FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Nur Khotib 1 Nama Lina Zaidah,A.Md.Kep
2 NIP 19790318 200501 1 005 2 NIP 19871225 201001 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I / II d
4 Jabatan PLT Ka. UPT Puskesmas Gunem 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gunem 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Gunem
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 2.52 14 Dok 100 12 Bln
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
2 0.15 0.9 6 kegiatan 100 12 Bln
melakukan upaya promotif
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada
3 0.5 1 2 Dok 100 12 Bln
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
4 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0.14 7 pasien 100 12 Bln

5 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0.39 3 pasien 100 12 Bln

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.73 73 pasien 100 12 Bln

7 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 1.8 18 Dok 100 12 Bln

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.9 18 Dok 100 12 Bln

9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.75 7 kegiatan 100 12 Bln

JUMLAH 10.13

Rembang, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Nur Khotib Lina Zaidah,A.Md.Kep

.NIP 19790318 200501 1 005 .NIP 19871225 201001 2 021
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

PELAYANAN KEPERAWATAN
II. 0
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
1 2.52 14 Dok 100 12 Bln 0 2.52 14 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada
2 individu dalam rangka melakukan upaya promotif 0.9 6 kegiatan 100 12 Bln 0 0.9 6 kegiatan 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
3 dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya 1 2 Dok 100 12 Bln 0 1 2 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
promotif
Melakukan pengukuran antropometri
4 0.14 7 pasien 100 12 Bln 0 0.14 7 pasien 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
Melakukan mobilisasi posisi pasien
5 0.39 3 pasien 100 12 Bln 0 0.39 3 pasien 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.73 73 pasien 100 12 Bln 0 0.73 73 pasien 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
asuhan keperawatan
7 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan 1.8 18 Dok 100 12 Bln 0 1.8 18 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
keperawatan
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.9 18 Dok 100 12 Bln 0 0.9 18 Dok 85 12 Bln - 261.00 87.00 1
9 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.75 7 kegiatan 100 12 Bln 0 1.75 7 kegiatan 85 12 Bln - 261.00 87.00 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.00 9
Nilai Capaian SKP (Baik)

Rembang, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. Nur Khotib

NIP 19790318 200501 1 005
.
NIP
.
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 261 261 261

0 #DIV/0! 261 261 261

0 #DIV/0! 261 261 261

0 #DIV/0! 261 261 261

0 #DIV/0! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 70.00 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 70.00 x 40% 28.00

80.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN / LEMBAGA
DAERAH PROV/KAB. REMBANG
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
dr. Nur Khotib
19790318 200501 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Lina Zaidah,A.Md.Kep
19871225 201001 2 021
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Ali Syofi'i
19700526 200212 1002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

EMBANG BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015

Lina Zaidah,A.Md.Kep

19871225 201001 2 021

ruang, TMT Pengatur Tingkat I / II d

Perawat Terampil

UPT Puskesmas Gunem

dr. Nur Khotib

19790318 200501 1 005

ruang, TMT Pembina / IV a

PLT Ka. UPT Puskesmas Gunem

 UPT Puskesmas Gunem

ENILAI

dr. Ali Syofi'i

19700526 200212 1002

ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b

Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang

Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang