LAPORAN PORTOFOLIO DOKTER INTERNSHIP POST HERPETIK NEURALGIA (PHN)

Oleh: dr. Ayyub Erdiya !" Pe#bi#bi $: dr. Sa!#"%" Nu$r"h"& S'.S Pe da#'i $: dr. S"(ie Gia !ari dr.)ulia*a!y S"e!i" KE+ENTRIAN KESEHATAN REPU,LIK INDONESIA ,ADAN PPSD+ KESEHATAN -./0

A.

DATA PRI,ADI Nama : Ny.S

No registrasi : 20.13.65 Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan lamat : !iris

,. 1. 2.

ANA+NESIS "eluhan utama : nyeri pa#a #a#a kanan #an punggung kanan $i%ayat penyakit sekarang : Pasien #atang #engan keluhan nyeri #a#a se&elah kanan #i &a%ah payu#ara' men(alar sampai &agian &a%ah ketiak kanan #an punggung se&elah kanan. Nyeri ini su#ah #irasakan pasien se(ak 6 &ulan S)$S. Nyeri terasa ta(am' seperti #itusuk*tusuk' hilang tim&ul. !er(a#i &e&erapa kali #alam sehari. Pasien terka#ang (uga mengeluh terasa nyeri pa#a &agian terse&ut saat se#ang #igaruk' &ergesekan #engan pakaian' tapi hal itu (arang ter(a#i. Nyeri yang #irasakan pasien (uga &isa ter(a#i kapan sa(a #an ti#ak #ipengaruhi akti+itas atau gerakan. ,emam -*.' sesak -*.. Pusing -*.. Pasien sering mengeluh susah ti#ur karena sering nyeri #i malam hari.

3.

$i%ayat penyakit #ahulu: $i%ayat (atuh/trauma -*.' ri%ayat penyakit paru*paru/&atuk lama -*.' ri%ayat #iare &erkepan(angan -*.. ri%ayat terkena penyakit kulit #i lokasi nyeri 5 &ulan yang lalu. Penyakit kulit &er&entuk plentingan merah*merah' &erair' terasa gatal #an nyeri. Se(ak saat terkena penyakit kulit hingga sekarang' nyeri ti#ak pernah hilang.

4.

$i%ayat penyakit keluarga :

!i#ak a#a anggota keluarga yang men#erita penyakit yang sama. 5. $i%ayat pengo&atan Se(ak saat sakit kulit sampai sekarang' pasien &ero&at ke &i#an 4 kali. Penyakit kulit menghilang' namun nyeri tetap a#a. Pasien sering mengkonsumsi #e0ametasone ta&let #an asam me1enamat -&eli sen#iri #i toko.. 2alu pasien &ero&at ke P") maron' #an #i ru(uk ke poli sara1 $S 3aluyo Jati

1. 1.

PE+ERIKSAAN FISIK -15/5/2013. "ea#aan umum 1. 2. 3. 4. 5. "esa#aran Pu4at 5kterus ,ispnoe Sianosis : 4ompos mentis : -*. : -*. : -*. : -*.

2.

!an#a 6ital 1. 2. 3. 4. !ekanan #arah !emperatur Na#i Napas : 130/70 mm8g : 36'79 : : 770/menit' teratur' kuat : 200/menit

3.

"epala leher 1. $am&ut : hitam

2. 3.

;entuk kepala

: &ulat' moon1a4e -<.

)ata : anemis -*.' ikterus -*.' tan#a ra#ang -*.' gangguan neurologis -*.' pupil 3mm/3mm' re1leks 4ahaya -</<.

4. 5. 6.

8i#ung

: #e1ormitas -*. : 1aring hiperemi -*.' 4aries gigi -*.

)ulut*tenggorok

2eher : trakea #i tengah' +ena (ugularis ti#ak mele&ar' pem&esaran kelen(ar lim1e -*.' thyroi# #alam &atas normal

4.

!hora0 1. "ulit : lesi -*.

2. pemeriksaan neurologi : 1ungsi motorik : atro1i otot -*.' hipertro1i otot -*.' tonus #&n' kekuatan otot 5 #i semua e0tremitas

1ungsi sensorik : ,e0tra Nyeri (222) 3 di 4e$#e !"ra%ali4 0 da 5 de6!ra Suhu =etar !i#ak #ilakukan !i#ak #ilakukan !i#ak #ilakukan !i#ak #ilakukan Sinistra -<. N #iseluruh #in#ing #a#a

$a&a halus

-<. normal' nyeri -*. -<. normal #i #aerah 4 segmen #an 5 torakalis #e0tra

2. Paru*paru 5nspeksi : gerak #a#a , > S ?$ N N N N N N Palpasi :

S S S

S S S

Perkusi:

uskultasi :

SN

6es 6es 6es

6es 6es 6es

$8

* * *

* * *

38

* * *

* * *

3. Jantung

: S1S2 tunggal' murmur -*.' gallop -*.

5.

&#omen

:em&ung' &ising usus -<.N' timpani' soepel' nyeri tekan -*. 6. @. =enitalia : #alam &atas normal Akstrimitas : akral hangat' kering' :$! B 2 #etik' e#ema -*/*.' #e1ormitas -*.

D.

DIAGNOSIS7ASSES+ENT Post 8erpetik Neuralgia

E.

PLANNING :

Planning terapi

1. !erapi me#ikamentosa : P, 201

,epakote 250 mg 201 Soho&ion 101 2. !erapi nonme#ikamentosa !ANS

Planning monitoring : "eluhan 6ital sign

Planning e#ukasi

)en(elaskan tentang per(alanan penyakit pasien' ren4ana tatalaksana #an komplikasi yang mungkin mun4ul.

