KUESIONER FFQ KUALITATIF

Tanggal Wawancara : 3 April 2021

Nomor Responden 01
Pewawancara : Olivia Kurniasari

 Makanan pokok

Frekuensi
Bahan
Harian Mingguan Bulanan Tidak
No Makanan
pernah
Pokok >6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Nasi √
2. Singkong √
3. Ubi √
4. Kentang √
5. Bihun √
6. Mie √
Skor Konsumsi - - 100 - - 80 30 - 20 -
Skor Total 230

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 200-600 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi makanan pokok responden 01 yaitu 230 yang
menandakan konsumsi makanan pokok sudah baik

 Lauk hewani

Frekuensi
Lauk Harian Mingguan Bulanan Tidak
No
Hewani pernah
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
Daging √
1.
ayam
Ikan √
2.
tongkol
3. Ikan nila √
4. Telur √
5. Ikan patin √
 6. Daging √
sapi
Cumi- √
7.
cumi
Udang
8. √

Skor Konsumsi - - - - 50 80 60 40 30 -
Skor Total 260

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 80-160 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi lauk hewani responden 11 yaitu 260 yang menandakan konsumsi
lauk hewani sudah baik

 Lauk nabati

Frekuensi
Lauk Harian Mingguan Bulanan Tidak
No
Hewani Pernah
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Tempe √
2. Tahu √
3. Oncom √
Kacang √
4.
ijo
Skor Konsumsi - - 100 - - - - 40 10 -
Skor Total 150
Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 200-400 gr perorang perhari.
Jadi, skor total konsumsi lauk nabati responden 01 yaitu 150 yang menandakan
konsumsi lauk nabati kurang baik

 Sayuran

Frekuensi
Harian Mingguan Bulanan Tidak
No Sayuran
Pernah
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Sawi √
2. Bayam √
3. Wortel √
4. Kacang √
 panjang
5. Kangkung √
Labu √
6.
siam
Bunga √
7.
pepaya
8. Genjer √
9. Buncis √
10. Kol √
Daun √
11.
katuk
12. Tauge √
Daun √
13.
singkong
14. Terong √
15. Baby corn √
√
16. Jamur
enoki
17. Oyong √
√
18. pakcoy

Skor Konsumsi - - 200 60 50 - 150 120 30 -

Skor Total 610

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 400-600 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi sayuran responden 01 yaitu 610 yang menandakan konsumsi
sayuran sudah baik

 Buah

Frekuensi
Harian Mingguan Bulanan Tidak
No Buah
Pernah
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Pisang √
2. Jeruk √
3. Salak √
 Jambu
4. √
biji
5. Semangka √
6. Pepaya √
Skor Konsumsi - - 200 - - - 30 40 10 -
Skor Total 280

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 200-600 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi buah responden 01 yaitu 160 yang menandakan konsumsi
buah kurang baik

(alfika putri pramis dita)

 Form K1a: food recall 24 jam individu

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek
: alfika putri pramis dita
Kode Subyek
: ……………
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Purwodadi Simpang, Tanjung Bintang
Umur
: 19 tahun

Berat badan
: 51 kg

Petugas
: Olivia Kurniasari
Pembimbing
: Antun Rahmadi, SKM, MPH

Waktu Makan
Hari/ Tanggal: Kamis/ 8 April 2021

Keteranga n
*

Hidangan/Masakan
Bahan Makanan

Nama
URT
Estimasi Gram
Nama
URT
Estimasi Gram
Berat bersih (gram)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
 (6)
(7)
(8)
(10)
Pagi
(07:30)

Nasi
Telur goreng

Air putih 2 gelas

2ctg
1btr

2gls
blmbng

100
67,86

390

Beras
Telur ayam ras
Minyak

air
1/4gls
1 btr
1sdt

2gls blmbng
40
60
3,1

390
40
52,2
3,1

390

Siang
(12:00)

Nasi putih
Ayam goreng bagian dada

Tumis kangkung

Air putih 2 gls

2ctg
1ptg

4 sdm

2gls blmbng
100
35

40

390
Beras
Daging ayam
Minyak
Kangkung
minyak
1/4gls
1ptg
1sdm
1 gls
2 sdm

2gls blmbng
40
56
3,15
40
8,52

390
40
56
3,15
40
8,52

390
Sore (17:00)

Nasi
Ayam goreng

Air putih 2gls

2ctg
1ptg

2gls blmbng
100
35,16

390
Beras
Daging ayam
Minyak

Air
¼ gls
1 ptg
1sdt

2gls blmbng
40
56,26
3,5

390
40
56,26
3,5

390

Malam
(21:00)
Roti tawar sari roti 2 lembar

Teh hangat
2 lbr

1gls blmbng
31
205
Roti tawar sari roti

Air

Gula pasir
2lbr

1gls blmbng
1sdm
31

195

10
31

195

10

Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan

Tanda Tangan Petugas

 Form K2a: Rekapitulasi hasil food recall individu

REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : alfika putri pramis dita Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kota metro

Umur : 19 tahun
Berat badan : 48 kg
Petugas : Olivia Kurniasari Pembimbing : Antun Rahmadi, SKM,
MPH

No. Nama Bahan Berat bersih mentah Berat bersih Berat bersih
Makanan (gram)* (2 hari) rata-rata
sehari (gr)
Hari 1 Ha
ri 2
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
1. Beras 120 - 120 120
2. Daging ayam 112,26 - 112,26 112,26
3. Kangkung 40 - 40 40
4. Roti tawar 31 - 31 31
sari roti
5. Telur ayam 52,2 - 52,2 52,2
ras
6. Gula 10 - 10 10
7. Minyak 15,12 - 15,12 151,2
8. Air putih 1365 - 1365 1365

*bila food recall dilakukan selama3 (tiga) hari. Tanda tangan petugas
 Form K3a: Formulir analisis asupan energy dan zat gizi individu

ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Alfika Putri Pramisdita Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kota metro

Umur : 19 tahun
Berat badan : 51 kg
Petugas : Olivia Kurniasari Pembimbing : Antun Rahmadi, SKM,
MPH

No. Berat Energi Protein

Nama bahan makanan
(gram) (Kkal) (gram)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Beras 120 428,4 10,08

2. Daging ayam 112,26 334,53 20,43
3. Kangkung 40 11,2 1,36
4. Roti tawar sari roti 31 65 1,9
5. Telur ayam ras 52,2 80,38 6,2
6. Gula 10 39,4 0
7. Minyak 15,12 133,66 0
8. Air putih 1365 0 0
Jumlah 1092,57 39,97
AKG INDIVIDU 1963,63 52,36
AKG (%) 55,64% 76,3%
*dihitung berdasarkan koreksi berat badan Tanda tangan petugas
 ESTIMATED FOOD RECORD

Responden : alfikaputripramisdita

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 19

BB : 48

TB : 162

Hari/Tanggal : Jumat/9 April 2021

Waktu Nama makanan Penjelasan Porsi (URT) Gambar Berat

(g)
09:45 Teh hangat manis Teh sariwangi, teh 1 gls belimbing 220
celup, varian
original dengan
gula pasir 1 sdm

10:11 Air putih Air masak sendiri, 1 gls belimbing 220

sumber air sumur
bor

14:23 Nasi Nasi masak sendiri, 1 ctg 117

beras SLYP
SUPER

Sop jeroan Sop jeroan sapi 1 mangkuk 250

masak sendiri
dengan merebus

Air putih Air masak sendiri, 2 gls 440

sumber air sumur
bor

19:30 Nasi Nasi masak sendiri, 2 ctg 230

beras SLYP
SUPER
 Sup jeroan Sop jeroan sapi 1 mangkuk 228
masak sendiri
dengan merebus

Telor sambel Telur ayam ras 1 btr 55

sambal direbus lalu
di tumis dengan
sambal

Air putih Air masak sendiri, 2 gls 440

sumber air sumur
bor

21:00 Peyek bayam Sayur bayam 1 lbr 5

dengan lapisan
tepung tapioka dan
digoreng
menggunakan
minyak kelapa
sawit
Air putih Air masak sendiri, 2 gls belimbing 440
sumber air sumur
bor

Pencatat

(alfika putri pramis dita)

 ESTIMASI KONSUMSI PANGAN INDIVIDU
Nama Menu Nama Bahan
Waktu Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram Bersih
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
09:45 Teh hangat manis 1 gls 220
Gula putih 1 sdm 10 10
belimbing
10:11 Air putih 1 gls 220 1 gls
Air mineral 220 220
belimbing belimbing
14:23 Nasi 1 ctg 117 Beras ½ gls 46,8 46,8
Sop jeroan 1 250
Babat sapi 2 ctg 50 50
mangkuk
Air putih 2 gls 220 1 gls
Air mineral
belimbing
19:30 Nasi 2 ctg 230 Beras 1 gls 92 92
Sup jeroan 1 228
Babat sapi 2 ctg 58 58
mangkuk
Telor sambel 1 btr 55 Telur ayam
1btr 49,5 49,5
ras
Air putih 2 gls 440 2 gls
Air mineral 440 440
belimbing
21:00 Peyek bayam 1 lbr 5 Bayam
1 lbr 4,5 4,5
Tepung terigu ¼ sdm 3 3
Air putih 2 gls 440 2 gls
Air mineral 440 440
belimbing belimbing

Bahan makanan Berat mentah Energi Protein

(g) (Kkal) (g)
Beras 138,8 495,51 11,6
Jeroan sapi 160 172,8 28,16
Telur ayam ras 49,5 76,23 61,38
Bayam 4,5 0,72 0,04
Tepung terigu 3 9,99 0,27
Gula 10 39,4 0
Minyak 9,9 87,5 0
Total 882,15 101,45
4. Formulir Data Klien
Nama Lengkap : alfika putri pramis dita
Tempat,Tanggal Lahir : metro, 05 juni 2001
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat Lengkap : gg. Rapol ,metro pusat
Pekerjaan : mahasiswi
Berat badan : 51 kg
Pantangan : Tidak ada
Diet : Tidak ada
No. Hp : 082182222048
Riwatat Pantangan Makan : Tidak ada