Borang Online

DATA DASAR DIAGNOSIS DATA RINGKASAN PENYAKIT
No TANGGAL TINDAKAN MEDIS PENATALAKSANAAN

PASIEN
Pasien datang dengan keluhan muntah dan BAB cairsudah 3 hari. BAB> 5 kali sehari, warna BAB kuning,
- Nausea and konsistensicair, kira-kirasetengahgelas per kali BAB. Muntah> 5 kali sehari. Muntahapa yang dimakan. Pasien
vomiting - Inj Ondancentron 4 mg juga mengeluhmual, nyeri ulu hati, dannafsumakanmenurun. Demamtidakada.
Tn. H; 30 th; 165 - Other Inj Omeprazol 40mg
1 26 Nov 2019
cm; 70 kg; noninfective Domperidon 3x10mg
gastroenteritis Lansoprazol 2x30mg KU: Lemas, sens: CM
and colitis - TD 120/80 mmHg, HR 74x/mnt, RR 18x/mnt, T 36,5oC
Abdomen: Datar, nyeritekan (+) epigastrium, bisingusus (+) meningkat, turgor baik
2 26 Nov 2019 “ “ “ “ “
Pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 10 kali sejak tadi malam, BAB lebih dari 1 gelas setiap BAB. BAB
GEA dehidrasi konsistensi cair, berwarna kuning, ampas sedikit, darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri perut yang hilangtimbul
sedang
seperti melilit, terutama saat akan BAB. Makan dan minum sepertibiasa. Hipertensi (-), DM (-).
Tn. U; 69th; - Oralit 200cc/BAB
3 26 Nov 2019 170cm; 85kg; Other - Loperamid 2 mg (sprn)
KU: Tampaksakitsedang, sens: CM
RM : 03-69-51 noninfective (oral)
gastroenteritis
TD 120/80 mmHg, N 84x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC
and colitis - Mata cowong (-/-)
Abdomen: bisingusus (+), nyeritekan (+), turgor kulit baik
Ny. IA; 25 th;
4 26 Nov 2019 158cm; 63kg; RM:
06-06-30
Ny. RZ; 25th;
5 26 Nov 2019
RM : 06-65-30
Tn. RI; 70th;
6 27 Nov 2019 170cm/83kg; RM :
03-03-31
An. SJ; 13th;
7 27 Nov 2019 63kg; 150cm;
RM : 03-68-20
Tn. A; 43 th; 171
8 29 Nov 2019 cm; 80 kg; RM 05-
76-20
Tn. B; 28 th; 170
9 01 Des 2019 cm; 65 kg; RM 05-
97-86
An A; 11 th; 28 kg;
10 01 Des 2019
RM 03-07-08
Ny. N; 32 th; 159
11 01 Des 2019 cm; 49 th; RM: 04-
31-63
12 01 Des 2019 Ny. M; 36 th; 160
cm;60 kg; RM 06-
PASIEN
05-07
Ny. S; 51 th; 160
13 01 Des 2019 cm; 52 kg; RM 03-
41-32dys
An. M; 1 th; 8,8
14 01 Des 2019
kg; RM: 06-13-50
An. K; 9 th; 125
15 01 Des 2019 cm; 28 kg; RM 05-
22-84
Tn. D; 36 th; 170
16 02 Des 2019 cm; 60 kg; RM 05-
77-99
Ny. M; 26 th; 155
17 02 Des 2019 cm; 53 kg; RM:
06-41-34
An. S; 10 th; 140
18 02 Des 2019 cm; 34 kg; RM 06-
52-39
Ny. IW; 34 th; 159
19 05 Des 2019 cm; 58 kg; RM 05-
47-52
Ny. IR; 43 th; 160
20 05 Des 2019 cm; 60 kg; RM 06-
70-53
Ny. S; 55 th; 160
21 11 Des 2019 cm; 62 kg; RM 05-
86-74
Tn. T; 72 th; 170
22 12 des 2019 cm; 65 kg; RM 03-
63-60
Tn. R; 42 cm; 170
23 15 Des 2019 cm; 70 kg; RM 06-
71-74
Ny. S; 56 th; 155
24 15 Des 2019 cm; 48 kg; RM 06-
71-73
Ny. R; 26 th; 158
25 16 Des 2019 cm; 50 kg; RM 06-
71-96
An. F; 3 th; 11 kg;
26 16 Des 2019
RM 05-12-19
Tn. U; 69 th; 170
27 16 Des 2019 cm; 85kg; RM 03-
69-51
PASIEN
Tn. N; 66 th;
28 16 Des 2019 171cm; 65 kg; RM
06-71-98
An. D; 13 th; 34
29 17 Des 2019
kg; RM 02-32-86
An. R; 1 th; 8 kg;
30 17 Des 2019
RM 06-14-00
Nn. Y; 19 th; 155
31 17 Des 2019 cm; 52 kg; RM:
06-72-15
An. A; 2 th 2 bln;
32 20 Des 2019 11kg; RM 05-77-
30
Tn. J; 38 th; 171
33 20 Des 2019 cm; 60 kg; RM 02-
41-06
Ny. R; 159 cm; 58
34 20 Des 2019
kg; RM 06-72-41
An. S; 8 th; 27 kg;
35 20 Des 2019
RM 02-05-43wou
Pasien datang dengan keluhan pusing berputaryg dirasakan sejak 1 jam SMRS. Pusing dirasakan berputar, seperti
benda sekitar berputar dirasakan mendadak, saat bangun dari berbaring, muntah 3 kali, mual saat membuka
mata. Kelemahan anggota gerak tidak ada.
Tn. A; 44 th;170 - Betahistine maleate 3x6 mg
02-DES- Dizziness and
36 cm; 69 kg; RM 02- (p.o) KU: Baik, sens: CM
2019 giddiness
96-42 - Ondancentron 3x8 mg (p.o) TD110/80 mmHg, HR 65x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,4oC
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
N. cranialis tidak ada kelainan
Motorik, sensorik, dan kekuatan otot normal
- Cerebral Pasien dibawa ke IGD RS oleh keluarganya karena tidak mau makan sejak 5 hari SMRS. Pasien tidak mau makan
infarction setelah kakak sepupunya meninggal. Pasien merasa lemas dan nyeri ulu hati sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga
- Symptoms and mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi, demam dirasakan hilang timbul. Mual (-),
signs muntah (-), BAB dan BAK biasa. Pasien sudah mengalami stroke pada bagian badan sebelah kanan selama 11
concerning IVFD RSOL 30ggt/i bulan terakhir, rutin kontrol. Riwayat hipertensi (+), DM (-).
food and fluid Inj. Omeprazol 40mg/8 jam
05-DES- Tn. Y; 43 th; 171 intake Inj. Citicolin 500mg/12 jam
37 Memasang infus KU: lemah, sens: CM
2019 cm; 70 kg; Amlodipin 1x10 mg
Diet TKTP 2100kkal/hari TD 110/60 mmHg, HR 65x/mnt, RR 20x/mnt, T 37,6oC
Diagnosis: ekstra sayur dan buah Abdomen: Nyeri tekan (+) epigastrium
- Low intake Status neurologikus:
dehidrasi sedang NVII: Sudut mulut kanan tertinggal
- Hiponatremia NXII: Disatria, lidah deviasi (+) ke kanan
- Hemiparese Motorik eks kanan, kekuatan 4/4
PASIEN
Motorik eks kiri, kekuatan 5/5

dextra + parese Gerakan eks kanan aktif minimal
NVII dextra + Gerakan eks kiri aktif
parese NXII Sensorik dalam batas normal
dextra ec stroke
non hemoragik Lab:
Natrium 114mmol/L
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun terakhir, dan
memberat sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala sebelah kiri, disertai keluhan mata seperti hendak keluar, berair-
air, nyeri berdenyut, dan memberat jika membuka mata dan beraktivitas. Kesemutan anggota gerak tidak ada,
kelemahan anggota gerak tidak ada. Riwayat hipertensi (+) terkontrol, namun sudah 3 hari tidak minum obat,
- Dispepsia DM(-).
Amlodipin 1x10 mg (po)
Ny. R; 67 th; 155 - Essential
05-DES- Captopril 2x12,5 mg (po)
38 cm; 45 kg; RM 06- (primary) KU: Baik, sens: CM
2019 Omeprazol 2x20 mg (po)
70-56 hypertension TD 160/90 mmHg, HR 60 x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC
Antasida syr 3x1 c (po)
- Headache Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
Status neurologikus:
Nervus cranialis dalam batas normal
Gerakan dan kekuatan motorik normal
Sensroik dalam batas normal
Pasien dibawa ke IGD oleh orangtuanya dengan keluhan luka pada bibir bagian dalam setelah terjatuh dari atas
meja. Posisi jatuh dagu mengenai lantai sehingga gigi atas menacap di bibir bagian bawah. Gigi menancap hingga
tembus sedikit ke bibir bagian luar. Luka pada bagian lain tidak ada. Dari luka tersebut terjadi perdarahan aktif.
Paracetamol 3x180 mg (1,5
06-DES- Open wound of cth)
39 An. D; 5th; 15 kg; Menjahit luka KU: Baik; sens: CM
2019 head Amoxicillin 3x200 mg
Vit. C 2x1tab N 123x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC
Status lokalis
Pada regio labium inferius interna terdapat luka robek beukuran 2,5 x 0,5 cm, tepi tidak rata, perdarahan (+),
nyeri (+), luka bersih.
Pasien datang dengan keluhan mencret dan muntah sejak 5 jam SMRS. Mencret 6x selama sehari dengan volume
cairan berwarna kuning, volume kira-kira 1 gelas/x mencret. Muntah 10x/hari, muntah apa yang dimakan, dan
- IVFD RL 1500cc/24 jam cairan. Demam disangkal. Mual (+), nyeri perut (+), nafsu makan menurun. Riwayat BAB hitam (+) 1 bulan yang
- Gangrene
- Levofloxacin 750 mg/24 jam lalu, BAB sedikit, berwarna hitam. BAK seperti biasa. Pada kaki terdapat ulkus, yang awalnya kulit kaki yang keras
- Insulin-
(iv) yang kemudian digunting oleh anak pasien.
dependent
- Ondancentron 3x8 mg (iv)
07-DES- Ny. K; 55 th; 155 diabetes
40 Memasang infus - Omeprazzol 3x40 mg (iv)
2019 cm; 42 kg; mellitus KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Insulin 1x18 unit (pagi)
- Other anaemias TD 140/70 mmHg, HR 131x/mnt, RR 20x/mnt, T 37,1oC
- Attapulgite 2 tab/x diare
- Gastroentereiti Mata: Conjungtiva anemnis (+/+), mata cekung
- Transfusi PRC 2 kolf/hari -->
s Mukosa mulut dan bibir kering
target Hb >10 g/dL
Status lokalis:
Pada regio plantar pedis sinistra terdapat ulkus berukuran 3x0,5 cm, terbatas pada kulit, ulkus bersih, pus (-),
PASIEN
nyeri (-), perdarahan (-), pulsasi arteri dorsalis pedis (+) lemah.
Lab:
Hb 6,1 g/dL
Hematokrit 19,3%
Leukosit 23660/ul
Eritrosit 3 juta/ul
MCV 64,4 fL
MCH 20,3 pg
MCHC 31,5 g/dl
Hitung jenis 0,1/0,1/0,8/2,1/96,9
GDS 239 mg/dL
Feritin 245 ug/L
Serum iron 4,43 uq/dL
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam tinggi pada
malam hari. Mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-), BAB dan BAK
Tn. H; 28 th; 170 biasa.
07-DES- Fever of unknown
41 cm; 65 kg; RM 04- - Paracetamol 3x500 mg
2019 origin
95-67 KU: Baik, sens: CM
TD 140/90 mmHg, HR 114x/mnt, RR 18x/mnt, T 38,8oC
Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
Pasien dibawa post KLL, dengan keluhan luka-luka lecet pada wajah, perdarahan aktif tidak ada. Sesak tidak ada,
nyeri kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, riwayat pingsan setelah terjatuh disangkal. Pasien jatuh
dari motor sendiri, terpeleset di jalan karna jalan licin dikarenakan hujan.
Tn. S; 44 th; 172
07-DES- Open wound of - Membersihkan luka
42 cm; 75 kg; RM 06- KU: Baik, sens: CM
2019 head - Paracetamol 500 mg (sprn)
70-88 TD 120/80 mmHg, HR 100x/mnt, RR 30x/mnt, T 36,5oC
Status lokalis:
Pada regio nasolabialis terdapat vulnus excoriatum berukuran 2-5 cm x 3-4 cm, perdarahan aktif tidak ada, nyeri
(+).
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan menjalar
ke dada bagian kanan. Pasien juga mengeluh dada terasa panas seperti terbakar. Mual (+), muntah (-). Riwayat
minum alkohol (+) 2 jam SMRS, sebanyak 2 botol dan yang kemasan kaleng sudah tidak terhitung lagi.
Nn. A; 18 th; 155 - Omeprazole 40 mg (iv) Sebelumnya sudah pernah mengalami keluhan yang sama setelah minum alkohol. Sesak (-), nyeri dada kiri (-),
07-DES- BAB dan BAK biasa.
43 cm; 50kg; RM 06- Dispepsia - Domperidone 3x10 mg (po)
2019
70-87 - Antasida syr 3x1 c (po)
KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium
10-DES- Tn. P; 31 th; IVFD NaCl 0,9% : D5% -> gtt Pasien datang dengan keluhan demam hari ke-6, demam dirasakan tinggi terus menerus, suhu badan hanya
44 DHF Memasang infus
2019 171cm; 65kg; 20/i turun setelah minum obat kemudian naik lagi. Pasien juga mengeluh timbul bintik kemerahan pada perut dan
PASIEN
paha sejak 1 hari yll. Nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB dan BAK biasa.
Ku: Baik, sens: CM

TD 140/80mmHg, N 86x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,6oC
Inj Ondancentron 4 mg Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium
Inj Norages 1amp/8jam Ekstremitas: Ptechie (+) di thoraks, abdomen, ekstremitas
Curcuma 3x1 tab (po)
Lab:
Trombosit 39.000/ul
IgM (+)
IgG (+)
Pasien dibawa ibunya dnegan keluhan sesak napas setelah sebelumnya tersedak susu yg kemudian muntah.
Tersedak sekitar 5 jam SMRS. Demam (-), BAB cair (-).
- Cek lab
KU: Gelisah, sens: CM
An. M; 4 bln 27 - O2 nasal canul 2L/mnt
10-DES- Bacterial HR 160x/mnt, RR 56x/mnt, SpO2 99%
45 hari; 5,4 kg; RM Memasang infus - IVFD KAEN 3B 540cc/24 jam
2019 pneumonia Thorax: Simetris, retraksi (+)
06-58-37 - Cefotaxim 3x150mg (im)
Pulmo: Ves (+/+), wheezing (+/+)
- Ro thorax
Ro Thorax:
Kesan: Bronkopneumonia
Pasien dibawa ibunya dengan keluhan kejang 2 kali sekitar 3 jam SMRS Kejang pertama saat di rumah, kejang
kedua saat di perjalanan menuju RS. Lama kejang 5 menit, kejang diaeali pada tangan dan kemudian seluruh
An. N; 1 th 1 bln; - O2 nasal canul 2L/mnt badan. Setelah kejang pasien menangis. Batuk (+) sejak 1 hari yang lalu. Saat di rumah sudah diberi paracetamol.
10-DES-
46 9,3 kg; RM 06-71- Convulsions Memasang infus - Paracetamol supp 125 mg
2019
08 - IVFD RL 1000cc/24 jam KU: Gelisah, sens: CM
HR 160x/mnt, RR 40x/mnt, T 38,2oC
Status neurologis tidak ada kelainan
Pasien post KLL, luka pada dahi, luka lecet, perdarahan aktif (-). Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), sesak
(-), muntah (-), pandangan kabur (-).
An. D; 16 th; - Membersihkan luka
11-DES- Open wound of
47 170cm; 55 kg; RM - Paracetamol 3x500 mg (po)
2019 head ABCDE clear.
04-15-29 - Genatmycin salep 2x1 (ue)
Status lokalis:
Pada regio frontalis dextra terdapat vulnus excoriatum ukuran 2x4 cm, perdarahan aktif (-), dasar putih, nyeri (+).
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 30 menit SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan
menjalar ke dada bagian kanan. Pasien juga mengeluh dada terasa panas seperti terbakar. Mual (+), muntah (-).
Nn. A; 18 th; 155 Riwayat minum alkohol (+) 1 jam SMRS, sebanyak 8 kaleng. Sebelumnya sudah pernah mengalami keluhan yang
11-DES- - Omeprazole 40 mg (iv)
4 cm; 50kg; RM 06- Dispepsia sama setelah minum alkohol. Sesak (-), nyeri dada kiri (-), BAB dan BAK biasa.
2019 - Ondancentron 8 mg (iv)
70-87

PASIEN
TD 140/80 mmHg, HR 102x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8oC, SpO2 99%

Abdomen: Nyeri tekan (+) regio epigastrium
Pasien datang ke RS post KLL,mengendarai motor menabrak anjing. Saat kejadian, pasien tidak memakai helm,
dengan kecepatan 80 km/jam. Kepala terbentur aspal. Penurunan kesadaran (-), muntah (-), nyeri kepala (+),
- Membersihkan luka pandangan berbayang/ganda (-). Kelemahan anggota gerak tidak ada.
Tn. D; 18 th; 170
11-DES- Open wound of - Menjahit luka 4 jahitan
49 cm; 63 kg; RM 06- Menjahit luka
2019 head - Gentamycin salep 2x1 (ue) ABCD clear.
71-30
- Paracetamol 3x500 mg (po) Status lokalis:
Pada regio suprasilia sinistra terdapat luka robek ukurang 3,5 cm x 0,5 cm dasar otot, perdarahan aktif (+), nyeri
(+), luka kotor.
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 jam SMRS. Sesak timbul setelah pasien terpapar hujan.
Sesak timbul jika terpapar dingin, debu, atau kelelahan. Sesam dialami baru 1 kali dalam 1 bulan terakhir. Sesak
Nebulisasi ventolin 2,5 mg tidak dipengaruhi aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat. Riwayat alergi makanan disangkal. Demam (-),
11-DES- An. F; 15 th; 165 Salbutamol 1 mg (jika sesak) batuk (+) berdahak, dahak berwarna putih. Pilek (-).
50 Asthma
2019 cm; 54 kg; Ambroxol syr 3x1 cth (po)
Cetirizine 1x10 mg (Po) KU: Tampak sakit ringan, sens : CM
Pulmo: Wheezing (+/+)
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam turun setelah minum obat, namun naik
lagi setelahnya. Mual (+), muntah (+), nyeri perut (+). Muntah >5x, muntah cairan sedikit-sedikit. Nyeri kepala (+).
Pasien juga BAB cair, BAB >5x, BAB sedikit-sedikit, BAB cairan berwarna kuning. Timbul bintik-bintik kemerahan
- IVFD Nacl 0,9% : aminufluid pada lengan dan perut. Mimiasn (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-).
= 2:1 gtt XX/mnt
Tn. A; 21 th; 170
11-DES- - DHF - Cek lab
51 cm; 65 kg; RM 05- Memasang infus KU: Tampak skait sedang, sens: CM
2019 - GE - Ondancentron 3x4 mg (iv)
75-09 TD 130/80 mmHg, HR 92x/mnt, RR 20x/mnt, T 37,2oC
- Dexamethasone 3x5 mg (iv)
Abdomen: Nyeri tekan regio epigastrium
- Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Ptechie (+) pada regio brachialis dan abdomen.
Trombosit 30.000/ul
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 20 jam SMRS. Sesak timbul malam hari dan terpapar
udara dingin. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 hari yll. Batuk berdahak, dahak berwarna bening ahak putih.
- O2 simple mask 8L/mnt Pasien masih dapat menjawab pertanyaan dalam beberapa kata. Dalam 1 bulan terakhir, serangan hampir setiap
- IVFD Nacl 0,9% 1000cc/hari hari, gejala malam >1x/minggu. Pasien tidak menggunakan bantak tinggi saat tidur, sesak tidak dipengaruhi
Tn. K; 49 th; 169 - Cek AGD aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat, sesak tidak dipengaruhi posisi. Demam tidak ada.
11-DES-
52 cm; 60 kg; RM 03- Asthma Memasang infus - Nebulisasi ventolin 3x2,5
2019
66-27 mg, combivent 1 kali KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Dexamethasone 5 mg (iv) TD 130/90 mmHg, HR 99x/mnt, RR 28x/mnt, T 36,8oC, SpO2 96%
- Salbutamol 4 mg (po) Pulmo : Wheezing (+/+)
Hassil AGD:
PASIEN
pH 7,46
pCO2 38,3 mmHg
pO2 76 mmHg
HCO3 27 mmol/L
TCO2 28 mmol/L
BE ect 3,3
Saturasi O2 96%
Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 3 jam SMRS, pusing dirasakan seperti berputar. Pasien merasa pusing
berputar seperti mau jatuh, keluhan timbul secara mendadak, hilang timbul dan keluhan bertambah jika pasien
berubah posisi dari duduk berdiri atau sebaliknya atau jika pasien menggerakan kepala secara cepat. Pasien juga
merasakan pusing berputar, mual, muntah lebih dari 8 x, berkeringat dingin, bila berjalan merasa mau jatuh serta
tidak kuat untuk berdiri terlalu lama. Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, penglihatan ganda,
kelemahan anggota gerak, telinga berdenging, penurunan pendengaran, demam, kejang, ataupun sakit kepala.
Nn. L; 18 th; 159 Pasien juga menyangkal adanya rasa baal, kesemutan, tidak ada penurunan berat badan, batuk, pilek, sakit
11-DES- Dizziness and tenggorokan, sesak nafas. Buang air kecil dan buang air besar tidak terdapat keluhan.
53 cm; 55 kg; RM 02- - Betahistine 3x6 mg (po)
2019 giddiness
58-82
KU: Tampak skait ringan, sens: CM
TD130/100 mmHg, HR 82x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 100%
Status generalis tidak ada kelainan.
Nervus kranialis tidak ada kelainan.
Dix hallpike maneuver= +

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 12 jam SMRS. Keluhan disertai nyeri perut bagian bawah
- Essential dekat kemaluan. Pasien mengeluh sebelumnya sulit BAK, BAK merembes dan jika hendak BAK harus mengedan,
Pemasangan kateter dan air kencing yg keluar sedikit-sedikit. Keluhan ingin BAB pada malam hari 5x/malam. Demam (-), riwayat
(primary)
Captopril 2x25 mg terjatuh (-). Riw. hipertensi (+), DM (-), Asma (-).
hypertension
11-DES- Tn. S; 69 th; 170 Memasnag Hitin 2x1
54 - Hyperplasia of
2019 cm; 53 kg; kateter Amlodipin 1x10 mg
prostate PF:
Paracetamol 3x500 mg (jika
- Retntion of KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
nyeri)
urine TD 200/90 mmHg, HR 88x/mnt, RR 22x/mnt, T 37oC
Vesika urinaria penuh.
Pasien datang dengan keluhan muntah 18 kali sejak 6 jam SMRS. Muntah apa yang dimakan hingga cairan
berwarna kuning. Muntah 1/2 gelas belimbing/kali. Demam disangkal. Sesak napas disangkal. Batuk (+), pilek (+)
sejak 3 hari SMRS. Makan dan minum berkurang. Nyeri perut disangkal.
20-DES- An. G; 10 th; 22 Nausea and
55 Memasang infus - IVFD KAEN 3B 67ml/jam
2019 kg; RM 05-92-07 vomitting
KU: tampak sakit sedang, sens: CM
N 114x/mnt, RR 22x/mnt, T 36,7oC, SpO2 99%
Mulut: mukosa bibir dan mulut kering
O2 nasal canul 2L/mnt Pasien dibawa ibunya dengan keluhan kejang sekitar 30 menit SMRS. Kejang 1 kali, selama 10 menit, kejang
20-DES-
56 An. A; 2th; 11 kg; Convulsions Memasang infus Stesolid supp 5mg seluruh badan, mata mendelik ke atas, setelah kejang pasien menangis. Demam (+) sejak 1 hari SMRS. Pasien
2019
Inj Norages 125mg/8jam juga mengalami BAB cair 2 kali 1 hari yang lalu. Batuk tidak ada, pilek tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat
PASIEN
kejang sebelumnya disangkal, riwayat keluarga dengan kejang disangkal.
IVFD RL 10ggt/I Micro KU: Baik, sens: CM

N 130x/mnt, RR 24x/mnt, T 39oC, SpO2 99%
Status neurologis tidak ada kelainan.
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan kiri yang dialami sejak 6 hari SMRS namun memberat 3 hari
terakhir. Riwayat trauma disangkal. Riwayat demam disangkal. Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan
tangannya. Namun tidak ada keluhan kebas. Riwayat hipertensi (+), DM (+), terkontrol. Asma disangkal, alergi
disangkal.
Ny. S; 60 th; 156

21-DES- - Natrium diclofenac 2x500 KU: Baik, sens: CM
57 cm; 53 kg; RM 06- Pain
2019 mg TD 150/90 mmHg, N 110x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
72-61
Status lokalis:
Pada regio brachialis sinistra et antebrachii sinistra tidak terdapat edema maupun eritem, namun terdapat
keterbatasan gerak karna nyeri.
Krepitasi (-).
Pasien dibawa orangtuanya dengan keluhan muntah 7 kali sejak 5 jam SMRS. Muntah apa yang dimakan, volume
1/2 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Pasien masih mau makan dan minum. Demam
disangkal. BAB cair tidak ada.
21-DES- An. D; 11 th; 20 Nausea and - Domperidone 10 mg
58
2019 kg; RM 02-08-55 vomitting - Antasida syr 1 cth KU: Baik, sens: CM
N 116x/mnt, RR 20x/mnt, T 37oC, SpO2 99%
Mulut: Mukosa mulut dan bibir basah
Abdomen: Nyeri tekan (+) epigastrium
Pasien rujukan dari Puskesmas Bunguran Tengah dengan keluhan lemas yang dialami sejak 20 jam SMRS. Pasien
muntah 7 kali, muntah makanan dan cairan, volume 1 gelas belimbing. Pasien juga tidak mau makan sejak 1 hari
- IVFD Nacl diguyur 500 cc SMRS. Demam (+) sejak 1 hari SMRS. Batuk (+) sejak 3 hari SMRS. BAB cari 3 kali, ampas (+), volume 1/2 gelas
Ny. P; 75 th; 155 - Domperidone 10 mg belimbing. BAK biasa. Riwayat DM disangkal, hipertensi tidak diketahui, alergi disangkal, asma disangkal.
21-DES- Nausea and
59 cm; 46 kg; RM 03- Memasang infus - Antasida 1 tab
2019 vomitting
56-89 - Omeprazol 40 mg (iv)
- Paracetamol 500 mg KU: Baik, sens: CM
TD 170/90 mmHg, N 116x/mnt, RR 20x/mnt, T 38,4oC, SpO2 98%
60 21-DES- Tn. S; 69 th; 172 Retensi urin Memasang - Pemasangan kateter Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 12 jam SMRS. Pasien mengeluh sulit untuk BAK, air kencing
2019 cm; 60 kg; RM 06- kateter keluar sedikit-sedikit, pancaran lemah. Pasien post aff kateter 13 jam SMRS. Sebelumnya pasien terpasnag
71-29 kateter selama 1 minggu. Pasien mengalami pembesaran prostat sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, alergi disangkal, asma disangkal. Riwayat trauma disangkal.
KU: Baik, sens: CM

PASIEN

Teraba vesica urinaria penuh.
RT: Teraba pembesaran prostat, pemrukaan rata, kenyal.
Pasien datang diantar temannya dengan keluhan luka robek pada hidung dan bibir setelah jatuh dari motor 30
menit SMRS. Os dalam keadaan mabuk. Pasien tidak mengeluh pusing, riwayat penurunan kesadaran setelah
kejadian disangkal. Perdarahan aktif (+). Luka kotor. Demam disangkal.
Rencana dilakukan penjahitan
21-DES- Tn. S; 35 th; 159 Open wound of luka --> pasien menolak KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
61
2019 cm; 58 kg; head Gentamycin salep 2 kali TD 100/70 mmHg, N 82x.mnt, RR 20x/mnt, T 37oC, SPO2 99%
sehari Status generalis tidak ada kelainan.
Status lokalis:
Pada regio frontalis dextra terdapat vulnus laceratum ukuran 3 cmx0,5 cm, dasar luka terlihat otot, perdarahan
aktif (+), luka bersih, nyeri (+).
Pasien datang dengan keluhan BAB cair 7 kali sejak 6 jam SMRS. BAB konsistensi cair, warna kuning, volume 1
gelas belimbing, ampas (+). Pasien juga muntah 1 kali. Muntah apa yang dimakan. Pasien juga mengeluh nyeri
Tn. A; 44 th; 171 pada ulu hati. Demam tidak ada. Keluhan lain tidak ada.
22-DES- - IVFD RL 20 tpm
62 cm; 59 kg; RM 06- GE Memasang infus
2019 - Inj ranitidin 1 amp
09-15 KU: Baik, sens: CM
Pasien datang dengan keluhan tangan kiri digigit anjing peliharaan temannya sekitar 15 menit SMRS. Luka sudah
dibersihkan menggunakan sabun sesaat setelah kejadian. Anjing yang menggigit sehat, usia 8 bulan. Sekarang
- Membersihkan luka tidak ada keluhan, hanya nyeri pada luka bekas gigitan.
- Asam mefenamat 3x500 mg
Tn. R; 20 th; 172
22-DES- Open wound of - Menghubungi dinas KU: Baik, sens: CM
63 cm; 68 kg; RM 06-
2019 wrist and hand kesehatan untuk TD 110/80 mmHg, N 82x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,7oC, SpO2 99%
72-66
menanyakan sediaan serium Status generalis tidak ada kelainan.
anti rabies Status lokalis:
Pada regio manus sinistra terdapat vulnus morsum, luka bersih, perdarahan aktif tidak ada, nyeri (+),
keterbatasan gerak tidak ada.
Pasien datang dgn keluhan sesak napas yg dirasakan sejak 30 mnt SMRS. Sesak timbul saat pasien kelelahan,
stres, atau terlalu banyak pikiran. Pasien juga sesak jika terpapar dingin. Sesak tidak dipengaruhi aktiviyas, tidak
berkurang dengan istirahat. Tidur dengan bantal tinggi disangkal. Pasien masih dapat menjawab pertanyaan
Ny. E; 34 th; 159 dengan beberapa kata. Riwayat asma (+) minum obat salbutamol 4mg.
22-DES- - O2 2L/mnt
64 cm; 57 kg; RM 02- Asthma
2019 - Nebulisasi ventolin 2,5mg
27-16
KU: Tampak sakit ringan, sens:CM
TD 120/70mmHg, HR 104x/mnt, RR 28x/mnt, T 37,1oC
Ny. A; 40 th; 160 - Antasida syr 1 cth Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang menjalar sampai ke dada sebelah kanan. Pasien juga mengeluh
22-DES-
65 cm; 55 kg; RM 03- GERD - Inj omeprazol 40 mg (iv) lidah terasa pahit, dan pasien sering muntah. Sekarang pasien meras anyeri ulu hati yang tidak berkurang sejak 8
2019
51-73 - Inj ondancentron 4 mg (iv) jam SMRS. Muntah (+). Mual (+). Dad berdebar-debar disangkal.
PASIEN
KU: Bai, sens: CM

Abdomen : Nyeri tekan (+) apigastrium
Pasien datang dengan keluhan mules-mules seperti mau melahirkan sejak 2 jam SMRS. Mules-mules hilang
timbul, tidak teratur. Riwayat berhubungan dengan suami (+). Keluar lendir darah (-), keluar air-air (-). Pasien
hamil anak pertama. HPHT: 9-5-2019. HPT: 16-2-2020. (G1P0A0 hamil 32 mgg)
- IVFD RL gtt XX/mnt Pada bagian dekat kemaluan, terdapat bercak kemerahan, yang gatal.
- Cek lab
- Dermat - Ketoprofen supp 200 mg
KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
Ny. I; 20 th; 158 ophytos - Dexamethasone 6mg/12
23-DES- TD 100/70 mmHg. HR 110x/mnt, RR 18x/mnt, T 37,3oC
66 cm; 59 kg; RM 06- is jam hingga 4 dosis (IM)
2019 Status obsetri:
46-75 - Preterm - CTG
TFU sesuai usia kehamilan
delivery - Cetirizine 1x10 mg (po)
DJJ 148x/mnt
- Miconazole cream 2x sehari
VT: Belum ada pembukaan, portio lunak anterior, tebal
(ue)
Status lokalis:
Pada regio pubis, terdapat plak eritema dengan tepi meninggi, ukuran 5x6 cm, soliter, diskret.
Pasien hamil cukup bulan datang ingin kontrol kehamilan. Saat ini kehamilan tidak ada keluhan, gerak bayi aktif.
- Other Pasien mengeluh terdapat bercak putih kehijauan pada kemaluan.
disorders of - IVFD RL 500 cc/ 6 jam
amniotic fluid - Metronidazole 3x500 mg
KU: Baik, sens: CM
and (po)
23-DES- Ny. D; 159 cm; 59 membranes - Dexamethasone 6 mg/12
67 Memasang infus Status obstetrikus:
2019 kg; RM 06-63-33 - Other jam hingga total 4 dosis
TFU sesuai usia kehamilan -> TBJ 2476 gram
infectins - Diet TKTP
DJJ 149x/mnt
specific to the - Jaga kebersihan diri dan
USG: Oligihidramnion (ICA 4,6)
perinatal area vulva vagina
period
Pada daerah vulva vagina terdapat fluor albus.
Pasien post melahirkan 4 jam SMRS di klinik bidan, datang dengan keluhan keluar darah segar dari jalan lahir
sebanyak >500 cc (2 kali ganti pampers) . Pasien melahirkan anak pertama, BB 2800 gram, plasenta sudah lahir
lengkap. Pasien mengeluh pusing dan penglihatan berkunang-kunang.
- Acute - O2 2L/mnt
Ny. Y; 26 th; postheamorr - IVFD RL+ Oxytocin 20 IU drip KU: Baik, sens: CM
27-DES-
68 161cm; 58kg; RM agic anaemia Memasang infus / 8 jam TD 130/80mmHg (saat di Bidan 80/60 mmHg) , HR 99x/mnt, RR 22x/mnt, T 36,5oC
2019
06-57-02 - Postpartum - Cek lab Mata: Conjungtiva anemis (+/+)
haemorrhagic - Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Status obstetrikus:
TFU 2 jari di bawah umbilikus, kontraksi baik
Perdarahan aktif (-)
PASIEN
Lab:
Hb 9,8 g/dL
Ibu merupakan rujukan dari puskesmas hutabalang, yang datang dengan keluhan sakit di bagian perut yang
menjalar ke pinggang bagian belakang seperti ingin melahirkan sejak kemarin. Selain itu ibu juga mengeluh
keluar darah lendir sejak kemarin. Hamil cukup bulan anak ke 4, riwayat abortus (-), riwayat keluar air-air (-), dan
gerakan anak dirasakan ibu. Sudah dipimpin persalinan, namun belum maju. HPHT februari 2019 (lupa).
G4P3A0
KU: Baik, sens: CM
- Pemeriksaan obstetri TD 140/90 mmHg, N 100x/mnt, RR 20x/mnt, T 37oC, SpO2 99%
- Memasang
Single - Cek lab Status generalis dalam batas normal.
28-DES- Ny. S; 36 th; 159 infus
69 spontaneous - IVFD RL gtt XX/mnt Status obstetrikus:
2019 cm; 65 kg; - Menolong
delivery - Observasi kemajuan L1: TFU 38 cm, teraba bokong
partus normal
persalinan L2: Pungggung kanan, DJJ 130x/mnt
L3: Bagian terbawah kepala
L4: Divergen
VT:
Pembukaan lengkap, Hodge 2, presentasi kepala, ketuban utuh.
Pasien dirujuk dari Batubi dengan G10P9A0 hamil 33-34 minggu dengan keluhan mules-mules seperti mau
melahirkan sejak 6 jam SMRS. Keluhan mules semakian lama semakin sering. Pasien juga mengatakan keluar
darah lendir dari jalan lahir. Keluar air-air (-), gerakan bayi aktif. Riwayat trauma disangkal, riwayat berhubungan
- IVFD RL 20 tpm dnegan suami disangkal. Riwayat hipertensi (-), Dm (-), asma (-), alergi (-). Riwayat keguguran (-).
- Cek lab
- Diet TKTP
KU: Baik, sens: CM
- Bed rest
Ny.N; 38 th; 155 TD 120/80 mmHg, N 70x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
29-DES- - Inj Dexamethasone 1x12 mg
70 cm; 58 kg; RM 06- Preterm delivery Memasang infus Status generalis tidak ada kelainan.
2019 - Nifedipine 4x10 mg (po)
56-21
- Ketoprofen supp 3x1
- Observasi KU, TTV, Status obsetrikus:
kontraksi, kemajuan L1: TFU 30 cm, teraba bokong
persalinan L2: Punggung kanan, DJJ 139x/mnt, his 2x/10'/35"
L3: Teraba kepala
L4: Belum masuk PAP
Pembukaan 2 cm, portio lunak, ketuban (+), kepala hodge I
71 29-DES- Ny. M; 32 th; Obstructed labour Memasang infus - Masuk VK, observai Pasien rujukan dari bidan, dengan G2P1A0 hamil 39-40 mgg dengankeluhan mulas ingin melahirkan sejak 3 jam
2019 160cm; 57 kg; RM due to kemajuan persalinan, SMRS. Mulas dirasakan pada perut yang menjalar ke pinggang, semakin lama semakin sering. Riwayat keluar
03-37-51 malposition and rencana SC lendir darah (+), keluar air-air (+). Riwayat keguguran disangkal, trauma disangkal. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
malpresentation - IVFD RL 20 tpm alergi (-), asma (-).
of fetus - Cek lab
KU: Baik, sens: CM
PASIEN

