LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Oktober 2023

NOMOR :
TANGGAL :

Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang sudah

Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang sudah
No. Uraian *) Dibelanjakan s.d Bulan Dibelanjakan pada Bulan
Diterima s.d Bulan Ini Dibelanjakan s.d Bulan Ini
Lalu Ini
a b c d e f=d+e

1 Belanja Bahan 5,635,000 0 0 0

Belanja Barang Non

2 4,975,000 0 0 0
Operasional Lainnya
Belanja Honor Output
3 56,100,000 0 0 0
Kegiatan

JUMLAH 66,710,000 0 0 0

*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

........................, ..................

SUTRISNO
 Sisa Dana s.d Bulan
Ini

g=c-f

5,635,000

4,975,000

56,100,000

66,710,000

yang sah sebagaimana terlampir

........................, ..................

SUTRISNO