FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Yuwanita Nurhayati 1 Nama Lina Zaidah,A.Md.Kep
2 NIP 19890123 201412 2 002 2 NIP 19871225 201001 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I / II d
4 Jabatan PLT Ka. UPT Puskesmas Gunem 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gunem 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gunem
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 4.14 23 Dok 100 12 Bln
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
2 0.15 1.95 13 kegiatan 100 12 Bln
melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
3 0.5 1 2 Dok 100 12 Bln
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0.16 8 pasien 100 12 Bln

5 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0.65 5 pasien 100 12 Bln

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.85 85 pasien 100 12 Bln

7 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 2 20 Dok 100 12 Bln

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.9 18 Dok 100 12 Bln

9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 2.25 9 kegiatan 100 12 Bln

JUMLAH 13.9

Rembang, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, .NIP .NIP Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yuwanita Nurhayati Lina Zaidah,A.Md.Kep

19890123 201412 2 002 19871225 201001 2 021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Desember 2017 LINA ZAIDAH
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
1 4.14 23 Dok 100 12 Bln 0 4.14 23 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
2 melakukan upaya promotif 1.95 13 kegiatan 100 12 Bln 0 1.95 13 kegiatan 85 12 Bln - 261.00 87.00

Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
3 individu dalam rangka melakukan upaya promotif 1 2 Dok 100 12 Bln 0 1 2 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00

4 Melakukan pengukuran antropometri 0.16 8 pasien 100 12 Bln 0 0.16 7 pasien 85 12 Bln - 248.50 82.83
5 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.65 5 pasien 100 12 Bln 0 0.65 5 pasien 85 12 Bln - 261.00 87.00
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
6 0.85 85 pasien 100 12 Bln 0 0.85 73 pasien 85 12 Bln - 246.88 82.29

7 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2 20 Dok 100 12 Bln 0 2 18 Dok 85 12 Bln - 251.00 83.67

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.9 18 Dok 100 12 Bln 0 0.9 18 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00

9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2.25 9 kegiatan 100 12 Bln 0 2.25 8 kegiatan 85 12 Bln - 249.89 83.30

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.23
Nilai Capaian SKP (Baik)

Rembang, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. Yuwanita Nurhayati

NIP 19890123 201412 2 002
.
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.23 x 60% 51.14

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 70.00 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 70.00 x 40% 28.00

79.14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN / LEMBAGA
DAERAH PROV/KAB. REMBANG
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
dr. Yuwanita Nurhayati
19890123 201412 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Lina Zaidah,A.Md.Kep
19871225 201001 2 021
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Ali Syofi'i
19700526 200212 1002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

EMBANG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015

Lina Zaidah,A.Md.Kep

19871225 201001 2 021

ruang, TMT Pengatur Tingkat I / II d

Perawat Terampil

UPT Puskesmas Gunem

dr. Yuwanita Nurhayati

19890123 201412 2 002

ruang, TMT Penata Muda Tingkat I / III b

PLT Ka. UPT Puskesmas Gunem

 UPT Puskesmas Gunem

ENILAI

dr. Ali Syofi'i

19700526 200212 1002

ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b

Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang