Laporan Lokakarya

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5.Gunem. Kode Pos. 59263
Telp./WA. 082323255137. Email : gunempuskesmas@gmail.com
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. Tujuan Kegiatan : UPT Puskesmas Gunem
2. Tanggal Kegiatan :6 Januari 2018

3. Maksud Kegiatan : Loka karya mini puskesmas dengan Lintas Sektoral
4. LAPORAN HASIL KEGIATAN :

a) Peserta sebanyak 60 orang terdiri dari : MUSPIKA,Kepala KUA,Tokoh
Masyarakat,Tokoh Agama dan semua karyawan UPT Puskesmas Gunem
b) Tempat pertemuan di gedung UPT Puskesmas Gunem yang baru ( UGD )
c) Sambutan : dari Sekcam Gunem
- Sambutan dari Sekcam : Muspika selalu siap membantu Puskesmas dalam setiap
program kesehatan dan minta partisipasi puskesmas untuk kegiatam MTQ/STQ di
Kecamatan Gunem
e) Sambutan Kepala Puskesmas : Lokmin akan dilaksanakan setiap bulan,berisi paparan
per program.. Puskesmas minta usulan- usulan dari masyarakat agar tahu kebutuhan
masyarakat.Menggalakan GERMAS dan ucapan terima kasih kepada kepala desa yang
telah membantu kegiatan PIS PK di 6 desa pegunungan.
f) Penyampaian materi paparan hasil kegiatan perprogram.
g) Rencana kegiatan PIS PK di desa Banyuurip,Sambongpayak,Telgawah dan Kulutan
h) Penyampaian kegiatan POKJANAL DB
i) Dengan antusias peserta berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
5. KESULITAN : -
6. USULAN / SARAN :-
Mengetahui : Gunem,19 Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Gunem Pelapor
dr. YUWANITA NURHAYATI SRI LESTARI
NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP
./WA. 082322583408. Email : gunempuskesmas@gmail.com
Gunem, 31 Desember 2018

Nomor : 005 / / 2019
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Semua anggota PTP
( Perecanaan Tingkat Puskesmas)
UPT Puskesmas Gunem
Di-
Gunem
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 2 Januari 2019
Jam : 09.00 s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gunem
Keperluan : Rapat PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Gunem
dr. YUWANITA NURHAYATI

NIP. 19890123 201412 2 002
Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
2. A r s i pTem
2.
3.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem. Kode Pos. 59263
HP ./WA. 082323255137. Email : gunempuskesmas@gmail.com
Gunem, 30 Oktober 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Gunem
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Nopember 2017
Tempat : Gedung Puskesmas Gunem yang baru (Rawat Inap)
Keperluan : Serah terima jabatan Ka.Puskesmas Gunem
.
dr.NurKhotib
NIP. 197903182005011005
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. i Laporan)
8.
Camat Gunem
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP./WA. 082323255137. Email : gunempuskesmas@gmail.com
ANGGOTA TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS GUNEM
TAHUN 2019
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;/ //
1.Ka.UPT Puskesmas
2..Pj Admin
3.Pj UKP
4.Pj UKM
5.Ketua Tim Mutu
6.Bendahara pengeluaran
7.Bendahara penerimaan
8.Bendahara DAK BOK
9.Bidan coordinator
10.Koordinator pustu Gunem
11.drg.Desi
12.Pemegang program TB
13.Pemegang program P2
14.Pemegang program imunisasi
15.Mey Rina W
16.Winda
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem,5 Januari 2018

Nomor : 005 / / 2019 Kepada :
Lamp : - Yth. Bapak/Ibu semua karyawan
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Gunem
Di-
Tempat
Hari : Selasa
Keperluan : Lokakarya mini bulanan rutin UPT Puskesmas Gunem
.
dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201401 2 002

2. A r s i pTem
2.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM


d) Peserta sebanyak 60 orang terdiri dari : MUSPIKA,Kepala KUA,Tokoh
e) Tempat pertemuan di gedung UPT Puskesmas Gunem yang baru ( UGD )
f) Sambutan : dari Sekcam Gunem
Kecamatan Gunem
j) Sambutan Kepala Puskesmas : Lokmin akan dilaksanakan setiap bulan,berisi paparan
k) Penyampaian materi paparan hasil kegiatan perprogram.
l) Rencana kegiatan PIS PK di desa Banyuurip,Sambongpayak,Telgawah dan Kulutan
m) Penyampaian kegiatan POKJANAL DB
n) Dengan antusias peserta berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
5. KESULITAN : -

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 0

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SUSUNAN ACARA LOKA KARYA MINI BULANAN RUTIN
UPT PUSKESMAS GUNEM
02 Januari 2019
1.Pembukaan
2.Menyanyikan lagu Indonesia Raya dan Mars puskesmas
3.Pengenalan program baru
4.Inventarisasi hasil kegiatan termasuk hambatan bulan yang lalu
5.Analisa pemecahan masalah dan pemecahannya
6.Penyusuan kegiatan bulan berikutnya
7.Penyusunan bahan untuk loka karya mini tribulanan
8.Pembagian tugas bulan berikutnya
9.Kesepakatan untuk melaksanakan RPK bulan berikutnya
10.Pertemuan tinjauan manajemen
11.Istirahat
12.Penutup

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, 8 September 2018
Nomor : 641 / / 2018
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Pelaporan kerusakan UGD dan Ruang nifas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Tempat
Dalam rangka masa jaminan pemeliharaan bangunan rawat inap UPT Puskesmas
Gunem, masih ada pekerjaan yang harus diselesaikan.Berikut ini laporan bangunan yang
perlu diselesaikan :
1.Ruang UGD
- Eternit bocor
- Banyak tembok retak
2.Ruang nifas
- Eternit bocor
- Tembok retak di dalam ruangan dan diluar ruangan
- Lantai ruang nifas retak
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan

banyak terima kasih.
A/n Kepala UPT Puskesmas Gunem

Plt.Ka Sub Bag TU
SRI LESTARI,A.Md Keb

NIP. 19761225 200604 2 016
--UUUUU:g Kepada

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Nomor : 005 / / 2019
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Semua anggota PTP
( Perecanaan Tingkat Puskesmas)
UPT Puskesmas Gunem
Di-
Gunem
Hari : Rabu
Keperluan : Rapat PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas)

NIP. 19890123 201412 2 002

2. A r s i pTem
5.
6.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5Gunem. Kode Pos. 59263
2. Tanggal Kegiatan : 20 April 2017

g) Peserta sebanyak 55 orang terdiri dari : MUSPIKA,Kepala KUA,Tokoh
Masyarakat,Tokoh Agama dan Kepala Desa Se-kecamatan Gunem dan semua karyawan
UPT Puskesmas Gunem
h) Tempat pertemuan di gedung UPT Puskesmas Gunem yang baru ( Rawat Inap )
i) Sambutan : dari Sekcam Gunem
- Sambutan dari Sekcam : Desa sudah mulai melaksanakan SMD untuk pengajuan
APB-Des
o) Sambutan Kepala Puskesmas : Lokmin akan dilaksanakan setiap bulan,berisi paparan
per program. Promosi PHBS supaya taraf kesehatan masyarakat Gunem meningkat.
Puskesmas minta usulan- usulan dari masyarakat agar tahu kebutuhan masyarakat.
p) Penyampaian materi paparan hasil kegiatan perprogram.
q) Dengan antusias peserta berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
r) Penandatanganan komitmen akreditasi dengan lintas sektoral.
5. KESULITAN : -
6. USULAN / SARAN :
 Rawat inap segera di realiasikan
 Dokter ke desa- desa untuk memberikan info- info tentang kesehatan
Mengetahui : Gunem, 20 April 2017

dr. NUR KHOTIB SRI LESTARI
NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 197612252006042

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SUSUNAN ACARA LOKA KARYA MINI TRIBULANAN PERTAMA
UPT PUSKESMAS GUNEM
Tanggal.......................
1.Pembukaan oleh camat

2.Menyanyikan lagu Indonesia Raya
3.Dinamika kelompok
4.Penyampaian kegiatan masing-masing sektor
5.Inventarisasi peran bantu masing-masing sektor
6.Istirahat
7.Penutup

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 .Gunem. Kode Pos. 59263
2. Tanggal Kegiatan : 30 Nopember 2018

3. Maksud Kegiatan : Loka karya mini pemegang program Puskesmas Gunem

a).Peserta sebanyak 19 orang terdiri dari : pemegang program,koordinator pustu dan
Ka.Puskesmas
b).Tempat pertemuan di UPT Puskesmas Gunem
c).Setiap pemegang program melaporkan kegiatan dan capaian program yang telah dicapai
d).Membahas masalah program HIV dan TBC serta tindak lanjut untuk bulan yang akan
datang.
e).Penyampaian evaluasi program PIS PK
f) Membahas masalah ODGJ
g) Membahas UKK
h).Membahas rencana kegiatan bulan depan
5. KESULITAN : -
6. USULAN / SARAN : -
Mengetahui : Gunem, 30 Nopember 2018

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SUSUNAN ACARA LOKA KARYA MINI TRIBULANAN RUTIN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Tanggal…………………..
1.Pembukaan oleh camat
2.Menyanyikan lagu Indonesia Raya
3.Penyampaian laporan kegiatan masing-masing sector berdasarkan RPK
puskesmas
4.Identifikasi masalah dipimpin oleh Ka.Puskesmas
5.Pemecahan masalah oleh camat dan ka.puskesmas
6.Penyusunan rencana tribulan berikutnya
7.Istirahat
8.Penutup
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
Gunem, 16 Pebruari 2017

Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Menimba Ilmu Tentang Akreditasi Yth. Sdr. Kepala Puskesmas Bulu
Di-
Tempat
Sehubungan Puskesmas Gunem akan maju akreditasi tahun 2017, maka kami
bermaksud untuk menimba ilmu / belajar tentang teori dan praktek akreditasi di
Puskesmas Bulu. Maka kami mohon kepada kepala UPT Puskesmas Bulu untuk
membimbing kami tentang akreditasi besok pada :
Hari/tanggal : Sabtu,18 Februari 2017

Jam : 08.00 sampai selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bulu
Keterangan : Kami membawa personil 20 orang
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005
Tembusan :-Dinas Kesehatan Kabupaten

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. TUSNENDI
NIP : 19700328 200501 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sedan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Shinta Alifiana Rahmawati
Tempat, tgl lahir : Rembang, 29 Juni 1994
Alamat : Desa Sidomulyo RT 05 RW I, Kecamatan Gunem
Kabupaten Rembang . Kode Pos 59263
Benar-benar telah melaksanakan magang (wiyata bakti) di UPT Puskesmas Sedan sejak tanggal 1
Oktober Tahun 2015 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sedan, 2 Pebruari 2016

Kepala UPT Puskesmas Sedan
dr. TUSNENDI
NIP. 19700328 200501 1 004

KECAMATAN GUNEM
DESA GUNEM
Gunem, Juni 2012

Nomor : / / 2012
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Peserta Yth. Kepala Dinas Kesehatan
JAMKESMAS / JAMKESDA Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dengan hormat,
Sehubungan masih adanya masyarakat miskin yang belum terdaftar sebagai peserta
JAMKESMAS / JAMKESDA di Desa Gunem Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang,
maka kami selaku Kepala Desa memohon kepada bapak untuk menambahkan peserta
JAMKESMAS / JAMKESDA dikarenakan ada warga masyarakat kami yang
membutuhkan dikarenakan sakit dan tidak mampu untuk berobat.
Adapun orang yang kami mohonkan adalah MACHSUNAH.
Dan data diri orang tersebut di atas ( FC KK dan KTP) terlampir.
Demikian permohonan ini kami buat dan kami berharap untuk dikabulkannya
permohonan kami. Atas bantuan dan perhatian Bapak kami sampaikan banyak terima
kasih.
Hormat Kami,
Kepala Desa Gunem
SUGIARTO
KECAMATAN GUNEM
Jl. Pamotan – Sulang Km 6,5 Telp.(0295) 5503001 Rembang 59263
Gunem, 29 April 2013

Nomor : 440 / / 2013
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Penggantian Peserta Jamkesmas Yth. Sdr. Kepala Desa
Se Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Bupati Rembang Nomor 440 / 0984 tanggal 03 April
2013 tentang Pokok Surat, maka bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Peserta Jamkesmas 2013 dapat diganti sesuai dengan kebutuhan sebenarnya di
lapangan berdasarkan kuota yang telah ditetapkan oleh Sekretariat Tim Nasional
Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) sesuai hasil pendataan PPLS
Tahun 2011.
2. Peserta Jamkesmas 2013 yang dapat diganti adalah peserta yang pada saat distribusi
kartu sudah meninggal, PNS/TNI/Polri/Pensiunan, Peserta yang tidak diketahui
keberadaannya, peserta yang dianggap kaya, dan peserta yang telah memiliki
jaminan kesehatan lainnya.
3. Jumlah calon peserta pengganti tidak boleh melebihi jumlah kuota Jamkesmas yang
akan diganti.
4. Calon peserta pengganti diprioritaskan kepada peserta Jamkesmas lama yang
memenuhi kriteria miskin atau tidak mampu.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami minta Saudarasegera mengirimkan

usulan calon peserta Jamkesmas Pengganti paling lambat tgl. 6 Mei 2013lewat
Bidan Desa masing-masing. Adapun format usulan calon peserta Jamkesmas
Pengganti sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum. Atas perhatiannyadisampaikan banyak

terima kasih.
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP. 19700622.199001.1.001

1. Kepala UPT Puskesmas Gunem
2. A r s

PEMERINTAH
DINASKABUPATEN
KESEHATANREMBANG
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
KECAMATAN GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang No HP/WA. 082322583408
Email : gunempuskesmas@gmail.com

Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Menimba Ilmu Tentang Akreditasi Yth. Sdr. Kepala Puskesmas Bulu
Di-
Tempat
Sehubungan Puskesmas Gunem akan maju akreditasi tahun 2017, maka kami
bermaksud untuk menimba ilmu / belajar tentang teori dan praktek akreditasi di
Puskesmas Bulu. Maka kami mohon kepada kepala UPT Puskesmas Bulu untuk
membimbing kami tentang akreditasi besok pada :
Hari/tanggal : Sabtu,18 Februari 2017

Jam : 08.00 sampai selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bulu
Keterangan : Kami membawa personil 20 orang
dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005
Tembusan :-Dinas Kesehatan Kabupaten
PEMERINTAHKABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATENREMBANG
REMBANG
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
KEC.GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang ( Telp. 08112777891 )

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : 1 (satu) bendel Kepada :
Perihal : Pengiriman Lomba Dancing CTPSYth. Sdr. Kepala SD N 1 Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Panitia HKN Ke-52 tahun 2016 Tanggal 11 Oktober
2016 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk mengirimkan
1 (satu) Tim Dancing CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ), besuk pada:
Hari : Minggu
Tanggal : 13 November 2016
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Pantai Karang Jahe Lasem
Keterangan : Peserta siap di SDN 1 Gunem Jam 07.15 WIB
Adapun persyaratan dan ketentuan lomba sebagaimana terlampir.
Dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005P
. 19700622.199001.1.001
1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Gunem
2. A r s i p
Kepala Desa Banyuurip
3. A r s i p
KECAMATAN GUNEM
Gunem, 15 Mei 2015

Nomor : 005 / / 2015
Lamp. : - Kepada :
Perihal : SustainableODF Yth.Tim STBM Tingkat Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka Sustainable ODF (Monev ODF) dari Tim STBM Tingkat
Kabupaten Rembang,maka kami mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara
besuk pada:
H a r i, tgl : Kamis, 21 Mei 2015
Jam : 10.30 WIB
Tempat : Balai Desa Sendangmulyo
Keperluan : Mendampingi Tim STBM Tingkat Kabupaten dalam rangka
Sustainable ODF (Monev ODF) di rumah warga Desa.
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih.
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP.19700622.199001.1.001
NIP. 19700622.199001.1.001

1. Kepala Desa Sendangmulyo
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN GUNEM
Gunem, 6 Januari 2017

Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permintaan Data Yth.Sdr. Kepala Desa
Se – Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti permintaan data lewat sms WhatsApp HP dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Rembang tanggal 3 Januari 2017tentang permintaan data Desa
yang memanfaatkan dana desa tahun 2016untuk upaya kegiatan kesehatan dari
Kementrian Kesehatan (Kemenkes), maka kami minta atas bantuan Saudara untuk
mengisi data yang dimaksud dan dikumpulkan paling lambat besuk pada hari Senin tgl 9
Januari 2017.
Adapun blangko permintaan data tersebut ini kami lampirkan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005Tem

1. Camat Gunem
2. A r s i p
busan : Kepada Yth.
1. Kepala Desa Sendangmulyo
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang Telp. 0295-5503503
Nomor : 445 / 488 / 2016

Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Tempat Sampah Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di masyarakat

dan menjaga kebersihan lingkungan Puskesmas Gunem, maka kami mohon bantuannya
untuk diberikan Tempat Sampah.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan banyak terima
kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Kewaspadaan Penyakit DBD dan Siaran Keliling Yth. 1. Sdr. Kepala Desa
Se-Kecamatan Gunem
2. Sdr. Kepala Sekolah
Se-Kecamatan Gunem
Di-
Gunem
Dalam rangka untuk menyikapi cuaca yang sudah memasuki musim penghujan,
maka kami sampaikan bahwa perlu kewaspadaan peningkatan Penyakit DBD. Dan cara
efektif untuk mencegah penyakit DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah dengan
memberantas jentik-jentik nyamuk karena fogging hanya membunuh nyamuk dewasa.
Oleh karena itu dimohon dengan hormat kepada :
A. Kepala Desa
1. Menggerakkan lagi KADER JUMANTIK (Juru Pemantau Jentik) agar
melaksanakan pemantauan jentik di rumah warga setiap hari Jum’at mulai
bulan Oktober 2016 s/d bulan Pebruari 2017.
2. Menggerakkan seluruh warganya untuk melaksanakan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) dengan 3 M (Menguras bak penampungan air, Menutup bak
penampungan air, Mengubur barang-barang bekas/tidak terpakai yang bisa
menampung air hujan) di rumah masing-masing dan lingkungannya secara
rutin minimal 1 (satu) minggu sekali dan akan dipantau kader Jumantik setiap
hari Jum’at.
3. Ada siaran keliling tentang Stop BABS (ODF) dan Penyakit Demam
Berdarah setiap hari Kamisoleh Petugas Puskesmas.
B. Kepala Sekolah
Menugaskan kepada Guru/Pendidik agar :
a. Menggerakkan murid-murid sekolah untuk melaksanakan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) dengan 3 M (Menguras bak penampungan air,
Menutupbak penampungan air, Mengubur barang-barang bekas/tidak
terpakai yang bisa menampung air hujan) di seluruh lingkungan sekolah
dan rumah secara rutin minimal 1 (satu) minggu sekali.
b. Membiasakan seluruh murid-muridnya memantau tempat penampungan air
di Sekolah dan di rumah seperti bak mandi/WC, tempat penampungan air
hujan, ban-ban bekas, kaleng-kaleng bekas dll dari jentik-jentik nyamuk.
c. Membersihkan tempat penampungan air di atas dari jentik-jentik nyamuk
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (Sebagai Laporan)
2. Camat Gunem
3. Kapolsek Gunem
4. Danramil Gunem
5. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Gunem
6. A r s i p

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan perbaikan kerusakan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangunan rawat inap
Di-
Rembang
Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di masyarakat,

maka kami mohon dengan hormat atas bantuan Sdr. Kepala Desa agar
mengundang/melibatkankami di setiap ada kegiatan atau musyawarah desa yang
kaitannya dengan kesehatan.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (Sebagai Laporan)
2. Camat Gunem (Sebagai Laporan)
3.A r s i p

DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem - Rembang Telp. Telp. 08112777891
Gunem, 2 April 2016
Nomor : 445 / ...... / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Penanganan Pampers & WC Blung Yth. 1. Sdr. Kepala Desa se Kec.
2. Sdr. Ketua TP PKK Se Kec.
Di-
Tempat
Menindaklanjuti hasil monitoring Desa Stop BABS (ODF) maupun desayang

masih BABS (belum ODF/OD) yang sudah dilaksanakan Tim Kabupaten dan
Kecamatan maka kami sampaikan bahwa Tim banyak menemukan Pampers dibuang
sembarangan dan WC Blung/Jumbleng tidak diberi tutup.
Oleh sebab itu dimohon dengan hormat kepada :
1. Kepala Desa
a) Menyampaikan / menggerakkan seluruh warganya yang mempunyai WC Blung /
Jumbleng agar diberi tutup.
b) Menyampaikan / menggerakkan seluruh warganya yang mempunyai bayi / balita
agar dalam membuang pampers tidak sembarangan, tetapi kotoran bayi/balita
di pampers tersebut dibuang di dalam closet WC dan pampersnya dibuang di
tempat sampah apabila sudah banyak bisa dibakar atau dikubur tanah.
2. Ketua TP PKK Desa

Menyampaikan / menggerakkan ke kader PKK/ Kader Poyandu/ Kader Dasawisma
untuk meneruskan ke seluruh warga desa tentang pokok surat.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem sebagai laporan
2. Ketua TP PKK Kec. Gunem
3. A r s i p
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, 10 Maret 2017

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa se Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa
(FKD) Desa Siaga, maka kami mohon atas kehadiran Saudara beserta Ketua FKD
Desa Siaga besuk pada :
Hari : Senin
Tanggal : 13Maret 2017
Tempat : UPT Puskesmas Gunem
Keperluan : Pembinaan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Siaga
Demikian atas perhatian dan kehadirannya, kami sampaikan banyak terima kasih.
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem (sekaligus sebagai Undangan)
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, Agustus 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Bapak/Ibu pemegang program
UPT Puskesmas Gunem
Di-
Tempat
Hari :
Tanggal : Agustus 2017
Keperluan : Lokakarya mini pemegang program Puskesmas Gunem
.
dr. NUR KHOTIB

NIP. 197903182005011005

2. A r s i pTem
2.
3.
Gunem, 20 Maret 2017
Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa Dowan
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk menyelaraskan rencana kegitan yang dilaksanakan

Puskesmas dan Desa dan meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa (FKD)
Desa Siaga, maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk mengirim 20 orang yang
terdiri dari :
1. Kepala Desa dan Perangkat Desa ( 2 orang )
2. Ketua FKD/Ketua TP PKK Desa ( 2 orang )
3. Ketua BPD ( 1 orang )
4. Anggota FKD Desa Siaga ( 15 orang )
Adapun jadwal kegiatan besuk pada :

Hari : Kamis, Jum’at
Tanggal : 23, 24Maret 2017
Tempat : Balai Desa Dowan
Keperluan : Survey Mawas Diri (SMD)Desa Siaga dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa Siaga
dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem (sekaligus sebagai undangan )
2. Bidan Desa setempat (sekaligus sebagai undangan)
3. A r s i p
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.GUNEM
SUSUNAN ACARA LOKA KARYA MINI BULANAN PERTAMA
1.Pembukaan dilanjutkan Dinamika kelompok
2.Menyanyikan lagu Indonesia Raya dan mars puskesmas

3.Paparan kegiatan bulanan puskesmas
4.Analisa beban kerja
5.Pembagian tugas dan daerah binaan
6.Penyusunan RPK tahunan
7.Penyusunan RPK bulanan
8.Penyusunan bahan musrenbangdes
9.Penyusunan draft RUK untuk tahun selanjutnya
10.Kesepakatan untuk melaksanakan RPK bulanan
11.Penyusunan Rencana lima tahunan
12.Istirahat
13.Penutup

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.GUNEM
Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Penyampaian Hasil Pertemuan Tim Yth. 1. Tim STBM Tk. Kec. Gunem
STBM Tk. Kec dan Desa dalam Rangka 2. Kepala Desa Tegaldowo
Perecepatan ODF Tahun 2017 3. Kepala Desa Timbrangan
4. Kepala Desa Pasucen
5. Kepala Desa Kajar
6. Kepala Desa Panohan
Di-
Tempat
Menindaklanjuti hasil pertemuan Tim STBM Tk. Kecamatan dan Desa dalam
rangka mewujudkan percepatan ODF (Stop BABS) Tahun 2017 Tingkat Kecamatan
Gunem yang dilaksanakan di Pendopo Kec. Gunem tanggal 17 Januari 2017, maka kami
sampaikan hasil kesepakatan pertemuan sebagai berikut :
1. Tanggal 24 Januari data valid KK yang masih Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
dikumpulkan dari Desa kepada Puskesmas.
2. Kepala Desa menganggarkan dengan dana APBDes untuk mewujudkan Desa Stop
BABS dengan memberi stimulan jamban.
3. Penyuluhan dari Tim STBM Tk. Kecamatan kepada warga yang masih BABS sesuai
jadwal kegiatan yang diajukan oleh desa.
4. Kegiatan Monev (Monitoring Evaluasi) STBM dilaksanakan dengan kunjungan rumah
ke warga yang masih BABS.
5. Tanggal 25, 26, 30, 31 Januari dan tanggal 2 Pebruari Tim STBM Kecamatan
melaksanakan penyuluhan langsung kepada warga yang masih BABS yang sudah
dikumpulkan oleh Kepala Desa sesuai kesepakatan.
Adapun jadwal pelaksanaan penyuluhan oleh Tim STBM Kecamatan ke desa
sesuai jadwal terlampir.
dr.
Nur Khotib
NIP.197903182005011005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (sekaligus sebagai undangan)
2. A r s i pTe
3. m
4.
5.
LAMPIRAN
JADWAL PELAKSANAAN PENYULUHAN STOP BABS (ODF) DI DESA TAHUN 2017
No Tanggal, Jam Desa Petugas Keterangan
1 25 Januari 2017 Tegaldowo TIM I Berangkat bersama-sama

Jam 09.00 WIB Tegaldowo TIM II dari Kec.Gunem
Jam 08.15 WIB
2 26 Januari 2017 Pasucen (Balaidesa) TIM I
Jam 09.00 WIB Tegaldowo TIM II
3 30 Januari 2017 Kajar (Balai Desa) TIM I

Jam 09.00 WIB Wuni TIM II
4 31 Januari 2017 Timbrangan (Balaidesa) TIM I


6 2 Pebruari 2017 Tegaldowo TIM I

Jam 09.00 WIB TIM II
Keterangan :
1. TIM I
1. TEGUH GUNAWARMAN, S.Sos.(Camat Gunem)
2. dr. NUR KHOTIB (Puskesmas)
3. DANRAMIL GUNEM
4. KAPOLSEK GUNEM
5. MUKASANAH (Puskesmas)
6. MAKHSUNNAH, SPd. (Dinas Pendidikan)
7. SAHADI (PKK Kec. Gunem)
2. TIM II
1. MUNADI, AP (Sekcam)
2. SRI MURWATININGSIH (Kasie Kesra Kec.)
3. DIDHIK, ISMANTO (BPMPKB)
4. ANA KHOTIJAH (Puskesmas)
5. ISRO’I (Koramil)
6. LIESTYO PURNOMO (Polsek)
3. Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di WA Grup
STBM agar Tim bisa menyesuaikan dan mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap
ada personilnya baik di Tim I maupun di Tim II.
33
dr.
Nur Khotib
NIP.197903182005011005
C
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS.GUNEM

