PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
Jl. Raya Beji No. 177, Kec Kedewan Kode Pos 62164
BOJONEGORO
Email : puskesmaskedewan.bjn@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT INAP

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal Kejadian: ....................... Pukul : ........................... Ruang : ........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

N
PENGKAJIAN SKALA Saat Tanggal Tanggal
O
masuk
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir ?
2. Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit ?
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda - 30
benda di sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat Tidak 0
ini pasien terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara 0
berpindah:
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
 - Pasien menyadari kondisi
dirinya
- Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan
Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
(memakai gelang berwarna orange)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
Jl. Raya Beji No. 177, Kec Kedewan Kode Pos 62164
BOJONEGORO
Email : puskesmaskedewan.bjn@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT INAP

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal Kejadian: .................... Pukul : ........................... Ruang: ..........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan 3
Diagnosis
sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
Faktor 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar Puskesmas 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
Dalam 48 jam 2
Sedasi/
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestasi
 Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 3
Penggunaan diuretik, narkose
medikamentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
Jl. Raya Beji No. 177, Kec Kedewan Kode Pos 62164
BOJONEGORO
Email : puskesmaskedewan.bjn@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT INAP

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal Kejadian: ................... Pukul : ........................... Ruang: .........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN SKALA RISIKO JATUH Ontario Modified Sratify –
Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke
Ya / Tidak
Puskesmas karena jatuh? Salah satu
Riwayat
Jika tidak, apakah pasien jawaban ya
Jatuh
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / Tidak =6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak Ya / Tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak
jawaban ya
Mental (salah menyebutkan waktu,
= 14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram? jawaban ya
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak =1
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?
 Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, Ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan 0
(dari alat bantu jalan)
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jumlahkan
ke kursi orang) atau dalam pengawasan nilai transfer
dan Memerlukan bantuan yang 2 dan
kembali ke nyata (2 orang) mobilitas.
tempat Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan 3
tidur) total 0 – 3,
seimbang, perlu bantuan total
maka skor =
Mandiri (boleh menggunakan 0
0. Jika nilai
alat bantu jalan)
total 4 – 6,
Berjalan dengan bantuan 1 1 maka skor =
Mobilitas
orang (verbal / fisik) 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :

Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
Jl. Raya Beji No. 177, Kec Kedewan Kode Pos 62164
BOJONEGORO
Email : puskesmaskedewan.bjn@gmail.com

ASESMEN RISIKO JATUH BULANAN

Bulan : Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor risiko (berikan tanda ceklish
() pada keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi /
transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2
minggu terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan
gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek ()
pada alat yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
 Wedge / pommel cushion (bantalan) (R,
S, T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

NAMA:........................................................ Ruangan/Unit:......................................

Kategori risiko jatuh :

Skor Risiko
0–4 Rendah (R)
5–8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
Jl. Raya Beji No. 177, Kec Kedewan Kode Pos 62164
BOJONEGORO
Email : puskesmaskedewan.bjn@gmail.com

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN KRITERIA SCORE

Usia 60 – 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 – 2 kali 2
1 (satu) bulan Berulang 3
terakhir
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan 1
penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43

Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*)
pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDEWAN
Jl. Raya Beji No. 177, Kec Kedewan Kode Pos 62164
BOJONEGORO
Email : puskesmaskedewan.bjn@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT JALAN & UGD

Get Up Dan Go Test

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

1. Pengkajian
*Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada saat pasien dating*

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a Perhatikan cara berjalan pasien.
1. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
2. Apakah pasien jalan dengan menggunakan alat
bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)?
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penompang saat akan
duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / pengkajian Ket.
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a/b
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak Ttd / nama
petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada
tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang
pita kuning
Edukasi