Status obstetrikus:
L1: TFU 35 cm, teraba kepala
L2: Punggung kanan, DJJ 135x/mnt
L3: Teraba bokong
L4: Divergen
His >2x/10'/10"
Pembukaan 5 cm, portio lunak, ketuban (-), bokong murni
Pasien datang dengan keluhan muels seperti ingin melahirkan, sejak 12 jam SMRS. Mules dirasakan semakin
lama semakin sering. Saat di perjalanan ke RS, pasien merasa seperti terdapat darah yang merembes dari jalan
lahir. Darah berwarna merah segar. Gerakan bayi aktif. Riwayat keguguran (-), trauma (-), hipertensi (-), asma (-),
DM (-).
KU: Baik, sens: CM

Ny. P; 15 th; 155 Status generalis :
29-DES- Antepartum - IVFD RL 20 tetes/mnt
72 cm; 60 kg; RM 05- Memasang infus Conjungtiva anemia (+/+)
2019 haemorrhage - Pro SC cito
47-62
Status obsetrikus:
Terlihat darah segar merembes dari jalan lahir.
L1: Teraba bokong, TFU 29 cm
L2: Punggung kiri, DJJ 145x/mnt
L3: Teraba kepala
L4: Sudah masuk PAP
VT pembukaan 2 cm, teraba plasenta di arah jam 6 cervix, kepala H I
73 30-DES- Ny. T; 22th; 158 Single delivery by Memasang infus - IVFD RL 500cc 20tpm Pasien dirujuk dari Puskesmas Ranai G1P0A0 hamil 42 mgg dari HPHT. Keluhan perut mules-mules seperti ingin
2019 cm; 60 kg; RM 06- caesarean section - Cek lab melahirkan sejak 1 hari yang lalu. Keluar darah lendir (+) sejak 3 jam SMRS, keluar air-air (-), keputihan (+). HPHT
73-91 - Rencana SC 9-3-2019. TP 6-12-2019. Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).
KU: Baik, sens: CM

Status generalis dalam batas normal.
Status obstetrikus:
L3: Teraba kepala
L4: Kepala belum masuk PAP
PASIEN
Pembukaan 3 cm, ketuban (+), portio tebal, Hodge I

Pasien masuk ke Igd RS dengan keluhan mulas-mulas ingin melahirkan sejak 8 jam SMRS. Mulas dirasakan
semakin lama semakin sering. Keluar lendir darah (+), keluar air-air (+). Riwayat hipertensi disangkal, DM
disangkal, asma disangkal. Hamil anak pertama, riwayat keguguran disangkal. HPHT 25 April 2019. TP 01 Februari
2020.
KU: Baik,
sens: CM
TD 100/80 mmHg,
IVFD RL+Oksitosin 10-10iv HR 110x/mnt,
Single Memasang Infus 20gtt/i RR 22x/mnt,
30-DES- Ny. I; 26 th; 160
74 spontaneous Menolong partus Cek lab T 36,5oC,
2019 cm; 61 kg;
delivery normal Observasi kemajuan SpO2 99%
persalinan Status generalis tidak ada kelainan.
Status obstetrikus:
L2: Puki, DJJ 144x/mnt
L3: Teraba bagian kepala
L4: Sudah masuk PAP
VT bukaan lengkap, lendir (+), darah (+), kepala Hodge II
Hasil lab dalam batas normal

Ibu hamil anak ke 4 usia kehamilan 26 minggu datang ke poli dengan keluhan tidak merasakan gerakan janinnya
sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan dari awal usia kehamilan pasien sering mengalami keluar flek
perdarahan dari jalan lahir. Riwayat kegugurna (-), demam (-), muntah (-), perdarahan (+) berupa flek, riwayat
trauma (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-). HPHT 12 Januari 2019. TP 19 Oktober 2020.
G4P3A0
KU: Baik,
30-DES- Ny. TR; 36 th; 160 Fetal death of IVFD RL 20gtt/i sens: CM
75 Memasang infus
2019 cm; 60 kg; unspecified cause Rencana kuretase TD 120/80 mmHg.
HR 90x/mnt,
RR 20x/mnt,
T 36,5oC
Status obsetrikus:
TFU 2 jari di atas umbilicus
USG : FHR (-) ; KJDK
Ny. A; 31 th; 158 Single - Memasang - IVFD RL 20 tpm Pasien datang dengan keluhan mules-mules ingin melahirkan sejak 1 hari yll. Mules semakin lama semakin
30-DES-
76 cm; 63 kg; RM 04- spontaneous infus - Cek lab sering. Keluhan keluar lendir darah (+), air-air (-), gerak bayi aktif. Hamil anak ketiga, riwayat keguguran (-).
2019
13-65 delivery - Menolong - Masuk VK --> observasi Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).
PASIEN
KU: Baik, sens: CM

TD 110/70 mmHg, HR 88x/mnt, RR 20x/mnt, T 37oC, SpO2 99%
partus normal kemajuan persalinan Status obstetrikus:

L1: Teraba bokong, TFU 3 jari di bawah px
L3: Teraba kepala
L4: Kepala sudah masuk PAP
Pembukaan 4 cm, portio lunak, kepala Hodge II
Pasien rujukan dari Puskesmas Ranai dengan keluhan ari-ari tidak lahir 1 jam setelah bayi lahir. Ini melahirkan
anak ke-5. Riwayat keguguran disangkal. Berat bayi lahir 3400 gr, apgar score 9/10. Pasien tidak terdapat
keluhan. Perdarahan 500 cc pasca melahirkan, kontraksi baik, pasien tidak ada kelainan darah. Hipertensi (-), DM
(-), asma (-), alergi (-).
- IVFD RL 500 cc + oxytocin 20
Ny. L; 40 th; 162 IU 8 tpm KU: Baik, sens: CM
02-JAN- Postpartum TD 130/80 mmHg, RR 20x/mnt, N 98x/mnt, T 36,8oC, SpO2 99%
77 cm; 60 kg; RM 06- Memasang infus - Cek lab
2020 haemorrhage
71-57 - Dilakukan peregangan tali Status generalis dalam batas normal.
pusat terkendali
Status obstetrikus:
Kontraksi baik, tampak tali pusat dari jalan lahir sudah terpasang klem.
Lab dalam batas normal.

Pasien dirujuk oleh dokter Sp.OG dengan G5P4A0 hamil 8-9 mgg dengan anembryonic pregnancy. Pasien
mengeluh keluar darah merembes dari jalan lahir sebanyak 1 lembar tissue sejak 4 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh nyeri pada bagian peut bawah yang menjalar hingga ke pinggang. Riwayat trauma disangkal. Riwayat
keguguran sebelumnya disangkal. Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).
Maternal care for
Ny. M; 39 th; - IVFD RL 12 tpm
03-JAN- other known or KU: Baik, sens: CM
78 165cm; 65 kg; RM Memasang infus - Cek lab
2020 suspected fetal TD 120/80 mmHg, N 78x/mnt, Rr 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
04-24-53 - Rencana kuretase
problems Status generalis tidak ada kelainan.
Status obstetrikus:
Tampak bercak darah merembes melalui jalan lahir.
Lab normal.
Ibu hamil datang ke poli ingin memeriksakan kehamilan anak ke 3nya. Mulas tidak ada, demam tidak ada, riwayat
Observasi 1 minggu kontrol trauma tidak ada. Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi(-).
04-JAN- Ny. F; 32 th; 160
79 Other abortion ke poli untuk usg HPHT 04 Maret 2019.
2020 cm; 55 kg;
Bedrest
PASIEN
KU: Baik, sens: CM

TD 110/70 mmHg, RR 20x/mnt, N 88x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
Status obstetrikus: keluar air-air tidak ada, keluar flek dari jalan lahir juga tidak ada. DJJ tidak dapat di observasi.
USG : FHR(-) Missed Abortion
Pasien hamil anak ketiga datang dengan keluhan mules-mules seperti ingin melahirkan sejak 4 jam SMRS, mules
dirasakan dari perut menjalar ke pinggang, mules dirasakan semakin lama semakin sering. Gerak bayi aktif,
keluar lendir darah (+), keluar air-air (-), nyeri ulu hati, pandangan kabur, dan nyeri kepala disangkal. Riwayat
keguguran disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, alergi disangkal, trauma disangkal.
HPHT lupa.
KU: Baik, sens: CM

Other - Observasi KU, TTV, DJJ, His TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8oC, SpO2 99%
Ny. N; 33 th; 160
06-JAN- complication of - IVFD RL 20 tpm Status generalis tidak ada kelainan.
80 cm; 68 kg; RM 06- Memasang infus
2020 labour and - Observasi kemajuan Status obstetrikus:
39-32
delivery persalinan Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong
Leopold II : Punggung kanan, DJJ 138x/mnt
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Konvergen
His 3x/10'/30"
VT pembukaan 5 cm, ketuban (+), Hodge I, portio lunak
Laboratorium : Normal
Pasien hamil anak ke 2, mengeluh mules-mules seperti ingin melahirkan sejak 4 jam SMRS. Mules dirasakan dari
perut menjalar ke pinggang. Mules dirasakan semakin lama semakin sering. Keluar lendir darah disangkal. Keluar
air-air disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat hiperetnsi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, alergi
disangkal.
HPHT : 20-03-2019
KU: Baik, sens : CM

Ny. N; 22th; 148 Single - Observasi kemajuan
07-JAN- Menolong partus Status generalis dalam batas normal.
81 cm; 78 kg; RM 06- spontaneous persalinan
2020 normal Status obstetrikus:
59-78 delivery - Rencana partus normal
L1: TFU 38cm, teraba bokong
L3: Teraba kepala
L4: Sudah masuk PAP
His 2x/10'/35"
VT 3cm, portio lunak, ketuban (+), darah (+), lendir (+), penunjuk kepala, hodge III
Lab normal
PASIEN
Pasien hamil anak ke 4 datang dengan keluhan keluar bercak darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Bercak
darah berupa darah segar. Keluhan mules tidak ada. Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).
HPHT 10-11-2019.
Ny. L; 32 th; 158 - Observasi di VK
07-JAN-
82 cm; 55kg; RM 06- Other abortion Memasang infus - IVFD RL 20tpm Ku: Baik, sens: CM
2020
74-94 - Cygest 1x400mg TD 120/80 mmHg, N 90x/m, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
Status obstetrikus : TFU belum teraba, DJJ belum terdengar.
Inspekulo: Portio tertutup, darah (-), jaringan (-).
Pasien datang dengan keluhan mules seperti ingin melahirkan, mules dirasakan sejak 1 hari SMRS, mules
dirasakan di bagian perut bawah menjalar ke pinggang, mules belum sering. Keluar air-air 3 jam SMRS, warna
hijau keruh. HPHT 31-3-2019.
Hipertensi (-), DM (-), asma (-) alergi (-).
Ku: Baik, sens : CM

- Memasang - Observasi kemajuan
Ny. D; 25th; Single Status generalis tidak ada kelainan.
08-JAN- infus persalinan
83 161cm; 70kg; RM spontaneous Status obstetrikus:
2020 - Menolong - IVFD RL 20 tpm
06-54-13 delivery Leopold I: TFU 30cm, teraba bokong
partus normal - Inj Ceftriaxone 2 gram (iv)
Leopold II: Punggung kiri, DJJ 131x/mnt
Leopold III: Teraba kepala
Leopold IV: Konvergen
His 2x/10'/15"
VT 1 cm, portio lunak, ketuban sedikit
Lab: normal
84 10-JAN- Ny. R; 35 th; Other disorders of - Memasang - IVFD RL 20 tpm Pasien hamil lewat bulan datang dengan keluhan keluar air-air sejak 3 jam SMRS. Air merembes melalui jalan
2020 163cm; 65 kg; RM amniotic fluid and infus - Cek lab lahir. Keluar darah lendir (+). Pasien juga mengeluh mules-mules seperti mau melahirkan sejak 6 jam SMRS.
02-28-76 membranes Menolong partus - Inj Ceftriaxone 1x2 gr Gerakan janin aktif. Keputihan (+). Keluar lendir darah (+). Pasien hamil anak ke-5, riwayat keguguran 1 kali.
normal - Observasi KU, TTV, HPHT lupa. ANC 5 kali di puskesmas. BAB dan BAK normal.
kemajuan persalinan Hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, alergi disangkal.
KU: Baik, sens: CM

Status obstetrikus:
Leopold I: TFU 36 cm, teraba bokong
PASIEN
Leopold IV: Divergen

His 2x/10'/30"
VT: Pembukaan 6 cm, lunak, kepala Hodge II, ketuban (-)
Lab: Normal
Pasien rujukan dari Pulau Tiga dengan hamil anak pertama dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 3
hari SMRS. Mules belum ada. Hingga sekarang pasien masih merasakan air-air yang keluar merembes dari jalan
lahir. Gerak janin aktif. Demam tidak ada. Keluar lendir darah (+). Mules belum ada. Riwayat keguguran
disangkal. HPHT 10-04-2019.
Hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, alergi disangkal.
KU: Baik, sens: CM

- IVFD Rl 20 tpm TD 110/70 mmHg, N 115x/mnt, RR 20x/mnt, T 35,7oC, SpO2 99%
- Rencana SC cito Status generalis dalam batas normal.
Ny. W; 23 th; 156 Other disorders of
11-JAN- - Memasang - Cek lab
85 cm; 60 kg; RM 05- amniotic fluid and
2020 infus - Inj dexamethasone 10 mg
68-42 membranes Status obstetrikus:
(im)
- Inj ceftriaxone 2 gr (iv) Leopold I: TFU 31 cm, teraba bokong
Leopold II: Punggung kanan, DJJ 131x/mnt
Leopold IV: Divergen
His tidak ada.
VT lunak, tebal, pembukaan 2 cm, kepala HI-II, ketuban (-)
Lab: normal
Ny. Zakiyah; 52 th;
86 12 Jan 2020
RM 06-75-65
An. Naira; 5 th
87 12 Jan 2020
RM 05-57-66
Ny. Nurasawati; 19
88 12 Jan 2020 th
RM 06-50-81
89 14 Jan 2020 Tn. Sa; 49 th; 170 Fraktur terbuka - Memasang IVFD RL 20 tpm Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan luka pada tungkai kiri setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien kecelakaan
cm; 70 kg; grade IIA at regio infus WT sesama pengendara motor di hajoran 30 menit SMRS. Setelah menabrak, pasien terpental dan tidak ingat
1/3 medial-distal - Menjahit luka Hecting conditional kakinya terbentur apa. Saat kejadian, pasien mengenakan helm, penurunan kesadaran disangkal, muntah
os tibia sinistra + Inj Tetagum (im) disangkal. Terdapat luka terbuka pada kaki kiri, dan kaki sulit digerakkan karena nyeri, dan darah terus mengalir
fraktur 1/3 distal Inj Ceftriaxone 1gr/12jam (iv) dari luka tersebut.
os fibula sinistra Inj Ketorolac 30mg (iv)
Konsul SP. Bedah A: Clear
Fracture of lower B: Pergerakan dada simetris, jejas (-), napas spontan, regular, 20x/mnt
leg C: Nadi teraba kuat, warna kulit normal, CRT<2”, HR 70x/mnt, TD 140/80 mmHg
PASIEN
D: Allert
E: 37,0oC
Status lokalis:
Pada regio cruris sinistra terdapat vulnus laceratum ukuran 6 cmx0,5 cm.
Look: Deformitas (+), perdarahan aktif (+), dasar otot, tampak tendon, rupture tendon (+), luka kotor
Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (+), arteri dorsalis pedis sinistra teraba, sensibilitas baik, CRT baik.
Move: ROM terbatas karena nyeri
Ro : Fracture 1/3 medial-distal tibia sinitra + Fracture 1/3 distal fibula sinistra
Pasien datang dengan keluhan mules seperti mau melahirkan yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Mules dirasakan
menjalar ke pinggang, dan semakin lama semakin sering. Keluar lendir darah (+), keluar air-air (-). Riwayat
keguguran sebelumnya disangkal. HPHT lupa, berdasarkan USG terakhir, usia kehamilan sekarang 35-36 minggu.
KU: Tampak sakit sedang, sens : CM