Nomor : 445 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Di-
Tempat

dr.
Nur Khotib
NIP.197903182005011005

7. A r s i pTe
8. m
9.
10.
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
4. TIM I
10. DANRAMIL GUNEM
11. KAPOLSEK GUNEM
5. TIM II
ada personilnya baik di Tim I maupun di Tim II.
33
dr.
Nur Khotib
NIP.197903182005011005
KECAMATAN GUNEM
l. Pamotan – Sulang Km 0,5 Telp.(0295) 550300 Rembang 59263
Gunem, Pebruari 2017

Nomor : 005 / ..... / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa se Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan peran dan fungsi Forum Kesehatan Desa
(FKD) Desa Siaga, maka kami mengharap atas kehadiran Saudara beserta Ketua
FKD Desa Siaga besuk pada :
Hari : .....................
Tanggal : ...... Pebruari 2017
Tempat : Gedung Lama Puskesmas Gunem
Keperluan : Pembinaan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Siaga
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP.19700622.199001.1.001

2. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, Nopember 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 1 (satu)

orang modin putra dan 1 (satu) orang modin putriyang kusus menangani
jenazahuntuk mengikuti pertemuan besuk pada :
Hari : ....................
Tanggal : ....... Nopember 2016
Jam : 09.00s/d selesai
Keperluan : Penyuluhan HIV/AIDS dan penanganan (pemulasaran)
Jenazah penderita HIV/AIDS
Keterangan : Mohon hadir tepat waktu
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem (sebagai laporan)
2. A r s i pTembusan : Kepada Yth.
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang (Sebaga
3.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Gunem. Kode Pos 59263
Hp/WA. 082322583408. Email : gunempuskesmasgmail.com

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Gunem
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Nopember 2017
Keperluan : Serah terima jabatan Ka.Puskesmas Gunem
.

dr.NurKhotib
NIP. 197903182005011005
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. i Laporan)
16.
Camat Gunem s

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1 .PT Semen Indonesia Tbk
(Bina Lingkungan)
2. Sdr. Koordinator Pustu
Di-
Gunem
Hari : Kamis
Keperluan : Lokakarya mini Puskesmas Gunem bersama lintas sektoral
dan Tasyakuran.

dr.
Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

2. A r s i pTem
8.
9.
10.
11.
KECAMATAN GUNEM

Nomor : / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Di-
Tempat
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001

2. A r s i pTem
12.
13.
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
7. TIM I
17. DANRAMIL GUNEM
18. KAPOLSEK GUNEM
8. TIM II
ada personilnya baik di Tim I maupun di Tim II..
33
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
1. TIM I
2. KORAMIL GUNEM
3. POLSEK GUNEM
4. TIM II
2. DIDHIK ISMANTO (BPMPKB)
6. Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di

WA Grup STBM agar Tim bisa menyesuaikan atau mencarikan pengganti dan
mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap ada personilnya baik di Tim I
maupun di Tim II..
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Tim STBM Tk. Kec. Gunem
2. Kepala Desa Tegaldowo
3. Kepala Desa Timbrangan
Di-
Tempat
Menndaklanjuti monev STBM bagi desa belum ODF yang telah di laksanakan
bulan Januari kemarin, maka kami mohon atas kehadirannya untuk melaksanakan
Monev STBM (ODF) sesuai jadwal terlampir.
Bagi Saudara Kepala Desa agar mengikutsertakan Perangkat dan Tim STBM Desa.
dr. NUR KHOTIB

NIP.19700622.199001.1.001
Tembusan : Kepada Yth

1. Camat Gunem
2. Arsip

2. A r s i pTem
LAMPIRAN
JADWAL PELAKSANAAN MONEV STBM (ODF) DI DESA TAHUN 2017
1 19 April 2017 Pasucen TIM I Berangkat bersama-sama

Jam 09.00 WIB Timbrangan TIM II dari Kec.Gunem
Jam 08.15 WIB
2 25 April 2017 Dukuh Nglencong dan TIM I
Karang Anyar
Jam 09.00 WIB Dukuh Ngablak dan TIM II
Tegaldowo
3 26 April 2017 Dukuh Ngelo TIM I
Jam 09.00 WIB Dukoh TIM II
4 27 April 2017 Kajar (Balai Desa) TIM I

Keterangan :
TIM I
2. DANRAMIL GUNEM
3. BABINSA (Koramil)
7. YAYUK PUJIYATI (Puskesmas)
TIM II
2. MAKHSUNNAH, SPd.MSi (Dindikpora)
6. KRISTINA R.T (Puskesmas)
7. BABINSA (Koramil)
Kepada Bp//Ibu Tim STBM yang berhalangan hadir untuk memberitahukan di WA Grup
STBM agar Tim bisa menyesuaikan dan mohon bantuan Polsek dan Koramil agar tetap ada
personilnya baik di Tim I maupun di Tim II..
33
dr. NUR KHOTIB

NIP.19700622.199001.1.001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, 2 Maret 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Tim STBM Tk. Kec. Gunem
2. Kepala Desa Tegaldowo
3. Kepala Desa Timbrangan
Di-
Tempat
Dalam rangka mewujudkan percepatan ODF (Stop BABS) Tahun 2017 Tingkat
Kecamatan Gunem, maka kami mohon atas kehadirannya besuk pada :
Hari : Senin
Tanggal : 6 Maret 2017
Tempat : Pendopo Kecamatan Gunem
Keperluan : Pertemuan Lintas Sektoral Tingkat Kecamatan dalam
Rangka pencapaian Desa ODF Tahun 2017.
dr. NUR KHOTIB

NIP.19700622.199001.1.001
Tembusan : Kepada Yth

3. Camat Gunem
4. Arsip

2. A r s i pTem
LAMPIRAN

Jam 08.15 WIB




Keterangan :
10. TIM I
11. DANRAMIL GUNEM
12. KAPOLSEK GUNEM
11. TIM II
ada personilnya baik di Tim I maupun di Tim II..
33
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina Tk. I
NIP.19700622.199001.1.001

DINAS KESEHATAN
Gunem, 2 Nopember 2016
Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Jambore Kader Desa Siaga Yth. Sdr. Kepala Desa Banyuurip
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor

005/3369/2016 tanggal 30 Oktober 2016 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas
bantuan Saudara untuk mengirimkan 6 (Enam) orang Kader Desa Siaga besuk pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 5 November 2016
Tempat : Bumi Perkemahan dan Wana Wisata Kajar, Colo, Kudus
Keperluan : Jambore Kader Desa Siaga
Keterangan : 1. Kumpul di Puskesmas Gunem Jam 04.45 WIB
2. Mohon hadir tepat waktu
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 195 / 2013
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Jambore FKD Desa Siaga Yth. Sdr. Kepala Desa se-
Kec. Gunem
Di-
Tempat
Dalam rangka untuk mengaktifkan Forum Kesehatan Desa (FKD) Desa Siaga di
Desa Saudara dan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kader FKD, maka
kami akan mengadakan Jambore FKD Desa Siaga Tingkat Kecamatan Gunem besuk pada
:
Hari : Selasa
Tanggal : 17 September 2013
Jam : 09.00 WIB (Tepat)
Tempat : Balai Desa Sidomulyo
Keterangan : 1) Mohon hadir tepat waktu
2) Memakai pakaian olahraga (Kaos, training, sepatu olahraga,
dan topi).
Untuk keperluan tersebut maka kami mohon atas bantuan Saudara untuk
mengirimkan 2 (dua) orang kader FKD Desa Siaga guna mengikuti kegiatan.
Adapun yang dilombakan dalam Jambore FKD Desa Siaga adalah :
1) Lomba Cerdas Cermat
2) Lomba Penyuluhan
3) Lomba Kelereng
4) Lomba Balap Karung
5) Lomba Balon
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

8. Ketua TP PKK Kecamatan Gunem
9. A r s i p
DINAS KESEHATAN
Gunem, 16 November 2015

Nomor : 443.4 / / 2015
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Bon Abate Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Dalam rangka untuk mencegah dan menurunkan angka kesakitan Demam

Berdarah Dengue, maka kami mohon bon abate dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Rembang.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini disampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. Ketua TP PKK Kecamatan Gunem
3. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Revisi TemaProgram Unggulan UKM Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Cq. Bidang Yankes dan Farmasi
Di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat kami Nomor 445 / 339 / 2016 tanggal 13 September 2016
tentang Pengiriman Program Unggulan Puskesmas, maka kami beritahukan bahwa tema
Program Unggulan / Inovasi kegiatan UKM UPT Puskesmasmas Gunem yang semula
berjudul KELONI (CEKEL LAN OPENI) IBU HAMIL kami revisimenjadi KELONI
(CEKEL LAN OPENI) WONG METENG.
Demikian untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 073 / 2014
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Perubahan data Posyandu Model Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Tempat
Menindaklanjuti data Posyandu Model Tingkat Kecamatan Gunem yang telah

kami kirim, maka bersama ini kami kirimkan Perubahan data Posyandu Model wilayah
Kecamatan Gunem yang sebelumnya diajukan Posyandu Hamong Putro III diganti
Posyandu Hamong Putro II yang datanya adalah sebagai berikut:
- Posyandu Hamong Putro II
- Pelaksanaan tgl. 17 setiap bulan di Gedung Posyandu komplek Balai Desa Gunem
Jam 09.30 WIB.
- Nama Kader yaitu : Paiman, Nurul Latifah, Sri Sudarmi Sri Gading, Widyaningrum.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, ..... Maret 2017
Nomor : 005 / / 2017

Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth.Sdr. Kepala Desa
Se - Kecamatan Gunem
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan 2 (dua)

orang Tokoh MasyarakatIslam besuk pada :
Hari : …………..
Tanggal : …. Maret 2017
Keperluan : Penyuluhan Kesehatan kepada Tokoh Masyarakat Islam
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
2. Kepala KUA Gunem (sekaligus sebagai Undangan)
3. Ketua PC NU
4. A r s i pr s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, September 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Ferifikasi ODF Tk. Dusun Yth. 1.Sdr. Kepala Desa Panohan
2. Tim Ferifikasi ODF Tk. Kec.
Di-
Tempat
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara/Bapak/Ibu besuk pada :

Hari : ..........................
Tanggal : ……September 2016
Tempat : Balai Desa Panohan
Keperluan : Ferifikasi ODF Tingkat Dusun
Keterangan : Dimohon Sdr. Kepala Desa untuk mengikutsertakan Tim STBM
Tingkat Desa

Dr. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, 9 April 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Monev STBM (WC) Yth. 1. Sdr. Kepala Desa Sidomulyo
2. Sdr. Kepala Desa Dowan
3. Sdr. Kepala Desa Trembes
Di-
Tempat
Mengharap dengan mohon atas kehadiran Saudara beserta anggota FKD Desa
Siaga sesuai jadwal di bawah ini :
No Desa Hari/tgl Jam Tempat Peserta Pertemuan
1 Sidomulyo Senin, 18 April 09.00 Balai Desa 20 orang terdiri dari :
2016 1. Kades dan Sekdes
2. Ketua FKD Desa
Siaga
4. Ketua BPD
5. Bidan Desa
6. Kader / Anggota FKD
Desa Siaga
2 Dowan Selasa, 19 09.00 Balai Desa 20 orang terdiri dari :
April 2016 1. Kades dan Sekdes
2. Ketua FKD Desa
Siaga
4. Ketua BPD
5. Bidan Desa
Desa Siaga
3 Trembes Sabtu, 23 April 08.00 Balai Desa 20 orang terdiri dari :
2016 1. Kades dan Sekdes
2. Ketua FKD Desa
Siaga
4. Ketua BPD
5. Bidan Desa
Desa Siaga
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Rasionalisasi / Efisiensi Honor Yth. Tim STBM / Ferifikasi ODF
Tim STBM / Ferifikasi ODF Tk Kec. Tk Kec Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti hasil rapat Petugas Sanitasi di Dinas Kesehatan Kabupaten

Rembang tanggal 14 September 2016, maka kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Tim
STBM / Ferifikasi ODF Tk Kec yang semula honor Tim sudah dianggarkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Rembang mengalami rasionalisasi / efisiensi anggaran sehingga
honor tersebut ditiadakan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami sampaikan

banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, Oktober 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Monev STBM (WC) Yth. 1. Tim STBM Tk Kec Gunem
2. Sdr. Kepala Desa Tegaldowo
Di-
Tempat
Mengharap dengan mohon atas kehadiran Saudara beserta Tim STBM Desa dalam
rangka monev STBM (WC) sesuai jadwal di bawah ini :
No Dukuh Hari/tgl Jam Tempat Petugas / Tim STBM Kec

09.00 Balai Desa 1. Munadi, AP
1 .................. ......................, 2. Isro’i
Okt 2016 3. Sahadi
4. Mukasanah
5. Makhsunnah,SPd.Msi
6. Didik Ismanto, S.Sos
7. Listyo Purnomo
8. Sri Murwatiningsih
09.00 Balai Desa 1. Munadi, AP
2 .................. ......................., 2. Isro’i
Okt 2016 3. Sahadi
4. Mukasanah
5. Makhsunnah,SPd.Msi
6. Didik Ismanto, S.Sos
7. Listyo Purnomo
8. Sri Murwatiningsih
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Monev STBM (WC) Yth. 1. Tim STBM Tk Kec Gunem
2. Sdr. Kepala Desa Tegaldowo
Di-
Tempat
Mengharap dengan mohon atas kehadiran Saudara beserta Tim STBM Desa dalam
rangka monev STBM (WC) sesuai jadwal di bawah ini :
No Dukuh Hari/tgl Jam / Tempat Keterangan

1 Karang Anyar Senin, 11 April 2016 09.00
Balai Desa
2 Ngablak Selasa, 12 April 2016 09.00
Balai Desa
3 Nglencong Rabu, 13 April 2016 09.00
Balai Desa
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, ...... Juni 2016
Nomor : 005 / / 2016 Kepada :

Lamp. : - Yth. Pengurus Pon Pes”Darut Tauhid”
Perihal: Undangan Trembes
Di-
Pelatihan CLTS Tempat
Dalam rangka untuk meningkatkan pengetahuan santri dan meningkatkan
ketrampilan Pengurus Poskestren, maka kami akan mengadakan Pembinaan Poskestren
besuk pada :
Hari : …………….
Tanggal : …… Juni 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Pon Pes ”Darut Tauhid” Trembes
Untuk keperluan tersebut di atas, maka kami mohon agar Saudara mengumpulkan
semua santri dan pengurus Poskestren guna mengikuti pembinaan sesuai jadwal.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rembang (Sebagai Laporan)
2. Camat Gunem
3. A r s i p
KECAMATAN GUNEM

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Yth. 1. Ka Polsek Gunem
2. Danramil Gunem
3. Sekcam Gunem
4. Ka UPT BPMPKB Gunem
5. Ka UPT Dinas Pendidikan
Kec. Gunem
6. Ka UPT Puskesmas Gunem
8. Ka Sie Kesra Kec. Gunem
9. .........................................
Di-
Tempat
Diberitahukan bahwa hasil kesepakatan rapat di Pendopo Kecamatan Gunem pada

hari Jum’at tanggal 29 Januari 2016 didapatkan sebagai berikut :
1. Susunan Tim STBMTingkat Kecamatan terlampir.

