PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE ( MORSE FALL SCALE MFS )

NO RESIKO

YA

TIDAK

Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir

25

Diagnosis medis > 1

15

Alat bantu jalan

Bed rest / dibantu perawat

Penopang , tongkat / walker

15

Furniture

30

Memakai terapi heparin lock / iv

Cara berjalan / berpindah

1.

25

Normal / bed rest / imobilisasi

Lemah

15

Terganggu

30

SCORING

Status mental

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

15

Cara melakukan scoring

1) Riwayat jatuh
Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis
karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.
Skor 0 bila tidak pernah jatuh
Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25
2) Diagnosa sekunder
Skor 15 jika diagnosa medis lebih dari satu dalam status pasien
Skor 0 jika tidak
3) Bantuan berjalan
Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan
tidak dapat bangkit dari TT sama sekali
Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furnitur untuk topangan
4) Heparin lock / IV
Skor 20 jika pasien memakai heparin intravena
Skor 0 jika tidak
5) Gaya berjalan / transfer
Skor 0 jika gaya berjalan normal, tegak, lengan mengayun bebas disamping tubuh dan langkah
tanpa ragu
Skor 10 jika gaya berjalan lemah membungkuk, dapat mengangkat kepala saat berjalan, tanpa
kehilangan keseimbangan, langkah pendek pendek dan mungkin diseret.
Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya
bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung, kepala tertunduk, melihat ke
bawah, keseimbangan pasien buruk, menggenggam furnitur, orang atau alat bantu jalan / tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.

2.

6) Status mental
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan normal, tanyakan apakah bapak / ibu dapat
ke kamar mandi sendiri atau dibantu ? Jika jawaban pasien konsisten berarti pasien dinilai normal.
Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak
realistis dan tidak over estimate kempampuan dirinya dan tidak lupa keterbatasan
Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut :
Tingkat Resiko
Skor MFS
Tindakan
Tidak bersiko

0 24

Perawatan yang baik

Resiko rendah

25 50

Lakukan intervensi jatuh standar

Resiko tinggi

51

Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

Intervensi jatuh standar

1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau, dekatkan bel / telepon, gunakan lampu malam
hari serta pagar TT
3) Monitor kebutuhan pasien secara berkala, tawarkan pasien ke belakang secara teratur
4) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
5) Gunakan alat bantu jalan ( rostul )
6) Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin
Intervensi jatuh resiko tinggi :
1) pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning
2) Intervensi jatuh standar
3) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh lebih detail, analisa cara berjalan sehingga dapat
ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terpi / alat bantu.
4) Pasien ditempatkan dekat NS
5) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
6) Lantai kamar mandi tidak licin, siapkan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
7) Dorong / informasikan partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
8) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping TT / toilet