
anteririor
or si
sigm
gmoi
oi'
'
10
10 >ast
>astroroen
entetero
rost
stom
omii
Prosedur Bedah onkologi 
110 Biops;
Biops; ininsis
sision
ional
al %iops
%iops;; u%it
u%it
111 +st
+stir
irpa
pasisi tum
tumoror luna
luna++
11 +stirpas
+stirpasii tumor
tumor jina+
jina+ +ulit
+ulit jaringa
jaringann luna+
luna+ lainn;
lainn;a
a
113 Mast
Maste+e+to
tomimi simp
simple le+s
+s
114 Strume+totom
mi
115 Tir
iroi
oi'e
'e+t
+tom
omii pa'
pa'a
a a
 

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,

Telp. 0341 - 45
45867,
867, 45816, !a"# 441874,
$e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i'
email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

116 =peras
=perasii tumortumor jarin
jaringagan n lluna
una+ +
117 +sisi
+sisi lualuas s 'an re+on
re+onstr stru+s
u+sii se'er&
se'er&anaana
Prosedur bedah kepala leher 
118 Ti
Tin'a+
n'a+an an pa'a
pa'a trauma
trauma jaringan
jaringan lun luna+$a
a+$aja&
ja&
11 Tra+
a+eoeoststoomi
1
10
0 9epa
9epair ir ((ra
ra+tu
+turr man'
man'i% i%ulular 
ar 
11 Biops;
Biops; in insis
sision
ional
al%io
%iops;
ps; u%it
u%it
1 +stir
+stirpapasi si +ist
+istaa 'u+t
'u+tusus tirtirogl
oglosu
osus s
13 Strume+to tommi
14 aro
aroti ti'
'e+t +toomi
1
15
5 =per
=peras asii tu tumo
morr jari
jaring
ngan an lunaluna+ + ++is
ista
ta'e
'erm
rmoi
oi',
', &igr
&igrom
oma
a
le&er
16 +sisi
+sisi tumor
tumor jina+jina+ ronrongga
gga mulut
mulut
17 +sisi
+sisi : marsumarsupia pialis
lisasi
asi ranul
ranula a
18 !l
!lap
ap +u+ulittot
otoot
1 *a%ioplasti
13
130
0 @n
@nsi
sisi
si a%s
a%ses es ma+
ma+si silo
lo (as
(asiaiall
13
131
1 @n
@nsi
sisi
si (le
(legm
gmon on 'as
'asarar mul
mulut ut
13
13
 Bi
Biop
ops;s; +ele
+elenj njar
ar geta
geta& & %eni
%ening ng
13
133
3 Tir
iroi
oi'e
'e+t +tom
omii pa'a
pa'a a
134 9a'ia
9a'iall n ne+
e+ 'is
'isse
setio
tion n 9N
9N/ /
13
135
5 +si
+sisisi +is
+istata %ro
%ron+
n+ioioge
geni ni++
13
136
6 +s+
+s+o+ o+leleasasii ++is
ista
ta ra&i
ra&im m
13
137
7 9epa
9epair ir (r
(ra+
a+tuturr ma+s
ma+sil ila
a
13
138
8 9epa
9epair ir (r
(ra+
a+tuturr <;go
<;goma ma
13
13 9epa
9epair ir ((ra
ra+t+tur
ur nas
nasal al
Prosedur bedah anak 
14
140
0 *a
*apaparo
rototom;m; +e'
+e'ararururat
atan
an
141 Tora+o-
ora+o-la lapar
parotootom;m; +e'ar
+e'arura uratantan
14 enutu
enutupan pan per(or
per(orasiasi se'er&
se'er&ana ana +e
+e'ar
'arura
uratan
tan
143 2erni
2erniotootomi mi pa'a
pa'a an ana+C
a+C  ta&u ta&un
n
144 *igasi
*igasi tingg
tinggii &i'ro+
&i'ro+el el pa'a
pa'a ana ana+C
+C 5 ta&un
ta&un
145 nopla
noplasti sti se'er&
se'er&ana ana utut %a+
%a+
146 irumise
147 ppen'e
ppen'e+tomi +tomi &an;a
&an;a pa'a pa'a +asus+asus 'engan
'engan peri
peritoni
tonitis
tis
Prosedur bedah thorax kardiovaskuler 
148 emasa
emasanga ngan n DS/
DS/ 'raina'rainasese +e'a
+e'arur rurata
atan
n
14 era$ata
era$atan n trauma
trauma t&ora"
t&ora" +onse
+onseratirati(( +e'ar
+e'arurata
uratan
n
15
150
0 era
era$a
$atatann ari
arise
ses s non
non %e'a
%e'a& &
151 /e%ri'
/e%ri'eme
ement, nt, amputa
amputasi si gangre
gangrene ne 'ia
'ia%et %eti
i
Prosedur bedah orthopaedi 
15 Ti
Tin'a
n'a+an
+an repo
reposis sisii tertutup
tertutup 'a 'an n imo%
imo%ili ilisas
sasii
153 /e%ri'
/e%ri'eme
ement nt (ra+t
(ra+turur ter%u
ter%u+a
+a g grr @, @@,
@@, @@@
154
154 mpu
mputa tasi
si e+st
e+stre remi
mitatass
155 emasa
emasanga ngan n tra+si
tra+si s+s+ele
eletal
tal,, s+in
s+in,, glisson
glisson
156 9epa
epair te
tenn'on
'on
15
157
7 Nail
Nailin
ing
g # (e
(emu
murr, ti%ti%ia
ia
Prosedur bedah urologi 
15
158
8 un+
un+sisi %u
%ulili sis
sisto
tost
stom
omii
15
15
 ate
atete
teri
risa
sasi
si %us
%usin
inas
asii
160 =r
=r+
+&i'e
i'e+t
+tom
omii
 