2. Tim STBM bertugas mensukseskan Program Kabupaten Rembang bahwa Tahun 2017
menjadi Kabupaten ODF (Stop BABS).
3. Tim STBM Tingkat Kecamatan sewaktu – waktu ikut membantu memeriksa (Sidak)
dalam pelaksanaan pemantauan jentik di Desa dalam rangka penurunan angka
kesakitan penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
4. Pelaksanaan Monev ODF (WC) dimulai bulan Pebruari 2016.
Panohan.
Demikian atas kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima kasih.
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP.19700622.199001.1.001

1. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Gunem, 25 Agustus 2016

Nomor : 005 / / 2016
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. Muspika Kec. Gunem
2. Ka UPT BPMPKB Gunem
4. Kepala KUA Kec. Gunem
5. Ka UPT Dinas Pendidikan
Kec. Gunem
6. Ka Sie Kesra Kec. Gunem
7. Ketua NU Kec. Gunem
8. Ketua NU Kec. Gunem
9. Kades se-Kec. Gunem
10` Ketua TP PKK Desa se-
Kec. Gunem
Di-
Tempat
Dimohon dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 30 Agustus 2016
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kecamatan Gunem
Keperluan : Penyuluhan Penyakit HIV / AIDS
Keterangan : Dimohon untuk hadir tepat waktu
sa
Panohan.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / / 2015 Kepada :

Lamp. : -
Perihal : Undangan Yth. 1. Sdr. Kepala Desa Panohan
2. Sdr. Kepala Desa Pasucen
3. Sdr. Kepala Desa Timbrangan
4. Sdr. KepalaDesa Tegaldowo
Dimohon dengan hormat atas bantuan Saudara untuk mengirimkan ...... (..............)
orang kader besuk pada :
Hari : Kamis
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Tegaldowo
Keperluan : Pertemuan Kader Kesehatan Lingkungan dalam rangka
pendataan Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Samijaga)
Keterangan : 1. Karena pentingnya acara dimohon untuk hadir tepat waktu
2. Ada perwakilan dari masing-masing Posyandu
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
3. A r s i p

DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem, Kab. Rembang ( Telp. 0295-5503503 )
Nomor : 443.3 / / 2010. Gunem, 4 Nopember 2010

Lamp. : - Kepada Yth :
Perihal : PemberitahuanPelaksanaanRapidVillage Sdr. Kepala Desa …………………
Survey (RVS)/Pemeriksaan Kusta Di -
Tempat
Sehubungan dengan komitmen Gubernur Jawa Tengah dalam penaggulangan

Penyakit Kusta dan menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Rembang No. 443.3/3682 tanggal 1 Nopember 2010 tentang Pokok Surat, maka kami
akan mengadakan kegiatan Sosialisasi dan RVS sesuai jadwal terlampir.
Untuk keperluan tersebut, maka kami mohon agar Saudara mempersiapkan:
1. Pada kegiatan Sosialisasi Kusta
Sasaran peserta yang dikumpulkan yaitu 30 (Tigapuluh) orang, terdiri dari perangkat
Desa, Ketua TP PKK Desa, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, Kader Posyandu.
2. Pada kegiatan RVS / Pemeriksaan Kusta

Sasaran yang dikumpulkan yaitu semua warga masyarakat yang mempunyai Kelainan
Penyakit Kulit dengan membawa persyaratan sbb:
 Bagi warga yang mempunyai Kartu Jamkesmas harap dibawa.
 Bagi warga yang tidak mempunyai Kartu Jamkesmas maka :
- Membawa KTP bagi orang dewasa
- Membawa KTP orang tua dan KK bagi anak-anak.
 Bagi warga yang tidak mempunyai persyaratan tersebut di atas, maka membayar
Rp 2.000,-
Dr. H. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang ( sebagai laporan )
5. Camat Gunem
6. Pustu .........................
7. A r s i p
KECAMATAN GUNEM

Nomor : 005 / / 2015
Lamp. : 1 (satu) berkas Kepada :
Perihal : Ferifikasi Desa ODF Yth. Tim STBM Tingkat Kecamatan
Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor :

005/1812//2005tanggal 5 Agustus 2015 tentang pokok surat, maka kami mohon atas
kehadiran Saudara besuk pada :
Hari : Selasa, Kamis
Tanggal : 11, 13 Agustus 2015 (sesuai jadwal terlampir)
Jam : 08.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : Balai Desa
Keperluan : Mendampingi Tim Ferifikasi ODF Tingkat Kabupaten
Rembang
Camat Gunem
Teguh
Gunawarman, S.Sos.
Pembina
NIP. 19700622.199001.1.001

1. Kepala Desa ……………………..
2. A r s i p
DINAS KESEHATAN
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem, Kab. Rembang ( Telp. 08112777891 )
Gunem,7 Agustus 2015
Nomor : 005 / / 2015 Kepada :

Lamp. : - Yth. Sdr. KepalaDesa
Perihal : Undangan …………………………Gunem
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor :

005/1812//2005tanggal 5 Agustus 2015 tentang pokok surat, maka kegiatan Ferifikasi
ODF Tingkat Desa oleh Tim Kabupaten Rembang akan dilaksanakan besuk pada :
Hari : Selasa, Kamis
Tanggal : 11, 13 Agustus 2015 (sesuai jadwal terlampir)
Jam : 08.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : Balai Desa
Keperluan : Mendampingi Tim Ferifikasi ODF Tingkat Kabupaten
Rembang
Keterangan : Dimohon untuk mengikutsertakan Tim STBM Tk. Desa/
Perangkat Desa / Ketua RT sebanyak 7 orang.
Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya, kami sampaikan banyak terima

kasih.
Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

1. Camat Gunem
2. Arsip
3. A 2r s i p

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP/WA. 082323255137. Email : gunempuskesmas@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / /2018
Nama : dr. YUWANITA NURHAYATI

NIP : 19890123 201412 2 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunem
Memberikan Tugas Kepada :
Nama : 1. Dr.Yuwanita Nurhayati 2. Nama : Sri Lestari,A.Md Keb

NIP : 19890123 201412 2 002 NIP : 19761225 200604 2 016
Jabatan : Ka.Puskesmas Gunem Jabatan : Plt Ka.Sub Bag TU
Untuk melaksanakan Pelatihan Managemen Puskesmas besuk pada :

Tanggal : 28 Oktober s/d 7 Nopember 2018
Tempat : Bapelkes Semarang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab..

dr.YUWANITA NURHAYATI
NIP. 19890123 201412 2 002

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /2018
Nama : dr. YUWANITA NURHAYATI

NIP : 19890123 201412 2 002
Nama : Sri Lestari,A.Md Keb

NIP : 19761225 200604 2 016
Jabatan : Plt Ka.Sub Bag TU
Untuk mengikuti Konsultasi Kepegawaian :

Tanggal : 18 Desember 2018
Tempat : DKK Rembang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / /2016
Nama : dr. Nur Khotib

NIP : 19790318.200501.1.005
Nama : SUKANDAR
NIP : 021
Jabatan : SOPIR
Untuk melaksanakan Pengiriman Jambore Lansia besuk pada :

Tanggal : Mei 2016
Tempat : DKK Rembang
Gunem, Mei 2016

Dr. H. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN GUNEM
Nomor : 445 / 318 / 2013 Kepada :

Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Bantuan Fasilitator Kabupaten Rembang
Up Date Safe Injection di -
REMBANG
Dalam rangka Pelatihan Up Date Safe Injection bagi tenaga Paramedis

diPuskesmas Kecamatan Gunem, maka kami mohon bantuan Fasilitator Up Date Safe
Injection besuk pada :
Hari : Kamis
Jam : 09.00 WIB
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan banyak terima

kasih.
Dr. H. Nur Khotib

NIP. 19790318.200501.1.005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN GUNEM

Nomor : 443.3 / / 2015
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Fogging Focus DBD Yth. Sdr. Kepala Desa Sidomulyo
Di -
Tempat
Dengan ini kami beritahukan bahwa UPT Puskesmas Gunem akan melaksanakan
kegiatan Fogging Focus DBD di Wilayah Saudara besuk pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 25 Pebruari 2015.
Lokasi : DesaSidomulyo
1) RT 02 RW II (Radius 100 meter dari rumah Anak Niki
Yuliani Binti Bp. Khoirul Amin).
2) RT 01 RW III (Radius 100 meter dari rumah Anak Awala
Kaila M. Binti Bp. Janadi).
3) RT 04 RW III (Radius 100 meter dari rumah Anak Desta
Anggara Edytia Bin Bp. Edy Purwanto)
Demi kelancaran kegiatan tersebut, maka kami mohon bantuannya untuk

menginformasikan kepada warganya untuk melaksanakan :
1. Menutup pintu dan jendela kecuali pintu untuk masuk petugas penyemprot
2. Menutup rapat-rapat makanan dan minuman
3. Mematikan kompor &nyala api
4. Menjauhkan/mengeluarkan semua hewan ternak dari dalam rumah/lokasi fogging
5. Mengamankan barang-barang berharga ( Perhiasan, HP, Uang, dll )
6. Menyingkirkan barang-barang yang mudah terbakar (tikar, kasur, karpet dll) dari
lantai.
7. Semua penghuni rumah keluar
8. Setelah selesai disemprot, biarkan pintu dan jendela tertutup selama minimal 15
menit, kemudian baru dapat dibuka kembali.
9. Melaksanakan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) secara rutin maksimal
seminggu sekali di lingkungan rumah baik di dalam rumah maupun di luar
rumah.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatian dan
kerjasamanya.
An. Kepala UPT Puskesmas Gunem

Plt. Kepala Tata Usaha
SRI LESTARI
NIP. 19761225 200604 2 016

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang ( Sebagai laporan )
2. Camat Gunem
1. A r s i p
LAMPIRAN
No Nama Penderita Umur Nama Ortu Alamat Hari &Tgl. Fogging
1 M. Rizal Choiri 9 Th Shoiful RT 05 / I Kamis,

Choiri Ds. Sidomuly 22 Januari 2015
Kec. Gunem Jam. 07.00 WIB

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Hp./WA. 082323255137. Email : gunempuskesmas@gmail.com


j) Peserta sebanyak 60 orang terdiri dari : MUSPIKA,Kepala KUA,Tokoh
k) Tempat pertemuan di gedung UPT Puskesmas Gunem yang baru ( UGD )
l) Sambutan : dari Sekcam Gunem
Kecamatan Gunem
s) Sambutan Kepala Puskesmas : Lokmin akan dilaksanakan setiap bulan,berisi paparan
t) Penyampaian materi paparan hasil kegiatan perprogram.
u) Rencana kegiatan PIS PK di desa Banyuurip,Sambongpayak,Telgawah dan Kulutan
v) Penyampaian kegiatan POKJANAL DB
w) Dengan antusias peserta berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
5. KESULITAN : -

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 016

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
2. Tanggal Kegiatan : 30 Nopember 2018

3. Maksud Kegiatan : Loka karya mini pemegang program Puskesmas Gunem

a).Peserta sebanyak 19 orang terdiri dari : pemegang program,koordinator pustu dan
Ka.Puskesmas
b).Tempat pertemuan di UPT Puskesmas Gunem
c).Setiap pemegang program melaporkan kegiatan dan capaian program yang telah dicapai
d).Membahas masalah program HIV dan TBC serta tindak lanjut untuk bulan yang akan
datang.
e).Penyampaian evaluasi program PIS PK
f) Membahas masalah ODGJ
g) Membahas UKK
h).Membahas rencana kegiatan bulan depan
5. KESULITAN : -
Mengetahui : Gunem, 30 Nopember 2018

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 016

. NAMA : Mukasanah Cs
2. TUJUAN PERJALANAN DINAS : Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
3. TEMPAT PERJALANAN DINAS : Desa Demaan
4. TANGGAL PEKSANAAN : 16 Maret 2017
- Pertemuan diikuti oleh anggota FKD Desa Siaga sebanyak 20 orang.

- Setelah Peserta diberi materi dan penjelasan tentang Survey Mawas Diri (SMD) & tujuannya,
maka kemudian peserta memetakan situasi dan kondisi serta keadaan yang ada di Desa baik
kasus dan kegawatdaruratan yang ada di desa maupun potensi yang dimiliki Desa.
- Dari hasil pemetaan SMD kemudian disiapkan untuk dimusyawarahkan oleh Tim FKD.
- Hasil pemetaan SMD kemudian dimusyawarahkan oleh Tim FKDuntuk dicarikan pemeca-
hannya dan rencana tindak lanjut.
- Hasil SMD dan MMD kemudian dipresentasikan dan dimusyawarahkan serta dibuka sesion
tanya jawab dan diskusi untuk memberikan usul dam saran kalau dirasa kurang.
6. KESULITAN :-
Mengetahui : Gunem, 16Maret 2017

Kepala Desa ............................... PELAPOR
MUSTAKIM Mukasanah, SKM

NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ 125 /2013

2. Tujuan Perjalanan : Desa Panohan
3. Tanggal Perjalanan : 18 Juni 2013
4. Maksud Perjalanan : GERTAK AKI (Gerakan Tekan Angka Kematian Ibu)
m) Peserta sebanyak 56orangterdiri dari : Ibu Hamil, Pendamping Bumil, Kepala Desa,
Ketua PKK, Ketua FKD Desa Siaga, Kadus dan Bidan Desa).
n) Fasilitatoradalah petugas dari Puskesmas Gunem.
c) Tempat pertemuan di Balai Desa Panohan.
d) Sambutan : dari Kepala Desa.
x) Perkenalan dan Penyampaian Tujuan dari Tim Fasilitator.
y) Penyampaian materi oleh petugas yaitu materi Peningkatan Peran Kader Kesehatan
dalam Penurunan AKI dan AKB untuk Jambore Kader Kesehatan 2013 dan materi Buku
ambon KIA oleh Bidan Puskesmas.
z) Peserta dapat mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang dilaksanakan sampai selesai.
å) Dengan antusias peserta baik ibu hamil, pendamping maupun peserta yang lain
berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
ä) Sosialisasi mulai 1 Juni 2013 semua ibu hamil baik peserta Jamkesmas atau tidak
Jamkesmas sebaiknya bersalin di Puskesmas/Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan
gratis tanpa dipungut biaya, tetapi bila bersalin di rumah Bidan Desa maka ibu bersalin
tersebut akan dipungut biaya/membayar.
5. KESULITAN : -
Mengetahui : Gunem, 18 Juni 2013

Kepala Desa Demaan Pelapor
Sri Lestari, Amd.Keb.
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ /2016

2. Tujuan Perjalanan : DKK Rembang
3. Tanggal Perjalanan : 26 Mei 2016
4. Maksud Perjalanan : Pengiriman Duta ODF

Pengiriman peserta mengikuti lomba duta ODF Tingkat Kabupaten.
6. KESULITAN : -
Mengetahui :Mengetahui : Gunem, 26 Mei 2016

A.n. Kepala DKK Rembangepala Desa Demaan Pelapor
_______________________ SUCAHYANA
NIP. NIP. 197508062006041008
LAPORAN HASIL PERJALANAN
1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800/ …….. /2017

2. Tujuan Perjalanan : Desa Trembes
3. Maksud Perjalanan : Pembinaan dan Pembentukan FKD Desa Siaga
4. Hasil Perjalanan :
a) Petugas menemui ketua FKD dan Kepala Desa untuk membina FKD sesuai format
yang sudah ada agar disampaikan kepada semua anggota FKD Desa Siaga.
b) Dari hasil pe
c)
d)
e)
f) ndataan didapatkan FKD Desa Trembes masuk strata Purnama.
Purnama.
5. KESULITAN : Rata-ratapermasalahan yang dihadapi FKD adalah

masalah pendanaan karena sampai sekarang belum
ada swadaya dari masyarakat kusus untuk FKD.
6. USULAN / SARAN : Disarankan agar Desa bisa menaikkan Strata Desa

Siaga untuk menuju Strata Mandiri.
Mengetahui : Gunem,
Kepala Pelapor
_________________ Mukasanah
NIP. 19701219 199403 2 005

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM

1. Nama Kegiatan : Pertemuan Kader PHBS RT Wilayah Bawah
2. Tanggal Kegiatan : 3 Maret 2017
- Pertemuan Kader PHBS RT wilayah Bawah (Ngare)dilaksanakan tgl. 3 Maret di UPT
Puskesmas Gunemdengan jumlah peserta 50 kader dari masing-masing desa 5 kader, yaitu
dari Desa Sambong Payak, Banyuurip, Demaan, Panohan, Sendangmulyo, Telgawah,
Sidomulyo, Kulutan, Gunem, dan Trembes.
- Pembukaan dan sambutan/penjelasan singkat oleh Kepala Puskesmas Gunem
- Pengisian materi KIA dan Gizi oleh petugas (Bidam).
- Penjelasan cara mengisi kuesioner PHBS RT oleh petugas Promkes.
- Pengisian materi Kesling dan perilaku oleh petugas (Kesling)
- Kesepakatan pendataan PHBS RT dilaksanakan serentak tgl 6 Maret 2017
4. KESULITAN :-
Dalam pengerjaan form indikator PHBS RT, kader banyak menemui kesulitan dari pemahaman
pertanyaan sehingga tetap di bimbing Petugas (Bidan Desa/Promkes).
5. USULAN / SARAN : -Disarankan agar Desa bisa menaikkan Strata Desa

Mengetahui : Gunem, 3 Maret 2017

dr. NUR KHORIB MUKASANAH
NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN HASIL PERJALANAN

2. Tujuan Perjalanan : Desa TEGALDOWO
3. Maksud Perjalanan :Pendataan PHBS RT
- Pendataan PHBS RT dilaksanakan oleh kader yang dilatih yaitu tgl 3 maret di Puskesmas
Gunem (Wilayah Bawah) dan tgl 4 Maret di Balai Desa Tegaldowo (Wilayah Atas).
- Setelah pendataan hasilnya dikumpulkan ke koordinator kader untuk direkap Tk Desa.
- Rekapan yang telah diteliti Bidan Desa diserahkan ke Petuigas Promkes untuk kemudian
direkap di Tk Puskesmas dan dilaporkan ke DKK Rembang.
- Pendataan dilaksanakan serentak di Desa se wilayah Puskesmas Gunem tgl 6 Maret 2017.
5. KESULITAN
Dalam pengerjaan form indikator PHBS RT, kader banyak menemui kesulitan dari pemahaman
Pertanyaan sehingga tetap di bimbing Petugas (Bidan Desa/Promkes).
6. USULAN / SARAN Disarankan agar Desa bisa menaikkan Strata Desa

Kepala Pelapor
SUNTONOMukas MUKASANAH, SKM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
1. Nama Kegiatan :Penyuluhan Bagi Tokoh Masyarakat Informal
2. Tujuan Kegiatan : Penyuluhan Bagi Tokoh Masyarakat Informal

(Toga Islam)
3. Hasil Pertemuan :
 Peserta adalah Tokoh Agama Islam sebanyak 32 orang dari 16 Desa.
 Petugas dari Puskesmas, KUA, PCNU dan PC Muhammadiyah.
 Penyampaian Materi DB, TBC, KIA, Imunisasi dan Stop BABS oleh petugas
 Terjadi interaksi dengan baik ditandai dengan keaktifan Toga untuk menanyakan materi
yang telah disampaikan oleh petugas.
 Diharapkan agar materi dapat disampaikan kepada masyarakat pada saat ada acara-acara
keagamaan di desa.
 Disepakati kerjasama (MOU) antara UPT Puskesmas dengan Organisasi Masyarakat (NU
dan Muhammadiyah) dalam mempromosikan program kesehatan di masyarakat.
5. KESULITAN :-
6. USULAN / SARAN : Kegiatan dapat berkelanjutan.
Kepala UPT Puskesmas Gunem Gunem, 20 Maret 2017

Pelapor
Dr. H. Nur Khotib Mukasanah

NIP. 19790318.200501.1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
1. Nama Kegiatan :Pembinaan Pengobatan Tradisional (BATTRA)
2. Tujuan Kegiatan :
- Memberikan pengetahuan dan ketrampilan BATTRA tentang pengobatan rasional
- Memberikan pengetahuan dan ketrampilan BATTRA tentang perizinan Battra
- Memberikan pengetahuan dan ketrampilan Battra tentang ramuan tradisional
 Peserta adalah Battra sebanyak 32 orang
 Penyampaian Materi pengobatan rasional, perizinan Battra dan ramuan tradisional oleh
petugas
 Terjadi interaksi dengan baik ditandai dengan keaktifan Battra untuk menanyakan materi
yang telah disampaikan oleh petugas.
 Diharapkan dengan materi yang dapat disampaikan, maka Battra bisa menerapkan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
5. KESULITAN :-
6. USULAN / SARAN : Kegiatan dapat berkelanjutan.
Kepala UPT Puskesmas Gunem Gunem, 23 Agustus 2016

Pelapor

NIP. 19790318.200501.1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
1. Nama Kegiatan :Monev STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
2. Tujuan Kegiatan : Menerapkan kepada masyarakat untuk tidak BABS
3. Tempat Pelaksanaan : Desa Tegaldowo Dusun Ngelo
4. Tanggal Pelaksanaan : Mei 2016
 Peserta adalah Tim STBM Tk Kecamatan dan Tim STBM Desa
 Dari Tim STBM Tk Kec dan Desa dibagi menjadi 2 Tim untuk melaksanakan kunjungan
langsung ke rumah warga yang masih BABS.
 Dari hasil kunjungan diketahui masih banyak warga yang BABS
 Dari beberapa warga yang BAB nya masih gabung jadi satu disarankan agar membuat WC
sendiri walaupun WC sederhana.
5. KESULITAN :-
6. USULAN / SARAN : - Kegiatan dapat berkelanjutan.

- Monev STBM juga secara berkelanjutan
Kepala UPT Puskesmas Gunem Gunem, Mei 2016

Pelapor

NIP. 19790318.200501.1.005 NIP. 19701219 199403 2 005
Nama Desa : Kajar
Jumlah Dusun :3
Jumlah KK : 414
Jumlah Jiwa : 1406
Jumlah Jamban : 256, Jamban Sehat = 229; Jamban Sederhana = 27.

Bagaimana kondisi sarana air minum yang dibangun Pamsimas ? Baik / Rusak
- Jumlah sarana yang dibangun : 38 (Tower = 3, KU = 4, SR = 23, PAH = 7, MA = 1 )
Apakah air mengalir lancar ke masyarakat ? Ya / Tidak
Bagaimana keberadaan LKM di Desa ? Aktif / Tidak
Bagaimana keberadaan Badan Pengelola Sarana ? Aktif / Tidak
Berapa peningkatan sarana jamban s/d saat ini ? 79 %
- Jumlah jamban yang dibangun tahun ini = 83
Berapa akses masyarakat ke jamban s/d saat ini ? 70 %
- Jumlah penduduk yang BAB di jamban = 1.060
- BAB di jamban sehat = 916; BAB di jamban sederhana = 144.
Apakah saat ini sudah ada dusun yang ODF ? Ada / Belum
Kalau ada, berapa dusun ?………… ( ………….., ………….., ………….. )
Apa saja kendala / hambatan untuk mencapai Desa ODF ?
1. Satu Dusun (Wuni) merupakan daerah berbatu dan tidak ada sumber air.
2. Kesadaran masyarakat untuk BAB di jamban masih rendah.
Bagaimana peran Pemdes/Toma/Toga untuk mencapai Desa ODF ? Aktif / Tidak
Kapan Desa / Dusun siap untuk ODF ? 2012 (Dusun Kajar)
Mengetahui : Gunem, 13 Oktober 2011

Kepala Desa Kajar Petugas Sanitasi
Sumindar Mukasanah, SKM

NIP. 19701219.199403.2.005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2017
Tanggal : 24 Pebruari 201724
April 201
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19790318.200501.1.005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunem
Memberikan tugas kepada :

No Nama NIP
1 dr. Yudi Setiawan 19811222 201412 1 001
2 Mukasanah,SKM 19701219 199403 2 005
3 Sri Lestari,Amd.Keb 19761225 200604 2 016
4 Retno Suyanti,Amd Kep 19770101 19903 2 007
5 Andriyani,Amd Keb 19820319 200801 2 005
6 Lina Zaidah,Amd Kep 19871225 201001 2 021
uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu
.
Untuk melaksanakan Kaji Banding :
Tanggal : 25 Pebruari 2017
Jam : 09.00 – selesai
Tempat : Puskesmas Bulu
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas Gunem
dr.NUR KHOTIB
NIP. 19790318.200501.1.005

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2017
Tanggal : 6 Maret 201724
April 201
NIP : 19790318.200501.1.005
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunem
Memberikan tugas kepada :

KADER YANG NAMANYA TERLAMPIR UNTUK MENGADAKAN PENDATAAN
PHBS RT DI WILAYAH UPT PUSKESMAS GUNEM.
.Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DanaSatker Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Tahun 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kepala Puskesmas Gunem
dr. Nur Khotib

NIP. 19790318.200501.1.005
1. NAMA KEGIATAN :Pelatihan PHSS (Personal Hygiene Sanitasi

Sekolah )
2. TUJUAN KEGIATAN : 1. Pendekatan pemberdayaan masyarakat sekolah

untuk menganalisa keadaan & resiko pencema-
ran lingkungan (sanitasi).
2. Menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari-hari
3. PESERTA : - Siswa Kelas III, IV dan V sebanyak 25orang.
- Narasumber dari Puskesmas sebanyak 3 orang.
4. TEMPAT PELAKSANAAN : di SD N Sendangmulyo
5. TANGGAL PELAKSANAAN : 10 November 2011