Ny. Devi G1P0A0 hamil 35- TD 100/80 mmHg, HR 80x/mnt, RR 20x/mnt, T 37,2oC, SpO2 99%
Nurpitasari; 23 th; 36 mgg inpartu - IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm Status generalis dalam batas normal.
90 14 Jan 2020 Memasang infus
160 cm; 60 kg; kala I fase aktif - Rawat di VK
RM 06-75-98 JPKTH Status obstetrikus:
Leopold II: Punggung kanan, DJJ 145x/mnt
Leopold IV: Sudah masuk PAP
VT: Portio tipis, pembukaan 6 cm, lendidr darah (+), ketuban (+)
Pasien datang dengan keluhan jari ke III tangan kiri terpotong mesin ketam saat pasien sedang bekerja sekitar 20
menit SMRS. Jari terasa nyeri, dan ujung jari sudah hilang.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), asma (-).
Amputatum
phalanx distal
digiti III manus - Rencana operasi  pasien A: Clear
Tn. Narto; 26 th; sinistra menolak B: Pergerakan dada simetris, jejas (-), napas spontan, regular, 20x/mnt
91 14 Jan 2020 171 cm; 67 kg; - Cefixime 2x200 mg (po) C: Nadi teraba kuat, warna kulit normal, CRT<2”, HR 115x/mnt, TD 120/80 mmHg
RM 06-76-28 - As. Mefenamat 3x500 mg D: Allert
Traumatic (po) E: 37,5oC
amputatum of
wrist and hand
Status lokalis:
Tampak amputatum at regio phalanx distal digiti III manus sinistra, perdarahan aktif (-), tampak tulang (+), nyeri
(+), ROM baik.
92 14 Jan 2020 Tn. An; 26 th; 168 Multiple VE + VL - Menjahit luka WT Pasien datang dengan keluhan luka pada tumit, lutut dan dagu setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar
cm; 65 kg; Hecting 30 menit SMRS. Kecelakaan terjadi saat pasien hendak menyeberang (mengendarai motor) lalu diserempet oleh
Gentamycin salep 2x1 ue mobil dari samping, kemudian pasien terjatuh. Kepala terbentur aspal pada bagian dagu. Penurunan kesadaran
Asam mefenamat 3x500 mg disangkal, muntah disangkal, nyeri kepala disangkal, pemglihatan ganda disangkal, sesak napas disangkal, pasien
PASIEN
masih dapat menggerakkan rahang seperti biasa.
A: Clear
B: Pergerakan dada simetris, jejas (-), napas spontan, regular, 20x/mnt
C: Nadi teraba kuat, warna kulit normal, CRT<2”, HR 73x/mnt, TD 110/70 mmHg
Open wound of D: Allert
multiple body (po) E: 37,0oC
regios
Status lokalis:
Pada regio mentalis et patella sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 3x3 cm dan 4x5 cm, perdarahan aktuf
(-), nyeri (+), ROM normal.
Pada regio calcanea dextra terdapat vulnus laceratum ukuran 3x0,5 cm, perdarahan aktif (+), nyeri (+), ROM
normal, CRT baik
Ny. Puri; 21 th
93 15 Jan 2020
RM 04-83-72
Ny. Ruyana; 22 th
94 15 Jan 2020
RM 06-76-63
An. Arzura; 2 th
95 15 Jan 2020
06-76-64
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam naik turun, turun hanya setelah minum
obat demam. Batuk pilek disangkal. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Sesak napas disangkal, mual mntah
Obs febris hari-I disangkal, BAB dan BAK normal. Keluhan timbul bitnik merah dan gusi berdarah disangkal, nyeri perut disangkal.
Paracetamol 3x500 mg
Tn. Kr; 33 th; 172
96 15 Jan 2020 Flunarizine 3x5mg
cm; 65 kg; Fever of unknown KU: Tampak sakit ringan
Observasi
origin Sens: CM
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yg dialami sejak 1 menit SMRS, sesak dirasakan terus menerus, tidak
- Inhalasi ventolin 3x2,5 mg dipengaruhi aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien biasanya sesak jika batuk, pilek terpapar udara
- Obat pulang: dingin atau kelelahan. Batuk (+) berdahak sejak 1 hari yang lalu. Dalam 1 bulan terakhir sesak dialami lebih dari 2
Ny. El; 34 th; 160 - Salbutamol 2 mg (jika kali dalam seminggu. Riwayat asma (+) sejak kecil.
97 16 Jan 2020 Asma
cm; 59 kg; sesak)
- Ambroxol 3x30 mg (po) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Cetirizine 1x10 mg (po) TD 100/70 mmHg, Nadi 92x/mnt, RR 32x/mnt, T 36,7oC, SpO2 97%
Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
An. Divo; 2 bulan
99 16 Jan 2020
RM 06-76-81
Nn. Huswatun; 19
100 16 Jan 2020 th
RM 06-76-82
PASIEN
Tn. Hamim; 69 th
101 16 Jan 2020
RM 02-73-62
Pasien datang dibawa ibunya ke IGD RS dengan keluahn sesak napas yang dialami sejak 3 jam SMRS. Di rumah
sudah di nebu satu kali, sekitar 2 jam SMRS, sesaknya sudah agak berkurang, namun anak masih sesak. Pasien
Penumonia - O2 simple mask 4L/mnt batuk sejak 1 minggu SMRS, batu berdahak, namun dahak sulit keluar. Pilek tidak ada. Demam (+) sejak 2 hari
- Rencana rawat inap  SMRS, demam naik turun. Nafsu makan anak menurun. Riwayat asma disangkal, alergi disangkal.
An. Raisa; 7 th; 23
menolak
102 19 Jan 2020 kg; 120 cm; RM 03-
- Cefixime 2x200 mg KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
09-31 Bacterial - Paracetamol 3x250 mg Nadi 146x/mnt, RR 55x/mnt, Suhu 39,5oC, SpO2 93%
pneumonia - Ambroxol 3x15 mg Hidung : NCH (+/+)
Thorax : Simetris, retraksi (+)
Pulmo : Ves (+/+), ronkhi (+/+) basah kasar, wheezing (-/-)
Tn. Armanto;
103 19 Jan 2020 PPOK
RM 03-83-20
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam naik turun, turun hanya setelah minum
obat demam. Batuk pilek disangkal. Sesak napas disangkal, mual muntah disangkal, BAB dan BAK normal.
OF hari-I Keluhan timbul bitnik merah dan gusi berdarah disangkal, nyeri perut disangkal.
An. Gendis; 2 th; 10 Paracetamol syr 3x120 mg
104 19 Jan 2020
kg; RM 05-66-43 Fever of unknown (po) KU: Tampak sakit ringan
origin Sens: CM
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Pasien datang dengan keluhan badan seperti menggigil dan terasa panas yang dialami sejak 1 bulan SMRS,
namun memberat sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga merasa ada benjolan di perut yang awalnya kecil semakin
membesar 3 bulan terakhir. Benjolan tidak nyeri. Riwayat perdarahan disangkal. Riwayat hipertensi (+), DM (-),
Mioma alergi (-), asma (-).
uteri+hipertensi
Ny. Mi; 53 th; 157 KU: Baik, sens : CM
105 19 Jan 2020 Rencana operasi histerektomi
cm; 46 kg; TD 160/100 mmHg, N 103x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 97%
Leiomyoma of Status generalis dalam batas normal.
uterus Status lokalis:
Pada regio abdomen teraba massa keras, mobile, ukuran 19 cm x 10 cm, nyeri tekan (-)
USG : Tampak Mass di uterus
106 20 Jan 2020 Tn. Sl; 41 th; 173 Myalgia - Na diclofenac 2x250 mg Pasien datang dengan keluhan nyeri pada paha kiri sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hialng timbul dan nyeri
cm; 65 kg; dirasakan tidak memberat, nyeri menjalar ke pinggang kiri. Riwayat trauma disangkal, DM disangkal, hipertensi
disangkal, alergi disangkal, asma disangkal.
Pain, not
elsewhere KU: Baik, sens :CM
classified TD 150/80 mmHg, HR 90x/mnt, RR 16x/mnt, T 37oC, SpO2 99%
PASIEN

Status neurologis tidak ada kelainan.
Pasien datang dengan keluhan keluar dari jalan lahir yg dialami sejak 1 minggu SMRS, namun semakin banyak
sejak 4 jam SMRS. Sejak 1 minggu yll, keluar perdarahan berupa bercak bercak, namun sejak 4 jam yll,
perdarahan makin banyak, mengalir dari jalan lahir, darah segar, sekitar ¼ gelas belimbing, nyeri perut (+) di
bagian kiri bawah 4 jam yll, deisertai penglihatan kabur dan kepala pusing namun saat di IGD keluhan tersebut
berkurang. Pasien riwayat abortus 1 minggu yll. HPHT 20-10-2019.
P1 A0 dengan
abortus inkomplit IVFD RL loading 500 cc
Ny. Aidina; 162 cm; dilanjutkan RL 20gtt/i KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
50 kg; RM 06-77-30 Inspekulo menolak TD 80/60 mmHg, N 112x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,7oC, SpO2 99%
Rencana USG Mata: Conjungtiva anemis (+/+)
Other abortion Status obstetric:
Tampak perdarahan dari jalan lahir, merembes, darah segar
Lab:
Hb 9 g/dL
Tn. Tarmizi;
108 20 Jan 2020 SNH
RM 06-71-79
Abnormal uterine Pasien datang dengan keluhan perdarahan lewat jalan lahir yang dialami sejak 12 jam SMRS. Perdarahan berupa
bleeding darah segar, yang memenuhi ½ pembalut. Keputihan (+), nyeri perut (-), pasien post pemasangan IUD 2 hari yll.
Ny. Feny; 46 th; 162
109 20 Jan 2020 cm; 52 kg; RM 04- Aff IUD KU: Baik, sens: CM
35-97 Other abnormal TD 110/60 mmHg, HR 85x/mnt, RR 18x/mnt, T 36,9oC, SpO2 99%
uterine and Status generalis dalam batas normal.
vaginal bleeding Inspekulo: Tampak IUD
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka robek pada dahi kiri tepat 30 menit SMRS setelah terbentur lantai.
Pingsan (-), nyeri kepala (-), kejang (-), muntah (-). Alergi (-), asma (-).
CKR + VL a/r GCS E4V5M6

frontalis sinistra Wound toilet HR 98x/mnt
An. Dzaki; 5 th; 15
110 20 Jan 2020 Menjahit luka Hecting RR 20x/mnt
kg;
Open wound of Paracetamol syr 3x180 mg SpO2 99%
head
Status lokalis:
Tampak vulnus laceratum pada regio frontalis sinistra, ukuran 2x0,5x0,2 cm, terlihat dasar subkutis, perdarahan
aktif (-), nyeri (+), edem (-).
Asma eksaserbasi Di IGD: Pasien datang dengan keluhan sesak napas yg dialami sejak 4 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak
Tn. Bh; 65 th; 171 akut persisten Oksigen nasal canul 2 liter per dipengaruhi aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Batuk sejak 3 hari SMRS, pilek (-), demam (-). Pasien
111 20 Jan 2020
cm; 60 kg; sedang derajat menit berkomunikasi dalam beberapa kata. Sesak yang dialami biasanya timbul saat terpapar cuaca dingin, debu, atau
serangan sedang Nebul Ventolin 1amp kelelahan. Pasien tidak menggunakan bantal tinggi saat tidur. Pasien udah berhenti merokok selama lebih dari 10
PASIEN
tahun. Riwayat hipertensi (+) rutin minum obat amlodipine, asma (+), DM (-).
KU: Baik, sens: CM

TD 160/90 mmHg,
Obat pulang: HR 112x/mnt,
Salbutamol 3x4 mg RR 45x/mnt,
Asthma Ambroxol 3x30 mg (po) T 37,1oC
Ctm 3x1tab Spo2 : 97%
Thoraks: Simetris, retraksi (+)
Pulmo: Vesikuler (+/+), ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Pasien dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan muntah-muntah sejak 5 jam SMRS. Muntah 6 kali, muntah apa
yang dimakan dan cairan, muntah 1 gelas per kali muntah. Anak tampak kehausan. BAB cair disangkal, demam
sebelumnya disagkal, batuk disangkal, pilek disangkal, sesak disangal.
Vomitus Riwayat kejang disangkal, asma disangkal.
Domperidon syr 3x3/4 cth
An. Qz; 2 th 9 bulan; Multivitamin syr 3xcI KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
112 20 Jan 2020
13 kg; Oralit semaunya HR 154x/mnt,
Nausea and Observasi RR 22x/mnt,
vomiting T 37,7oC,
SpO2 99%
Mata cekung (-/-)
Turgor kulit kembali cepat
Tn. Zulkarnain;
113 20 Jan 2020 VL
RM 06-77-31
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak
dipengaruhi aktivitas dan posisi, sesak tidak berkurang dengan istirahat. Demam (+) 2 hari, batuk (+), pilek (+),
Asma eksaserbasi - Nebu ventolin 2x2,5 mg muntah (-), nyeri dada (-), BAB cair (-).
Tn. Firman Edi; 29 akut derajat - Salbutamol 4 mg (sprn) Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (+), alergi (-)
114 20 Jan 2020 th; 170 cm; 60 kg; serangan ringan - Ambroxol 3x30 mg
RM 06-59-14 - Paracetamol 3x500 mg
- Cetirizine 1x10 mg KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
Asthma
Pulmo: Vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
115 20 Jan 2020 Ny. Ria; 34 th; 155 Insect bite er Cetirizine 1x10 mg (po) Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki kanan setelah digigit lipan 4 jam SMRS. Digigit lipan pada punggung kaki
cm; 50 kg; RM 06- dorsum pedis kanan. Sesak disangkal, muntah disangkal, gatal disangkal.
77-33 dextra Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal.
Urticaria KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

Status generalis: dbn
PASIEN
Status lokalis:
Pada regio dorsum pedis dextra tampak eritema (+), edema (+), tampak bekas gigitan lipan (+), nyeri tekan (+).
Pasien rujukan dari praktek bidan mandiri, dirujuk dengan ketuban pecah dini pada G3P2A0 hamil 39 minggu
inpartu JPKTH. Pasien mengeluh mules seperti mau melahirkan sejak 12 jam SMRS. Mules dirasakan semakin
lama semakin serig. Keluar air-air (+) sejak 9 jam SMRS, warna jernih. Keluar lendir darah beum ada. HPHT lupa.
Demam disangkal, gigi berlubang disangkal, riwayat BAK sedikit-sedikit tapi sering juga disangkal. Riwayat
keguguran disangkal. BBL anak pertama 3600 gram, anak kedua 3800 gram, anak pertama dan kedua lahir
spontan pervaginam.
Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, asma disangkal, alergi disangkal
G3P2A0 hamil 39
mgg inpartu kala I
fase laten JPKTH KU: Baik, sens: CM
- Pemasangan
Ny. Henny; 158 cm; dengan ketuban TD
infus -Masuk VK  CTG
116 20 Jan 2020 68 kg; pecah dini (9jam ) Status generalis : dalam batas normal
- Pemasangan -Rencana SC cito
RM 06-77-32 Status obstetrikus:
kateter
Leopold I: TFU 39 cm,teraba bokong
Single delivery by Leopold II: Punggung kiri, DJJ 147x/mnt
caesarean section Leopold III: Teraba kepala
Leopold IV: Belum masuk PAP
His 2x/10’/15”
VT: Sulit dilakukan, kepala tinggi, sulit dinilai
Lab:
Leukosit 14.610/ul
117 21 Jan 2020 Ny. Suhaenah; 37 G4P0A3 hamil 30- Memasang - IVFD RL 20 tts/mnt Pasien dirujuk ke RS dari PKM Batubi dengan hamil anak keempat, belum cukup bulan dengan keluar air-air sejak
th; 162 cm; 53 kg; 31 mgg inpartu infus - Masuk ke VK 3 jam SMRS. Pasien juga mengeluh mules seperti mau melahirkan sejak 2 jam SMRS. Mules dirasakan pada
RM 05-40-23 kala I fase aktif - Rencana persalinan bagian perut menjalar ke pinggang, mules semakin lama semakin sering. Keluar lendir darah (+). Riwayat abortus
dengan KPD 3 jam pervaginam 3 kali. Riwayat keputihan disangkal. Riawayat demam disangkal. HPHT 13-06-2019.
JPBTH
Single TD 130/90 mmHg, N 97x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 100%
spontaneous Status generalis dalam batas normal.
delivery
Status obstetrikus:
Leopold I: TFU 26 cm, teraba kepala
Leopold III: Teraba bokong
Leopold IV: Sudah masuk PAP
His 4x/10’/40”
VT: Pembukaan lengkap, kepala sudah turun, keluar air-air (+) merembes, darah lendir (+)
PASIEN
Lab normal.
Pasien dibawa ke IGD RS dengan keluhan BAB cair 7 kali sejak 8 jam SMRS, BAB warna kuning, masih ada ampas,
GEA tidak ada lendir darah, volume sekitar 1 gelas per kali BAB. Pasien juga mengeluh muntah 3 kali, muntah
- IVFD RL loading 500 cc makanan dan cairan, volume ½ gelas per kali muntah. Demam disangkal. Pasien sekarang mengeluh mual dan
Tn. Deni; 31 th; habis dalam 1 jam nyeri perut. Demam disangkal.
118 21 Jan 2020 173cm; 66kg; RM Other Memasang infus - Inj omeprazole 40 mg (iv)
06-77-50 noninfective - Inj ondancentron 4 mg
gastroenteritis (iv) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
and colitis TD 120/80 mmHg, N 101x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,6oC, SpO2 98%
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, turgor kulit menurun, nyeri tekan (+) epigastrium
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 7 jam SMRS. Nyeri terus menerus dan tidak
berkurang. Pola makan pasien tidak teratur, dan pasien seringkali mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam,
Ny. Meri; 30 th; 159 Dispepsia - Inj omeprazole 40 mg (iv) dan juga minum kopi. Demam disangkal. Mual muntah disangkal, BAB dan BAK normal.
119 21 Jan 2020 cm; 52 kg; RM 01- - Antasida syr 3x2 cth (po)
55-41 Dyspepsia - Omeprazol 2x20 mg (po) KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium
Pasien dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 6 jam SMRS. Sesak baru pertama
kali dialami. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, dan saat sesak badan anak tidak membiru. Sejak 3 hari SMRS, anak
- Oksigen 2 liter per menit, batuk pilek, dahak berwarna jernih encer. Sejam 4 hari SMRS anak demam, demam naik turun, tururn hanya
tergantung saturasi O2 setelah diberi obat penurun panas. Nafsu makan anak mulai menurun. Riwayat alergi disnagkal, riwayat sesak
- Nebulisasi salbutamol 2,5 sebelumnya disangkal. Riwayat keluarga dengan asma disangkal, riwayat keluarga dengan alergi juga disangkal.
An. Inara; 2 th; BB mg
120 24 Jan 2020 Bronkiolitis Pemasangan infus
9,9 kg; RM 05-85-68 - IVFD KAEN 1B 42 ml/jam
KU: Anak kurang aktif, sens: CM
- Paracetamol syr 3x120 mg
Nadi 138x/mnt, RR 40x/mnt, T 38,2oC, SpO2 86%
(bila suhu >38oC)
Thoraks: Simetris, retraksi (+)
- Ambroxol syr 2x15 mg
Pulmo: Vesikuler (+/+), ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Pasien datang dengan keluhan mual dan rasa tidak enak di perut yang dialami sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
- Inj omeprazol 40 mg (iv)
mengeluh mulut terasa pahit dan perih pada ulu hati. Sebelumnya pasien ada riwayat makan makanan yang
- Antasida syr 1 cth
Dispepsia asam dan bersantan, tapi tidak makan nasi. Pasien juga ada riwayat sakit lambung sebelumnya.
Ny. Yuli; 156 cm; 57
121 24 Jan 2020
kg; RM 06-72-48 Obat pulang:
Dyspepsia KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
- Omeprazol 2x20 mg (po)
- Antasida syr 3x1 cth
Abdomen: Soepl, bising usus (+)normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium
PPOK Eksaserbasi - O2 nasal canul 3L/mnt Pasien dibawa ke IGD RS dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin
Akut - Nebul Ventolin 2,5 mg 2 memberat, namun sesak tidak diperberat oleh posisi maupun aktivitas. Keluhan disertai batuk berdahak, pilek
Tn. Kasmin; 49 th;
kali dilanjutkan nebu (+), demam (+) sejak 4 jam SMRS. Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-), BAB cair (-), BAK nyeri (-). Riwayat
122 25 Jan 2020 172 cm; 58 kg;
Other chronic combivent 1 kali mengalami keluhan serupa (+) sudah sekitar 2 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, DM (-),
obctructive asma (-), alergi (-), merokok (+) 1 bungkus perhari selama 15 th sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu.
pulmonary Obat pulang:
PASIEN
- Ambroxol 3x30 mg (po) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

- Salbutamol 3x4 mg (po) TD 140/80 mmHg, N 117x/mnt, RR 28x/mnt, T 37,2oC, SpO2 92%
disease
- Rhinofed 3x1 tab (po) Thorax: Barrel chest, simetris, retraksi (+)
- Cetirizine 1x10 mg (po) Pulmo: Vesikuelr (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk pilek yang dialami sejak 2 hari SMRS. Batuk berdahak, dahak encer
berwarna bening. Pasien juga mengeluh demam dan sakit kepala. Keluhan batuk lama sebelumnya disangkal.
Kleuhan bersin di pagi hari atau bersin saat dingin disangkal. Sesak tidak ada.
ISPA
KU: Tampak sakit ringan,
Ambroxol 3x30 mg (po) sens: CM
Ny. Su; 36 th; 160 Acute upper
123 25 Jan 2020 Cetirizine 1x10 mg (po) TD 120/80 mmHg,
cm; 50 kg; respiratory
Paracetamol 3x500 mg (po) HR 87x/mnt,
infections of
RR 20x/mnt,
multiple and
T 38oC,
unspecified sites
SpO2 99%
Hidung: secret (+/+)
Thoraks: SImetris, retraksi (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- IVFD RL loading 500 cc
GEA DRS - Inj Omeprazol 40 mg (iv) Pasien datang dengan keluhan muntah lebih dari 10 kali sejak 12 jam SMRS. Muntah apa yang dimakan hingga
- Domperidone 10 mg (po) cairan kuning, volume 1 gelas perkali muntah. BAB cair disangkal, sesak disangkal, demam disangkal.
Ny. Yeni Efriyani; 31
124 25 Jan 2020 th; 157 cm; 58 kg; Nausea and Memasang infus
RM 02-60-85 vomiting Obat pulang: KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Domperidone 3x10 mg jika TD 110/70 mmHg, N 95x/mnt, RR 18x/mnt, T 36,9oC, SpO2 98%
masih mual (po) Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor baik
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dirasakan tinggi dan belum turun hingga
sekarang. Keluhan batuk pilek disangkal. Timbul binti merah disangkal, gusi berdarah disangkal, BAB hitam
Obs. Febris
Tn. Alexander; 46 disangkal, sesak disangkal, nyeri saat BAK disangkal. Nafsu makan menurun.
125 26 Jan 2020 th; 172 cm; 62 kg; Paracetamol 3x500 mg
RM 06-78-06 Fever of unknown
origin
TD 130/90 mmHg, N 92x/mnt, RR 20x/mnt, T 38,5oC, SPO2 99%
Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan.
Pasien datang dengan keluhan timbul bercak kemerahan yang terasa gatal pada dada, perut, punggung, tangan
dan kaki yang dirasakan sejak 1 jam SMRS. Pasien digigit serangga (Kabai) di pergelangan tangan kiri, kemudian
30 menit SMRS mulai terasa gatal pda badandiikuti timbul bitnik merah yg melebar seperti bercak. Sesak napas
Tn. Rio; 28 th; 169 Gigitan binatang
tidak ada, riwayat alergi sebelumnya tidak diketahui. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami.
126 26 Jan 2020 cm; 58 kg; RM 01- - Cetirizine 1x10 mg (po)
81-04 Urticaria
KU: Baik, sens: CM
TD 120/80 mmHg, N 69x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8oC
Paru: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
PASIEN
Status lokalis:
Distribusi regioal terdapat urtika, ukuran lenticular-plakat, multiple, diskret hingga konfluens.
Pasien datang dengan keluhan muntah > 5 kali sejak 6 jam SMRS. Muntah volume 1 gelas perkali muntah,
muntah apa yg dimakan hingga cairan kuning. Pasien mengeluh badannya lemas. BAB cair disangkal. Nyeri perut
(+). Nafsu makan pasien menurun. BAB cair disangkal, BAK normal. Demam disangkal.
IVFD RL loading 500 cc
Obs Vomitus Inj Omeprazol 40 mg (iv) KU: Tampak sakit sedang,
Tn. Cv; 56 th; 170 Domperidon 10 mg (po) sens: CM
cm; 60 kg; Nausea and Obat pulang: TD 130/80 mmHg,
vomiting Domperidon 3x10 mg (po) HR 98x/mnt,
Omeprazol 2x20 mg (po) RR 20x/mnt,
T 36,5oC,
SpO2 99%
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium, turgor baik
tidak ada lendir darah, volume sekitar 1 gelas per kali BAB. Pasien juga muntah 4 kali, muntah makanan dan
GEA DRS
cairan, volume ½ gelas per kali muntah. Demam disangkal. Pasien sekarang mengeluh mual dan nyeri perut.
An. Ss; 11 th; 24 kg; - IVFD KAEN 3B loading Pasien lemas.
128 29 Jan 2020 Other nonifective Memasang infus 135 cc/jam selama 3 jam
gastroenteritis - Inj Omeprazol 20 mg (iv)
and colitis
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, turgor kulit menurun, nyeri tekan (+) epigastrium
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 6 jam SMRS. Nyeri terus menerus dan tidak
- Inj Omeprazol 40 mg (iv)
berkurang. Pola makan pasien tidak teratur, dan pasien seringkali mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam.
Ny. Dina; 28 th; 158 Demam disangkal. Mual muntah disangkal, BAB dan BAK normal.
Obat pulang:
129 29 Jan 2020 cm; 55 kg; Dyspepsia - Omeprazol 2x20 mg (po)
RM 06-78-62 - Antasida syr 3x2 cth (po) KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium
130 30 Jan 2020 An. Mz; 4 th; 20 kg; KDS Memasang infus IVFD Nacl 0,9% 20gtt/I micro Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan kejang 1 kali, kejang terjadi skeitar 3 jam SMRS, kejang durasi 5 menit,
95 cm; Inj Norages 200mg/8jam kejang seluruh badan, setelah kejang anak menangis. Riwayat kejang sbeelumnya disangkal. Demam sejak 4 jam
Convulsions Inj Ranitidin 20 mg / 8 jam SMRS, demam tinggi terus menerus. Muntah 1 kali, mencret 1 kali. Batuk pilek disangkal. Riwayat keluarga
dengan kejang disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat alergi disangkal.
Jika kejang beri stesolid supp
5mg, Apabila tetap kejang KU: Tampak skait ringan, sens: CM
beri diazepam 5 mg (iv) bolus N 123x/mnt, RR 20x/mnt, T 38,6oC, SPO2 98%
pelan dan fenitoin 20 mg Pemeriksaan fisik umum tidak ada kelainan
loading 20 menit dalam Nacl Status neurologis tidak ada kelainan
0,9% dilanjutkan
maintenance fenitoin 5 mg / Lab:
12 jam
PASIEN
Leukosit 11.350/ul
- O2 nasal canul 4L/mnt
- ISDN 5 mg kemudian
diulangi lagi setelah 20
menit nyeri dada belum Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yg dialami sejak 2 jam SMRS. Nyeri dada
berkurang 5 mg digambarkan seperti tertekan benda berat dan nyeri tembus ke belakang dan menjalar ke tangan kiri. Nyeri dada
- Aspirin 320 mg timbul saat pasien sedang bekerja. Mual (+), muntah 3 kali, volume ½ gelas per kali muntah.
- Clopidogrel 300 mg Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal, riwayat DM tidak diketahui, riwayat hipertensi dan penyakit jantung
- Inj Omeprazol 40 mg (iv) tidak diketahui, riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal.
- IVFD Nacl 0,9% 20 tts/mnt
STEMI Konsul Sp. Jp advice: TD 130/80 mmHg, N 63x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,4oC, SpO2 100%
Tn. Pt; 57 th; 165 Pemeriksaan fisik dalam batas normal
131 30 Jan 2020 cm; 60 kg; Memasang infus - O2 nasal canul 4L/mnt
Acute myocardial - Aspilet 1x80 mg (po)
infarction - Clopidogrel 1x75 mg (po) EKG: SR+ STEMI Anteroseptal
- ISDN 3x5 mg (po)
- Bila masih nyeri dada, inj Lab:
morfin 2 mg dalam 10 cc CK 85 u/L
Nacl 0,9% dapat diulang 3- CK-MB 22 u/L
5 menit bila masih nyeri
dada drip morfin 10 mg Ro Thorax:
dalam 10 cc Nacl 0,9% drip Normal
pelan
- Atorvastatin 1x40 mg
- EKG ulang / 8jam
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan mules-mules yang hilang timbul sejak 8 jam SMRS. Pasien mengaku hamil
anak pertama, usia kehamilan 9 bulan, HPHT 9-4-2019, TP 14-1-2020. Mules-mules semakin lama semakin sering,
keluar air-air disangkal, gerakan janin aktif, keputihan (-), darah (-), BAB dan BAK normal. Riwayat hipertensi (-),
DM (-), alergi (-), asma (-).
G1P0A0 hamil 42
minggu inpartu KU: Baik, sens: CM
kala 1 fase laten TD 120/80 mmHg, N 102x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO 99%
Ny. Mardiana; 26
JPKTH - IVFD RL 20 tts/mnt Status generalis dalam batas normal.
132 30 Jan 2020 th; 157 cm; 58 kg; Memasang infus
- Masuk VL  rencana SC Status obstetrikus:
RM 06-78-77
Single delivery by Leopold II: Punggung kanan, DJJ 140x/mnt
caesarean section Leopold III: Teraba kepala
Leopold IV: Konvergen
His 2x/10’/20”
VT: Lunak, tebal, pembukaan 3 cm, Hodge I-II, ketuban (+)
PASIEN
Lab normal
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak 15 menit SMRS. Keluhan disertai
nyeri kepala. Kelamahan dialami saat pasien sedang istirahat. Pasien juga berbibacarnya pelo, namun pasien
masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat dan masih dapat mengerti isi
pikiran orang lain yang disampaikan secara lisan, tulisan, maupun isyarat. Muntah (-), kejang (-), pingsan (-),
demam (-), batuk (-), pilek (+), BAB cair (-).
IVFD Nacl 0,9% 20 tts/mnt Riwayat penyakit dahulu:
Inj Citicoline 500 mg Stroke non hemoragik (+) 1 tahun yang lalu
Inj Omeprazol 40 mg Hipertensi (-)
Hemiparese Inj Mecobalamin 500mg DM (-)
dextra + parese Asma (-)
NVII dx + parese Konsul Sp. S, advice: Alergi (-)
Tn. Yurman; 43 th; NXII dx ec SNH Memasang infus IVFD Asering 20 tts/mnt
133 30 Jan 2020 173 cm; 62 kg; (recurrent stroke) Memasang Inj Citicolin 500 mg/12 jam KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
kateter InJ Mecobalamin TD 100/70 mmHg, N 73x/mnt, RR 18x/mnt, T 36,8oC, SpO2 99%
Cerebral 500mg/12jam Status generalis dalam batas normal
infarction Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Status neurologis:
Inj Omeprazol 40 mg /12 jam GRM (-)
Rencana cek profil lipid Motorik lengan kanan : 2/2/2
setelah puasa 6 jam Motorik lengan kiri : 5/5/5
Motorik tungkai bawah kanan : 2/2/2
Motorik tungkai bawah kiri : 5/5/5
Sensorik tidak ada kelainan
Refleks fisiologi kanan meningkat (lengan +3/+2) (tungkai bawah+3/+2)
Refleks patologis tidak ada
Hasil pemeriksaan lab normal.
Pasien dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan sesak napas yg dialami sejak 15 menit SMRS. Sesak dialami setelah
anak batuk pilek, batuk pilek sejak 1 hari yang lalu. Demam tidak ada. Sesak terakhir 2 bulan yang lalu. Riwayat
Bronkiolitis - O2 1L/mnt sesak (+) sejak bayi. Sesak biasanya timbul jika terpapar cuaca dingin atau debu. Riwayat keluarga dengan asma
An. Adilla Khenza; 1 - Nebu Ventolin 2,5 mg (+) kakak dan kakek.
134 30 Jan 2020 th; 10 kg; RM 06- Obat pulang:
53-21 Acute - Ambroxol syr 3x7,5 mg (po)
bronchiolitis - Paracetamol 3x120 mg (po) KU:
ISPA Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam tinggi, turun hanya setelah minum obat. Batuk
(+), pilek (+), sejak 1 hari SMRS. Mual muntah disangkal, BAB cair disangkal, gusi berdarah disangkal, BAB hitam
Ny. Yoni; 22 th; 160 Acute upper - Paracetamol 3x500 mg (po) disangkal, nyeri perut disangkal, sesak disangkal, timbul bitnik kemerahan disangkal.
135 30 Jan 2020 cm; 50 kg; RM 02- respiratory - Ambroxol syr 3x30 mg (po)
39-70 infections of - Cetirizine 1x10 mg (po) KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
multiple and TD 110/70 mmHg, N 124x/mnt, RR 18x/mnt, T 37,4oC, SpO2 98%
unspecified sites Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
PASIEN
IVFD Nacl 0,9% 20gtt/I micro Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan kejang 1 kali, kejang terjadi sekitar 3 jam SMRS, kejang durasi 5 menit,
Inj Norages 125mg/8jam kejang seluruh badan, setelah kejang anak menangis. Riwayat kejang sbeelumnya disangkal. Demam sejak 4 jam
Inj Ranitidin 20 mg / 8 jam SMRS, demam tinggi terus menerus. Muntah 1 kali, mencret 1 kali. Batuk pilek disangkal. Riwayat keluarga
dengan kejang disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat alergi disangkal.
Jika kejang beri stesolid supp
An. Rn; 2 th; 12 kg; 5mg, Apabila tetap kejang KU: Tampak skait ringan, sens: CM
136 30 Jan 2020 KDS
beri diazepam 5 mg (iv) bolus N 123x/mnt, RR 20x/mnt, T 38,6oC, SPO2 98%
pelan dan fenitoin 20 mg Pemeriksaan fisik umum tidak ada kelainan
loading 20 menit dalam Nacl Status neurologis tidak ada kelainan
0,9% dilanjutkan
maintenance fenitoin 5 mg / Lab:
12 jam Leukosit 11.350/ul
tidak ada lendir darah, volume sekitar 1 gelas per kali BAB. Pasien juga mengeluh muntah 2 kali, muntah
GEA DRS - IVFD RL loading 500 cc makanan dan cairan, volume ½ gelas per kali muntah. Demam disangkal. Pasien sekarang mengeluh mual dan
Tn. Nunu; 60 th; - Inj Omeprazol 40 mg (iv) nyeri perut. Demam disangkal.
137 31 Jan 2020 173 cm; 65 kg; Other Memasang infus - Domperidon 10 mg (po)
RM 03-12-67 noninfective - Attapulgite 2 tablet per kali
BAB KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
gastroenteritis
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, turgor kulit baik, nyeri tekan (+) epigastrium
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mules seperti mau melahirkan sejak 1 jam SMRS, mules menjalar hingga ke
pinggang, hilang timbul, belum teratur. Riwayat keguguran sebelumnya disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Keluar lendir darah (-), keluar air-air (-). BAB dan BAK normal. HPHT lupa, hasil 1 minggu lalu usia kehamilan 37-
38 minggu, TBJ 3000 gr.
KU: Baik, sens: CM

TD 130/90 mmHg,
HR 106x/mnt,
Ny. Nr; 13 th; 55 kg; RR 18x/mnt,
G1P0A0 hamil 37- Advice Sp. Og:
158 cm T 36,4oC,
138 31 Jan 2020 38 mgg inpartu - Observasi kemajuan
SpO2 98%
kala 1 fase laten persalinan di VK
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His 1x/10’/10”
VT: Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), lendir darah (-)
PASIEN
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang menjalar sampai ke dada sejak 6 jam SMRS. Pasien juga
- Inj Omeprazol 40 mg (iv)
mengeluh lidah terasa pahit, dan pasien sering muntah. Nyeri ulu hati dirasakan terus menerus. Pasien juga
GERD mengeluh perut terasa kembung, mual, dan muntah (+) 2 kali. Dada berdebar-debar disangkal.
Ny. Iis Meliana; 27 - Domperidon 10 mg (po)
Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, alergi disangkal, asma disangkal.
139 31 Jan 2020 th; 158 cm; 52 kg;
RM 06-53-68 Gastro=oesophag
Obat pulang:
eal reflux disease KU: Baik, sens: CM
- Antasida syr 3x2 cth (po)
Abdomen : Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor baik
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 3 jam SMRS. Sesak timbul setelah pasien terpapar hujan
- Nebulisasi ventolin 2 x 2,5
dan batuk pilek. Sesak biasanya timbul jika terpapar dingin, debu, atau saat batuk pilek. Sesak dialami baru 1 kali
mg
dalam 1 bulan terakhir. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat. Riwayat alergi
An. Amelia; 15 th; Asma
makanan disangkal. Demam (-), batuk (+) berdahak, dahak berwarna putih. Pilek (+).
140 31 Jan 2020 45 kg; 155 cm Obat pulang:
RM 06-78-92 Asthma - Salbutamol 1 mg (jika sesak)
KU: Tampak sakit ringan, sens : CM
- Ambroxol syr 3x1 cth (po)
TD 100/70 mmHg, Nadi 104x/mnt, RR 32x/mnt, T 36,5oC, SpO2 95%
- Cetirizine 1x10 mg (Po)
Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar, mendadak saat menengok, saat jalan keluhan semakin
berat sejak 6 jam SMRS. Pasien juga mengeluh mual, muntah >5 kali, volume ½ gelas per kali muntah, muntah
apa yang dimakan dan cairan. Pasien juga BAB cair, 4 kali, ½ gelas per kali BAB, ampas (+), warna kuning, demam
(-). Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).
Vertigo+GEA
- IVFD RL loading 500 cc KU: Tampak sakit sedang,
- Inj Omeprazol 40 mg (iv) sens: CM
Ny. Masitoh; 36 th; Dizziness and
- Domperidon 10 mg (po) TD 120/70 mmHg,
141 31 Jan 2020 155 cm; 46 kg; giddiness Memasang infus
- Betahistine 12 mg (po) HR 80x/mnt,
RM 02-60-21 Other RR 20x/mnt,
noninfective T 36,5oC,
gastroenteritis SpO2 100%
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor kulit baik
Status neurologis:
Dix hallpike (+)
142 31 Jan 2020 Ny. Ir; 40 th; 161 G3P2A0 hamil 40- Memasang infus IVFD RL 20 tts/mnt Pasien dibawa ke IGD dengan hamil anak ketiga, cukup bulan, dengan riwayat hipertensi, sudah merasakan
cm; 58 kg; 41 minggu kala 1 Nifedipin 10 mg (po) mules seperti mau melahirkan sejak 4 jam SMRS. Mules dirasakan menjalar ke pinggang, semakin lama semakin
fase laten JPKTH MgSO4 4 gr 40% 10cc sering. Keluar lendir darah (+), keluar air-air (-). Pandangan kabur disangkal, nyeri kepala disangkal, mual
dengan hipertensi dicairkan dalam aquades 10cc disangkal, nyeri ulu hati disangkal. HPHT 24-4-2019.
kronis bolus intravena pelan (20 Riwayat hipertensi (+) sejak sebelum hamil, tidak terkontrol. DM disangkal, asma disangkal, alergi disangkal.
menit)
Gestational KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
(pregnancy- Konsul SP. Og, advice: TD 180/100 mmHg, N 101x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 97%
PASIEN
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
induced) Leopold I: TFU 31 cm, teraba bokong
hypertension Lanjutkan terapi MgSO4 Leopold II: Punggung kanan, DJJ 154x/mnt
without Rencana partus pervaginam Leopold III: Teraba kepala
significant jika tekanan darah stabil Leopold IV: Sudah masuk PAP
proteinuria His 2x/10’/30”
VT: Portio lunak, tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (+), lendir darah (+)
Lab normal.
Pasien rujukan dari Puskesmas Tanjung dengan hamil anak pertama, usia kehamilan lebih bulan. Pasien
mengeluh mules mules sejak 1 hari yang lalu, mules dirasakan menjalar ke pinggang, semakin lama semakin
sering. Keluar lendir darah (+), keluar air-air (-). Riwayat keputihan (-), demam (-), nyeri saat BAK (-). Riwayat
keguguran disangkal. Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).

