No RM : 01

Nama : Ny MS
ASUHAN GIZI Bangsal/Kamar:
Umur : 56 tahun Tanggal masuk:
Alamat :
Diagnosa M!is : TB" !ngan #usi $lura !an anmia
I% &'NGKA(IAN / ASS'SSM'NT GIZI
A% Antro$omtri
Antro$omtri
BB: kg TB: 149,5 cm IMT: LLA: 19,8 cm Lpi: RL: 152 cm
!hi"angan BB # $ kg %a"am $ &u"an t!'akhi' 

()tima)i
()tima)i TB * 6$,18
6$,18 + -,6$
-,6$ . RL/ 0 -,1
-,1 . /

* 6$,18 + -,6$ . 152/ 0 -,1 . 56/

* 6$,18 + 95,6 0 9,52

* 149,5 cm

Statu) 3ii:
()tima)i IMT* 1,1 . LLA/ 0 6,

* 1,1 . 19,8/ 0 6,

* 21,8 0 6,

* 15,-8 N'ma" : 18,5 0 22,9/

Ksim$ulan : Statu) gii &!'%a)a'kan !)tima)i IMT yaitu 3ii ku'ang  un%!'7!ight

B% Biokim
Biokimia
ia
Biokimia Hasil )a* Nilai Ru+ukan Ktrangan
('it')it $,22tu" 4,5 5,5 tu" Rn!a,
 Na %a'ah 1$5 mm"" 1$6  145 mm"" Rn!a,
& 6,8 mg%" 12 0 15 mg%" Rn!a,
a"ium $,$ mm"" $,5 0 5 mm"" Rn!a,
A"&umin $ g%" 4 0 5,2 g%" Rn!a,
Tta" ;<2 28,2 mm"=" 19 0 24 mm"" Tinggi
<2 Satu'a)i 92> 94 0 98 > Rn!a,
3?S 1$8 mg%" @11- mg%" Tinggi
!matc'it 21 > $ 0 5-> Rn!a,
T'm&)it 464 '&u" 15- 0 4-- '&u" Tinggi

Ksim$ulan : B!'%a)a'kan ha)i" p!m!'ik)aan &ikimia p. Ny= MS ka%a' !'it')it, Na %a'ah, &, a"ium,
A"&umin, < 2 Satu'a)i, t'm&)it '!n%ah %i&a7ah ni"ai n'ma"= S!%angkan ka%a'
ka%a' 3?S %an Tta" ;<2 tinggi=
"% "linis/-is
"linis/-isik 
ik 
: "!ma), Ti%ak kuat ita"ita" Sign : &atuk %a'ah campu' %ahak,  ung)i 3IT SMRS p.
 NaC)u makan tu'un
 &!'%i'i  &!'&u)a ti%ak campu' makanan m!ng!"uh &atuk
 ?a%a ki'i t!'a)a &!'at untuk &!'naCa) %an )!)ak  

Hasil &mriksaan Nilai Ru+ukan Ktrangan

T!kanan ?a'ah 11-9- mmg 12-8- mmg Tinggi
 Na%i 82 .m!nit 8- 0 1-- .m!nit N'ma"
R!)pi'a)i 2- .m!nit 16 0 2- .m!nit N'ma"
Suhu $6 ; $6 0 $ ; N'ma"

Ksim$ulan : B!'%a)a'kan c"ini)Ci)ik, p. Ny MS m!nga"ami hip!'t!n)i %!ngan  "!ma) %an ti%ak kuat
 &!'%i'i= D. m!nga"ami gangguan Cung)i ga)t'int!)tina" yaitu naC)u makan tu'un %an &atuk %a'ah campu'
%ahak, )!'ta %a%a ki'i t!'a)a &!'at untuk &!'naCa)  )!)ak=
D% Ditar. Histor.
1= A"!'gi makanan € ti%ak  € ya, !ni):
2= Dantangan makanan € t € ya, !ni):
i%ak 
$= ?i!t yang %ia"ani € ti%ak 
€ ya, !ni):
4= A)upan makanan
• !&ia)aan makan pa)i!n yaitu $ ka"i )!ha'i %an 1. )!"ingan
• Makanan pkk * &!'a) E 1. )!ha'i, agung $6. )!minggu, u&i 'am&at $6. )!minggu,
 &i)cuitku! $6. )!minggu, k!ntang $6. )!minggu, )ingkng $6. )!minggu
• Lauk h!7ani * %aging, ayam, t!"u', ikan $6. ) !minggu
• Lauk na&ati * tahu, t!mp! E1. )!ha'i
• Sayu' * 7't!",)ayu' hiau E1. )!ha'i
• Buah * pi)ang, papaya $6. )!minggu
• Minum * th! mani), )u)u k!nta" mani) 1. )!ha'i
• Minyak * )antan E 1. )!ha'i
a)i" '!ca"" 24 am (n!'gi * 11- kka",D't!in * 51,$ g, L!mak * $8 g,  * 29-, g
A)upan makan p. &!'%a)a'kan k!&utuhan yaitu (n!'gi $>, p't!in 52>, "!mak $> %an  82>