)en(elaskan &ah%a pengo&atan akan &erlangsung lama serta prognosa #ari penyakit pasien

)en(elaskan &ah%a kepatuhan pengo&atan ke #okter menun(ang ke&erhasilan pengo&atan.

NEURALGIA PAS1A HERPETIKA ,e1inisi Neuralgia ini #ikarakteristikan se&agai nyeri seperti ter&akar' teriris atau nyeri #isetetik yang &ertahan selama &er&ulan*&ulan &ahkan #apat sampai tahunan. ,%orkin' 1CC4' men#e1inisikan neuralgia paska herpetika se&agai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam -atau 3 &ulan setelah penyem&uhan herpes Doster..2

Api#emiologi Se&agian &esar insi#ens herpes Doster #an neuralgia paska herpetika #i#apatkan #ata #ari Aropa #an merika Serikat. Se#angkan &elum #i#apatkan angka insi#en #i

sia' ustralia #an merika Selatan.2 Pa#a pen#erita herpes Doster hampir 100 persen pasien mengalami nyeri' #an 10* @0 persennya mengalami neuralgia pas4a herpetika. Nyeri le&ih #ari 1 tahun pa#a pen#erita &erusia le&ih #ari @0 tahun #ilaporkan men4apai 47E. nak antara usia 5 #an C tahun mengam&il 50E #ari semua kasus' ke&anyakan kasus lain tim&ul antara usia 1 #an 4 tahun serta 10 #an 14 tahun. Sekitar 10E #iatas usia 15 tahun. Pa#a pen#erita 856 atau #engan leukemia #ilaprkan 50*100 kali le&ih &anyak #i&an#ingkan #engan kelompok sehat usia sama.1'2 Atiologi 6irus Doster merupakan salah satu #ari #elapan +irus herpes yang mengin1eksi manusia.6irus ini termasuk #alam 1amili herpes+iri#ae. Struktur +irus ter#iri #ari se&uah i4osahe#ral nu4leo4apsi# yang #ikelilingi oleh selu&ung lipi#. ,i tengahnya ter#apat ,N untai gan#a. 6irus +ari4ella Doster memiliki #iameter sekitar 170*200 nm.1'3

nalisis en#onuklease ter&atas atas ,N

+irus pasien +ari4ella yang kemu#ian

men#erita herpes Doster mem&enarkan i#entitas molekul #ua +irus yang &ertanggung (a%a& untuk presentasi klinis yang &er&e#a ini.3

=am&ar @.

6irus 6arisella Doster' +irus ini menye&a&kan penyakit +ari4ella #an untuk reakti+asi selan(utnya akan menye&a&kan pnyakit Doster.Setelah in1eksi primer' +irus ini akan tetap &era#a #i #alam akar sara1 sensorik untuk hi#up. Setelah reakti+asi' +irus &ermigrasi ke sara1 sensoris pa#a kulit' menye&a&kan ruam karakteristik #ermatomal yang menyakitkan. Setelah resolusi' &anyak in#i+i#u terus mengalami nyeri pa#a #istri&usi #ari ruam -postherpeti4 neuralgia..2

?aktor $esiko ;e&erapa 1aktor resiko ter(a#inya neuralgia paska herpetika a#alah meningkatnya usia' nyeri yang he&at pa#a 1ase akut herpes Doster #an &eratnya ruam 8F. ,ikatakan &ah%a ruam &erat yang ter(a#i #alam 3 hari setelah onset herpes Doster' @2E pen#eritanya mengalami neuralgia paska herpetika. ?aktor resiko lain yang mempunyai peranan pula #alam menim&ulkan neuralgia paska herpetika a#alah gangguan sistem keke&alan tu&uh' pasien #engan penyakit keganasan -leukimia' lim1oma.' lama ter(a#inya ruam.1 Patogenesis Perio#e inku&asi +irus 6arisella Dooster sekitar 14*16 hari setelah paparan a%al. Setelah in1eksi primer #ilalui' +irus ini &ersarang #i ganglia akar #orsal' hi#up se4ara #orman selama &ertahun*tahun.7'C

!he en+elope# +irus 4reates the 4hi4kenpo0 rash an# 4an tra+el 1rom the skin to sensory ner+es. Gn4e in the sensory ner+es' the +irus mo+es to the sensory ganglia %here it &e4omes latent. 51 rea4ti+ate#' the +irus tra+els 1rom the sensory ganglia &a4k to the skin %here it 4reates the shingles rash. =am&ar 7.

Patogenesis ter(a#inya herpes Doster #ise&a&kan oleh reakti+asi #ari +irus +arisella Doster yang hi#up se4ara #orman #i ganglion. 5munitas seluler &erperan #alam pen4egahan pemun4ulan klinis &erulang +irus +ari4ella Doster #engan mekanisme ti#ak #iketahui. 8ilangnya imunitas seluler terha#ap +irus #engan &ertam&ahnya usia atau status imunokompromis #ihu&ungkan #engan reakti+asi klinis. Saat ter(a#i reakti+asi' +irus &er(alan #i sepan(ang akson menu(u ke kulit. Pa#a kulit ter(a#i proses pera#angan #an telah mengalami #ener+asi se4ara parsial. ,i sel*sel epi#ermal' +irus ini &ereplikasi menye&a&kan pem&engkakan' +akuolisasi #an lisis sel sehingga hasil #ari proses ini ter&entuk +esikel yang #ikenal #engan namaH2ips4hutD in4lusion &o#y. Pa#a ganglion kornu #orsalis ter(a#i proses pera#angan' nekrosis hemoragik' #an hilangnya sel*sel sara1. 5n1lamasi pa#a sara1 peri1er #apat &erlangsung &e&erapa minggu sampai &e&erapa &ulan #an #apat menim&ulkan #emielinisasi' #egenerasi %allerian #an proses sklerosis. Proses per(alanan +irus ini