- IVFD Nacl 0,9% 20 tts/mnt
G1P0A0 hamil 42- Status generalis tidak ada kelainan.
Ny. Rismawati; 28
43 minggu inpartu
143 31 Jan 2020 th; 157 cm; 58 kg; Memasang infus Konsul spesialis kebidanan,
kala I fase aktif Status obstetrikus:
RM 06-78-93 advice:
JPKTH Leopolpd I: TFU 34 cm, teraba bokong
- Rencana SC
Leopold II: Punggugn kiri, DJJ 137x/mnt
Leopold III: Presentasi kepala
His 3x/10’/35”
VT Portio tipis, pembukaan 5 cm, ketuban (+), lendir darah (+)
Lab normal
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yg dirasakan sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak
Nebul ventolin 3 kali dipengaruhi aktivitas. Pasien sudah ,imu, obat sesak dari Puskesmas namun keluhan tidak berkurang. Pasien
PPOK Eksaserbasi dilanjutkan nebu combivent 1 batuk pilek sejak 3 hari SMRS, demam disangkal, batuk berdahak namun dahak sulit keluar. Riwayat merokok
akut kali selama 46 tahun, 1 bungkus per hari, sudah berhenti sejak 9 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (+) tidak
Tn. Sk; 69 th; 171 Inj Methylprednisolone 62,5 terkontrol, riwayat DM disangkal, alergi disangkal, asma disangkal.
144 3 Feb 2020 cm; 63kg; Other chronic mg (iv)
obstructive Ambroxol 3x30 mg (po) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
pulmonary Cetirizine 1x10 mg (po) TD 140/90 mmHg, N 101x/mnt, RR 30x/mnt, T 36,7oC, SpO2 90%
disease Rencana rawat inap  Thorax: Barrel chest, simetris, retraksi (+)
pasien menolak Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
PASIEN
Pasien datang dengan keluhan lemah dan sesak sejak 10 menit SMRS. Keluhan datang tiba-tiba saat pasien
- O2 nasal canul 3 L/mnt sedang dalam kerumunan pendemo. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Keluhan nyeri dada disangkal, mual
- Inj Omeprazol 40 mg (iv) disangkal, muntah disangkal, demam disangkal, BAB cair disangkal. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (+)
Malaise + terkontrol, DM (-), alergi (-), asma (-), hepatitis B (+) sejak 2013.
Hepatitis B kronis
Tn. Jarmin; 58 th; Konsul spesialis penyakit
145 3 Feb 2020 Memasang infus dalam, advice: KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
170 cm; 70 kg; Malaise and
- Omeprazol 2x20 mg (po) TD 120/80 mmHg, Nadi 89x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC
fatigue+ Chronic Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
hepatitis
- Curcuma tab 3x1 (po)
- Rencana USG abdomen SGOT 57 u/L
SGPT 73 u/L
Pasien datang dengan keluhan BAB cair 4 kali sejak 3 jam SMRS. BAB konsistensi cair, ampas (+), warna kuning,
GEA tanpa
- Pasien di edukasi untuk lendir darah tidak ada, volume 1 gelas per kali BAB. Nafsu makan pasien baik. Sebelumnya pasien dari
dehidrasi
Tn. Suprianto; 31 tetap makan dan minum mengkonsumsi makanan yang pedas. Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), demam (-). BAK normal.
146 3 Feb 2020 th; 170 cm; 70 kg; seperti biasa
RM 06-27-49 Other - Attapulgite 2 tablet per kali KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
noninfective BAB TD 120/80 mmHg, Nadi 87x/mnt, RR20x/mnt, T 36,7oC, SpO2 99%
gastroenteritis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yg dirasakan sejak 10 hari SMRS. Nyeri perut kanan
bawah dirasakan seperti ditusuk tusuk dan dirasakan hilang timbul. Demam disangkal. Mual (+), muntah (+) 1
kali. Nafsu makan baik. BAB dan BAK normal. Menstruasi teratur setiap bulan, lama menstruasi 5-6 hari per kali
Konsul dokter bedah, advice: menstruasi. Menstruasi terakhir tanggal 25-01-2020. Riwayat alergi disangkal, asma disangkal.
Appendisitis - Rencana appendektomi
An. Gp; 14 th; 145
cm; 43 kg; - IVFD RL 20tts/mnt KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
147 3 Feb 2020 Memasang infus
Acute - Inj Ceftriaxone 1gr/12jam TD 100/70 mmHg, N 112x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8oC, SpO2 100%
appendicitis - Inj Omeprazole Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) titik Mc Burney
40mg/12jam Obturator sign (+), psoas sign (+)
Lab:
Leukosit 14.000/ul
Pasien diantar anaknya dengan keluhan luka robek pada leher kiri setelah terkena sayatan pisau oleh adik os
WT 15menit SMRS. Keluhan pandangan kabur disangkal, sesak disangkal, penurunan kesadaran disangkal. Keluhan
VL regio colli IVFD RL 20 tts/mnt sekarang nyeri pada bagian leher sebelah kiri.
dextra Hecting 30 RPT: DM (-)
Ny.YW; 65 th; 165 Inj antitetanus (im)
148 3 Feb 2020 Memasang infus Inj Ceftriaxone 1 gr (iv)
cm; 55 kg; A: Clear
Open wound of Inj Ketorolac 30 mg (iv) B: Spontan, simetris, retraksi (-), RR 20x/mnt, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
neck Inj Omeprazole 1 amp (iv) C: Akral hangat, CRT<2”, TD 130/70 mmHg, nadi 66x/mnt, kuat angkat
D: Allert
E: T 37,7oC
PASIEN
Status lokalis:
Pada regio colli sinistra terdapat vulnus laceratum ukuran 1cmx20cmx0,5cm, perdarahan aktif (+) merembes,
nyeri (+), edema (+), pulsasi arteri karotis teraba, ROM terbatas karena nyeri.
Hasil lab normal.

Pasien datang dengan keluhan mata terasa perih dan panas serta berair yg dirasakan sejak 2 jam SMRS. Keluhan
mata merah, buram, maupun belekan disangkal. Pasien myopia OD S-2, OS S-2 sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan
pusing, mual, muntah disangkal. Pasien sering menggunakan gadget dan duduk dibawah AC.

Pemeriksaan mata:
OD:
Visus 1/60 dengan koreksi S-2
Dre Eye Injeksi konjungtiva (-)
An. Jesica; 14 th; 43 Syndrome Injeksi siliar (-)
Artifisial tears 3x2 tetes/hari
149 4 Feb 2020 kg; 158 cm; Konjungtiva jernih
pada kedua mata
RM 06-79-32 Other disorders of Lensa normal
eye TIO normal
Pupil normal, bulat, diameter 3 mm
OS:
Visus >3/60 dengan koreksi S-2
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Konjungtiva jernih
Lensa normal
TIO normal
Pupil normal, bulat, diameter 3 mm
150 4 Feb 2020 Nn. Oktavia; 24 th; GEA DRS Memasang infus - IVFD RL loading 1000 cc Pasien dibawa ke IGD RS dengan keluhan BAB cair lebih dari 10 kali sejak 14 jam SMRS, BAB warna kuning, masih
158 cm; 47 kg; RM - Inj Omeprazol 40 mg (iv) ada ampas, tidak ada lendir darah, volume sekitar ½ hingga 1 gelas per kali BAB. Pasien juga muntah 5 kali,
06-79-33 Other - Inj Ondancentron 4 mg (iv) muntah makanan dan cairan, volume ½ gelas per kali muntah. Demam disangkal. Pasien sekarang mengeluh
noninfective - Attapulgite 2 tablet per kali mual dan nyeri perut dan badan terasa lemas.
gastroenteritis BAB
Obat pulang: TD 100/60 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
PASIEN

- Domperidon 3x10 mg (po)
- Attapulgite 2 tablet per kali Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, turgor kulit menurun, nyeri tekan (+) epigastrium
BAB, maksimal 8 tablet per
hari
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 1 minggu SMRS. Pasien rewel karena
ISPA+serumen telinganya tidak nyaman. Batu pilek (-), demam (-), keluar cairan dari telinga (-), riwayat berenang (-), riwayat
An. Nici Filanti; 3 th; prop trauma (-).
Carbolgliserin tetes 5x1
151 4 Feb 2020 10 kg;
tts/hari (AS)
RM 06-79-34 Other disorders of KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
ear Nadi 110x/mnt, RR 20x/mnt, T 37,3oC, SpO2 99%
Telinga kiri: Serumen prop (+)
Pasien datang ke IGD post kecelakaan lalu lintas 30 menit SMRS. Pasien ditabrak dari samping saat sedang
mengendarai motor. Saat jatuh, posisi jatuh pipi kiri membentur aspal. Pasien tidak menggunakan helm.
Penurunan kesadaran disangkal, mual muntah disangkal. Pasien mengeluh nyeri pada piri kiri.
Multiple VE
A: Clear
Open wound of B: Spontan, retraksi (-), RR 18x/mnt, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
- Wound toilet
head + open C: Akral hangat, CRT<2”, TD 120/80 mmHg, Nadi 100x/mnt, kuat angkat
Ny. Yh; 33 th; 156 - Asam mefenamat 3x500
152 4 Feb 2020 wound of D: Allert
cm; 50kg; mg (po)
shoulder and E: 36,7oC
- Gentamycin 2x1 (ue)
upper arm + open
wound of ankle Status lokalis:
and foot Pada regio buccalis sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 3x4 cm, edema (+), nyeri (+), perdarahan aktif (-),
krepitasi (-)
Pada regio cubiti sinistra et malleolus sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 2x1 cm, edema (-), nyeri (+),
perdarahan aktif (-), krepitasi (-)
Pasien datang dengan keluhan perut terasa kembung dan nyeri pada ulu hati yg dialami sejak 6 jam SMRS. Pasien
juga sering sendawa hingga suit tidur. Pasien makan teratur, 3 kali sehari, tidak makan makanan yg asam dan
pedas. Namun pasien mengatakan sekarangs edang stress banyak pikiran. BAB dan BAK biasa. Riwayat gastritis
Dispepsia
Tn. Id; 45 th; 174 - Lansoprazol 2x30 mg (po) (+) sejak tahun 2012.
153 5 Feb 2020
cm; 63 kg; - Antasida syr 3x2 cth (po)
Dyspepsia
Abdomen: Soepl, nyeri tekan (+) epigastrium, bising usus (+) normal
154 5 Feb 2020 An. Novi; 16 th; 145 GEA DRS Memasang infus - IVFD RL loading 500 cc Pasien dibawa ke IGD RS dengan keluhan BAB cair >5 kali sejak 2 jam SMRS, BAB warna kuning, masih ada ampas,
cm; 40 kg; - Inj Omeprazol 40 mg (iv) tidak ada lendir darah, volume sekitar 2 gelas per kali BAB. Mual disangkal, muntah disangkal. Demam disangkal.
RM 03-12-02 Other - Attapulgite 2 tablet per kali Pasien juga mengeluh nyeri perut. Pasien lemas.
noninfective BAB
gastroenteritis Obat pulang: KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
PASIEN
- Attapulgite 2 tablet per kali

BAB maksimal 8 tablet per N 99x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,6oC, SpO2 98%
hari Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, turgor kulit menurun, nyeri tekan (+) epigastrium
- ANtasida syr 3x1 cth
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yg hilang timbul, perut dirasakan melilit seperti mau BAB
namun BAB sulit keluar. Keluhan dialami sejak 3 jam SMRS. BAB sudah mulai keras sejak 2 hari SMRS, BAB yg
Konstipasi keluar hanya sedkiti, bulat-bulat kecil-kecil. Kentut seperti biasa. Biasanya BAB normal, setiap hari. Riwayat
hipertensi (+) tidak terkontrol, asma disangkal, DM dsiangkal, alergi disangkal.
Ny. Ratiah; 53 th;
155 5 Feb 2020 155cm; 60 kg; - Dulcolax supp
RM 02-37-44 Other functional KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
intestinal TD 150/90 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
disorders Status generalis tidak ada kelainan
Rectal toucher: Spincter ani normal, tonus spinchter ani normal, mukosa rectum licin, nyeri tekan (-), teraba
massa keras agak tinggi (kesan: feses), handscoen: feses (+), darah (-)
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 7 jam SMRS. Batuk (+), pilek (+) sejak 8 jam SMRS.
- O2 2L/mnt Demam (+) sejak 8 jam SMRS. Batuk berdahak, namun dahak sulit keluar. Pasien sering sesak napas sebelumnya,
- Nebu Ventolin 2,5 mg sesak timbul jika pasien batuk, obat yang biasa diminum jika sesak yaitu salbutamol. Keluhan yang dialami saat
Ny. Nurmalina; 55 Asma - Paracetamol 500 mg (po) ini tidak dipengaruhi aktivitas maupun posisi, dan sesak tidak berkurang dengan istirahat.
156 5 Feb 2020 th; 161 cm; 54 kg; - Obat pulang:
RM 03-98-21 Asthma - Ambroxol 3x30 mg (po)
- Cetirizine 1x10 mg (po) KU: Tampak skait sedang, sens: CM
- Paracetamol 3x500 mg (po) TD 130/80 mmHg, Nadi 91x/mnt, RR 26x/mnt, T 38,2oC, SpO2 91%
157 5 Feb 2020 An. Ri; 12 th; 32 kg; Peritonitis diffusa Memasang infus - IVFD RL 73cc/jam Pasien rujukan dari Puskesmas Subi dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak 3 hari SMRS. Nyeri awalnya di
ec appendicitis Memasang - Inj Ceftriaxone 1 gr (iv) bagian kanan bawah dan sekarang nyeri dirasakan di seluruh perut. Pasien demam sejak 2 hari SMRS. Mual (+),
perforasi kateter - Inj Ranitidin 1 amp (iv) muntah (+) 2 kali per hari sejak 2 hari SMRS. Muntah volume ½ - 1 gelas per kali muntah. BAB cair sejak 1 hari
Memasang NGT - Pasang Kateter dan NGT SMRS. Nafsu makan menurun.
Peritonitis Konsul spesialis Bedah, Riwayat alergi disangkal, asma disangkal.
advice: Riwayat pengobatan : -
- IVFD RL 73cc/jam
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv) KU: Tampak sakit sedang,
- Inj Ranitidin 3x1 amp (iv) sens: CM
- Rencana laparotomi TD 85/60 mmHg,
explorasi HR 120x/mnt,
RR 20x/mnt,
T 37,7oC,
SpO2 97%
Abdomen: Defans muskuler (+), bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen, nyeri lepas (+),
massa sulit dievaluasi
Obturator sign (+), psoas sign (+)

PASIEN
RT: Spinchter ani menjepit normal, nyeri (+) arah jam 7, massa tidak teraba, handscoen: feses (+), darah (-)
Hb : 9,8
Leukosit 15.600/ul
Pasien datang dengan keluhan luka tusuk pada jari tangan kanan tertusuk mata pancing sekitar 20 menit SMRS,
saat pasien sedang memasang benang pada mata pancing kemudian benang pancingnya tidak sengaja ditarik
oleh anaknya.
Pencabutan mata pancing A: Clear

Corpus alienum B: Spontan, simetris, retraksi (-),RR 18x/mnt,, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
digiti II manus Obat pulang: C: Akral hangat, CRT<2”, TD 110/70 mmHg, Nadi 84x/mnt,kuat angkat, SpO2 99%
Tn. Dd; 43 th; 171 dextra D: Allert
158 9 Feb 2020 Asam mefenamat 3x500 mg
cm; 63 kg; E: 36,3oC
(po)
Open wound Gentamycin 2x1 (ue)
Inj ATS -> pasien menolak Status lokalis:
Pada regio digiti II manus dextra terdapat vulnus punctum ukuran 0,1x0,1 cm, perdarahan aktif (-), nyeri (+),
edema (+), tertancap mata pancing.

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pantat kiri yg menjalar ke kaki kiri yg dialami sejak 4 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus, memberat jika berubah posisi. Keluhan kebas sebelumnya disangkal. Riwayat trauma
disangkal. Pasien sudah berhenti menstruasi sejak 6 tahun yang lalu. Keluhan yg sama sebelumnya disangkal.
Demam disangkal. Mual muntah disangkal, sesak disangkal, kelemahan pada tungkai disangkal.
Ny. Amrum Usman; Ischialgia Riwayat hipertnsi (+) terkontrol, DM (+) terkontrol, hiperkolesterol (+) terkontrol, riwayat alergi disangkal.
64 th; 156cm; 58 - Na diclofenac 3x25 mg
159 9 Feb 2020
kg; (po)
RM 03-95-17 Pain KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
TD 140/80 mmHg, Nadi 107x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu 36,7oC, SpO2 99%
Status neurologi:
Tidak ada kelainan, gerakan terbatas karna nyeri.
Pasien diantar ke IGD dengan keluhan tertusuk mata pancing pada tumit kaki kiri sejak 15 menit SMRS. Keluhan
dialami saat pasien sedang bermain dan terinjak mata pancing saat sedang tidak menggunakan alas kaki. Nyeri
Corpus alienum at - Ekstraksi corpus alienum pada tumit kanan, dan tertancap mata pancing pada tumit kanan.
regio calcaneus (mata pancing)
An. Azka; 4 th; 14 dextra - Inj Anti tetanus (im)
160 9 Feb 2020 kg; KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Paracetamol 3x180 mg
RM 06-79-79 Nadi 112x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu 36,6oC, SpO2 99%
Open wound of (po)
- Gentamycin 3x1 (ue) Status generalis tidak ada kelainan
ankle and foot
Status lokalis:
Pada regio calcaneus dextra terdapat vulnus punctum ukuran 0,1x0,1 cm, perdarahan aktif (-), nyeri (+), edema
PASIEN
(+), tertancap mata pancing.

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yg dialami sejak 30 menit SMRS, sesak dorasakan terus menerus,
- Inhalasi ventolin 2x2,5 mg tidak dipengaruhi aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien biasanya sesak jika batuk, pilek terpapar
Obat pulang: udara dingin atau kelelahan. Batuk (+), pilek (+) sejak 1 hari yang lalu. Dalam 1 bulan terakhir sesak dialami lebih
Ny. Elmi; 34 th; 160 Asma - Salbutamol 2 mg (jika dari 2 kali dalam seminggu. Riwayat asma (+) sejak kecil.
161 9 Feb 2020 cm; 60 kg; RM 02- sesak)
27-16 Asthma - Ambroxol 3x30 mg (po)
- Cetirizine 1x10 mg (po) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Rhinofed 3x1 tab (po) TD 110/70 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR 32x/mnt, T 36,6oC, SpO2 97%
Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
Pasien datang dengan keluhan perut kembung dan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Pasien
mengatakan nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu makan menurun, makan hanya 3 sendok per
kali makan. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang asam dan pedas. Muntah disangkal, BAB dan BAK
Tn. TM. Dahlan; 169 Dispepsia
- Omeprazol 2x20 mg (po) normal. Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, alergi disangkal, asma disangkal.
162 9 Feb 2020 cm; 55 kg; RM 06-
79-80 Dyspepsia
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
163 9 Feb 2020 Ny. Eh; 47 th; 157 Hiperglikemia Memasang infus IVFD Nacl 0,9% loading 500 cc Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri yg awalnya kecil seperti melepuh yg kemudian melear dan
cm; 55 kg; pada DM tipe II + dilanjutkan maintenance 20 membusuk selama 3 minggu terakhir. Tiga minggu yang lalu, kaki pasien luka, seperti luka bakar yg tidak
Ulkus DM regio tts/mnt diketahui penyebabnya, kemudian kaki bengkak, timbul nanah, luka meluas dan membusuk hingga jari ketiga,
pedis sinistra Cek lab keempat dan kelima kaki kiri ikut membusuk. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien merasa kesemutan dan kebas yg
wagner 2 + Konsul Sp.Pd : hilang timbul pada kaki hingga kadang pasien tidak sadar jika sandal yg dipakai sudah terlepas. Demam disangkal,
Anemia Regulasi cepat insulin unit mual disangkal, muntah disangkal, BAB biasa, BAK sering terutama pada malam hari.
dalam 3 jam, jika gula darah < RPT:
Elevated blood 250 mg/dL dilanjutkan insulin - Hipertensi (+) terkontrol
glucose level + maintenance - DM (+) tidak terkontrol
Insulin-dependent Insulin maintenance: - Asma disangkal
diabetes mellitus Levemir 0-0-12 - Alergi disangkal
+ Gangrene + Novorapid 8-8-8
Other anaemias Membersihkan luka KU: Tampak sakit rigan, sens: compos mentis
Ceftriaxone 2x1 gr (iv) TD 120/80 mmHg, HR 112x/mnt, RR 18x/mnt, T 36,9oC, SpO2 99%
Metronidazole 3x500 mg (po) Mata : konjungtiva palpebral anemis (+/+)
Konsul dokter spesialis Status lokalis regio pedis sinistra:

Bedah, rencana debridement Terdapat luka berbentuk ulkus pada regio dorsum pedis sinistra yg meluas hingga ke digiti dan plantar pedis.
jika gula darah sewaktu Ulkus berukuran 2cmx2cm, edema (+), hiperemis (+), pus (+), darah (-), jaringan nekrotik (+) digiti III-V, bau (+),
kurang dari 200mg/dL terlihat jaringan otot, pulsasi a. dorsalis pedis teraba lemah, sensorik sekitar luka mulai menurun.
PEDIS Score: 1+2+1+2+1=7
ABI kanan : 1
ABI kiri : 1
PASIEN
EKG:
Sinus rhytm, HR 100x/mnt
Lab yg abnormal:
Hb 10,4 g/dL
Leukosit 26.300/ul
Gula darah sewaktu 433mg/dL
Na 130 mmol/L
Ro pedis:
Tampak luka borok dan nekrosis daerah distal digiti III pedis sinistra
Pasien datang dengan keluhan BAB cair > 10 kali sejak 2 hari SMRS. BAB konsistensi cair, warna kuning, lendir (-),
- IVFD RL loading 1000 cc darah (-), volume ½ - 1 gelas per kali BAB, ampas (+). Muntah disangkal. Demam 1 hari. Sekitar 4 hari SMRS
habis dalam 2 jam pasien tidak bisa BAB, kemudian dibawa ke Puskesmas dan diberi obat, 2 hari kemudian pasien mencret-mencret
- Inj Omeprazol 40 mg (iv) dan juga nyeri perut. BAK sedikit, warna pekat, dan terasa tidak lampias.
GEA dehidrasi - Inj Ceftriaxone 1 gr (iv) Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (+) sejak 7 tahun yang lalu, alergi (-), TB(+) 7 tahun yang lalu.
sedang AKI +
Trombositopenia Konsul spesialis penyakit KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
+ Susp ISK dalam, advice: TD 80/60 mmHg, N 102x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 99%
Ny. Ima Julianti; 31 Memasang infus - Loading cairan Nacl 0,9 % Mata cekung (+/+)
164 13 Feb 2020 th; 159 cm; 52 kg; Other Memasang 500 cc lagi dilanjutkan Abdomen: Soepl, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, turgor kulit
RM 06-80-23 noninfective kateter maintenance 20 tts / mnt menurun, bising usus (+) normal
gastroenteritis - Monitor produksi urin
Other disorders of - Inj Omeprazol 2x40 mg (iv)
Lab:
kidney and ureter - Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Leukosit 21.600/uL
+ Other disorder - Paracetamol 3x500 mg (po)
SGOT 35 u/L
of urinary system - Attapulgite 2 tablet/kali
SGPT 36 u/L
BAB, maksimal 8 tablet per
Ureum 101 mg/dL
hari
Kreatinin 4.05 mg/dL
- Cek tanda vital tiap 2 jam
Pasien datang dengan hamil cukup bulan, hamil anak kedua, mules belum ada, keluar lendir darah belum ada,
keluar air-air dari jalan lahir disangkal. Gerakan janin dirasakan aktif. Riwayat keputihan (+), BAK anyeng-
G2P1A0 hamil 38- anyengan (-), demam (-). HPHT 04-10-2019.
39 mgg letak Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-).
Ny. LS; 29 th; 157
sungsang
165 14 Feb 2020 cm; 59 kg; Rencana SC a/I L. obliq
KU: Baik, sens: CM
Single delivery by TD 100/70 mmHg, Nadi 88x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 100%
caesarean section Status generalis tidak ada kelainan.
PASIEN
Status obstetrikus:
L1: TFU 29 cm, teraba kepala
L2: Puka, DJJ 137x/mnt
L3: Teraba bokong
L4: Belum masuk PAP
His belum ada
USG : IUP (38-39) mgg+PB+AH

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dialami sejak 30 menit SMRS. Nyeri tidak tembus ke
belakang dan tidak menjalar. Pasien tidak nyeri ulu hati. Riwayat gastritis disangkal. Riwayat hipertensi (-), DM
(-), alergi (-), asma (-).
UAP KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

Ny. Nj; 55 th; 155 ISDN 5 mg (SL) TD 150/80 mmHg,
166 14 Feb 2020
cm; 53 kg; Tanapres 1x2,5mg m HR 77x/mnt,
Angina pectoris RR 20x/mnt,
T 36,5oC
EKG normal
Tn. Solikin; 44 th;
167 14 Feb 2020 173 cm; 63 kg; Gigitan ular -
RM 06-80-34
168 14 Feb 2020 Tn. Apriyanto; 35 Open fracture at Memasang infus - IVFD RL 20 tts/mnt Pasien datang post KLL mengendarai motor menabrak truk dari depan saat di jalan tikungan jalan Sual sekitar 10
th; 172 cm; 63 kg; regio 1/3 Menjahit luka - Pasang arm sling menit SMRS. Posisi pasien yang membonceng. Saat terjatuh pasien menggunakan helm dan helm terlepas.
RM 03-69-09 proximal humerus - Menjahit luka Pasien jatuh dengan posisi bahu kanan terbentur aspal dan kepala juga terbentur. Sesak disangkal, mual muntah
dextra + fracture - Inj ATS (im) disangkal. Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan, jempol kaki kanan dan dahi. Riwayat pingsan (-), mual (-),
at regio distal - Inj Ketorolac 30 mg (iv) muntah (-).
phalanx digiti I - Inj Ceftriaxone 1 gr (iv) Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, alergi disangkal.
pedis dextra + - Inj Ranitidin 1 amp (iv)
multiple VL Konsul spesialis Bedah, A: Clear
advice: B: Spontan, retraksi (-), jejas (+), RR 20x/mnt, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Other disorders of - IVFD RL 20tts/mnt C: Akral hangat, CRT<2”, TD 140/90 mmHg, Nadi 81x/mnt, kuat angkat, SpO2 100%
bone + open - Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv) D: Allert
wound of - Inj Ketorolac 3x30 mg (iv) E: 37,2oC
shoulder and - Inj Ranitidin 3x1 amp (iv)
upper arm + open - Rencana dirujuk
Status lokalis:
wound of ankle - Regio frontalis terdapat vulnus laceratum ukuran 5cmx0,1 cm, perdarahan aktif (+) terlihat tulang, edema (+),
and foot nyeri (+), krepitasi (-), visus OD >3/60 OS >3/60.
- Regio shoulder joint terdapat vulnus laceratum ukuran 2x1 cm, perdarahan aktif (+), terlihat otot, krepitasi
PASIEN
(+), edema (+), nyeri (+), ROM terbatas.

- Regio pedis dextra digiti I terdapat vulnus laceratum ukuran 3x2 cm, perdarahan aktif (+), nyeri (+), krepitasi
(+), avulsi kuku (+), ROM normal.
Ro shoulder joint dextra dan pedis dextra:

Fracture at regio 1/3 proximal humerus dextra + fracture at regio distal phalanx digiti I pedis dextra
Lab normal
Pasien datang post KLL mengendarai motor menabrak truk yang sedang parkir sekitar 15 menit SMRS. Pasien
mengeluh nyeri hebat pada paha kanan, bengkak, dan sulit digerakkan. Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-).
Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, asma disangkal, alergi disangkal.
Loading RL 500 cc kemudian A: Clear

dilanjutkan maintenance 20 B: Spontan, retraksi (-), jejas (+), RR 20x/mnt, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
tts/mnt C: Akral hangat, CRT<2”, TD 120/80 mmHg, Nadi 89x/mnt, kuat angkat, SpO2 100%
Close fracture at Inj Ketorolac 30 mg (iv) D: Allert
regio femur Inj Asam Tranexamat 500 mg E: 37,2oC
Tn. Ar; 36 th; 170
dextra (iv)
169 14 Feb 2020 cm; 70 kg; Memasang infus
Balut Bidai
Status lokalis:
other disorders of Konsul spesialis Bedah,
Pada regio femur dextra tampak deformitas, luka (-), memar (-), bengkak (+), ROM terbatas karena nyeri.
bone advice:
Pada regio patella dextra tampak vulnus excoriatum ukuran 2x1 cm, perdarahan aktif (-), nyeri (+), edema (-),
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
ROM terbatas karna nyeri pada femur.
Inj Tramadol 1 amp (iv)
Rencana di rujuk
Ro regio femur dextra:
Tampak fraktur complete pada regio collum femur dextra
Lab normal
Ny. Dewi Kumala
170 15 Feb 2020 Sari; 30 th;
RM 02-63-37
An. Desteria; 14 th;
171 15 Feb 2020
RM 06-80-46
Ny. Erni Yusnita; 34
172 15 Feb 2020 th;
RM 06-80-47
Ny. Sutihar; 35 th; Pasien datang ke IGD post KLL 30 menit SMRS. Saat kejadian pasien sednag mengendarai motor kemudian
Asam mefenamat 3x500 mg
173 15 Feb 2020 161 cm; 50 kg; CKR roknya terlilit di roda motor sehingga pasien terjatuh dari motor dengan kepala membentur aspal. Pingsan (-),
(po)
RM 06-80-48 mual (-), muntah (-), penglihatan kabur (-).
PASIEN
A: Clear
B: Spontan, retraksi (-), RR 20x/mnt, vesikuelr (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C: Akral hangat, CRT<2”, Nadi 105x/mnt, kuat angkat, TD 130/80 mmHg
D: Allert, pupil isokor, diameter 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
E: 37,0oC
Status lokalis:
Pada region frontalis sinistra terdapat kontusio, ukuran diameter 3 cm, krepitasi (-), nyeri (+).
Ny. Hilmandasari;
174 15 Feb 2020 27 th;
RM 05-94-50
Nn. Susanti 17 th;
175 15 Feb 2020
RM 06-48-96
Ny. Marini; 44 th;
176 15 Feb 2020
RM 02-97-09
Tn. Adi Fahmuza; 35
177 15 Feb 2020 th;
RM 06-41-85
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 6 jam SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan tidak
menjalar. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 1 kali. BAB cair diangkal, demam disangkal. Pasien sering telat
An. Hizzahsiffa; 10 - Antasida syr 3x1 cth (po) makan dan hobi mengkonsumsi makanan yang asam dan pedas. Riwayat alergi (-), asma (-).
178 15 Feb 2020 th; 45 kg; 154 cm; Dispepsia - Domperidon 3x10 mg (po)
RM 06-99-69 KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
Abdomen: Soepl, bising usus normal, nyeri tekan (+) region epigastrium
179 18 Feb 2020 Ny. Hasnah; 61 th; - Hemiparese Memasang infus O2 nasal canul 2LL/mnt Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran, sebelumnya os mengeluhkan lemah pada lengan
159 cm; 50 kg; dextra + parese Memasang NGT Pasang NGT+ Kateter urine kanan dan tungkai kanan yg dialami sejak 2 jam SMRS. Kelemahan dialami secara tiba-tiba saat pasien sedang
RM 06-79-18 NVII dextra + IVFD Asering 20 gtt/i istirahat. Penurunan kesadaran disangkal, mual muntah disangkal, nyeri kepala disangkal, kejang pada sisi yang
parese N XII lemah disangkal. Pasien tidak dapat mengungkapkan isi fikirannya secara lisan namun dapat mengungkapkan
dextra ec Konsul spesialis saraf, advice: dengan isyarat. Pasien masih dapat mengunerti isi fikiran oranglain. Pasien juga sulit membuka mulut dan
recurrent IVFD Asering 20 tpm menelan. Sebelumnya dapat beraktivitas seperti biasa.
stroke Inj Citicoline 1000mg/12 jam
- Afasia motoric (iv) KU: Tampak sakit sedang
LVH Inj Mecobalamin GCS: E4VxM6
500ug/12jam TD 130/70 mmHg, HR 65x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,2oC, SpO2 98%
Ranitidin 1 amp/12 jam (iv) Status generalis dalam batas normal.
Aspilet 1x80 mg
Amlodipin 1x10 mg Status neurologis:
Parese N VII dextra
PASIEN
Parese N XII dextra
Motorik
Tangan: Terbatas/Bebas
Tungkai: Terbatas/ Bebas
Kekuatan:
Tangan kanan : 2/2/2
Tangan kiri: 5/5/5
Tungkai kanan: 2/2/2
Tungkai kiri: 5/5/5
Refleks fisiologis:
BPR +3/+2
TPR +3/+2
KPR +3/+2
APR +3/+2
Refleks patologis
Babinsky (+) kaki kanan
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 2 hari SMRS. Sesak semakin memberat dengan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien nyaman dengan posisi tegak, pasien tidur dengan menggunakan
3 bantal. Pasien juga mengeluh perutnya membesar sejak 1 bulan yang lalu. Kedua kaki juga bengkak. Nyeri dada
disangkal. Riwayat CHF (+), hipertensi (+), DM (+).
- CHF grade III KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

