Formulir Pengkajian Resiko Jatuh  

No R7 #
 Nama #
RSU Puri Asih J%nis K%lamin #
Jl. Jenderal Soedirman 169 8sia #
Salatiga Tanggal Lahir #

Tanggal masuk ruang rawat ................... Pukul : Ruang Rawat : ..........................

PMANTAUAN RSI$% JATU& PASIN D(ASA

)RDASAR$AN PNI*AIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale +MFS,

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

 NO PENGKAJIAN SKALA
Saat masuk Tanggal Tanggal
1. Riwaat jatuh # A$akah $asi%n Ti&ak )
 $%rnah jatuh &alam 3 bulan t%rakhir ( *a 2+

2. Diagnosa s%kun&%r # A$akah $asi%n Ti&ak )

m%miliki l%bih &ari satu $%nakit ( *a 1+

3. Alat -antu jalan # )

-%& r%st  &ibantu $%rawat
Kruk  tongkat  walk%r 1+
-%r$%gangan $a&a b%n&a/b%n&a &i 3)
s%kitar
0. T%ra$i Intra%na # a$akah saat ini Ti&ak )
 $asi%n t%r$asang inus (
*a 2)
+. Gaa b%rjalan  ara b%r$in&ah # )
-  Normal  b%& r%st  immobil%
4ti&ak &a$at b%rg%rak s%n&iri5
- L%mah 4ti&ak b%rt%naga5 1)
- Gangguan  ti&ak normal 2)
4$inang  &is%r%t5
6. Status 7%ntal )
- Pasi%n m%na&ari kon&isi &irina Pasi
%n m%ngalami k%t%rbatasan 1+
&aa ingat
Total Nilai

Para dan nama /etugas 0ang menilai

$eterangan :

Tingkatan R isiko Nilai MFS Tindakan

Ti&ak -%risiko  2 34 P%rawatan &asar
Risiko R%n&ah 35 2 5 P%laksanaan int%r%nsi $%n%gahan jatuh stan&ar
Risiko Tinggi 51 P%laksanaan int%r%nsi $%n%gahan jatuh risiko tinggi
4m%makai g%lang b%rwarna orang%5
  No R7#
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh
 Nama#
RSU Puri Asih J%nis K%lamin#
8sia#
Jl. Jenderal Soedirman 169 Tanggal Lahir#
Salatiga

Tanggal masuk ruang rawat ................... Pukul : Ruang Rawat : ....................

PMANTAUAN RSI$% JATU& PASIN ANA$ +PDIATRI,

)RDASAR$AN PNI*AIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter $riteria Nilai Skor

9 3 tahun 0
3 ; tah un 3
8sia
; 13 tahun 2

J%nis K%lamin
≥ 13 tahun 1
Laki : laki 2
P%r%m$uan 1
Diagnosis n% urologi 0

Diagnosis P%rubahan oksig%nasi 4&iagnosis r%s$iratorik< &%hi&rasi< an

3
%mia< anor%ksia< sinko$< $using< &an s%bagaina5.

Gangguan Kogniti Gangguan $%rilaku  $sikiatri 2

Diagnosis lainna
Ti&ak m%na&ari k%t%rbatasan & irina 3
Lu$a a kan a&ana k %t%rbatasan 2
=aktor Lingkungan Ori%ntasi baik t%rha&a$ &iri s%n&iri 1
Riwaat jatuh  bai &i%takkan &i t%m$at ti&ur &%wasa 0
Pasi%n m%nggunakan alat bantu  bai &il%takkan &i t%m$at
3
ti&ur bai  $%rabot rumah

P%mb%&ahan Pasi%n &il%takkan &i t%m$at ti&ur 2

S%&asi An%st Ar%a &i luar ru mah sakit 1
%si Dalam 20 ja m 3
Dalam 0> ja m 2
0> jam atau ti&ak m%njalani $%mb%&ahans%&asian%stasi 1

P%nggunaan P%nggunakan multi$%l # s%&ati< obat hi$nosis< barbiturat<

m%&ikam%ntosa 3
%notiazin< anti&%$r%san< $%nahar< &iur%tik< narkos%
P%nggunaan salah satu obat &iatas 2
P%nggunaan m%&ikasi lainna  ti&ak a&a m%&ikasi 1
Jumlah Skor @um$t Dum$t

$eterangan :
Skor asesmen risiko jatuh +skor minimum 7 dan skor maksimum 38,.
 ;11 R%n&ah
≥ 12 Tinggi

 No R7#
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh
 Nama#
RSU Puri Asih J%nis K%lamin#
8sia#
Jl. Jenderal Soedirman 169 Tanggal Lahir#
Salatiga

Tanggal masuk ruang rawat ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ...........................