menye&a&kan kerusakan pa#a sara1. ;e&erapa peru&ahan patologi yang #apat #itemukan pa#a in1eksi +irus +arisella Doster:C 1. $eaksi in1lamatorik pa#a &e&erapa unilateral ganglion sensorik #i sara1 spinal atau sara1 kranial sehingga ter(a#i nekrosis #engan atau tanpa tan#a per#arahan. 2. $eaksi in1lamatorik pa#a akar spinal #an sara1 peri1er &eserta ganglionnya. 3. =am&aran poliomielitis yang mirip #engan akut anterior poliomielitis' yang #apat #i&e#akan #engan lokalisasi segmental' unilateral #an keterli&atan H#orsal hornI' akar #an ganglion. 4. =am&aran leptomeningitis ringan yang ter&atas pa#a segmen spinal' kranial #an akar sara1 yang terli&at.

=am&ar C. 5n1eksi yang #ilakukan oleh +irus 6arissela Dooster

)ekanisme nyeri Proses ter(a#inya nyeri se4ara umum #apat #i&agi men(a#i 3 (enis: 1. Proses stimulasi singkat10 2. Proses stimulasi yang &erkepan(angan sehingga menye&a&kan lesi atau in1lamasi (aringan 3. Proses yang ter(a#i aki&at lesi #ari sistem sara1 Pa#a (enis 5' pukulan' 4u&itan pa#a tu&uh #an lain se&againya akan menye&a&kan tim&ulnya persepsi nyeri. ;ila stimulasi yang ter(a#i ti#ak menye&a&kan ter(a#inya lesi' maka rasa nyeri yang ter(a#i hanya #alam %aktu singkat. Pa#a (enis 55' a#alah (enis nyeri oleh karena ter(a#inya in1lamasi (aringan atau #ikenal se&agai nyeri nosisepti1. :iri khas #ari in1lamasi ialah ter(a#inya kalor' ru&or' #olor #an 1ungsiolaesa. Pa#a Jenis 555' #ikenal se&agai nyeri neuropatik. 2esi sara1 tepi atau sentral akan mengaki&atkan hilangnya 1ungsi seluruh atau se&agian #ari sistem sara1 terse&ut. 2esi sara1 menye&a&kan peru&ahan 1ungsi neuron sensorik yang #alam kea#aan normal #ipertahankan se4ara akti1 oleh keseim&angan antara neuron #engan lingkungannya. =angguan yang ter(a#i #apat &erupa gangguan keseim&angan neuron sensorik' melalui peru&ahan molekuler' sehingga akti+itas sistem sara1 a1eren men(a#i a&normal -mekanisme peri1er. yang selan(utnya menye&a&kan gangguan nosisepti1 sentral -sensitisasi sentral.. 4 mekanisme penye&a& tim&ulnya akti+itas a&normal sistem sara1 a1eren aki&at lesi' yaitu:10 1. akti+itas ektopik

2. sensitisasi nosiseptor 3. interaksi a&normal antar sera&ut sara1 4. hipersensiti1itas terha#ap katekolamin llo#inia a#alah nyeri yang #ise&a&kan oleh stimulus normal -se4ara normal semestinya ti#ak menim&ulkan nyeri.. 5mpuls yang #i(alarkan sera&ut J yang

&iasanya &erupa sentuhan halus atau ra&a normal #irasakan normal' tetapi pa#a allo#inia #irasakan se&agai nyeri. )ekanisme ter(a#inya allo#inia #ise&a&kan oleh a#anya: 1'10'11 1. sensitisasi sentral' #imana ter(a#inya peningkatan (umlah potensial aksi se&agai rangsan respon terha#ap stimuli noksius #an penurunan nilai am&ang sehingga stimuli non noksius mampu menim&ulkan rasa nyeri. J #imana sera&ut ini mengeluarkan su&stansia P. Pa#a

2. peru&ahan sera&ut

nyeri neuropatik hal ini &erlangsung terus #ikarenakan sum&er impuls #atang #ari peri1er &erupa e4topi4 #is4harge 3. hilangnya kontrol inhi&isi. Neurotransmitter inhi&isi seperti = ; gly4in &er1ungsi untuk mempertahankan potensial mem&ran men#ekati potensial istirahat. !etapi pa#a nyeri neuropatik ter#apat penurunan akti+itas inhi&isi -hal ini #iperkirakan oleh karena kematian sel*sel inhi&isi. .Sehingga ter(a#i eksitasi &erle&ihan. Nyeri yang &erhu&ungan #engan Doster akut #an neuralgia postherpetik merupakan tipe nyeri neuropatik aki&at kerusakan pa#a sara1 tepi #an peru&ahan proses signal sistem sara1 pusat. kti+asi simpatis -sistem sara1 otonom. yang intens atau

pa#a area kulit yang terli&at merupakan aki&at #ari proses in1lamasi -pera#angan. akut
7

yang

menye&a&kan

+asokonstriksi

-pen4iutan

pem&uluh

#arah.'

