FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : ………………………………...……
3 No. JKN-KIS / No. BPJS : …………………………
4 No. Hp : ……………………………………………
5 Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. UGD /2. Poliklinik / 3. Rawat Inap
6 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda

No Pertanyaan SKALA PENILAIAN

Apakah ada perbedaan pelayanan yang dirasakan sebagai

1 pasien JKN (BPJS Kesehatan) dibandingkan dengan pasien 1.Ada 2. Tidak ada
umum?
Apakah pasien datang ke RS membawa surat rujukan dan
a 1. Ya 2. Tidak
atau surat kontrol?
2
Apakah pasien berobat sesuai dengan poli yang tercantum di
b 1. Ya 2. Tidak
surat rujukan?

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah dokter

a 1. Sesuai 2. Tidak sesuai
penanggungjawab datang sesuai jadwal praktek di Poli
4
(*jika sebagai pasien rawat inap), Apakah dokter
b penanggungjawab melakukan kunjungan setiap hari saat di 1. Ya 2. Tidak
rawat inap
Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan pemeriksaan
a Ada, lanjut ke 5 b Tidak ada
penunjang (misalnya Lab/Rontgen/USG/Biopsi/ dll?)
5
jika ada anjuran dokter untuk pemeriksaan penunjang
b 1. Ya 2. Tidak
apakah dapat dilakukan di RS ini

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien mendapatkan

b seluruh obat-obatan/alat kesehatan sesuai yang diresepkan 1. Ya 2. Sebagian
dokter?

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta (Misalnya

untuk Obat/Pemeriksaan tertentu/lainnya)
a. apakah pasien diminta persetujuan tertulis untuk membeli
2. Ada namun TIDAK
obat ? (ada permintaan sendiri thdp obat tertentu) 1. Ada terkait dengan
7 terkait dengan poin
b. (*jika sebagai pasien rawat inap) Apakah naik kelas rawat poin a,b,c
a,b,c
inap?
c. (*jika sebagai pasien rawat jalan) Apakah menggunakan
Poli Eksekutif?

Apakah Pasien mudah dalam mendapatkan kamar rawat

a 1. Mudah 2. Sulit
inap
8 2. Hak
1. Hanya 3. Semua kelas rawat
b (*Jika sulit), penyebab yang pasien ketahui adalah kelas
untuk Umum Penuh
Penuh
Apakah RS memiliki petunjuk Informasi yang jelas ( alur, 2. Ada namun tidak
9 1. Ada dan jelas
prosedur pelayanan dan info lainya) jelas
10 Berapa lama waktu tunggu antrian di RS ini? 1. 1 Jam 2. 2 Jam 3. 3 Jam 4. 4 Jam
Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan pegawai 1. Sangat
11 a 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
RS? baik

Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan Dokter 1. Sangat

b 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
RS? baik
 Secara keseluruhan, bagaimana penanganan keluhan 1. Sangat
12 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
pasien di RS? baik

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter dan Perawat) 1. Sangat

13 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
dalam melayani pasien baik

Bagaimana cara petugas RS menjelaskan informasi 1. Sangat

14 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
penyakit yang diderita dan prosedur pengobatan? baik
1. Sangat
a Bagaimana kenyamanan di RS ini? 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
baik
15
1. Sangat
b Bagaimana kebersihan ruangan di RS ini? 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk
baik
Secara keseluruhan, bagaimana tingkat kepuasan Anda 1. Sangat 4. Tidak
16 2. Puas 3. Sedang
terhadap Pelayanan di Rumah Sakit ini? puas Puas
 Anda

Tidak ada

2. Tidak

2. Tidak

2. Tidak

idak sesuai

2. Tidak

idak ada

2. Tidak

idak ada

3. Tidak

3. Tidak ada

2. Sulit

4. Hanya untuk
penyakit tertentu

3. Tidak ada

5. >4 Jam

5. Sangat buruk

5. Sangat buruk
5. Sangat buruk

5. Sangat buruk

5. Sangat buruk

5. Sangat buruk

5. Sangat buruk
5. Sangat tidak
Puas