Ksim$ulan : B!'%a)a'kan k!&ia)aan makan, p. m!ngkn)um)i makanan yang &!'an!ka 'agam= Namun p.
kn)um)i minyak  )antan &!'"!&ih %i"ihat %a'i CCF minyak E1. )!ha'i= a)i" '!ca"", a)upan p. ma)ih ku'ang
%a'i k!&utuhan= D't!in t!'ma)uk %!Ci)i!n)i tingkat &!'at= (n!'gy %an "!mak kat!g'i %!Ci)i!n)i tingkat
)!%ang, %an  kat!g'i %!Ci)i!n)i tingkat )!%ang=
'% Tra$i o*at
Nama *at Dosis Kgunaan
IN 2-- mg D!ng&atan %an p!nc!gahan tu&!'ku")i), %a"am
 &!ntuk p!ng&atan tungga" maupun km&ina)i %!ngan
&at tu&!'ku")i) "ainnya=
(C!k )amping mua", "!mah, mati 'a)a naC)u makan
hi"ang=
RiCampi)in 4-- mg Anti&itic untuk m!ng&ati &!&!'apa inC!k)i )!'iu)
yang %i)!&a&kan "!h &akt!'i= ?a"am ka)u) ini untuk 
m!ng&ati inC!k)i tuberculosis
(C!k )amping u'in, ai' "iu', k!'ingat &!'7a'na m!'ah 
 'any!
(tam&ut" 6-- mg Anti&itik yang m!nc!gah p!'tum&uhan &akt!'i
tu&!'cu")i) %i %a"am tu&uh
(C!k )amping gangguan ma)a"ah p!ng"ihatan
St'!ptmi)in 6-- mg ntuk m!ng&ati tu&!'cu")i) TB/ %an inC!k)i yang
%i)!&a&kan "!h &akt!'i t!'t!ntu= St'!ptmycin ini
 &!k!'a %!ngan ca'a m!matikan &akt!'i )!n)itiC, %!ngan
m!ngh!ntikan p!m'%uk)ian p't!in !)!n)ia" yang
%i&utuhkan &akt!'i untuk &!'tahan hi%up
Di'ainami% 6-- mg <&at untuk tu&!'cu")i)= ?igunakan &!')amaan &at
 p'im!' "ainnya yaitu IN, 'iCampi)in, !tam&ut", %an
)t'!ptmi)in=
(C!k )amping &!'upa a't'a"gia, an'!k)ia, nau)!a,
%i)u'ia, ma"i)! %an %!mam=

-% )ainlain
D. &!k!'a )!&agai tukang piit &ayi
G%Ria.at &n.akit &asin
Ri7ayat p!nyakit %ahu"u * !Cu)i %an inC!k)i )a"u'an p!'naCa)an
II% DIAGNSA GIZI
 Domain Intake
 NI2=1 Ina%!kuat 'a" C% %an &!G!'ag! intak! %i)!&a&kan ka'!na kn%i)i Ci)i"gi) %!ngan m!ningkatnya
k!&utuhan !n!'gy %itan%ai %!ngan 'i7ayat p!nyakit pa)i!n ) !ka'ang yaitu TB;

 Domain Clinis
 N;1=4 D!'u&ahan Cung)i 3IT %i)!&a&kan ka'!na !C!k )amping &at TB; %itan%ai %!ngan naC)u makan tu'un
 N;2=2 D!'u&ahan ni"ai "a&'at'ium %i)!&a&kan ka'!na gangguan Cung)i pu"mna'y )y)t!m p!'naCa)an
%itan%ai %!ngan <2 Satu'a)i '!n%ah %an Tta" ;< 2 tinggi

 N;2=2 D!'u&ahan ni"ai "a&'at'ium %i)!&a&kan ka'!na gangguan Cung)i h!mat"gi %itan%ai %!ngan ka%a' 
!'it')it, Na %a'ah, &, a"ium, A"&umin, t'm&)it '!n%ah

 N;2=2 D!'u&ahan ni"ai "a&'at'ium %i)!&a&kan ka'!na gangguan m!ta&"i)m ka'&hi%'at %itan%ai %!ngan
ka%a' 3?S tinggi yaitu 1$8 g%"

 N;$=2 D!nu'unan &!'at &a%an yang ti%ak %iha'apkan %i)!&a&kan ka'!na p!ningkatan k!&utuhan at gii ka'!na
m!ta&"i)m yang &!'"!&ihan aki&at inC!k)i TB; %itan%ai %!ngan pa)i!n k!hi"angan &!'at &a%an # $ kg %a"am
7aktu $ &u"an t!'akhi' 

III% INT'R2'NSI GIZI

1= Tuuan:
a= M!m&!'ikan makanan )!)uai %!ngan k!&utuhan pa)i!n untuk m!ncapai &!'at &a%an n'ma"
 &= M!m&!'ikan makanan tinggi !n!'gy %an p't!in )!ca'a &!'tahap )!)uai %!ngan k!mampuan pa)i!n
untuk m!ncapai k!a%aan gii ptima"
c= M!ningkatkan ka%a' & aga' m!n%!kati n'ma"
 %= M!ningkatkan ka%a' a"&umin aga' m!n%!kati n'ma"
!= M!nu'unkan t!kanan %a'ah m!n%!kati n'ma"

2= Sya'at %i!t:
a= (n!'gi tinggi )!)uai %!ngan k!&utuhan
 &= !&utuhan p't!in tinggi yaitu 2 g'kgBB
c= !&utuhan "!mak )!%ang, yaitu 2-> %a'i k!&utuhan !n!'gi tta"
%= !&utuhan ka'&hi%'at tinggi yaitu 6-> %a'i k!&utuhan !n!'gy tta"
!= Makanan mu%ah %ic!'na, ti%ak m!'ang)ang )a"u'an c!'na
C= ;ukup Gitamin %an min!'a"=
g= Bata)i cai'an
h= Makanan %i&!'ikan %a"am &!ntuk "unak 

$= !&utuhan 3ii:
()tima)i BB * TB 0 1--/ . 1 kg
* 149,5 0 1--/ .1 kg
* 49,5 kg
BMR * 665 + 9,6 . BB/ + 1,8 . TB/ 0 4, . /

* 665 + 9,6 . 49,5/ + 1,8 . 149,5/ 0 4, . 56/

* 665 + 45,2 + 269,1 0 26$,2

* 1146,1 kka"

Tta" !n!'gy * BMR . C=)t'!)) . C=aktG

* 1146,1 . 1, . 1,2

* 2$$8,-4 kka"

D't!in * 2g kgBB * $96 kka" * 99 g

L!mak * 2-> . 2$$8,-4 * 46,6 kka" * 51,9 g

 * 6-> . 2$$8,-4 * 14-2,8 kka" * $5-, g

Im$lmntasi/&msanan Dit
T!'api ?i!t : ?i!t TTD
B!ntuk : Lunak
Rut! : <'a"
'!ku!n)i : $ ka"i makan utama, 2 ka"i )!"ingan

I2% R'N"ANA MNITRING '2A)UASI

&aramtr &ngukuran/&ngamatan 3aktu Targt trukur
Ant'pm!t'i B!'at &a%an 2 ha'i )!ka"i B& naik  
Bikimia a%a' !'it')it, B, 2 ha'i )!ka"i M!n%!kati N'ma"
A"&umin, 3?S, T'm&)it,
 !matc'it, Tta" ;<2
<2 )atu'a)i
T!kanan %a'ah, Batuk %ahak  T!kanan %a'ah n'ma"
i)ik"inik  S!tiap ha'i
S!)ak naCa) Batuk %ahak &!'ku'ang
A)upan makan A)upan makan m!n%!kati
?i!ta'y S!tiap ka"i makan
;mp)tck  1-->
2% R'N"ANA KNSU)TASI GIZI

1= Sa)a'an : Ny= MS %an k!"ua'ga

2= T!mpat : Bang)a"
$= Haktu : Ra&u, 18 Ap'i" 2-16 #15 m!nit/
4= D!'ma)a"ahan : TB; Da'u + (Cu)i p"!u'a %an an!mia
5= M!t%! : n)!"ing %an tanya a7a&
6= M!%ia, a"at &antu : L!aC"!t, "!m&a' &a"ik, C% m%!" %an %aCta' &ahan makanan p!nuka' 
= Tuuan :
a= Aga' pa)i!n %an k!"ua'ga m!mahami %i!t yang %ia"ankan
 &= M!m&!'ikan tam&ahan p!ng!tahuan pa)i!n %an k!"ua'ga t!ntang &ahan makanan yang &aik 
%ikn)um)i &agi pa)i!n %!ngan p!nyakit TB; pa'u
c= M!mtiGa)i pa)i!n untuk %a"am m!na"ankan anu'an %i!t=

8= Bahan makanan :
 ?ianu'kan :
a= Sum&!' ka'&hi%'at kmp"!k) : na)i, mi!, 'ti,k!ntang,u&i,)ingkng
 &= Sum&!' p't!in : ikan, ayam, %aging )api, t!"u' ayam,)u)u
c= L!mak tak !nuh= Makanan %i"ah %!ngan ca'a %ipanggang, %ikuku), %i)!tup, %i'!&u),
%an %i&aka' 
%= n)um)i &uah )!p!'ti !'uk, mangga, pi)ang, papaya, )t'a7&!''y, %""
!= n)um)i )ayu'an &!'7a'na hiau %an kuning, )!p!'ti &ayam, 7't!", %aun )ingkng, %""

 ?i&ata)i :
a= D!nggunaan ga'am %apu' &!'"!&ihan %a"am makanan
 &= D!nggunaan %an p!nam&ahan gu"a yang &!'"!&ihan
c= Bum&u yang m!'ang)ang )a"u'an c!'na

 ?i"a'ang :
a= n)um)i a"kh"
 &= Makanan yang m!ngan%ung at p!nga7!t, p!7a'na %an p!ny!%ap
gyaka'ta, 18 Ap'i" 2-16

Rina Am&a'7ati
 D(R(N;ANAAN M(N S(ARI

Haktu Nama Ma)akan Bahan Makanan RT B!'at an%ungan 3ii

g/ (n!'gi D g/ L g/  g/
kka"/
Dagi Bu&u' Na)i B!'a) $4 g") 5- 18=5 4=2 -=85 $8=55
3u'am! a)am mani) gu'am! Ci"!t 1 p')i 1-- 121 21= 2=8 -=8
3u"a pa)i' 12 )%m 5 19= - - 4=
minyak k!"apa 12 )%m 5 44=2 - 5 -
Tahu '!&u) Tahu putih 1 ptg )%g 5- 4- 5=4 2=$5 -=4
Sup )ayu'  7't!" 1 ptg kc" 5- 18 -=5 -=$ $=95
 amu' kuping $ &uah 15 44=1 2=4 -=1$5 9=69
 &unga k" $ kuntum $- =5 -=2 -=-6 1=4
D!paya 1 ptg )%g 1-- 46 -=5 - 12=2
S!"ingan Bu&u' )um)um t!pung &!'a) $ )%m $- 1-5=9 2=1 -=15 24
)antan !nc!' 12 g!"a) 5- 61 1=25 5 $=8
gu"a m!'ah $ )%m $- 11-=4 - - 2=6
Di)ang am&n 1 &h )%g 1-- 1-8 1 -=8 24=$
Siang Bu&u' Na)i B!'a) 1 g!"a) 5 26=5 6=$ 1=25 5=825
Ikan g'!ng t!pung ikan patin Ci""!t 1 p')i 1-- 1$2 1 6=6 1=1
minyak k!"apa 14 )%m 2=5 22=1 - 2=5 -
t!pung t!'igu $ )%m $- 1-9=2 $=-99 -=294 22=89$
t!"u' ayam 12 &t' 25 $8=5 $=1 2= 1=5
Sayu' &!ning  &ayam 1 mangkk 1-- 16 -=9 -=4 2=9
 &ayam 7't!" 1 ptg kc" 25 9 -=25 -=15 1=95
yng 1 ptg kc" 2- $=8 -=16 -=-4 -=82

J!'uk mani) 1 &h )%g 1-- 45 -=9 -=2 11=2

S!"ingan Smthi!) Di)ang Di)ang am&n 12 &h 5- 54 -=5 -=4 12=15
)u)u k!nta" mani) $ )%m $- 1-2=9 4=1 $ 16=5
Ma"am Bu&u' Na)i B!'a) $4 g") 5- 18=5 4=2 -=85 $8=55
)up %aging %aging )api 1 ptg )%g 5- 1--=5 9=4  -
)a7i hiau 2 "!m&a' 1- 5=6 -=46 -=-6 -=8
T!mp! &ac!m t!mp! 1 ptg )%g 25 5-=25 5=2 2=2 $=$5
gu"a m!'ah 2 )%m 2- $=6 - - 18=4
;a amu'   amu' ti'am 5- 1=5 1=6 -=22 $=215
t!"u' ayam 12 &t' 25 $8=5 $=1 2= 1=5
minyak k!"apa 14 )%m 2=5 22=1 - 2=5 -
S!mangka 1 ptg )%g 1-- 28 -=5 -=2 6=9
JMLA AN?N3AN 3IKI 2219=1 1--=6-9 5-=$4 $5$=56$
(BTAN 3IKI 2$$8=-4 99 51=9 $5-=
D(RS(NTAS( 94=912 1-1=625 98 1--=816