PMANTAUAN RSI$% JATU& PASIN *ANSIA +RIATRI,

)RDASAR$AN PNI*AIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
$eterangan
Parameter Skrining Jawaan Skor
Nilai
A$akah $asi%n &atang k% rumah sakit
*a  Ti&ak
Riwaat kar%na jatuh( Salah satu
Jatuh Jika ti&ak< a$akah $asi%n m%ngalami jatuh  jawaban a  6
*a  Ti&ak
&alam 2 bulan t%rakhir ini(
A$akah $asi%n &%lirium( 4ti&ak *a  Ti&ak
&a$at m%mbuat k%$utusan< $ola $ikir
ti&ak t%rorganisir< gangguan &aa ingat5 Salah satu
Status
A$akah $asi%n &isori%ntasi( *a  Ti&ak  jawaban a 
7%ntal
4salah m%n%butkan waktu< t 10
%m$at atau orang5 A$akah $asi%n *a  Ti&ak
m%ngalami agitasi(
4k%takutan< g%lisah &an %mas5
A$akah $asi%n m%makai kaamata( *a  Ti&ak 
A$akah $asi%n m%ng%luh a&a $%nglihatan *a  Ti&ak Salah satu
P%nglihatan  buram(
 jawaban a  1
A$akah $asi%n m%m$unai *a  Ti&ak
glaukoma< katarak atau &%g%n
%rasi makula( *a  Ti&ak
K%biasaan A$akah t%r&a$at $%rubahan $%rilaku
*a  2
 b%rk%mih  b%rk%mih( 4r%ku%nsi< urg%nsi<
Trans%r inkontin%nsia< nokturia5 )
4&ari t 7an&iri 4bol%h m%nggunakan alat
%m$at bantu
1
ti&ur k%  jalan5 Jumlahkan
7%m%rlukan s%&ikit bantuan 41 orang5 atau
&alam $%ngawasan
kursi &an k 7%m%rlukan bantuan ang nata 42 orang5 2 nilai trans%r
%mbali k% t &an mobilitas.
Ti&ak &a$at &u&uk &%ngan s%imbang< $%rlu 3
%m$at Jika nilai
ti&ur5  bantuan total total
7an&iri 4bol%h m%nggunakan alat bantu ) ) : 3< maka
skor  ). Jika
 jalan5
nilai total 0 :
7obilitas -%rjalan &%ngan bantuan 1 orang 4%rbal  1
6< maka skor 
isik5 ;.
7%nggunakan kursi r o&a 2
Immobilisasi 3
Total Skor

$eterangan :

Skor Risiko
) +6: 16 R%n&ah S%&ang Tinggi
1; 3)
 ASSMN RISI$% JATU& &ARIAN

)ulan : Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor risiko +erikan tanda ;ek + ,
/ada keluhan 0ang dimiliki /asien,
8sia B ;) tahun
Lingkungan asing 4ti&ak amiliar5
Gangguan $%nilaian &alam ambulasi  rans%r
7%ngalami k%ja&ian jatuh &alam 2
minggu t%rakhir 
D%lirium  &isori%ntasi
Gaa b%rjalan ti&ak stabil  k%t%rbatasan g%rak
Inkontin%nsia urin%
A&ana $ingsan atan hi$ot%nsi ortostatik Riwaat
gangguan $ola ti&ur
Gangguan $%nglihatan  $%n&%ngaran
-%rjalan &ibantu orang lain
K%t%rbatasan aktiitas
Ti&ak m%makai alas kaki saat turun &ari t%m$at
ti&ur
7%ngkonsumsi obat/obatan &ibawah ini#
T%TA* S$%R
)eri tanda ;ek +  , mengenai oat
0ang dikonsumsi :
Psikotro$ika Diur
%ti
Antihi$%rt%nsi
Anti/Parkinson
O$ioi&
@i$notik
Kar&ioaskul%r
Anti/ansi%tas
Laksati 
$eutuhan alat : +eri tanda ;ek +   , /ada
alat 0ang diutuhkan,
CWalker / wheeled walker 4R< S<
T5 CTongkat  quad cane 4R< S< T5
Wedge / pommel cushion 4bantalan5 4R< S< T5
Du&ukan toil%t ang &itinggikan 4R< S< T5 Kar$
%t  Tikar anti/liin 4R< S< T5
 Lap buddy 4S< T5
Alarm t%m$at ti&ur 4S< T5
Gait belt 4S< T5
$ategori Risiko Jatuh +R< S< T,
Inisial P%tugas

NAMA:............................................................. $AMAR:..........................................

$ategori risiko jatuh :

Skor Risiko
)0 R%n&ah 4R5 S%&ang 4S5
+ > Tinggi 4T5
≥ D
 RUMA& SA$IT UMUM PURI ASI&
Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga Tel/. +39=, 83839

F%RMAT S>%RIN RSI$% PASIN JATU&

$TRANAN $RITRIA S>%R

8sia 6) ;) 2
B;) 1
Status 7 %ntal -ingung t% rus/m%n%rus 2
Ka&ang/ka&ang bi ngung 0
P%nurunan tingkat k oo$%rati 2
Riwaat jatuh &alam 1 1 2 kali 2
4satu5 bulan t%rakhir  -%rulang 3
Eliminasi Pakai kat%t%r  Ostomi 1
K%butuhan % liminasi &ibantu 3
Inontin%nsia 8 rg%n +
Gangguan $%nglihatan 1
7obilisasi Ti&ur b%rbaring & i t%m$at ti&ur  &u&uk &ikursi 3
Gaa b%rjalan < m %langkah l%bar 1
K%hilangan k%s%imbangan b%r&iri  b%rjalanC 1
P%nurunan koor&inasi otot 1
K%sukaran b%rjalan< s %m$oongan 1
7%nggunakan alat bantu # K ruk< alk%r 1
Obat b%r%siko 7%nggunakan 1 ob at 1
4lihat &atar &ibawah5 7%nggunakan 2 at au l%bih 2
@os$italisasi 3 hari &irawat s %jak masuk  &irujuk 2
2 hari $%mb%&ahan a tau m %lahirkan 2
7%nggunakan alat IF lin% 1
Th%ra$ anti %m biolitik 1
Total S;ore 03

Datar %at :
OAlkohol
O Anti K%jang O Diar%ti
OPsotro$ia
 O Antihistamin O S%&ati%
O-%nzo&iaz%$lin%s O  Naraoti O @$o&li%mi Ag%nt
OAntih$%rt%nsi

$eterangan :
Pasi%n &iobs%rasi s%lama 20 jam jika hasil sor% B1) atau ang &ib%ri tan&a 4C5 $asi%n t%rs%but
 b%r%siko jatuh. Lakukan tin&akan $%n%gahan 4$ati%nt sa%t5.