trom&osis

intra+askuler -penyum&atan pem&uluh #arah. #an iskemia -kukurangan aliran #arah. #ari sara1 terse&ut.10 Pas4a 4e#era sara1' ter(a#i pelepasan impuls sara1 tepi se4ara spontan' am&ang akti+asi yang ren#ah #an respon &erle&ih terha#ap rangsangan. Pertum&uhan akson -serat sara1. &aru setelah 4e#era terse&ut mem&entuk sara1 &aru yang (ustru memiliki ke4en#erungan mempro+okasi pelepasan impuls &erle&ih. kti+itas peri1er -sara1 tepi. yang &erle&ihan terse&ut #i#uga se&agai pen4etus peru&ahan si1at sara1' se&agai aki&atnya' ter(a#i respon sistem sara1 pusat yang &erle&ihan terha#ap segala rangsang. Peru&ahan yang ter(a#i ini sangat kompleks sehingga mungkin ti#ak #apat #iatasi #engan satu (enis terapi sa(a.11 Sympatheti4ally )aintaine# Pain -S)P.. S)P #i#e1inisikan se&agai nyeri yang K#ipertahankanL oleh sistem sara1 otonom -simpatis. atau oleh hormon katekolamin yang &ersirkulasi. Nyeri neuropatik #i#iagnosis se&agai tipe S)P &ila #itemukan respon positi1 terha#ap suatu simpatolisis -&lok simpatis' tin#akan pem&erian o&at &ius lokal.. !er#apat &eragam nyeri neuropatik yang &isa men4akup S)P ini' #iantaranya phantom pain' 4omple0 regional pain syn#rome' neuropati meta&olik' neuralgia #an herpes Doster sen#iri. Namun &agaimana mekanisme S)P ter(a#i' sampai sekarang masih &elum #apat #i(elaskan %alau telah &anyak hipotesis yang #ilontarkan oleh para ahli.1'2 Nyeri pa#a neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang #iaki&atkan #ari perlukaan sara1 peri1er sehingga ter(a#i peru&ahan proses pengolahan sinyal pa#a sistem sara1 pusat. Sara1 peri1er yang su#ah rusak memiliki am&ang akti+asi yang le&ih ren#ah sehingga menun(ukkan respon &erle&ihan terha#ap

stimulus. $egenerasi akson setelah perlukaan menim&ulkan per4a&angan sara1 yang (uga mengalami peru&ahan kepekaan. kti+itas sara1 peri1er yang &erle&ihan terse&ut
8

menim&ulkan peru&ahan &erupa hipereksita&ilitas kornu #orsalis sehingga pa#a akhirnya menim&ulkan respon sistem sara1 pusat yang &erle&ihan terha#ap semua rangsang masukan/ sensorik. Peru&ahan ini &er(alan #alam &er&agai ma4am proses sehingga #apat #imengerti &ila pen#ekatan terapeutik neuralgia paska herpetika memerlukan &e&erapa ma4am pen#ekatan pula.1'2 )enurut ?iel#s' ter#apat #ua tipe penilaian terha#ap #era(at #an luasnya gangguan sensorik pa#a pasien neuralgia paska herpetika. ?ase iritasi' #imana gangguan sensorik -allo#inia / hilangnya sensorik. ter&atas pa#a lesi kulit #an 1ase #ea1erentasi #imana gangguan sensorik meluas #ari &atas lesi kulit. Pa#a 1ase iritasi' penggunaan terapi anastetik lokal intra #ermal le&ih &erguna #i&an#ingkan #engan tipe #ea1erentasi.2'3 Pa#a otopsi pasien yang pernah mengalami herpes Doster #an neuralgia paska herpetika #itemukan atro1i kornu #orsalis' se#angkan pa#a pasien yang mengalami herpes Doster tetapi ti#ak mengalami neuralgia paska herpetika ti#ak #itemukan atro1i kornu #orsalis.1 )ani1estasi "linis M4N )ani1estasi klinis klasik yang ter(a#i pa#a herpes Doster a#alah ge(ala pro#romal rasa ter&akar' gatal #engan #era(at ringan sampai se#ang pa#a kulit sesuai #engan #ermatom yang terkena. ;iasanya keluhan pen#erita #isertai #engan rasa #emam' sakit kepala' mual' lemah tu&uh. 47*@2 (am kemu#ian' setelah ge(ala pro#romal tim&ul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti #ermatom kulit #an #engan 4epat &eru&ah &entuk men(a#i lesi +esikular.12'13

=am&ar 10. $eakti+asi in1eksi +irus 6ari4ella Doster

=am&ar 11. per(alanan in1eksi oleh +irus 6ari4ella Dooster )enurut lokasi lesinya' herpes Doster #i&agi men(a#i : 1. 8erpes Doster o1talmikus 8erpes Doster o1talmikus merupakan in1eksi +irus herpes Doster yang mengenai &agian ganglion gasseri yang menerima sera&ut sara1 #ari 4a&ang ophtalmi4us sara1 trigeminus -N.6.' #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit. 5n1eksi #ia%ali #engan nyeri kulit pa#a satu sisi kepala #an %a(ah #isertai ge(ala
10

konstitusi seperti lesu' #emam ringan. =e(ala pro#romal &erlangsug 1 sampai 4 hari se&elum kelainan kulit tim&ul. ?oto1o&ia' &anyak kelar air mata' kelopak mata

=am&ar /-. 8erpes Doster o1talmikus sinistra. 2. 8erpes Doster 1asialis 8erpes Doster 1asialis merupakan in1eksi +irus herpes Doster yang mengenai &agian ganglion gasseri yang menerima sera&ut sara1 1asialis -N.655.' #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13

=am&ar /8. 8erpes Doster 1asialis #ekstra. 3. 8erpes Doster &rakialis 8erpes Doster &rakialis merupakan in1eksi +irus herpes Doster yang mengenai pleksus &rakialis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13

11

=am&ar /0. 8erpes Doster &rakialis sinistra. 1. 8erpes Doster torakalis 8erpes Doster torakalis merupakan in1eksi +irus herpes Doster yang mengenai pleksus torakalis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13

=am&ar 15. 8erpes Doster torakalis sinistra.

12

=am&ar 16. $ash hipopigmentasi pa#a lesi postherpetik #ermatome torakalis 5. 8erpes Doster lum&alis 8erpes Doster lum&alis merupakan in1eksi +irus herpes Doster yang mengenai pleksus lum&alis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13

=am&ar 1@. 8erpes Dooster lum&al #ekstra 6. 8erpes Doster sakralis 8erpes Doster sakralis merupakan in1eksi +irus herpes Doster yang mengenai pleksus sakralis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13

13

Ga#bar /9. 8erpes Doster sakralis #ekstra.

Nyeri yang tim&ul mempunyai intensitas &er+ariasi #ari ringan sampai &erat sehingga sentuhan ringan sa(a menim&ulkan nyeri yang &egitu mengganggu pen#eritanya. Setelah 3*5 hari #ari a%al lesi kulit' &iasanya lesi akan mulai mengering. ,urasi penyakit &iasanya @*10 hari' tetapi &iasanya untuk lesi kulit kem&ali normal #i&utuhkan %aktu sampai &erminggu*minggu. 5ntensitas #an #urasi #ari erupsi kulit oleh karena in1eksi herpes Doster #apat #ikurangi #engan pem&erian a4y4lo+ir -50700mg/hari. atau #engan 1am4i4lo+ir atau +ala4y4lo+ir.12.13 )ani1estasi klinis neuralgia paska herpetika a#alah penyakit yang #apat sangat mengganggu pen#eritanya. =angguan sensorik yang #itim&ulkan #iper&erat oleh rangsangan pa#a kulit #engan hasil hiperestesia' allo#inia #an hiperalgesia. Nyeri yang #irasakan #apat menga4aukan peker(aan si pen#erita' ti#ur &ahkan sampai moo# sehingga nyeri ini #apat mempengaruhi kualitas hi#up (angka pen#ek maupun (angka pan(ang pasien. Nyeri #apat #irasakan &e&erapa hari atau &e&erapa minggu se&elum tim&ulnya erupsi kulit. "eluhan yang paling sering #ilaporkan a#alah nyeri seperti rasa ter&akar' parestesi yang #apat #isertai #engan rasa sakit -#isestesi.' hiperestesia yang merupakan respon nyeri &erle&ihan terha#ap stimulus' atau nyeri seperti terkena/
14

tersetrum listrik. Nyeri sen#iri #apat #ipro+okasi antara lain #engan stimulus ringan/ normal -allo#inia.' rasa gata*gatal yang ti#ak tertahankan #an nyeri yang terus &ertam&ah #alam menanggapi rangsang yang &erulang.1'2'13 ,%orkin mem&agi neuralgia paska herpetika ke #alam tiga 1ase:1 * ?ase akut: 1ase nyeri tim&ul &ersamaan/ menyertai lesi kulit. ;iasanya &erlangsung B 4 minggu * ?ase su&akut: 1ase nyeri menetap O 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi B 4 &ulan * Neuralgia paska herpetika: #imana nyeri menetap O 4 &ulan setelah onset lesi kulit atau 3 &ulan setelah penyem&uhan lesi herpes Doster. Nyeri #igam&arkan se&agai rasa seperti ter&akar' teiris ta(am' rasa tertusuk*tusuk' rasa tersetrum #i sepan(ang #ermatom yang terkena/ terli&at. ,i#apatkan pula gangguan allo#inia #imana sentuhan ringan seperti pa#a pakaian atau seprei tempat ti#ur menim&ulkan rasa nyeri ta(am yang sangat mengganggu pasien. =angguan nyeri ini #apat menganggu pasien #alam melakukan akti+itas sehari*hari seperti man#i atau saat &erpakaian atau saat ti#ur. "eluhan sensorik lain yang #apat tim&ul &erupa rasa &aal #aerah lesi' sensiti1 terha#ap peru&ahan temperatur. 13 Pemeriksaan Penun(ang Pemeriksaan penun(ang yang #apat #ilakukan' yaitu:7'21'25'2@ 1. Pemeriksaan neurologis pa#a ner+us trigeminus #an pemeriksaan neurologis lainnya. 2. Alektromiogra1i -A)=. untuk melihat akti+itas elektrik pa#a ner+us 3. :airan 4ere&rospinal -:S?. a&normal #lm 61E kasus

15

4. Pleositosis #itemui pa#a 46E kasus' peningkatan protein 26E #an ,N kasus. 5. Smear +esikel #an P:$ untuk kon1irmasi in1eksi.

6F6 22E

6. "ultur +iral atau pe%arnaan immuno1luores4en4e &isa #igunakan untuk mem&e#akan herpes simpleks #engan herpes Doster @. )engukur anti&o#i terha#ap herpes Doster. Peningkatan 4 kali lipat men#ukung #iagnosis herpes Doster su&klinis. 3.7. !erapi !atalaksana terapi neuralgia paska herpetika Se4ara umum terapi yang #apat kita lakukan terha#ap kasus pen#erita #engan neuralgia paska herpetika #i&agi men(a#i #ua (enis' yaitu terapi 1armakologis #an terapi non 1armakologis.1 !iga hal yang perlu men(a#i perhatian khusus #alam upaya terapi NP8 a#alah: -1. mem&eri analgesia' -2. mengurangi #epresi #an ke4emasan #an -3. mengurangi insomnia. Strategi terapi selalu #i1okuskan pa#a pen4egahan' mengingat sekali NP8 ter(a#i maka akan sangat sulit #ilakukan terapi. Se(umlah mo#alitas terapi perlu #ipertim&angkan #engan ari1 #an &i(aksana' mengingat &eragam +ariasi pasien terha#ap terapi -usia lan(ut' e1ek samping #an komplikasi*komplikasi terapi yang &isa ter(a#i.. G&at*o&atan harus #ipertim&angkan #engan #osis minimal yang e1ekti1 serta 1ollo%*up per(alanan nyeri pasien. "om&inasi o&at*o&atan tetap perlu

