I

I sunn? PEMBERITAHUAN (sPn MAsA INUL

NTT
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
. ,.ffi.,..,}. PASAL 21 DANIATAU PASAL 26
HLif.' Formulir ini digunakan untuk melaporkan
femoiongan Pajak*Penghasilan Pasal 21 danlatau
area barcode
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pasal 26
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Bacatah petuniuk pengisian scbolum mengisi lormulir
ini JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
MASA PAJAK : .,, _
lmm' yyyvl
2021 T;lspr
ts.rlA luonxrr r - [--lsPr
l li[iaeruLANKE-
{orEr ot-.EH PSrL}GASI
*ll
*--rrr:i
-
-nu
A" IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP 01.882.602.4 - 518

2, NAMA PT. DANWOOD NUSANTARA

50114
3. ALAMAT JL. PADI RAYA'1A-3A GEBANGSARI-GENUK INDAH SEMARANG

4. N0.TELEPON : rri 62246595192

5. EMAIL i s,t{: mail@danwood.id

B. OBJEK PAJAK
JUML-AI,, JUMLAH PENGHA$ILAN JUMLAH PAJAK
KODE OBJEK
PENERIMA PENGHAS1LAN PAJAK
PEIt{ERIMA
BRUTO (RP) DIPOTONG (Rp}
NO PEilGHASILAN

(5) {0}
(2) tJ) {4}
(1)

2 1 -100-01 860 5.656.490.211 288.778.403

1 PEGAWAI TETAP
0 0
?1-10a-02 0
a PENERI MA PEN SI UN BERKNLA

31 88.725.863 211.956
21-10043
3. PEGAWAI TIDAK TETAP I\TAU TENAGA KERJA LEPAS

4 B{Jl(AN PEGAWAI:
0 0
00-04 0
DISTRIBUTOR MUTIILEVEL MARKETTNG (MLM}
2 I -1
4a.
0 0
2 1 -1 00-05 0
th PETUGAS DINAS LI]AR ASURAN$t
0 0
2 1 -1 00-06 0
4c. PENJAJA BARAhIG PAG AN GAN

1 5.229.892 130.748
2 1 -1 00-07
4d. ISNAGAAHLI
BERSIFAT 2 6,812.563 170.315
BIJ(AN eEGAwAl YANG ME|'ERlh{AllJBAL^}l YANG
{e, BERKESITIAMBUNGAN
2 ! -1 00-08 l.
YAN6 TIOAK T€IFAT 0 0
PE GALI^] YANG I,{ENER]MA IMEALAN
BUI(AN
BE
21-10049 0
'll. BERKESTNAI'iBUNGN

Ilt}AK 0 0
- I o*ocoro oEwAN t{or"rlsARts ATAU o€wAN PENGAvI'\S YANG 21-100-10 0
3. | [tr r<rltcxep sEgac,'\l F'E GArvAl I E r 'P

SoNLs 0 0
^ I trr.zuraN pEGArvAt YANG MENERII*A JA$A PRoOUKSI'TANTIEM 21-10&11 0
b l rLraALAr'l uArr,r
0 0
DA}'IA P EN SIU }'I 21-100-12
7 PE,GAWA I YANG M ELAKUKAN PENAR1KAN 9
0 0
21-100-13
8. PESERTAKEGIATAN 9
TIOAK FINAL 0 0
PEHERII'{A PENGHA.SIIAN YANG CIF'OTENG Ff'h PASAL?1 2 1 -1 00-99 0
s. I iINNYA

ENSIUN &ERKALA 0 0
PEGAvi'AllpElviBLRl JASAIPESER-IA l{EGIATANJPENERI[{A P
27-1 00-S9 0
3 894 a 5.757.258.529 289.291.422
11. JUMLAH (r€NJUITtrAHAN ANct<a t s-0. 10)

