PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jln. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan -Kutorejo- Mojokerto
Telp.(0321)595646 Kode Pos 61383
email : upt.pkm.pesanggrahan@gmail.com

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI
DENGAN PROGRAM YANG DISUSUN
DAN PELAKSANAAN PDCA DI TIAP-TIAP UNIT PELAYANAN

JENIS
NO PROGRAM BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI
PELAYANAN

1. Rekam Medik Penyiapan dokumen lebih dari > 10 Upgrade kecepatan internet, penambahan
menit,
Waktu buka jam pelayanan tepat
waktu
Perubahan nomor antrian yang
berwarna
-Merah untuk pasien dewasa
-Kuning untuk pasien anak-anak
-Hijau untuk pasien lansia
petugas tetap dengan cara menetapkan
tugas khusus pengantrian, pengambilan
dokumen, pendistribusian dokumen
Jam buka pelayanan sudah tepat waktu,
petugas sudah tidak terlambat
Nomor antrian yang berwarna sudah
didistribusikan pada pasien yang berobat
Sudah di upgrade internet, tetapi
jaringan belum stabil
Sudah dilakukan penambahan
tenaga rekam medik
Buka jam pelayanan sudah
sesuai aturan yang ditetapkan
dan petugas sudah tepat waktu
jam pelayanan
Semua pasien yang berobat
sudah memakai nomor antri yang
berwarna
2. Ruang Kelengkapan informed consent Sudah tersedia lembaran informed consent Petugas sudah memberikan
kesehatan gigi sebelum memberikan tindakan medis informed consent sebelum
dan mulut melakukan tindakan medis

3. Ruang Memperkecil waktu tunggu pada Petugas sudah menjelaskan kepada pasien Semua pasien yang berobat
kesehatan ibu pasien yang kurang paham dengan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh sudah memahami penjelasan
dan KB penjelasan petugas pasien yang diberikan petugas

4. Pelayanan Memperkecil waktu tunggu ≥30 menit Menambah tenaga apoteker dan Sudah memperkecil waktu tunggu
farmasi memperbantukan petugas perawat diapotik dengan menambah tenaga
untuk kelancaran pelayanan apoteker dan memperbantukan
petugas perawat diapotik
5. UGD Pemasangan triase Sudah melakukan pemasangan riase Sudah terlaksana triase sesuai
standar
7. Ruang Penyediaan wastafel diruangan Petugas sudah bisa mencuci tangan Sudah terpasangnya wastafel
kesehatan anak sebelum dan sesudah melakukan tindakan diruangan
dan imunisasi Pelayanan 100% dilakukan oleh dokter Semua pasien sudah terlayani oleh dokter Semua pasien yang berobat
sudah dilayani oleh dokter
8. Ruang Penyediaan wastafel diruangan Petugas sudah bisa mencuci tangan Sudah terpasangnya wastafel
pemeriksaan sebelum dan sesudah melakukan tindakan diruangan
umum Pelayanan 100% dilakukan oleh dokter Semua pasien sudah terlayani oleh dokter Semua pasien yang berobat
sudah dilayani oleh dokter
9. Laboratorium Tidak boleh ada kesalahan dalam Petugas sudah mengambil darah secara Semua pasien sudah terlayani
pengambilan darah tepat dan benar dengan mengikuti pelatihan dengan pengambilan darah
teknik pengambilan darah secara tepat dan efisien
Tidak boleh ada kesalahan dalam Petugas sudah membaca hasil labor Semua pasien sudah menerima
pemberian hasil dengan tepat dan benar hasil labor dengan hasil yang
tepat
10. Ruang Menginformasikan kepada pasien Petugas sudah memberikan informasi Pasien sudah didampingi oleh
PTM/Usila untuk membawa pendamping setiap kepada pasien lansia untuk membawa keluarganya
berobat pendamping setiap kali berobat
Pemisahan ruang lansia dari ruang Sudah tersedia ruangan lansia Pasien lansia sudah diperiksa
pemeriksaan umum diruangan tersendiri
Pelayanan pengobatan semuanya Dipertahankan Semua pasien sudah terlayani
dokter oleh dokter
11. Ruang TB Pemisahan ruangan TB dengan ruang Sudah tersedia ruangan pemeriksaan TB Pasien TB diperiksa diruangan
pemeriksaan umum yang tersedia
12. Ruang Pertolongan persalinan normal harus Menyediakan peralatan APD dengan Pertolongan persalinan normal
persalinan sesuai APN lengkap sudah sesuai dengan APN
13. Ruang Pendistribusian makanan harus Sudah memberikan bimbingan Mendistribusikan makanan sudah
lactasi/gizi sesuai standar diet pendistribusian sesuai dengan standar diet sesuai standar diet

Pesanggrahan, ...................................................................
Mengetahui, ......................................................
KEPALA PUSKESMAS PESANGGRAHAN

MAS’UD ZAINI S.Kep.Ns ...............................................

NIP : 19660513 198812 1 001 NIP : .............................................