#ipertim&angkan #engan menge+aluasi keuntungan #an kerugiannya.1 !erapi 1armakologis:

16

nalgesik nalgesik non opioi# seperti NS 5, #an parasetamol mempunyai e1ek analgesik peri1er maupun sentral %alaupun e1ekti1itasnya ke4il terha#ap nyeri neuropatik. Se#angkan penggunaan analgesik opioi# mem&erikan e1ekti1itas le&ih &aik. !rama#ol telah ter&ukti e1ekti1 #alam pengo&atan nyeri neuropatik. ;eker(a se&agai agonis mu*opioi# yang (uga mengham&at reuptake norepine1rin #an serotonin. Pa#a se&uah penelitian' (ika #osis #ititrasi hingga maksimum 400 mg/hari #i&agi #alam 4 #osis' trama#ol ter&ukti le&ih e1ekti1 #i&an#ing plase&o #alam pengo&atan NP8. Namun' e1ek pa#a sistem sara1 pusat #apat menim&ulkan ter(a#inya amnesia pa#a orang tua. 8al yang harus #iperhatikan &ah%a pem&erian opiat kuat le&ih &aik #ikhususkan pa#a kasus nyeri yang &erat atau re1rakter oleh karena e1ek toleransi #an taki1ilaksisnya. G0y4o#one &er#asarkan penelitian menun(ukkan e1ek yang le&ih &aik #i&an#ingkan plase&o #alam mere#akan nyeri' allo#inia' gangguan ti#ur' #an ke4a4atan. ,osis yang #igunakan maksimal 60 mg/hari pa#a NP8.1'2 nti epilepsi )ekanisme ker(a o&at epilepsi a#a 3' yakni #engan 1. memo#ulasi +oltage* gate# so#ium 4hannel #an kanal kalsium' 2. meningkatkan e1ek inhi&isi = ; ' #an 3. mengham&at transmisi glutaminergik yang &ersi1at eksitatorik.1 =a&apentin &eker(a pa#a akson terminal #engan memo#ulasi masuknya kalsium pa#a kanal kalsium' sehingga ter(a#i ham&atan. "arena &eker(a se4ara sentral' ga&apentin #apat menye&a&kan kelelahan' kon1usi' #an somnolen. "ar&amaDepin' lamotrigine &eker(a pa#a akson terminal #engan mem&loka#e kanal so#ium' sehingga ter(a#i ham&atan.1

17

Prega&alin &eker(a menyerupai ga&apentin. Gnset ker(anya le&ih 4epat. Seperti halnya ga&apentin' prega&alin &ukan merupakan agonis = ; namun &erikatan

#engan su&unit #ari +oltage*gate# 4al4ium 4hannel ' sehingga mengurangi in1luks kalsium #an pelepasan neurotransmiter -glutamat' su&stan4e P' #an 4al4itonin gene* relate# pepti#e. pa#a primary a11erent ner+e terminals. ,ikatakan pem&erian prega&alin mempunyai e1ekti+itas analgesik &aik pa#a kasus neuralgia paska herpetika' neuropati #ia&etikorum #an pasien #engan nyeri :NS oleh karena trauma me#ulla spinalis. ,i#apatkan pula hasil per&aikan #alam hal ti#ur #an ansietas.1 nti #epressan nti #epressan trisiklik menun(ukkan peran penting pa#a kasus neuralgia paska herpetika. G&at golongan ini mempunyai mekanisme mem&lok reuptake -pengam&ilan kem&ali. norepine1rin #an serotonin. G&at ini #apat mengurangi nyeri melalui (alur inhi&isi sara1 spinal yang terli&at #alam persepsi nyeri. Pa#a &e&erapa u(i klinik o&at anti#epressan trisiklik amitriptilin' #ilaporkan 4@*6@E oasien mengalami pengurangan nyeri tingkat se#ang hingga sangat &aik. reuptake sara1 &aik norepine1rin maupun serotonin. !: mitriptilin menurunkan

telah ter&ukti e1ekti1 #alam

pengo&atan nyeri neuropatik #i&an#ing SS$5 -sele4ti+e serotonine reuptake inhi&itor . seperti 1luo0etine' paro0etine' sertraline' #an 4italopram. #ikarenakan !: lasannya mungkin

mengham&at reuptake &aik serotonin maupun norepine1rin'

se#angkan SS$5 hanya mengham&at reuptake serotonin.1'2 A1ek samping !: &erupa se#asi' kon1usi' konstipasi' #an e1ek kar#io+askular seperti &lok kon#uksi' takikar#i' #an aritmia +entrikel. G&at ini (uga #apat meningkatkan &erat &a#an' menurunkan am&ang rangsang ke(ang' #an hipotensi

18

ortostatik.

nti #epressan yang &iasa #igunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika

a#alah amitriptilin' nortriptiline' imipramine' #esipramine #an lainnya.1 !erapi topikal nestesi lokal memo#i1ikasi kon#uksi aksonal #engan mengham&at +oltage* gate# so#ium 4hannels. 5nakti+asi menye&a&kan ham&atan terha#ap ter(a#inya impuls ektopik spontan. G&at ini &eker(a le&ih &aik (ika kerusakan pa#a neuron hanya ter(a#i se&agian' 1ungsi nosiseptor tetap a#a' #an a#anya (umlah kanal so#ium yang &erle&ih. )ekanisme lainnya a#alah #engan memo#i1ikasi akti+itas N), . 2i#okain topikal merupakan o&at yang sering #iteliti #engan hasil yang &aik #alam mengo&ati nyeri neuropatik. Se&uah stu#i menun(ukkan e1ek yang &aik #engan penggunaan li#o4aine pat4h 5E untuk pengo&atan NP8. G&at ini #itempatkan pa#a #aerah simtomatik selama 12 (am #an #ilepas untuk 12 (am kemu#ian. G&at ini #apat #igunakan selama &ertahun*tahun #an #ipakai se&agai pilihan terapi tam&ahan pa#a pasien orang tua.1 Penggunaan krim topikal seperti 4apsai4in 4ukup &anyak #ilaporkan. "rim 4apsai4in sampai saat ini a#alah satu*satunya o&at yang #isetu(ui ?, untuk neuralgia paska herpetika. :apsai4in &ere1ek pa#a neuron sensorik serat : -:*1i&er.. !elah #iketahui &ah%a neuron ini melepaskan neuropepti#a in1lamatorik seperti su&stansia P yang menginisiasi nyeri. ,engan #osis tinggi' 4apsai4in men#esensitisasi neuron ini. Pa#a suatu u(i klinik a4ak terken#ali meli&atkan 143 pasien neuralgia paska herpetika' #ilaporkan setelah pengo&atan selama 4 minggu' 21E nyeri &erkurang pa#a kelompok yang men#apat terapi 4apsai4in ' se#angkan 6E nyeri &erkurang pa#a kelompok kontrol -pB0.05.. !etapi sayangnya 4apsai4in mempunyai e1ek sensasi rasa ter&akar yang sering ti#ak &isa #itoleransi pemakainya - 1/3 pasien pa#a u(i klinik ini..1'2'3 !erapi non 1armakologis
19

kupunktur kupunktur &anyak #igunakan se&agai terapi untuk menghilangkan nyeri. !er#apat &e&erapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk kasus neuralgia paska herpetika. Namun penelitian*penelitian terse&ut masih menggunakan (umlah kasus ti#ak terlalu &anyak #an terapi terse&ut #ikom&inasi pula #engan terapi 1armakologis.1 !ANS -stimulasi sara1 elektris transkutan. Penggunaan !ANS #ilaporkan #apat mengurangi nyeri se4ara parsial hingga komplit pa#a &e&erapa pasien neuralgia paska herpetik. !etapi penggunaan !ANS*pun #ian(urkan hanya se&agai terapi a#(u+an/ tam&ahan #isamping terapi 1armakologis.1 Pen4egahan neuralgia paska herpetika Perlu #iingat' NP8 sen#iri merupakan komplikasi #ari herpes Doster. Jika herpes Doster #apat #i4egah' tentunya NP8 #apat #ihin#ari. Untuk men4egah herpes Doster' #apat #igunakan +aksin.2 Jika pen#erita telah men#erita herpes Doster' terapi se#ini #an seagresi1 mungkin menun(ukkan penurunan insi#ens ter(a#inya nyeri neuropatik yang sangat serius #an sulit untuk #iatasi. !erapi terse&ut men4akup pem&erian anti +irus yang ter&ukti menurunkan insi#ens NP8. ,ian(urkan pula pem&erian amitriptilin yang #imulai #ari #ua hari setelah ruam mun4ul.1'13 ,ari &e&erapa laporan penelitian #i#apatkan e1ekti1itas yang 4ukup &aik pa#a penggunaan kortikosteroi# #an anti+iral #alam pen4egahan tim&ulnya neuralgia paska herpetika. "ortikosteroi# &erperanan #alam mengurangi in1lamasi Doster #an men4egah kerusakan sara1' se#angkan anti+iral -asiklo+ir. mempunyai man1aat #alam

20

mengurangi nyeri #an eritema' men4egah tim&ulnya lesi &aru #an menyem&uhkan kulit le&ih 4epat.13 "omplikasi Neuralgia Pas4a 8erpetik -NP8. sen#iri merupakan salah satu komplikasi #ari herpes Doster. Pang perlu #iperhatikan' NP8 ti#ak &eraki&at 1atal' %alaupun pen#erita merasa nyeri yang #irasa &erat sekali' #itam&ah #engan %aktu yang pan(ang.1'2 !i#ak a#a komplikasi se4ara 1isik #ari NP8. !etapi tentunya se4ara sosial NP8 sangat mengganggu &agi pen#eritanya. Nyeri yang #irasakan oleh pen#erita sangatlah &erat sehingga pen#erita selalu merasa takut telah ter(a#i sesuatu yang parah pa#a tu&uhnya. ,isini pentingnya pen(elasan &agi pen#erita' karena ketakutan malah memper&uruk nyeri yang #irasa.1'2 Prognosis Prognosis a# +itam #ikatakan &onam karena neuralgia paska herpetik ti#ak menye&a&kan kematian. "erusakan yang ter(a#i &ersi1at lokal #an hanya mengganggu 1ungsi sensorik.1'2 Prognosis a# 1un4tionam #ikatakan &onam karena setelah terapi #i#apatkan per&aikan nyata' #an pasien #apat &erakti+itas &aik seperti &iasa.1'2 Prognosis a# sana4tionam #u&ia a# &onam karena risiko &erulangnya 8F masih mungkin ter(a#i' namun selama pasien mempunyai #aya tahan tu&uh &aik kemungkinan tim&ul kem&ali ke4il.1'2

21

"AS5)PU2 N Nyeri yang &erhu&ungan #engan Doster akut #an neuralgia postherpetik merupakan tipe nyeri neuropatik aki&at kerusakan pa#a sara1 tepi #an peru&ahan proses signal sistem sara1 pusat )ani1estasi klinis klasik yang ter(a#i pa#a herpes Doster a#alah ge(ala pro#romal rasa ter&akar' gatal #engan #era(at ringan sampai se#ang pa#a kulit sesuai #engan #ermatom yang terkena. ;iasanya keluhan pen#erita #isertai #engan rasa #emam' sakit kepala' mual' lemah tu&uh. 47*@2 (am kemu#ian' setelah ge(ala pro#romal tim&ul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti #ermatom kulit #an #engan 4epat &eru&ah &entuk men(a#i lesi +esikular.

22

)ani1estasi klinis neuralgia paska herpetika a#alah penyakit yang #apat sangat mengganggu pen#eritanya. =angguan sensorik yang #itim&ulkan #iper&erat oleh rangsangan pa#a kulit #engan hasil hiperestesia' allo#inia #an hiperalgesia. yang #apat #isertai #engan rasa sakit -#isestesi.' hiperestesia yang merupakan respon nyeri &erle&ihan terha#ap stimulus' atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik.

!iga hal yang perlu men(a#i perhatian khusus #alam upaya terapi NP8 a#alah: -1. mem&eri analgesia' -2. mengurangi #epresi #an ke4emasan #an -3. mengurangi insomnia. Strategi terapi selalu #i1okuskan pa#a pen4egahan' mengingat sekali NP8 ter(a#i maka akan sangat sulit #ilakukan terapi.

Prognosis a# +itam #ikatakan &onam karena neuralgia paska herpetik ti#ak menye&a&kan kematian. Prognosis a# 1un4tionam #ikatakan &onam karena setelah terapi #i#apatkan per&aikan nyata' #an pasien #apat &erakti+itas &aik seperti &iasa. Prognosis a# sana4tionam #u&ia a# &onam karena risiko &erulangnya 8F masih mungkin ter(a#i' namun selama pasien mempunyai #aya tahan tu&uh &aik kemungkinan tim&ul kem&ali ke4il.

, ?! $ PUS! " 1. 2. Noname. Neuralgia Paska 8erpetika. Jakarta 2007 a+aila&le 1rom: http://per#ossi(aya.org/per#ossi(aya/in#e0.phpQ+ie%>arti4leR4ati#>43E3 paperRi# 3er#iningsih' $etno. Neuralgia Pas4a 8erpetik.Uni1ersitas irlangga. $SU #r. Soetomo' Sura&aya 2004 16:3 a+aila&le 1rom: http://asi4.li&.unair.a4.i#/(ournals/a&strak/;erkalaE2016E203E202004E20E3;E20 $etnoE20E3;E20NeuralgiaE202.p#1 )ar#(ono' )ahar' Si#arta' Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Pener&it ,ian $akyat. Jakarta: 2004. 8al 21*26.

3.

23

4. 5.

,uus' Peter. Diagnosis Topik Neurologi. A=:. A#isi 2. Jakarta. 8al 2C' 44 Snell' S' $i4har#.Neuroanatomi Klinik. A=:. A#isi 2. Jakarta. 8al 365*373. 2um&anto&ing' S.). Neurologi "linik Pemeriksaan ?isik #an )ental. ;alai Pener&it ?"U5 : 2000. 8al 115*131.
6.

Snell $S. Neuroanatomi "linik : Pen#ahuluan #an Susunan Sara1 Pusat. 5th A#. Jakarta : Pener&it ;uku "e#okteran A=:. 200@. p. 1*16. @. Sher%oo# 2. 8uman Physiology : !he :entral Ner+ous System. @th e#. :ana#a: ;rooks/:ole:engange2earning:2010.p.1@6*@C.a+aila&le1rom http://%%%.4um4.4olum&ia.e#u/pu&li4ations/in+i+o/6ol1Sno@Sapr15S02/+ari4ella.hl :ana#ian Pae#iatri4 So4iety. :hi4kenpo0. 200C. $etri+e# pril 6' 200C a+aila&le 1rom http://%%%.4ps.4a/4aring1orki#s/immuniDation/:hi4kenpo0?a4ts.htm. Uni+ersity o1 )arylan# )e#i4al :enter. 200C :hi4ken po0 an# Shingles. $etri+e# pril 6' 200C a+aila&le 1rom:http://%%%.umm.e#u/patiente#/arti4les/ho%SseriousS4hi4kenpo0SshinglesS0000 72S4.htm =ar4ia' A.200@. =en#er #i11eren4es in pressure pain threshol# in a repeate# measures assessment. Psy4hology' 8ealth an# )e#i4ine' 12' 56@*5@C. +aila&le 1rom: http://#0.#oi.org/10.1070/13547500@01203433 Singer' ! Seymour. 2004. Pla4e&o*in#u4e# 4hanges in 1)$5 in the anti4ipation an# e0perien4e o1 pain. S4ien4e' 303' 1162*116@. Journal %e&link: http://%%%.s4ien4emag.org/ Sil+erthorn. 8uman Physiology : 8omeostatis an# :ontrol. 5th A#. San ?ransis4o: PearsonT2010. p.44C*5@. !he ?u4tional 5maging 2a& in 2on#on: http://%%%.1il.ion.u4l.a4.uk/ ,(uan#a #hi. 5lmu Penyakit "ulit #an "elamin. ?akultas "e#okteran Uni+ersitas 5n#onesia.Jakarta.2005.8arrison.Prin4ipleso15nternal)e#i4ine. +ila&le1rom: http://%%%.4onsumersresear4h4n4l.org/8ealth4are/,ermatologists/#ermaS4hapter2.ht ml 6or+i4k' 2in#a J. 2010. An4y4lope#ia an# #isplayimage. ,epartment o1 )e#i4ine' )assa4husetts =eneral 8ospital. a+aila&le 1rom http://%%%.pennme#i4ine.org/en4y4lope#ia/emS,isplay5mage.asp0Q g4i#>1706CRpti#>2

7. C.

10.

11.

12.

13.

15.

24