-EBIH} DISETOR JLfMLAH {RP}

801 0
12. srp pph pAsAL2l DANIATAI.I PASAL26 (HANYAPOKOK PAJAKi

tJ. ;;" trnnnnnnrnn T n

GIEBIHAN pEhtYEToRoN PPh PAsAL 21 DAN/ATAU PAsAL

01 02 03'04
26 DARI:

05 06 q7 08 @ 10 1l t2 T I"UN KALENDER lrniyl

0

E 0
14, JUMLAH {ANGKA 12 | rtrr'JsKA 13}

(ANGKA11 KoLoM 6 -AM;KA 14)

289.291.422
(LEI ]lH) DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/,qTAU PASAL ?6 YAhIG KURANG
AI]6(4 8 AFAB IU PP h LEA]I,, OISETOfi
ApAEiLA Spr PilnSETUL,}/ DA|U' TAU Fd&A
q I
L4ilJ{Jrx$v P50G1S lAil FAAA NiC}<A id & 17

EOi VANr: NIEtrT{ }I KAN

 "'.-"'."'.'r
I TINf
NPWP PEMOTQfl$1 irrrr 01 .882.602.4 - 518 000
FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FII.IAL

KODE O6JEK
JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
PENERIMA
NO PENERIMA PENGHASILAN PAIAK BRUTO (Rp) D1POTONG (Rp)
PENGI-{ASlLAl'{

(4) (5) (8)

(1) (2} {3}

21{0141 0 0 0
PENERIMA UAN6 PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

MANFMT PENSIUN, TUN]AI'{34.N H',RI TUAATAU JAMINAI'I 0 0 0

2. PENERIT,IA UAN13
pEMBAYAEAN $EJENIS YANG oIBAYIRKAN SETALIGU$ 21401-02
xnnirua ou,r
gI PIL, A NGGOTA TNIIPOLR' DAN
PEJABAT NEGARA, FEGAWAI N E SERI
0 0 0
3 prnsrUngl VenC UENERIIIIA HONOIIAR|UM O&N lt'|lBALAN tAlN YANG 21402-01
DIBEBANNAN KEPADA K]EUAI.IG}.II NEGARA,IAEEAH

0 0 0
4. PENERI I"'A PE NGHASILAN YANG E POTONG PPh PASAL ?1 F IN}I LA LN I"I/A 21499-99

0 0 0
5 JUMLAH EAGIAN C ipruuui-qreN ANGKAI s-D'51

D. LAMPIRAN

T;l 1. FORMULIR 1721 - | 4

* LEMBM FoRMUL,R t7z1 - tv 1 LEMBAR
| ^ I , (untuk Satu Masa Paiak) , E,r{, li.1t _-
FORMUUR1721 -|
rY.l2
I " l, , (untuk Satu Tahun Pajak) . -E LEMBAR
8,,q, FoRMUUR 1721-v

[lrlt'.- r. ll 2 ux 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DA]VATAU 2 LEMBAR

ronlauuR 1721 - LEMBAR
I I BUKTI PEMTNDAHBUKUAN (Pbk) tl. l'j

l--_l
I I
a. ronlauuR 1721 - ttl l.;._
LEMBAR IXI
L--l[
8.
r:
SURAT KUASA KHUSUS

E. PERHYATAAN OAN TANDATANGAN PEMOTONG

yang berlaku, saya menyatakan
D*gr, -*y-d-i ,-p-nuhnya atas segala ar<.ilatnvarermasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
saya-beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benal lengkap dan jelas'
bahwa apa 51angiefah

,''ll i---]" ,PEMoroNG

lx_lo,, KUASA 6. TANDATANGAN:

90'901 '554'7 5'18 000

n
a. NPWP; rr,
DEWI BUDI SETYOWATI
3. NAMA; ;,;1
dssd
20 01 2022 {dd-mm-yyyy} Nus()nIOtO
5. TANGGAL:;

E TEMPAT rra SEMARANG