PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC.GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km 0,5 Kec.Gunem, Kab. Rembang ( Telp. 0295-5503503 )

SURAT CUTI MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ny. Kustiarni Bidan Puskesdes Gunem
Kabupaten Rembang menerangkan bahwa :

Nama : SRI LESTARI

Tempat/Tgl. Lahir : Kudus, 25 Desember 1976
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Sendang Mulyo Rt 02 / I Kecamatan Gunem

Orang tersebut perlu diberikan cuti melahirkan selama 1 ( satu ) bulan sebelum
melahirkan dan 2 ( dua ) bulan setelah melahirkan. Karena kelahiran diperkirakan tanggal
15 Agustus 2008 maka cuti tersebut akan diambil pada tanggal 15 Juli 2008 sampai
dengan 15 Oktober 2008.

Demikian surat keterangan cuti ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Gunem, 15 Juli 2008

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gunem Bidan Puskesdes Gunem

Dr. NUR KHOTIB KUSTIARNI

NIP. 500.120.995 NIP. 500.151.718
 Lamp. Surat Edaran Badan Administrasi
PERIHAL : PERMOHONAN CUTI Kepegawaian Negara
BERSALIN Nomor : 01 / SE / 1977
Tanggal : 25 Februari 1977

Pamotan, Juli 2008

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di –
Rembang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Lestari

NIP : 500.140.650
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda / IIa
Jabatan : Bidan Puskesdes Gunem
Satuan Organisasi : UPT P4K Pamotan

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti bersalin dalam tahun 2008 selama hari
kerja, terhitung mulai tanggal : 15 Juli 2008 sampai dengan tanggal : 15 Oktober 2008
( 3 bulan ). Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Sendang Mulyo Rt 02 / I
Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang.
Demikian Permohonan Cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana
mestinya

Hormat saya

S R I LE STAR I
NIP. 500 140 650

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Kepala UPT P4K Pamotan

Catatan Pejabat Kepegawaian :

1. Cuti yang diambil dalam tahun :
- Cuti Tahunan :- HERIYANTO, SH
NIP. 140 261 885
- Cuti Sakit :-
- Cuti Bersalin :√
- Cuti Alasan Penting :-
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT PEMBERANTASAN PENYAKIT DAN PROMOSI KESEHATAN
( P4K WILAYAH PAMOTAN )
Jl. Lasem KM – 1 Pamotan Kode Pos 59261

Pamotan, Juli 2012

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
Di –
RE M BAN G

SURAT PENGANTAR
Nomor : 851 / / 2012

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. PengirimanPermohonan Cuti 1 lembar Dikirimkan dengan hormat

Bersalin Atas Nama : untuk dijadikan periksa dan
guna seperlunya
ADRIYANI
NIP. 19820319 200801 2 005

Kepala UPT . PUskesmas Gunem

Dr. NUR KHOTIB

NIP. 19790318 200501 1 005