FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

No. kartu :

2 Nama Pasien : …………………………………

3 Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. UGD /2. Poliklinik / 3. Rawat Inap
4 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :RS Fatima
Lingkari jawaban
5 No. Hp : Anda

Pertanya
No an SKALA PENILAIAN

Apakah ada perbedaan pelayanan yang dirasakan sebagai

pasien JKN
1 1.Ada 2. Tidak ada
(BPJS Kesehatan) dibandingkan dengan pasien
umum?
Apakah pasien datang ke RS membawa surat rujukan dan atau
a surat kontrol? 1. Ya 2. Tidak
2 Apakah pasien berobat sesuai dengan poli yang tercantum di
b surat rujukan? 1. Ya 2. Tidak

Apakah pasien ditangani oleh dokter

3 spesialis 1. Ya 2. Tidak
sebagai rawat Apaka penanggungjaw
(*jika pasien jalan), h dokter ab
a 1. Sesuai 2. Tidak sesuai
datang sesuai jadwal praktek di
Poli
4
sebagai rawat Apaka penanggungjaw
(*jika pasien inap), h dokter ab
b 1. Ya 2. Tidak
melakukan kunjungan setiap hari saat di rawat
inap
ada dokter untuk melakukan pemeriksaan
Apakah anjuran penunjang
a Ada, lanjut ke 5 b Tidak ada
(misalnya
Lab/Rontgen/USG/Biopsi/ dll?)
5
jika anjura dokte untuk penunjan apaka
ada n r pemeriksaan g h dapat
b 1. Ya 2. Tidak
dilakukan di RS
ini
Apakah pasien mendapatkan resep
6 a dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

mendapa resep Apakah mendapatk selur

(*Jika t ) pasien an uh obat-
b 1. Ya 2. Sebagian 3. Tidak
obatan/alat kesehatan sesuai yang diresepkan
dokter?

dibeban k pesert (Misalny

Adakah biaya yang kan e a a untuk
Obat/Pemeriksaan
tertentu/lainnya)
a. apakah dimint persetuju tertuli untuk membeli ? 1. Ada terkait dengan 2. Ada namun TIDAK
pasien a an s obat (ada poin terkait
7 permintaan sendiri thdp obat 3. Tidak ada
tertentu) a,b,c dengan poin a,b,c
b. (*jika sebagai pasien rawat inap) naik kelas rawat
Apakah inap?
c. (*jika sebagai pasien rawat jalan) Apakah menggunakan Poli
Eksekutif?

Apakah Pasien mudah dalam mendapatkan kamar rawat

a inap 1. Mudah 2. Sulit
8
(*Jika sulit), penyebab yang pasien ketahui 1. Hanya 3. Semua kelas rawat 4. Hanya untuk
b adalah untuk 2. Hak Penuh penyakit
kelas
Umum Penuh tertentu
RS petunjuk yang alur,
Apakah memiliki Informasi jelas ( prosedur
9 1. Ada dan jelas 2. Ada namun tidak jelas 3. Tidak ada
pelayanan dan info
lainya)
Berapa lama waktu tunggu antrian
10 di RS ini? 1. 1 Jam 2. 2 Jam 3. 3 Jam 4. 4 Jam 5. >4 Jam
 Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan
11 a pegawai RS? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk

Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan

b Dokter RS? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk

Secara keseluruhan, bagaimana penanganan keluhan

12 pasien di RS? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter dan Perawat)

13 dalam melayani 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
pasie
n
Bagaimana cara petugas RS menjelaskan informasi
14 penyakit yang diderita 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
dan prosedur
pengobatan?
Bagaimana kenyamanan di RS
a ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
15
Bagaimana kebersihan ruangan di RS
b ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
Secara keseluruhan, bagaimana tingkat kepuasan Anda 1. Sangat
16 terhadap Pelayanan puas 2. Puas 3. Sedang 4. Tidak Puas 5. Sangat tidak Puas
di Rumah Sakit
ini?