- Peserta ikut aktif dalam pelaksanaan PHSS ditandai dengan aktifnya siswa dalam
keterlibatannya di dalam sesion kegiatan.
- Praktek dengan gambar-gambar tentang perilaku baik dan buruk, sarana sanitasi
dan alur kontaminasi.
- Pemetaan Wilayah SD N Sendangmulyo beserta beserta sarana sanitasinya
- Praktek cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir.
7. KESULITAN :-
8. USULAN / SARAN : Praktek CTPS untuk diterapkan sehari-hari

dengan pantauan dari Guru sekolah.
Mengetahui : Gunem, 10 November 2011

Kepala SD N Sendangmulyo Kepala Puskesmas Gunem
____________________ dr. NUR KHOTIB

NIP. 19790318.200501.1.005
LAPORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

2. Tujuan Perjalanan : Area Makam Kartini Kecamatan Bulu
3. Tanggal Perjalanan : 26 Oktober 2013
4. Maksud Perjalanan : Jambore FKD (Forum Kesehatan Desa) Desa Siaga
Tingkat Kabupaten Rembang
5. Hasil Kunjungan/pertemuan :
- Peserta mengikuti Jambore FKD sebanyak 7 orang dari Pengurus FKD Desa Gunem dan
Petugas Puskesmas (diikuti oleh Kepala Puskesmas, Koordinator UKM dan Promkes).
- Peserta dari Puskesmas maupun FKD mengikuti Jambore FKD dari awal sampai selesai
kegiatan dengan baik.
- Adapun kegiatan yang ada : 1) Lomba Cerdas Cermat
2) Lomba Out Bond yaitu lomba memindahkan air, lomba
Balap karung, lomba memasang caping dan permainan
dengan mata ditutup.
- Peserta dari Kecamatan Gunem menjadi juara ....
6. Kesimpulan / Saran Perbaikan

-

Pelapor
Mukasanah, SKM
NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

2. Tujuan Perjalanan : Desa Sidomulyo
3. Tanggal Perjalanan : 20 November 2014
4. Maksud Perjalanan : Monev STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
5. Hasil Kunjungan :
- Dari TIM STBM Tingkat Kecamatan dan Desa dibagi menjadi 2 Tim untuk melaksanakan
kunjungan langsung ke rumah-rumah warga yang masih BABS.
-Dari hasil kunjungan diketahui masih ada 36 KK yang BABS.
- Beberapa KK (3 KK/2 KK) yang BAB nya jadi 1 disarankan untuk membuat WC sendiri.

Monev STBM secara berkelanjutan antaraTim STBM Kecamatan dan Tim STBM Desa.
Gunem, 20 Nopember 2014

Pelapor
Mukasanah, SKM
NIP. 19701219 199403 2 005
LA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
PORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

2. Tujuan Perjalanan : Desa Sendangmulyo
3. Tanggal Perjalanan : 09 Maret 2016
4. Maksud Perjalanan : Penyelidikan Epidemiologi DBD
- Pelaksanaan pemantauan jentik oleh petugas di 20 rumah radius 100 meter dari rumah
penderita DBD ( A.n. AliFahar 6 Th RT 9 RW I ) ditemukan 9 rumah positif ada jentiknya
tetapi tidak ditemukan kasus panas baru di sekitar rumeh penderita sehingga tidak ada
tindak lanjut fogging dan diberi penyuluhan agar masyarakat melaksanakan PSN minimal 1
kali dalam seminggu dan dimonitoring dari kader PJB tiap hari Jum’at.
- Pembangian Abate pada rumah radius 100 meter dari penderita.

Diharapkan agar masyarakat melaksanakan PSN minimal 1 kali dalam seminggu dengan
melaksanakan 3 M (Menguras bak penampungan air, Menutupbak penampungan air , dan
mengubur barang-barang bekas yang tidak terpakai) sehingga diharapkan dapat memutuskan
mata rantai penularan penyakit DBD.

Kepala Desa Pelapor
SUTIYONO RININTA LISA A.

NIP. 19871225 201001 2 021
LA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
PORAN LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

2. Tujuan Perjalanan : Desa Telgawah
3. Tanggal Perjalanan : 12 April 2017
4. Maksud Perjalanan : Penyelidikan Epidemiologi DBD
- Pelaksanaan pemantauan jentik oleh petugas di 20 rumah radius 100 meter dari rumah
penderita DBD ( A.n. Rondiyanto 26 Th RT 2 RW II )ditemukan 1 rumah positif ada
jentiknya tetapi tidak ditemukan kasus panas baru di sekitar rumeh penderita sehingga tidak
ada tindak lanjut fogging dan diberi penyuluhan agar masyarakat tetap melaksanakan PSN
minimal 1 kali dalam seminggu dan dimonitoring dari kader PJB tiap hari Jum’at.
- Disarankan pada warga agar kamar mandi diberi ikan untuk menghindari pemberian abate.

Diharapkan agar masyarakat melaksanakan PSN minimal 1 kali dalam seminggu dengan
melaksanakan 3 M (Menguras bak penampungan air, Menutupbak penampungan air , dan
mengubur barang-barang bekas yang tidak terpakai) sehingga diharapkan dapat memutuskan
mata rantai penularan penyakit DBD.

Kepala Desa Pelapor
SUKONO RININTA LISA A.

NIP. 19871225 201001 2 021
LA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
PORAN LAPORAN HASIL KEGIATAN SOSIALISASI PENYELIDIKAN

EPIDEMIOLOGI (PE)
1.Tujuan Kegiatan : UPT Pusjesmas Gunem

2. Maksud Perjalanan : Sosialisasi Penyelidikan Epidemiologi pada Petugas
3. Hasil rapat/kegiatan :
1. Kepala Puskesmas
- Memberikan sambutan dan mengharapkan petugas dalam pelaksanaan PE sesuai apa
adanya dan selalu belajar tentang penyakit-penyakit dan surveilans agar dalam
pelaksanaan di lapangan dan dalam memberikan pelayanan pada masyarakatsesuai
target yang diberikan oleh DKK.
2. - Petugas P2P menjelaskan cara melaksanakan PE dilapangan

- Dalam melaksanakan PE setelah mendapat feetback dari DKK atau Fasyankes lainnya
atau mendapat berita dari masyarakat, maka PE dilakukan 1 X 24 Jam.
3. PJ UKM / Promkes
- Menjelaskan cara melaksanakan PE, pembagian abate dan cara mengerjakan laporan form
PE dan pelaksanaan abatisasi.
- Petugas pelaksana PE di lapangan segera melaporkan hasilnya kepada petugas surveilans
(P2P) untuk dapat diketahui perlu langkah selanjutnya (fogging) atau cukup penyuluhan
dan PSN saja.

Semua peserta pertemuan siap melaksanakan PE dan segera melaporkan hasilnya dengan
waktu PE 1 x 24 jam.
Kepala UPT Puskesmas Gunem Pelapor
Dr. NUR KHOTIB Mukasanah, SKM

NIP.19790318 200501 1 005NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN LAPORAN HASIL KEGIATAN
1.Tujuan Perjalanan : Pendopo Kecamatan Gunem

2. Maksud Perjalanan : Rapat Koordinasi Tingkat Kecamatan Gunem
dalam rangka Pencapaian Desa ODF Tahun 2017
4. Camat Gunem :
- Membuka acara sekaligus memberikan penjelasan tentang PerdaBupati Rembang
yang akan mendeklarasikan Kabupaten ODF di Tahun 2017 dan menyarankan agar desa
yg belum ODF untuk menganggarkan stimulan jamban dengan APBDes .
- Mengkoordinasikan kepada Dinas Instansi di Tingkat Kecamatan Gunem untuk
bekerjasama mewujudkan rencana Pemda Rembang yang akan mendeklarasikan
Kabupaten ODF di Tahun 2017
- Rencana Tim STBM Kecamatan Gunem bekerjasama dengan PT Semen untuk membantu
mengentaskan Desa yang belum ODF lewat CSR Perusahaan.
5. Kepala Puskesmas
- Mengharap bantuan dan kerjasama Lintas Sektoral Kecamatan dan Desa untuk
mewujudkan rencanaPemda agar semua penduduk wilayah Kecamatan Gunem Stop
BABS terutama dalam menangani 5 Desa yang belum ODF.
- Penyampaian rencana Puskesmas mengadakan kegiatan – kegiatan yang mendukung
untuk pencapaian Desa ODF, contoh : kegiatan Monev STBM, Sustainable ODF, dll.
6. Peserta Rapat Yang Lain
- Saling mengisi dan berdiskusi dalam bekerjasama mewujudkan rencana Pemda agar
semua penduduk wilayah Kecamatan Gunem bisa Stop BABS (ODF) di Tahun 2017.

Semua peserta rapat siap bekerjasama dalam mewujudkan Kecamatan Gunem tuntas ODF
di Tahun 2017 dan langsung mengadakan sosialisasi ke desa sesuai jadwal yang sudah
disepakati antara Tim STBM Kecamatan dan Desa.
Kepala UPT Puskesmas Gunem Pelapor
Dr. NUR KHOTIB Mukasanah, SKM

NIP.1970318 200501 1 005NIP. 19701219 199403 2 005
LAPORAN LAPORAN HASIL KEGIATAN

2. Maksud Kegiatan : Pertemuan Pokjanal DBD Tingkat Kecamatan
Dengan Kepala Desa dan Ketua PKK
1. Camat Gunem :
- Membuka acara sekaligus memberikan penjelasan tentang permasalahan penyakit
DBD dan evaluasi pelaksanaan PJB.
- Mengkoordinasikan kepada Dinas Instansi di Tingkat Kecamatan Gunem untuk
bekerjasama menangani kasus DBD agar tidak meluas.
- Menyarankan ke Kepala Desa agar bersedia menganggarkan PJB (Pemantauan Jentik
Berkala ) agar kasus DBD dapat dicegah.
2. Kepala Puskesmas
- Memberikan materi penyakit DBD dan cara penangannannya.
- Mengharap bantuan dan kerjasama Lintas Sektoral untuk mewujudkan Kecamatan
Gunem bebas DBD (Peran Linsek sangat besar)
- Penyampaian rencana Puskesmas mengadakan kegiatan – kegiatan yang mendukung
untuk pencapaian penurunan kasus DBD di Desa.
- DBD gampang dicegah tetapi mahal pengobatannya.
3. Peserta Rapat Yang Lain

- Saling mengisi dan berdiskusi dalam bekerjasama mewujudkan Kecamatan Gunem
bebas kasus DBD.
- Masyarakat diharapkan kreatif

- Semua peserta rapat siap bekerjasama dalam mewujudkan Kecamatan Gunem bebas DBD
- Camat Gunem membuat kebijakan agar semua Desa menganggarkan dana APBDes untuk
Pelaksanaan PJB (Pemantauan Jentik Berkala) untuk kader selama 5 bulan dan Kepala
Desa siap menganggarkan dengan dana APBDes.
- Diterbitkan SK Pokjanal DBD Tingkat Kecamatan.

Dr. NUR KHOTIB MUKASANAH, SKM

NIP.19790318 200501 1 005 NIP. 19701219 199403 2 005

2. Tujuan Kunjungan / rapat : Pendataan / Survei PHBS RT
3. Hasil Kunjungan / rapat :
a.- Pendataan / survei PHBS RT dilaksanakan oleh Kader yang dilatih 21 Mei di Balai
Desa Sidomulyo (Wilayah Bawah) dan tgl 23 Mei 2016 di Balai Desa Tegaldowo
(Wilayah Atas)
- Setelah pendataan hasilnya dikumpulkan ke Koordinator Kader untuk direkap di
blangko rekap Tingkat Desa.
- Hasil rekap Tingkat Desa di Koordinator Kader diserahkan ke Bidan Desa untuk se-
lanjutnya di teliti Bidan Desa.
- Rekapan yang telah diteliti Bidan Desa diserahkan ke Petugas Promkes untuk kemudian
di rekap di Tingkat Puskesmas dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab. Rembang.
b. Permasalahan yang dihadapi

- Dalam pengerjaan indikator PHBS RT, kader banyak menemui kesulitan dari pemahaman
pertanyaan sehingga selalu dibimbing oleh Petugas (Bidan Desa/Promkes).
masih BABS sebenarnya sudah mendapat bantuan Paket Jamban dari LSM (PLAN).

- Telah terkumpul hasil pendataan / survei PHBS RT oleh kader (Terlampir).
Mengetahui : Gunem, 24 Mei 2016
KepalaSDN .......................... Pelapor
---------------------------- Mukasanah, SKM

NIP. 19790318.200501.1.005.1.005 NIP. 19701219.199403.2.005

2. Tujuan Kunjungan / rapat : Pendampingan PJB (Pemantauan Jentik Berkala)
a.–Tim Pokjanal Tk Kecamatan bersama Tim Pokja dari Desa dan kader PJB melaksanakan
kunjungan ke rumahrumah warga untuk mengecek apakah warga tsb sudah melaksanakan
PSN atau belum di setiap hari jum’at.
- Penjelasan tentang pentingnya melaksanakan PSN serminggu sekali kepada warga oleh
petugas (Tim Pokjanal).
- Dari kunjungan ke rumah warga masih banyak ditemukan jentik yang bersarang di bak
penampungan air sehingga warga disuruh menguras dan melaksanakan PSN tiap satu
minggu sekali agar jentik tidak bisa menjadi nyamuk dewasa.
b. Permasalahan yang dihadapi

- Banyak warga yang membandel tidak mau menguras bak penampungan air sehingga
Perlu ada tindakan dari pihak desa dan pendampingan PJB dari petugas.
masih BABS sebenarnya sudah mendapat bantuan Paket Jamban dari LSM (PLAN).

