FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. YUWANITA NURHAYATI 1 Nama MUKASANAH, SKM
2 NIP 19890123 201412 2 002 2 NIP 19701219 199403 2 005
3 Pangkat / Gol. Ruang PENATA MUDA TK I / III .B 3 Pangkat / Gol. Ruang PEMBINA / IV a
4 Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS GUNEM 4 Jabatan PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT MADYA
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS GUNEM 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT / OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat kerangka acuan untuk rencana tahunan 0.05 0.05 1 kegiatan 100 1 bulan
Mengumpulkan data primer dgn cara wawancara mendalam dlm rangka identifikasi potensi dan masalah
2 0.044 2.42 55 laporan 100 12 bulan
kesehatan
3 Mengumpulkan data sekunder dari satu/beberapa sumber 0.043 2.365 55 laporan 100 12 bulan
4 Melakukan tabulasi & mengolah data dengan komputer 0.172 4.128 24 laporan 100 12 bulan
5 Menyusun laporan hasil pelaksanaaan dgn menggunakan bbrp instrumen 0.18 4.32 24 laporan 100 12 bulan
6 Melakukan pendekatan individu / kelompok terhadap Tokoh masyarakat 0.012 0.516 43 laporan 100 12 bulan
7 Menyusun perencanaan Advokasi untuk pelaksanaan advokasi tingkat.Kec 0.39 4.29 11 kegiatan 100 12 bulan
8 Melakukan advokasi di tingkat Kecamatan 0.06 0.66 11 laporan 100 12 bulan
9 Melakukan pertemuan linprog/linsek di Tk.Kec 0.135 0.81 6 kegiatan 100 12 bulan
10 Melakukan kegiatan penyuluhan kelompok dgn demontrasi/praktek 0.042 2.016 48 kegiatan 100 12 bulan
11 Melakukan kegiatan penyuluhan individu dgn demontrasi/praktek 0.013 9.1 700 kegiatan 100 12 bulan
12 Memberikan pel penyuluhan/konseling kpd masy dgn pendidikan SD,SMP,SMA 0.005 0.13 26 kegiatan 100 12 bulan

13 Kegiatan Tugas Tambahan

JUMLAH 30.81

Rembang, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. YUWANITA NURHAYATI MUKASANAH, SKM

19890123 201412 2 002 19701219 199403 2 005
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Mukasanah Puskesmas Gunem
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s/d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Membuat kerangka acuan untuk rencana tahunan 0.05 1 kegiatan 100 1 bulan 0 0.05 1 kegiatan 80 1 bulan - 256.00 85.33
Mengumpulkan data primer dgn cara wawancara mendalam dlm rangka
2 2.42 55 laporan 100 12 bulan 0 2.42 55 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
identifikasi potensi dan masalah kesehatan
3 Mengumpulkan data sekunder dari satu/beberapa sumber 2.365 55 laporan 100 12 bulan 0 2.365 55 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
4 Melakukan tabulasi & mengolah data dengan komputer 4.128 24 laporan 100 12 bulan 0 4.128 24 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
5 Menyusun laporan hasil pelaksanaaan dgn menggunakan bbrp instrumen 4.32 24 laporan 100 12 bulan 0 4.32 24 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
6 Melakukan pendekatan individu / kelompok terhadap Tokoh masyarakat 0.516 43 laporan 100 12 bulan 0 0.516 43 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Menyusun perencanaan Advokasi untuk pelaksanaan advokasi
7 4.29 11 kegiatan 100 12 bulan 0 4.29 11 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
tingkat.Kec
8 Melakukan advokasi di tingkat Kecamatan 0.66 11 laporan 100 12 bulan 0 0.66 11 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
9 Melakukan pertemuan linprog/linsek di Tk.Kec 0.81 6 kegiatan 100 12 bulan 0 0.81 6 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
10 Melakukan kegiatan penyuluhan kelompok dgn demontrasi/praktek 2.016 48 kegiatan 100 12 bulan 0 2.016 48 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
11 Melakukan kegiatan penyuluhan individu dgn demontrasi/praktek 9.1 700 kegiatan 100 12 bulan 0 9.1 700 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
Memberikan pel penyuluhan/konseling kpd masy dgn pendidikan
12 0.13 26 kegiatan 100 12 bulan 0 0.13 26 kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
SD,SMP,SMA
JUMLAH 30.81 0 0 0 0 0 0 30.81 0 0 0 - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR

PENUNJANG :
1 0 (1.76*G8-N8)/G8)*100)

85.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Rembang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
dr. YUWANITA NURHAYATI
19890123 201412 2 002
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

UPT PUSKESMAS GUNEM Bulan : Januari s.d. Desember 2017
1 YANG DINILAI
a Nama MUKASANAH, SKM
b NIP 19701219 199403 2 005
c Pangkat, Golongan, Ruang PEMBINA / IV a
d Jabatan / Pekerjaan PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT MADYA
e Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
2 PEJABAT PENILAI
a Nama dr. YUWANITA NURHAYATI
b NIP 19890123 201412 2 002
c Pangkat, Golongan, Ruang PENATA MUDA TK I / III .B
d Jabatan / Pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS GUNEM
e Unit Kerja UPT PUSKESMAS GUNEM
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a Nama dr. KURNIATI
b NIP 19590621 198910 2 001
c Pangkat, Golongan, Ruang PEMBINA / IV.a
d Jabatan / Pekerjaan Ka Bid Pelayanan Kesehatan dan Farmasi
e Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
4 UNSUR YANG DINILAI

a SASARAN KERJA PNS (SKP) 85.33 x 60% 51.20

b PERILAKU 1 Orientasi Pelayanan 80 Baik

KERJA 2 Integritas 81
3 Komitmen 81
4 Disiplin 81
5 Kerjasama 81
6 Kepemimpinan -
7 Jumlah 404
8 Nilai Rata-rata 81

9 Nilai Perilaku Kerja 81 40% 32.32

NILAI PRESTASI KERJA 83.52

(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal..........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal......................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal..................

8 REKOMENDASI

9 Dibuat tanggal
PEJABAT PENILAI

dr. YUWANITA NURHAYATI

NIP. 19890123 201412 2 002

10 Diterima tanggal,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

MUKASANAH, SKM
NIP 19701219 199403 2 005

11 Diterima tanggal
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. KURNIATI
NIP. 19590621 198910 2 001