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,

Telp. 0341 - 45
45867,
867, 45816, !a"# 441874,
$e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i'
email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

161 Aase+tomi
16 Setion al alta
163 2i'
i'ro
ro+e
+elle+t +toomi
16
164
4 r
ros
osta
tatete+t
+tom
omii ter%
ter%u+
u+aa
16
165
5 *i
*iga
gase
se ti ting
nggi gi ari
ari+o
+o+e
+ell
166 i
ieelol
oliito
toto
tomi
mi
167 Ereter
Ereteroliolitot
totomi
omi 13
13 teng
tenga&
a& 'an
'an pro
pro+si
+simal
mal
168
168 Er
Eret
et&r
&rololit
itot
otomomii
Prosedur bedah plastic dan rekonstruksi 
16
16
 /e%r
/e%ri'i'ememen entt lu+
lu+a
a %a+
%a+ar 
ar 
170 9epai
9epairr (ra+t
(ra+tur ur tulan
tulangg man'
man'i%ui%ular 
lar 
171 +s
+sisi +e +eloloii'
17 *a%ioplasti
17
173
3 9epa
9epair ir (ra+
(ra+tu turr tulan
tulangg &i
&i'u
'ung
ng
17
174
4 9epa
9epair ir (ra+
(ra+tu turr tulan
tulangg ma+si
ma+sila la
17
175
5 em%
em%er eria
iann in(o
in(orm
rmas
asii +epa
+epa'a 'a pasi
pasien
en untu
untu+
+ 'ila
'ila+u
+u+a
+an
n
tin'a+an %e'a&
Penulisan
176 enuli
enulisansan resep
resep sesuai
sesuai 'engan
'engan +ai'a
+ai'a&
& penuli
penulisan
san resep
resep
;ang %ai+ 'an %enar 
177 em%e
em%eria riann o%o%atat nar+oti
nar+oti+ + 'a
'ann psi+otro
psi+otropi
pi+
+ selain
selain +ateg
+ategori
ori
anestesi se'aum, milo<, mor(in, pet&i'ine, (entan;l
178 Mengisi
Mengisi re+amre+am me'isme'is sesuai
sesuai +eten
+etentuan
tuan a+re'itas
a+re'itasii

emo&on, Mitra Bestari

..................................... .....................................

Mengeta&ui,
etua omite Su% re'ensial

.....................................
 

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,

Telp. 0341 - 45
45867,
867, 45816, !a"# 441874,
$e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i'
email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

/isetujui 
/isetujui  /isetujui 'engan Mo'i(i+asi Ti'a+ 'isetujui
Tangga% :
Komena& :
Ke'enangan K%inis a!an (e&a!)i& apa(i%a :
"* S+&a
S+&a Pen+gas
Pen+gasanan K%inis da&i
da&i Di&e!
Di&e!+&
+& R+ma)
R+ma) Sa!i
Sa!i PRIMA HUSA
HUSADA
DA )a(is
)a(is
masa (e&%a!+n,a- dan.aa+
#* S+&a
S+&a Pen+gasan
Pen+gasan K%inis
K%inis di/a(+
di/a(+ o%e) Di&e!+&
Di&e!+& R+ma)
R+ma) Sa!i PRIMA
PRIMA HUSAD
HUSADAA
Komie Medi!
Ke+a

d&* He&i,amo- Sp*PD

Su% omite re'ensial
Ke+a

d&*
d&* Di/!, 0a+&&a/)man-
0a+&&a/)man- Sp* A