Pelaksanaan PSN DBD tiap hari jum’at rutin dilaksanakan untuk menekan angka kesakitan
penyakit DBD.

Kepala Desa Pelapor
SUTIYONO, SE Mukasanah, SKM

NIP. 19790318.200501.1.005.1.005 NIP. 19701219.199403.2.005
1.Tujuan Perjalanan : Desa Panohan

2. Maksud Perjalanan : Ferifikasi ODF Tingkat Dusun
3. Hasil kegiatan :
Tim Ferifikasi ODF Tingkat Kecamatan dan Desa berkumpul di Balai Desa membahas :
 Sasaran / warga yang masih BABS, Numpang dan punya WC sendiri.
 Teknik kunjungan rumah ke warga terutama yang masih BABS dan Numpang
 Tim dibagi menjadi 2 kelompok, dalam kunjungan didapatkan... dari 12 KK yang
dapat bansos APBD I yang WC nya sudah jadi 7 KK yang 5 KK minta waktu
seminggu lagiuntuk menyelesaikan pembuatan WC.
 Ditemukan 23 KK yang masih BABS
 Setelah kunjungan ke warga maka Tim Kecamatan dan Desa kumpul di balai desa lagi
membahas hasil temuan kunjungan rumah dan membuat RTL
 RTL warga yang dapat Bansos tapi sangat miskin ditangani oleh Desa.

Dari hasil Ferifikasi ODF Tingkat Dusun disimpulkan untuk Desa Panohan belum bisa maju
mengikuti ferifikasi ODF Tingkat Desa Tahap kedua.
Mengetahui : Gunem, .....................
Kepala Desa ......................... Pelapor
_______________________ Mukasanah, SKM

NIP. NIP. 19701219 199403 2 005

2. Tujuan Kunjungan / rapat : Siaran Keliling
- Siaran keliling dengan materi Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD dan Stop
BABS (ODF).
- PSN DBD dilakukan rutin setiap hari Jum’at, serentak tidak boleh ada yang terlewati
dengan melaksanakan 3 M (Menguras dan menutup bak penampungan air, dan membakar/
mengubur barang-barang bekas yang tidak terpakai).
- Materi Stop BABS (ODF) di Desa yang belum ODF (TegaLDOWO, Timbrangan, Pasucen,
Kajar).
. Kesimpulan / Saran Perbaikan
Mengetahui : Gunem, .....................

Kepala Desa ......................... Pelapor
_______________________ Manggih, SIKom.
NIP. NIP.
Mengetahui : Kepala Desa .........................

Kepala Desa .........................
_______________________ ......................................
NIP. NIP.
Mengtahui :
Kepala Desa ....................... Kepala Desa ......................... Kepala Desa .........................
______________________ ........................................... ----------------------------------

NIP.
2. Tanggal Kegiatan : 13 Maret 2017

3. Maksud Kegiatan : Pertemuan FKD Desa Siaga
o) Peserta sebanyak 32 orangterdiri dari : Kepala Desa dan Ketua FKD Desa Siaga
p) Petugas adalah petugas dari Puskesmas dan Kecamatan Gunem.
c) Tempat pertemuan di UPT Puskesmas Gunem
d) Sambutan : dari Sekcam Gunem
- Sambutan dari Sekcam dan motivasi kepada Kepala Desa serta Ketua FKD Desa Siaga
agar Desa Siaga lebih bermanfaat dan lebih berfungsi dalam menyelesaikan
permasalahan kesehatan dan kegawatdaruratan yang ada di Desa.
ö) Penyampaian Sambutan dan materi kesehatan oleh Kepala Puskesmas untuk
mengoptimalkan fungsi FKD Desa Siaga..
aa) Penyampaianmateri Desa Siaga dan refreshing serta penjelasan kepada Kades dan Ketua
FKD oloeh Petugas Promkes untuk menentukan Strata Desa Siaga sesuai form yang
sudah dibagikan.
bb) Dengan antusias peserta berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan
diskusi.
cc)Kesepakatan dari Desa untuk memperbarui SK FKD Desa Siaga dikarenakan ada
perubahan personil baik Kepala Desa maupun anggota FKD, Kecamatan dan Puskesmas
diberikan tembusan paling lambat tgl 5 April 2017.
5. KESULITAN : -

dr. NUR KHOTIB MUKASANAH
NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 19701219 199403 2 005

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Hp./WA. 082322583408. Email : gunempuskesmas@gmail.com
2. Tanggal Kegiatan : 20 April 2017

q) Peserta sebanyak 55 orang terdiri dari : MUSPIKA,Kepala KUA,Tokoh
Masyarakat,Tokoh Agama dan Kepala Desa Se-kecamatan Gunem dan semua karyawan
UPT Puskesmas Gunem
r) Tempat pertemuan di gedung UPT Puskesmas Gunem yang baru ( Rawat Inap )
s) Sambutan : dari Sekcam Gunem
- Sambutan dari Sekcam : Desa sudah mulai melaksanakan SMD untuk pengajuan
APB-Des
dd) Sambutan Kepala Puskesmas : Lokmin akan dilaksanakan setiap bulan,berisi paparan
per program. Promosi PHBS supaya taraf kesehatan masyarakat Gunem meningkat.
Puskesmas minta usulan- usulan dari masyarakat agar tahu kebutuhan masyarakat.
ee) Penyampaian materi paparan hasil kegiatan perprogram.
ff) Dengan antusias peserta berpartisipasi aktif dalam kegiatan tanya jawab dan diskusi.
gg) Penandatanganan komitmen akreditasi dengan lintas sektoral.
5. KESULITAN : -
6. USULAN / SARAN :
 Rawat inap segera di realiasikan
 Dokter ke desa- desa untuk memberikan info- info tentang kesehatan

dr. NUR KHOTIB SRI LESTARI
NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 197612252006042016

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP/WA. 082323255137. Email : gunempuskesmasgmail.com
Gunem,1 Desember 2018

Nomor : 005 / / 2018 Kepada :
Lamp : - Yth. Bapak/Ibu semua karyawan
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Gunem
Di-
Tempat
Hari : Selasa
Keperluan : Lokakarya mini semua karyawan UPT Puskesmas Gunem
.
dr. Yuwanita Nurhayati

NIP. 19890123 201401 2 002

2. A r s i pTem
4.
5.
6.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, Agustus 2017

Nomor : 005 / / 2017
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Bapak/Ibu pemegang program
UPT Puskesmas Gunem
Di-
Tempat
Hari :
Tanggal : Agustus 2017
Keperluan : Lokakarya mini pemegang program Puskesmas Gunem
.
dr. NUR KHOTIB

NIP. 197903182005011005

2. A r s i pTem
5.
6.
DINAS KESEHATAN
U UPT PUSKESMAS GUNEM

Nomor : 800 / /2018
Nama :SRI LESTARI,A.Md Keb

NIP :19761225 200604 2 016
Jabatan : Plt Ka.Sub Bag TU
Nama : SULIKAH
Jabatan :Petugas masak
Untuk mengikuti pertemuan Peningkatan Mutu Pelayanan Gizi di Puskesmas

Rawat Inap Dan PONED bagi petugas masak yang diselenggarakan besuk pada :
Tanggal : 12 – 13 September 2018

Tempat : Hotel Fave Rembang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
An.Kepala UPT Puskesmas Gunem

Plt.Ka Sub Bag TU

NIP. 19761225 200604 2 016

Nomor : 800 / /2017

NIP : 19790318.200501.1.005
Nama : RUSMINAH Jabatan : Petugas lansia

Untuk mengikuti pertemuan pembinaan kesehatan lansia yang diselenggarakan besuk
pada :
Tempat :Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Gunem, 18September 2017

An.Kepala UPT Puskesmas Gunem
Plt.Ka Sub Bag TU
SRI LESTARI
NIP. 19761225 200604 2 016
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / 2018
Nama : SRI LESTARI,AM.d Keb
NIP : 19761225 200604 2 016
Jabatan : Plt.Ka.Sub Bag TU
Menerangkan bahwa :
Nama : dr.YUWANITA NURHAYATI
NIP : 19890123 201412 2 002
Jabatan : Ka.Puskesmas Gunem
Dengan ini menerangkan bahwa dr.Yuwanita Nurhayati melaksanakan tugas sebagai Tenaga
Kesehatan Haji Daerah (TKHD) dan diberikan cuti mulai tanggal 01 Agustus s/d 20 September
2018.
Dan sebagai pengganti pelaksana pelayanan di UPT.Puskesmas Gunem adalah dr.Sucahyo
Dengan NIP.19600713 198911 1 001.
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunem,8 Agustus 2018
Plt.Ka.Sub.Bag TU
UPT Puskesmas Gunem
SRI LESTARI,AM.d Keb

NIP.19811222 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM

Nomor : 445 / / 2018
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Pembelian Solar
untuk Puskesmas Gunem Yth: Pemilik Pom – Bensin Pertamina
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan pelayanan UPT Puskesmas Gunem
kepada masyarakat agar dapat berjalan lancar dan maksimal,maka kami mohon bisa
membeli solar dalam jumlah banyak karena jen set kami dengan kapasitas besar.
Kami berharap masyarakat bisa mendapatkan pelayanan yang baik.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

NIP. 19890123 201412 2 002
usan : Kepada Yth.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / 2017
Nama : SRI LESTARI,AM.d Keb
NIP : 19761225 200604 2 016
Menerangkan bahwa :
NIP : 19890123 201412 2 002
Jabatan : Ka.Puskesmas Gunem
Melalui hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan di UPT Puskesmas Gunem,orang yang
bersangkutan tersebut diatas SEDANG HAMIL .
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunem,29 Nopember 2017
Dokter pemeriksa
dr. YUDI SETIYAWAN
NIP.19811222 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Nomor : 700 / / 2018 Kepada :

Lamp. : - Yth.Sekretaris Daerah
Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Kabupaten Rembang
Tanah Pemkab.Rembang
Di-
REMBANG
Dengan hormat,
Sehubungan dengan sampai sekarang Instansi kami belum memiliki lahan sendiri
Untuk kantor sebagai fungsi pelayanan di bidang Kesehatan di wilayah Kecamatan
Gunem,maka untuk tetap melaksanakan fungsi pelayanan tersebut kepada masyarakat
Kami mohon pinjam pakai lahan / tanah milik Pemkab.Rembang yang ada di Kecamatan
Gunem yang digunakan untuk kantor Puskesmas Pembantu (PUSTU) Gunem.
Demikian permohonan pinjam pakai ini kami sampaikan,agar dapat disetujui dan
atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, 5 Februari 2018

Nomor : 445 // 2018 Kepada :
Lamp. : -1 (satu) lembar Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembuatan SIPKabupaten Rembang
Unit Kerja Baru
Di
Rembang
Berdasarkan Keputusan Bupati Rembang Nomor 821.1/1485/2017 tertanggal 26 Oktober 2017

tentang penugasan Pejabat Fungsional Tenaga Kesehatan sebagai Kepala Puskesmas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rembang,maka perlu ditindaklanjuti dengan pembuatan SIP
(Surat Ijin Praktek) dari Unit Kerja lama ke Unit Kerja yang baru.
Dengan ini kami mengajukan permohonan pembuatan SIP (Surat Ijin Praktek) dari Unit Kerja
lama di UPT Puskesmas Pancur ke Unit Kerja yang baru di UPT Puskesmas Gunem,
Atas nama :
NIP : 19890123 201412 2 002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gunem
Alamat : Jalan Gunem-Sulang Km 0,5 Gunem
Sebagai pertimbangan dilampirkan SIP (Surat Ijin Praktek) yang lama.
Demikian surat Permohonan Pembuatan Surat Ijin Praktek (SIP) di unit yang baru
kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
NIP.19890123 201412 2 002
usan : Kepada Yth.

Nomor : 800 / /2018

NIP : 19790318.200501.1.005
Nama : 1. RININTA LISA A. 2. RIDLO FATI’AH

Jabatan : Perawat/Petugas P2P Bidan
Untuk melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi (PE) besuk pada :

Tanggal : 25 April 2017
Tempat :Desa Sendangmulyo

Dr. H. Nur Khotib
NIP. 197903182005011005
PEM PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM

Nomor : 445 / / 2018
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Porporasi
Karcis Puskesmas Gunem Yth: Kepala DPPKAD Kab.Rembang
Cq.Kabid Aset
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dioperasionalkannya pelayanan UPT Puskesmas Gunem
Dengan status BLUD,bersama surat ini kami mengajukan permohonan bantuan Porporasi
Karcis Pelayanan Puskesmas pembantu 2000 – 50 blok no. 005001 s/d 10.000
dan SKD catin – 6 buku no. 005001 s/d 005300.SKD pekerjaan 6 buku no.050301 s/d
050600 dan SKD sekolah 6 buku no.000301 s/d 000600.
pada UPT Puskesmas Gunem.
A/ n Kepala UPT Puskesmas Gunem

Plt Ka.Sub Bag TU
SRI LESTARI,AM.d Keb

NIP. 19761225 200604 2 016
usan : Kepada Yth.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM

Nomor : 800 / / 2018 Kepada :
Lamp. : - Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Pengiriman nama petugasCq.Kabid Yankes
penjemputan haji Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan nama-nama petugas dari UPT Puskesmas Gunem yang menjemput
jemaah haji di Asrama haji Dono Hudan Solo.Nama-nama petugas antara lain :
1.dr.Syamsul Anwar NIP.19840921 201412 1 001 HP.085290041984
2.Lilik Handika,A.Md Kep NIP. 19831231 200903 1 003 HP.085225399613
3.Sukandar NIP.19730725200701 1 013 HP.085290366426
Demikian untuk dipergunakan semestinya.
A/n Kepala UPT Puskesmas Gunem

Plt.Ka Sub Bag TU

NIP. 19761225 200604 2 016
usan : Kepada Yth.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM

Nomor : 445 // 2018
Lamp. : -1 (satu) lembar
Unit Kerja Baru

Atas nama :
NIP : 19890123 201412 2 002
NIP.19890123 201412 2 002
Nomor : 445 // 2018 Kepada :
Lamp. : -1 (satu) lembar Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja Baru
Di
Rembang

Atas nama :
NIP : 19890123 201412 2 002

NIP.19890123 201412 2 002

Nomor : 800 / /2018

NIP : 19790318.200501.1.005
Nama : 1. RININTA LISA A. 2. RIDLO FATI’AH

Jabatan : Perawat/Petugas P2P Bidan
Untuk melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi (PE) besuk pada :

Tanggal : 25 April 2017
Tempat :Desa Sendangmulyo

Dr. H. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG

Nomor : 800/ /2018
April 201

NIP : 19890123 201412 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Instansi : UPT Puskesmas Gunem
Dengan menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang berdasarkan Peraturan Pemerintah tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian materi,maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Rembang, 24 April 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG
dr.ALI SHOFII
NIP.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG

Nomor : 800/ /2018
April 201

NIP : 19890123 201412 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Dengan menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang berdasarkan Peraturan Pemerintah tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian materi,maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Rembang, 24 April 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG
dr.ALI SHOFII
NIP.
dr. Nur Khotib

NIP. 19790318.200501.1.005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Nomor : 445 / / 2018

Lamp. : -
Perihal :Permohonan Pencairan Sumbangan CS
Kepada Yth,
Kepala Departemen Pendukung Operasional
Pabrik PT Semen Gresik Di Kabupaten Rembang
Ds.Kajar Kecamatan Gunem,Rembang 59263
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Pemberitahuan Dari PT.Semen Gresik Nomor :
0001638/SL.02/SUP/50047332/5000/08.2018.Dinyatakan Bahwa Untuk Bantuan
Tenaga Paramedis Untuk Desa Kajar,Mendapatkan Sumbangan CSR Sebesar
Rp.60.000.000,00 (Enam Puluh Juta Rupiah).
Untuk Kelengkapan Persyaratan Administrasi Pencairan Sumbangan CSR Berikut
Kami Lampirkan :
1. Nama Pemilik Rekening : BLUD UPT Puskesmas Gunem
2. Pemegang Rekening : dr.Yuwanita Nurhayati dan Ninis Sulistiya
3. Nomor Rekening : 6028-01-008150-50-4
4. Nama Bank : BRI REMBANG
5. Kantor Cabang : BRI UNIT PAMOTAN REMBANG
6. Alamat Bank : Pamotan Rembang
7. Kode Pos Kantor Bank : 59261

8. Nomor Telepon : -
Demikian Atas Perhatian Dan Kerjasamanya Di sampaikan Terimakasih

NIP. 19890123 201412 2 002
usan : Kepada Yth.

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM

Nomor : 800 / / 2018 Kepada :
Lamp. : 1 bendel Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rembang
Periha : Permohonan pergantian petugas Up.Ka.Sub Bag Umum dan Kepeg
Pengurus Barang Pembantu Di
Tempat
Bersama ini kami mengajukan pergantian petugas Pengurus Barang PembantuUPT

Puskesmas Gunem,yaitu :
Nama : Mey Rina Widiyanti,AMKg
NIP : 19820528 200501 2 012
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu lama
Karena mutasi ke luar pulau Jawa,maka kami mengajukan petugas pengurus barang yang baru
Adapun nama sebagai berikut :
Nama : Lilik Handika,AMd Kep
NIP : 19830404 201704 2 001
Jabatan : Perawat
Demikian untuk selanjutnya mohon dipertimbangkan dan kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.
Ka.UPT Puskesmas Gunem
NIP. 19890123 201412 2 002
: Kepada Yth.
Kepala Dinas Keseh
LAMPIRAN
JADWAL SOSIALISASI DAN PENDAMPINGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
Gunem, 17 Juli 2018
Nomor : 800 / / 2018 Kepada
Lamp. : - Yth.: Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan bantuan Tenaga Kabupaten Rembang
Dokter dan Plt Ka.Puskesmas Di
Rembang
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa :
NIP : 19890123 201412 2 002
Jabatan : Ka.UPT Puskesmas Gunem
Selaku Ka.UPT Puskesmas Gunem akan berangkat TKHD ( Tenaga Kesehatan Haji
Daerah ) sehingga terjadi kekosongan petugas, sehubungan dengan hal tersebut
kami mohon bantuan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang untuk
memberikan bantuan tenaga Dokter agar pelayanan berjalan lancar sekaligus
penunjukkan Plt.Kepala Puskesmas untuk sementara.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
Nomor : 800/ / 2018 Gunem, 17Juli 2018

Lamp. : - Kepada
Hal : Permohonan bantuan tenaga Dokter Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di Rembang
Bersama ini kami beritahukan bahwa Dokter di UPT. Puskesmas Gunem

akan menjalankan cuti besarkarena menjadi TKHD ( Tenaga Kesehatan Haji
Daerah ), sehubungan dengan hal tersebut agar pelayanan di UPT Puskesmas
Gunem tetap berjalan, maka kami mohon bantuanya untuk diberikan pengganti
selama petugas menjalankan TKHD.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2018
April 201
Yang bertanda tangan di bawah ini,dengan ini menugaskan kepada :

Nama : SRI LESTARI.A.Md Keb
NIP : 19761225 200604 2 016
Untuk melaksanakan tugas sebagai peserta Fullday Meeting Penyusunan Profil SDM
Kesehatan kab. Rembang selama 1 (satu) hari pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Agustus 2018
Tempat : Hotel Fave Rembang,Jl.P.Sudirman no.8 Rembang
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang,01 Agustus 2018

Pejabat yang berwenang

NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASGUNEM
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /2018

Nama : dr. Yuwanita Nurhayati
NIP : 19890123 201412 2 002
Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Sucahyana
NIP : 19750806 200604 1 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Petugas Laborat
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gunem , 21 Juli 2018

Pejabat yang berwenang

NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Gunem, 8 Mei 2018

Nomor : 445 / / 2018
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Undangan Yth.1.Sdr. Kepala Desa Gunem
2. Sdr. Kepala Desa Panohan
Di-
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Direktur RSUD dr. R. Soetrasno Rembang Nomor. 445
/ 608 / 2018 tanggal 5 Mei 2018 tentang Pokok Surat, maka kami mohon atas bantuan
Saudara untuk mengirimkan 2 (Dua) orang kader besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 10 Mei 2018
Tempat : Ballroom Hotel Fave Rembang
Keperluan : Seminar ” Deteksi Dini Penyakit Thalassemia”
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikanbanyak terima kasih.
An. Kepala UPT Puskesmas Gunem

Plt. Ka Sub Bag Tata Usaha
SRI LESTARI
NIP. 19761225 200604 2 016


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Nomor : 445 / / 2018
Lamp. : - Kepada :
Perihal : Permohonan Ijin Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di-
Rembang
Sehubungan dengan pengajuan Ijin Praktek Bidan UPT Puskesmas Gunem yang
masih dalam proses, untuk itu kami mohon bantuan Bapak Kepala Dinas untuk
memberikan Keterangan Surat Ijin dalam proses,adapun nama Bidan sebagai berikut :
1. Ridlo Fatiah,A.Md Keb
2. Kuntariyah,A.Md Keb
3. Yayuk Pujiyati,A.Md Keb
4. Rusminah,A.Md Keb
5. Sri Lestari,A.Md Keb
6. Kustiarni,A.Md Keb
7. Ninis Sulistiya,A.Md Keb
8. Andriyani,A.Md Keb
9. Siti Saropah,A.Md Keb
10. Nurwiyati,A.Md Keb
11. Christina Rosaria Trimurti,A.Md Keb
12. Mir’ah Hasanah,A.Md Keb
13. Wahyu Lestari,A.Md Keb
14. Ana Khotijah,A.Md Keb
15. Siti Yukhanid,A.Md Kep
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikanbanyak terima kasih.
NIP. 19890123 201412 2 002

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
HP/WA.082323255137 Email :gunem puskesmas@gmail.com
SURAT KUASA
Nomor : 445/ /2018

NIP :19890123 201412 2 002

Nama : Ninis Sulistiya,A.Md Keb
NIP : 19780506 200701 2 009
Jabatan : Bendahara Penerimaan UPT Puskesmas Gunem
Untuk selanjutnya saya selaku Kepala UPT Puskesmas Gunem memberi wewenang kepada diri
saya sendiri ( dr.Yuwanita Nurhayati) dan Ninis Sulistiya,A.Md Keb untuk mengambil uang di
rekening Bank BRI ini.


NIP. 19890123 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Nomor : 445 / / 2018

Lamp. : -
Perihal : Keterangan

NIP : 19890123 201412 2 002
Jabatan : Ka.UPT Puskesmas Gunem
Menerangkan bahwa Berdasarkan Permenkes no 33 tahun 2015 tentang Pedoman

Penyusunan SDMK, bahwanya di UPT Puskesmas Gunem sesuai ABK (Analisis Beban
Kerja ) bidang kesehatan tahun 2018,UPT Puskesmas Gunem membutuhkan 1 (satu)
Perawat Ners.
Sebagai pelengkap surat keterangan ini,kami kirimkan juga dokumen tentang

Penghitungan ABK tersebut.
Demikian surat keterangan ini kami buat,semoga bisa digunakan sebagaimana

mestinya.
NIP. 19890123 201412 2 002
: Kepada Yth.
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /2017

Nama : dr. NUR KHOTIB
NIP : 19790318 200501 1 005

Nama : ELLY NURYANTI
Tempat, tgl lahir : REMBANG, 20 SEPTEMBER 1984
Alamat : Desa Gunem RT 05 RW I, Kecamatan Gunem

Kabupaten Rembang. Kode Pos 59263
Benar-benar telah melaksanakan magang (wiyata bakti) di UPT Puskesmas Gunem

sejak tanggal 1 Oktober Tahun 2015 sampai dengan sekarang.

dr. NUR KHOTIB

NIP. 19790318 200501 1 005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /2017

Nama : dr. NUR KHOTIB
NIP : 19790318 200501 1 005

Nama : TITIK YULIYATI SOIMAH
Tempat, tgl lahir : REMBANG, 01 JULI 1983
Alamat : Desa Sidomulyo RT 05 RW I, Kecamatan Gunem

Kabupaten Rembang . Kode Pos 59263
Benar-benar telah melaksanakan magang (wiyata bakti) di UPT Puskesmas Gunem

sejak tanggal 1 Oktober Tahun 2015 sampai dengan sekarang.
Gunem,15 Oktober 2017

dr. NUR KHOTIB

NIP. 19790318 200501 1 005
ANGGOTA TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS GUNEM
TAHUN 2019
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;/ //
1.Ka.UPT Puskesmas
2..Pj Admin
3.Pj UKP
4.Pj UKM
5.Ketua Tim Mutu
6.Bendahara pengeluaran
7.Bendahara penerimaan
8.Bendahara DAK BOK
9.Bidan coordinator
10.Koordinator pustu Gunem
11.drg.Desi
12.Pemegang program TB
13.Pemegang program P2
14.Pemegang program imunisasi
15.Mey Rina W
16.Winda

Laporan Lokakarya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Lokakarya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tujuan Kegiatan : UPT Puskesmas Gunem

2. Tanggal Kegiatan :6 Januari 2018

4. LAPORAN HASIL KEGIATAN :

Mengetahui : Gunem,19 Pebruari 2018

dr. YUWANITA NURHAYATI SRI LESTARI

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 016

Gunem, 31 Desember 2018

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. YUWANITA NURHAYATI

Tembusan : Kepada Yth.

Gunem, 30 Oktober 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :

Kepala UPT Puskesmas Gunem

ANGGOTA TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Gunem,5 Januari 2018

Perihal : Undangan UPT Puskesmas Gunem

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. Yuwanita Nurhayati

Tembusan : Kepada Yth.

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

1. Tujuan Kegiatan : UPT Puskesmas Gunem

2. Tanggal Kegiatan :6 Januari 2018

4. LAPORAN HASIL KEGIATAN :

Mengetahui : Gunem,19 Pebruari 2018

dr. YUWANITA NURHAYATI SRI LESTARI

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 0

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan

A/n Kepala UPT Puskesmas Gunem

SRI LESTARI,A.Md Keb

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya Bapak / Ibu besuk pada :

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. YUWANITA NURHAYATI

Tembusan : Kepada Yth.

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

1. Tujuan Kegiatan : UPT Puskesmas Gunem

2. Tanggal Kegiatan : 20 April 2017

Mengetahui : Gunem, 20 April 2017

dr. NUR KHOTIB SRI LESTARI

NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 197612252006042

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

1.Pembukaan oleh camat

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

1. Tujuan Kegiatan : UPT Puskesmas Gunem

2. Tanggal Kegiatan : 30 Nopember 2018

4. LAPORAN HASIL KEGIATAN :

Mengetahui : Gunem, 30 Nopember 2018

dr. YUWANITA NURHAYATI SRI LESTARI

NIP. 19890123 201412 2 002 NIP. 19761225 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS GUNEM

1.Pembukaan oleh camat

2.Menyanyikan lagu Indonesia Raya

3.Penyampaian laporan kegiatan masing-masing sector berdasarkan RPK

4.Identifikasi masalah dipimpin oleh Ka.Puskesmas

5.Pemecahan masalah oleh camat dan ka.puskesmas

6.Penyusunan rencana tribulan berikutnya