LEMBAR SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

UPTD PUSKESMAS PANGI

Nama :

Alamat :

No Jawaban
Keterjangkauan
1. Transportasi ke puskesmas tersedia / mudah Ya Tidak
Ya Tidak
ya / tidak Ya Tidak
1
2. Biaya transportasi umum ke puskesmas murah

ya / tidak
3. Lokasi puskesmas mudah dijangkau
Hubungan antar individu
1. Petugas memberi salam pada saat pasien datang Ya Tidak
2 Ya Tidak
2. Petugas melayani pasien dengan ramah
3. Petugas tersenyum pada pasien Ya Tidak
Kenyamanan
1. Apakah ruang tunggu pasien cukup nyaman ? Ya Tidak
3
2. Apakah ruang periksa cukup nyaman ? Ya Tidak
3. Apakah lingkungan puskesmas tampak bersih ? Ya Tidak
Kompetensi
1. Petugas cekatan dalam memberi pelayanan Ya Tidak
4 Ya Tidak
2. Petugas memahami tugas dan peran masing-masing
3. Petugas mampu menggunakan alat dengan tepat Ya Tidak
Informasi
1. Petugas memberi informasi yang jelas mengenai Ya Tidak
5 tindakan yang dilakukan
2. Tersedia papan informasi di Puskesmas Ya Tidak
3. Petugas menjelaskan cara minum obat pada pasien Ya Tidak
Efisiensi
1. Puskesmas buka pada waktu yang tertulis Ya Tidak
6 Ya Tidak
2. Petugas selalu siap di tempat masing-masing
3. Lama tunggu pasien tidak terlalu lama Ya Tidak
Efektivitas
1. Pasien merasa lebih baik setelah berobat Ya Tidak
7 Ya Tidak
2. Pelayanan yang diberikan sesuai harapan pasien
3. Puskesmas menjalankan program dengan rutin Ya Tidak
Kesinambungan pelayanan
1. Tersedianya fasilitas penyimpanan rekam medis pasien Ya Tidak
8 2. Pelayanan dilakukan oleh petugas yang sama pada 1
kali kunjungan Ya Tidak

Ya Tidak
Keamanan pelayanan Ya Tidak
9 1. Petugas memberi tahu risiko tindakan Ya Tidak
2. Petugas memberi tahu efek samping obat
3. Tersedia jaminan keamanan terhadap pelayanan
Tanda tangan