KUESIONER PENELITIAN
Email *
adepratiwi474@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Ade
Umur (Thn) *
34
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
paling sesuai yaitu :
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
sinagagrace1605@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
31
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
purbarama12@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
RSP
Umur (Thn) *
24
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
siburiangel17@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Gelfrin Siburian
Umur (Thn) *
33
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
ya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
nila240787@gmail.com
Nomor Responden
24
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
24 / 07 / 1987
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
NW
Umur (Thn) *
35
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
merlinovita33@yahoo.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
27
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
asuipurba@gmail.com.id
Nomor Responden
1986
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
33
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Klw menurut saya,petugas kesehatannya ramah,keluarga saya SDH bolak balik opname mengakui kalau
petugas kesehatan dirs Taira ramah dan baik.
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
wulandaridea88@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
12 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Dea wulandari
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya petugas di rumah sakit tiara kasih sejati sangat ramah dan sopan
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
enitasilaban17@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
12 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Enita silaban
Umur (Thn) *
44
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
vicafebrica19@gmail.com
Nomor Responden
19
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
25
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
andi.24tarigan@gmail.com
Nomor Responden
1989
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Acin
Umur (Thn) *
33
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
atrieghandini@gmail.com
Nomor Responden
829
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Atrie gandhini
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
nurlislyenpurba123@gmail.com
Nomor Responden
879
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
NURLIS
Umur (Thn) *
31
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Menurut saya petugas kesehatan di RS Tiara ada yang ramah dan ada yang tidak ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
lilis252017@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
LAST
Umur (Thn) *
33
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
ysinaga554@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
09 / 11 / 1994
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
27
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
Intancipudan9@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
24
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
wiraskid@gmail.com
Nomor Responden
121212
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
WS
Umur (Thn) *
31
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
davidhary936@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
43
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
tengkujulya02@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
11 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Tengku julya
Umur (Thn) *
47
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
purbamelva1990@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Melvawaty Purba
Umur (Thn) *
31
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
rianipudan78@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
RIANI
Umur (Thn) *
25
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
surisuriwindi@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
43
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya..
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
ririncarolina1@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
25
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
juni.realmesiantar@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
JUNI RIANTI
Umur (Thn) *
28
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah, baik,
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
nurulanima189@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Nurul Anima
Umur (Thn) *
27
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
yuliaseyuli@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Yuliase
Umur (Thn) *
32
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
nainggolanvina94@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
V.O.N
Umur (Thn) *
27
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya Pastinya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
Sianipardian25@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
31
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
siantarayu@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Nurwahyuni
Umur (Thn) *
36
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
keziaparapat48@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Kezia Parapat
Umur (Thn) *
28
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat ramah dan sangat memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga pasien. Terutama pada saat
meng edukasi pasien berobat jalan ke poli.
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
yuniiulan87@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
22
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iyah ,
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
despitasaridamanik96@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Dsm
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya petugasnya ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
fransiska.silalahi1994@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Fransiska silalahi
Umur (Thn) *
27
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
jultri.yanti2107@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
JYP
Umur (Thn) *
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
hotmaidapurba23@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
H.P
Umur (Thn) *
28
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
tobingrobin545@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
RLT
Umur (Thn) *
38
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
mh313171@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Muhammad habibi
Umur (Thn) *
32
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya ramah tamah dan baik hati mudah tersenyum terhadap pasien.
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
artadesfrida08@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
A. D. H
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
franciskasinaga11@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
29
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
rzahwina31@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
31 / 08 / 1994
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Riski Zahwina
Umur (Thn) *
27
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
yuniarhafni482@gmail.com
Nomor Responden
12
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
YH
Umur (Thn) *
40
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah sekali
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
ardiansyahgilang965@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Gilang ardiansyah
Umur (Thn) *
25
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
yuliturnip5@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Ry
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
sikna.simanjuntak@student.stikeskb.ac.id
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
23
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
putriunderstand@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Putri
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Sangat ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
kardinasiregar54@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
K.S
Umur (Thn) *
31
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
idayani2458@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Idayani
Umur (Thn) *
32
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
mindiangryani96@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Mindi A. Purba
Umur (Thn) *
25
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
sianturiroma6@gmail.com
Nomor Responden
829
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
34
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
siraitfebrina66@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 22
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Febrina jayanti
Umur (Thn) *
33
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
irnadamanik39@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
ID
Umur (Thn) *
32
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
dagingayammerah@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
15 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Lukm4anludd5in
Umur (Thn) *
37
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Setuju
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
mamakdewa9@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
14 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
33
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ya
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
Haslitasirait24@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
17 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Haslita
Umur (Thn) *
26
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Iya ramah
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
nasihadaely11@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
17 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
Umur (Thn) *
53
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Formulir
KUESIONER PENELITIAN
Email *
pinikurniati89@gmail.com
Nomor Responden
Tanggal Pengisian *
HH BB TTTT
18 / 05 / 2022
Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan
pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan
sebenarnya. Terima Kasih atas partisipasi anda.
Bagian A
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden *
PK
Umur (Thn) *
29
Jenis Kelamin *
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan Terakhir *
1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
Pekerjaan *
2. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Bagian B
Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (√) pada kolom jawaban yang menurut anda
KUESIONER: PRIBADI/KOGNITIF
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda mengetahui bahwa biaya tes laboratorium di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah *
sakit lain
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
9. Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya ) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: LINGKUNGAN
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Anda memilih rumah sakit ini karena memiliki lahan parkir yang aman *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
7. Anda mengetahui bahwa sebelumnya keluarga / teman anda sembuh dari rumah sakit ini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
8. Anda memilih di rawat di rumah sakit ini karena ada kerabat yang bekerja disini *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
10. Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas memadai dengan ruang tunggu rumah sakit yang *
nyaman
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER: PERILAKU
Berikan tanda cheklist (√) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i).
1. Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (puskesmas, rumah sakit) *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
4. Anda akan memilih mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah *
sakit
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
5. Seseorang disebut sakit jika sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
6. Seseorang harus dibawa ke rumah sakit jika sudah tidak mampu bangun dari tempat tidur *
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
3 : Sangat Setuju
2 : Setuju
1 : Tidak Setuju
KUESIONER TERBUKA
Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ? *
Ramah tamah
Formulir