PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

r( * RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

'{1 Ahnrr . Xmrl hqlrnttten llumr I'n1r lltrrrrl lLrr lrrnlxrjrrr. K'0 3'na8'di.9'16'7
*L^"i. l -nnrl t
'a,hnul,t|tt lrhil!
t tilt,

LATVORO

SURAT ]'DRIN'I'AII KONJA

KLAIM IIUTAYANAN PASIEN COVID.I9 ANTAITA PT-'ANAT PEMOUAT KOMITMEN
DENGAN RI'MAII SAKIT I'MUM DAERAII KAN. MI.'NA NARAT

Fldr hsi ini Ksmis Turggal Tiga Bulan Fcbruari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Duq Kami yurg bcilanda
trtgrn dibawah ini :

l. Namr : Anwar. A.R

NIP : 19720715 199503 I 001

Jsbstin : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dircktorat Pclayanan Keschatan Rujukan

Alamat : Jln. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav. No. 4-9 Jakarla Selaan

Sclaku pcjsbot pclnbut komimren yang rclanjutnya disebut scbagai PTHAK PERTAMA
ll. Nana : &. H. M. Syaluil Fitmh
MP : l9&107t0?014121003
J$atm : DireknnRSUD Kab. MunaBaru
.{amu : Kompleks Pertantoru Burd ftqia Laworo Desa Lotnbqiaya Kcc. Sawcrigsdi
Sclanjutnya disebu PIHAK KEDUA

Dcngsn ini mcolaakan bahwa kedua belah pihak sepakat untuk :

l. PIHAK PERTAMA mocrima klaim pcnaglhan dari PIHAK KEDUA dan mclakuks
pembayaran biaya perawuan pasien kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK I(EDUA mcrnbaikan rincim klaim pcnngihrn (tcrlunpir).

3- Klaim pcmbayrm atau klaim penagihan digrmakan untuk pcnggantian pcrawatan pasico
COVD.I9 yang dirawat di Rumah Sakit Umum Dacrah Kab. Muna Barat mclalui Rckaing
Bank BRJ Nomor Rekening 02170100125{X100
4. TouI biaya perawatan COVIFI9 yang dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA scbesar hasil
vcrifitasi yang tcrtuang dalam Berita Acara Verifikasi Pembayarm Klaim Tagihan Pdqmu
PasicaCOVII).!9.
5. Biaya pa:awatan pasior COVID-I9 tidat termasuk biaya Alal Pelindung Diri (APD) dan obat-
ob*an yang b€rasal dari bantuan atau hibah.
6. Sclrruh hiaya Llaim pasicr COVID-I9 dibebankan psda DIPA Direhorat Pelayurn Rujulan tlan

atau stmbcr lainnyayang scsni dcngur kacntuan pcratrnan pcrundang"undangm.

Surat Pcrintah Kcrja (SPK) ini dibuat untuk dilEtsarakan sesuai dengan [otsntuan peraturan penmdarg-

udangatt.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Barat

12 I 003 I 00t