- Edema pulmo TD 160/70 mmHg, HR 106x/mnt, RR 32x/mnt, T 37oC, SpO2 97%
- Efusi pleura O2 nasal canul 3L/mnt Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Memasang kateter Ekstremitas: Edema pretibial (+/+)
Ny. Wa; 64 th; 157 Memasang Inj Furosemide 40 mg (iv)
180 18 Feb 2020
cm; 55 kg; kateter Inj Omeprazol 40 mg (iv)
- Heart failure + Lanjutkan obat dari poli Analisis Gas Darah:
Pulmonary jantung pH 7.44
oedema + pCO2 29,2 mmHg
Pleural effusion pO2 116 mmHg
HCO3 19.4 mmol/L
TCO2 20 mmol/L
BE ecf -4.7
SaO2 99%
PASIEN
Ro Thorax:
Cardiomegaly
Kongestif pulmonum
Efusi pleura kanan
Pasien dibawa ibunya dengan keluhan kejang satu kali di rumah, saat kejang mata mendelik ke atas, kedua
tangan dan kaki kaku, kejang selama 5 menit, kemudian muntah 1 kali dan sadar, sekitar 30 menit SMRS. Saat di
IGD, pasien kejang lagi, kejang 1 kali, kejang selama 10 menit, kejang seluruh badan, saat kejang tangan dan kaki
gelonjotan, mata mendelik keatas. Demam (+) sekitar 12 jam SMRS, demam tinggi. Nyeri kepala (+), BAB cair (-),
batuk pilek (-), riwayat kejang sebelumnya (-), riwayat imunisasi lengkap.
Tatalaksana di IGD:
- O2 nasal canul 3L/mnt
HR 135x/mnt reguler, TD 89/50 mmHg, RR 20x/mnt, SpO2 94%
- Diazepam sup 10 mg
Meningitis Konsul spesialis anak, advice:
An. M. rasyid; 4 th; bakterialis Status neurologis:
- IVFD D5 ½ NS 50 ml/jam
181 19 Feb 2020 21 kg; 112 cm; RM Memasang infus Kaku kuduk (+)
- Fenobarbital 140 mg drip
04-71-78 Bacterial 30 menit dilanjutkan
meningitis fenobarbital 2x35 mg 12 Hasil pemeriksaan lumbal pungsi:
jam setelah yang pertama Warna : Merah
- Inj Ceftriaxone 2x700 mg Kejernihan : Keruh
(iv) Bekuan : Negatif
- Paracetamol 4x150 mg (iv) Jumlah sel : 200/uL
PMN : 64%
MN : 36%
Nonne : Negatif
Pandy : Positif
Glukosa cairan : 88 mg/dL
Chlorida cairan 112 mEq/L
182 19 Feb 2020 Tn. Dr; 59 th; 171 STEMI inferior + Memasang infus - O2 nasal canul 4L/mnt Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dialami sejak 30 menit SMRS. Nyeri dada dirasakan di seluruh
cm; 109 kg DM tipe II + - ISDN 5 mg (SL) diulangi 5 dada, nyeri tidak tembus ke belakang dan tidak menjalar ke tangan. Nyeri seperti tertimpa benda berat. Keluhan
Hipertensi mg 10 menit kemudian yang sama sebelumnya disangkal. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Mual (-), muntah (-).
- Aspilet 320 mg (po) Riwayat DM (+), hipertensi (+).
Acute myocardial - Clopidogrel 300 mg (po)
infarction + KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
Insulin-dependent Konsul spesialis Penyakit TD 150/90 mmHg, Nadi 110x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,5oC, SpO2 100%
diabetes mellitus Dalam, advice: Status generalis dalam batas normal.
+ hypertension - O2 nasal canul 4l/mnt
- ISDN pump 2,5 mg / jam EKG:
jika TD>100mmHg ST Elevasi di lead II, III aVF
- Inj Morfin 2 mg dalam Nacl STEMI inferior
0,9% dapat diulang 3-5
PASIEN
menit, bila masih nyeri

dada dilanjutkan drip
Morfin 10 mg dalam 100
cc nacl 0,9% jalan pelan Hb: 11,8
- Captopril 3x12,5 mg (po) Leu: 11.000
- Atorvastatin 1x40 mg (po) Kgds: 210mg/dl
- Bisoprolol 1xx5 mg (po)
- Amlodipin 1x10 mg (po)
183 19 Feb 2020 Ny. Haslinda; 60 th; - Hemiparese Memasang infus Tatalaksana di IGD: Pasien dibawa ke IGD RS dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 10 jam SMRS. Pasien post rawat inap, baru
158 cm; 51 kg; RM dextra ec Memasang - O2 NRM 10L/mnt pulang 4 hari SMRS dengan terpasang NGT, namun NGT terlepas dan pasien disuapi pelan-pelan. Pasien juga
06-01-48 recurrent kateter - Pasang NGT dan kateter mengalami kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan yg dialami saat pasien sedang istirahat. Muntah (-), nyeri
stroke (susp Memasang NGT - IVFD Nacl loading cairan kepala tidak diketahui, kejang pada sisi yg lemah (-), demam (-), BAB cair (-). Sebelum penurunan kesadaran
stroke infark 1500 cc habis dalam 3 jam pasien tidak dapat berbicara dengan jelas dan juga tidak dapat mengerti yg diucapkan oranglain. Pasien juga sulit
emboli) + afasia dilanjutkan maintenance membuka mulut dan menelan. Pasien hanya diberi makana dan minum 6 sendok per hari. BAK sedikit dan keruh.
global 20 tpm
- Pneumonia - Bisoprolol 5 mg (per KU: Tampak sakit berat, GCS E3VxM5
aspirasi sonde) TD 160/80 mmHg, RR 16x/mnt, nadi 98x/mnt, irregular, T 36,6oC, SpO2 92%
- AF dengan - Head up 30o Status generalis:
respon - Nebul ventolin Mata: Pupil isokor, diameter 3mm/3mm
ventrikel rapid - EKG ulang
- Acute kidney
Status neurologis:
injury
Parese N VII dextra
- Hipertensi
Konsul Spesialis Penyakit Parese N V
- Hipernatremia
Dalam, advice: Parese N XII dextra
hipovolemik
- O2 simple mask 8L/mnt
- Diet sonde 6x150 mL Motorik
- IVFD Nacl 0,9% 1500cc/24 Tangan: Terbatas/Bebas
Cerebral jam Tungkai: Terbatas/ Bebas
infarction + - Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
Pneumonia, - Inj Omeprazole 1x40 mg
Kekuatan:
organism (iv)
Tangan kanan : 1/1/1
unspecified + - Amlodipin 1x10 mg
Tangan kiri: 5/5/5
Atrial fibrillation - Stop bisoprolol
Tungkai kanan: 1/1/1
and flutter +
Tungkai kiri: 5/5/5
Other disorders of
kidney and ureter
+ Other disorders Refleks fisiologis:
of fluid, BPR +3/+2
electrolyte and TPR +3/+2
acid-base balance KPR +3/+2
APR +3/+2
PASIEN
Refleks patologis
Babinsky (+) kaki kanan
EKG: Irama asinus, HR 206x/mnt, irregular, AF Rapid
LAB:
Leukosit 21.100/ul
SGOT 127 u/L
SGPT 117 u/L
Ureum 166 mg/dL
Kreatinin 1.82 mg/dL
CK 2064 u/L
CKMB 41 u/L
Na 147 mmol/L
pCO2 24.5 mmHg
pO2 197 mmHg
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam naik turun. Batuk (+), pilek (+) sejak 1
hari yang lalu. Mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB dan BAK normal. Riwayat asma (-), alergi (-).
Obs febris hari-2 Ambroxol 3x30 mg KU: Baik, sens: CM

An. M. Haikal; 14
Cetirizine 1x10 mg TD 100/70 mmHg,
184 19 Feb 2020 th; 62 kg; 159 cm;
Paracetamol 3x500 mg HR 98x/mnt,
RM 00-03-21 Fever Vit bcomp 2x1tab RR 20x/mnt,
T 37,6oC,
SpO2 99%
Hidung: sekret (+/+)
Pasien datang dengan keluhan badan timbul bercak bercak merah setelah digigit serangga sekitar 1 jam SMRS.
Pasien digigit di dada sebelah kanan, terasa nyeri dan bengkak. Pasien juga mengeluh bengkak pada mata kanan,
gatal (+), merah (+), sesak (-).
- Inj diphenhidramin 10 mg
Urtikaria ec insect KU: Tampak sakit ringan, sens: CM
Tn. Wan Hendra; 58 (iv)
bite TD 150/80 mmHg, HR 72x/mnt, RR 18x/mnt, T 36,6oC, SpO2 99%
185 19 Feb 2020 th; 172 cm; 60 kg;
Status generalis:
RM 06-81-02 Obat pulang:
Urticaria Mata: Edema palpebra (+/+)
Cetirizine 1x10 mg (po)
Status lokalis:
Pada regio thorax, brachialis dextra ex sinistra terdapat urtika, ukuran 4-5 cm x 3-4 cm, irregular, diskret hingga
konfluens.
186 20 Feb 2020 Tn. Mulyana; 33 th; Dispepsia -
PASIEN
RM 06-81-20
Pasien dibawa orangtuanya ke IGD RS dengan keluhan sesak napas yg dialami sejak 3 jam SMRS. Sesak napas
Asma eksaserbasi - Nebu ventolin 2x yang dialami setelah pasien kelelahan bermain, sesak terus menerus tidak berkurang dengan istirahat, sesak
akut persisten - Nebu combivent 1x tidak dipengaruhi posisi, tidak memberat dengan aktivitas. Batuk (+) sejak 2 hari yang lalu, pilek (+). Riwayat
An. M. Aidhil; 12 th; ringan serangan - Ambroxol 3x15 mg (po)
187 20 Feb 2020 asma (+) sejak umur 4 tahun.
31 kg; RM 06-68-58 sedang - Cetirizine 1x10 mg (po)
Methylprednisolone 3x4 mg
(po) Thorax: simetris, retraksi (+)
Asthma
Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
Tn. Daeng Amhar;
Angina pectoris
188 20 Feb 2020 48 th; 168 cm; 78 -
stabil
kg; RM 06-67-87 Status generalis tidak ada kelainan
An. Al Dzakwan; 8
189 20 Feb 2020 th;
RM 06-81-21
- Nebu ventolin 2 kali 1,25 Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 6 jam SMRS. Sesak dirasakan semakin
Asma eksaserbasi mg memberat sejak 1 jam SMRS. Batuk (+), pilek (+), sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan
An. Khyla Aulya; 3 akut serangan BAK normal. Satu bulan terakhir baru 1 kali sesak. Riwayat asma (+), alergi (-).
190 20 Feb 2020 th; 9 kg; RM 05-88- sedang Obat pulang:
77 - Ambroxol 3x7,5 mg KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
Asthma - Salbutamol 1 mg (sprn) Nadi 135x/mnt, RR 38x/mnt, T 37,1oC, SpO2 96%
- CTM 3x1 mg Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
Ny. Enung
Nurhayati; 46 th; Dispepsia +
191 20 Feb 2020 - Pasien datang dengan keluhan
154 cm; 55 kg; konstipasi
RM 06-81-22
Tn. Naharudin; 53
192 20 Feb 2020 th;
RM 06-74-59
- IVFD RL 20tts/mnt
G4P2A1 hamil 11-
Ny. Eva Susanti; 37 - Konsul spesialis obgyn, Pasien rujukan dari klinik dengan mengaku hamil anak ke 4 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1
12 minggu
193 20 Feb 2020 th; Memasang infus advice: hari SMRS. Keluar darah berupa flek, gumpalan tidak ada, keluar jaringan disangkal. Darah memenuhi 1 pembalut
dengan embrional
RM 05-22-54 - Gastrul 2 tablet per vaginal selama 1 hari. Mules diangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat keguguran 1 kali. HPHT 28-11-2019.
death
- Rencana kuretase
Ny. Yenny; 26 th;
194 20 Feb 2020
RM 04-81-77
Ny. Widiawati; 41
195 20 Feb 2020 th;
RM 04-12-48
An. Raffa; 2 th;
196 21 Feb 2020
RM 06-04-81
PASIEN
Pasien datang dengan keluhan cedera kepala setelah kepala tertimpa dam truk 30 menit SMRS. Setelah tertimpa
dum truk, keluar darah dari hidung. Saat kejadian, posisi badan pasien tengkurap, kepala dan punggung pasien
tertimpa dum truk yg sedang diperbaiki, dan dum truk jatuh tiba-tiba, namun setelah jatuh dum truk tersebut
tidak menjepit pasiennya karena dum truknya terangkat lagi. Penurunan kesadaran disangkal, penglihatan ganda
disangkal, muntah disangkal, sesak disangkal.
- Membersihkan jalan napas
 O2 simple mask 4L/mnt A: Clear
CKR + vulnus - Pasang collar neck B: Spontan, pergerakan dada simetris, jejas (-), RR 20x/mnt, SpO2 99%, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
laceratum at regio - Loading cairan Nacl 0,9% C: Nadi teraba kuat angkat, regular, nadi 97x/mnt, CRT<2”, akral hangat, TD 90/70 mmHg
occipitalis + susp 500 cc dilanjutkan D: Allert
fraktur basis maintenance 20 tpm E: 36,7oC
Tn. Jianto; 47 th; cranii - Memasang - Menjahit luka
197 23 Feb 2020 169 cm; 60 kg; RM infus - Rontgen dan cek lab
- Inj ATS (im) Status lokalis:
06-81-48 Menjahit luka
Regio occipitalis terdapat vulnus laceratum ukuran 7cmx0,5 cm, perdarahan aktif (+), trelihat dasar otot, edema
Open wound of (+), nyeri (+), krepitasi (-)
head + Fracture of Konsul spesialis Bedah: Regio frontalis terdapat vulnus excoriatum, perdarahan aktif (-), edema (+), nyeri (+), krepitasi (-)
skull and facial - Inj ceftriaxone 2x1 gr (iv) Regio palpebral superior dextra et sinistra terdapat edema, visus >3/60 II >3/60, nyeri (-), krepitasi (-)  raccoon
bone - Inj citicolin 3x250 mg (iv) eyes (+/+)
- Inj ketorolac 3x1 amp (iv) Regio buccalis sinistra, edema (+), krepitasi subkutis (+), krepitasi (-), nyeri (+)
Inj ranitidine 3x1 amp (iv)
Status generalis:
Mata : raccoon eyes (+/+)
Hidung : perdarahan (+/+)
Pasien datang dengan keluhan luka pada tangan kiri. Luka terjadi karena terkena parang sekitar 2 jam SMRS, saat
Ruptur tendon pasien sedang memotong kayu menggunakan parang dan parang tidak sengaja mengenai tangan kiri pasien. Jari
extensor digiti II - IVFD RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 30 mg (iv) telunjuk dan jari tengah tidak bisa digerakkan.
dan III manus
sinistra - Inj Anti Tetanus (im)
- Inj Ceftriaxone 2 gr (iv) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
Tn. Wirandi; 16 th;
- Memasang Konsul spesialis bedah, TD 130/80 mmHg, HR 67x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,6oC, SpO2 99%
198 23 Feb 2020 172 cm; 67 kg; Open wound of infus advice:
RM 06-81-49 wrist and hand + - Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv) Status lokalis at regio manus sinistra:
Injury of muscles - Inj Ketorolac 3x30 g (iv)
and tendon at Look: Vulnus laceratum ukuran 5x3 cm, tepi luka rata, dasar otot, edema (-), rupture tendon extensor digiti II dan
- Rencana debridement dan III
wrist and hand jahit tendon di OK
level Feel: Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (+)
Move: Digiti II dan III gerakan terbatas
Tn. Arpan Nizar; 60
199 23 Feb 2020 th; -
RM 06-43-79
200 23 Feb 2020 Tn. Wan
PASIEN
Asfaruddin; 60 th;
RM 05-15-68
Tn. Ng Siang tek; 58
201 23 Feb 2020 th;
RM 06-81-51
Pasien datang dengan keluhan kebas dan nyeri pada wajah, lengan dan kaki kiri yang dialami sejak 3 bulan SMRS.
Sekitar 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri dan kebas pada bahu hingga lengan kiri. Sekitar 1 bulan yang
lalu, pasien mengeluh kebas dan nyeri juga dirasakan pada kaki kiri, dan sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluh
kebas dan nyeri pada wajah sebelah kiri. Keluhan lemah dialami pada lengan kiri dan kaki kiri sekitar 1 hari yang
lalu, namun keluahn tersebut saat ini sudah tidak ada. Muntah tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada.
Riwayat trauma disangkal.
Riwayat merokok (+) selama 15 th, sudah berhenti sejak 2 tahun terakhir.
Riwayat DM (+) 15 tahun, terkontrol.
Riwayat hipertensi (+) baru diketahui 2 bulan terakhir.

- Ibuprofen 3x200 mg Status generalis dalam batas normal.
TIA+hipertensi Status neurologis:
- Citicoline 2x500 mg
Tn. Widada Mulya; - Mecobalamin 3x1 tab Nervus kranialis tidak ada kelainan.
202 24 Feb 2020 54 th; 171 cm; 62 Transient cerebral - Amlodipin 1x5 mg Motorik:
kg; RM 06-32-87 ischaemic attacks Lengan kanan 5/5/5
+ hypertension Lengan kiri 5/5/5
Rencana kontrol ke poli saraf
Tungkai kanan 5/5/5
Tungkai kiri 5/5/5
Tonus otot baik.
Refleks fisiologis
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
Refleks patologis tidak ada.

Tn. Tabranizal; 46 Betahistine 3x12 mg
203 25 Feb 2020 th; BPPV Ondan 3x1
RM 04-24-74 Benovit C 1x1
Tn. Fabrianus; 20
Genta
204 25 Feb 2020 th; VL+CKR
Asam mef
RM 06-70-33
PASIEN
Dompe
Nn. Risma E; 18 th;
205 25 Feb 2020 Dispepsia Ome
RM 05-39-32
Antasid
Tn. Zarwandi; 21 th; Keluarga menolak rawat inap
206 25 Feb 2020 CKR+VL
RM 05-83-16 Jahit situasional
Ny. Paryati; 39 th; Ome
207 25 Feb 2020 Dispepsia
RM 04-25-12 Anta
Ny. Yuyun; 23 th;
208 25 Feb 2020 VL Wt
RM 06-81-98
An. Naira; 5 th; RM Nebu
209 25 Feb 2020 Asma
05-57-66 Salbu
Ny. Mai Kristina
210 28 Feb 2020 Hutagalung; 32 th; HEG
RM 06-82-28
Tn. Nurbri; 67 th;
211 28 Feb 2020 SNH
RM 02-76-13
Ny. Risna
212 28 Feb 2020 Wisnawati; 16 th; Inpartu
RM 06-76-14
Nn. Rona Alfiantri; CKR+Dislokasi
213 29 Feb 2020
16 th; RM 02-94-07 femur
Nn. Lutfiya; 16 th;
214 29 Feb 2020 Multipel VE
RM 06-82-47
An. Nadhira T; 5 th;
215 29 Feb 2020 VL
RM 04-21-96
Tn. M. Said; 77 th;
216 29 Feb 2020 HT Urgensi
RM 06-82-48
Ny. Asmawati; 54
HT Urgensi +
217 29 Feb 2020 th;
Dispepsia
RM 06-82-49
An. Fahreza; 1 th;
218 1 Maret 2020 10 kg; Asma
RM 05-87-41
Tn. Marka; 50 th;
219 1 Maret 2020 STEMI
RM 04-20-33
Ensefalopati - O2 NRM 12L/mnt Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan kejang 2 jam SMRS, kejang 2 kali, selama 10 menit, antara 2 bangkitan
metabolic DD/ Memasang infus - Loading Nacl 0,9% 2000cc kejang pasien tidak sadar, kejang diawali pada tangan kanan kemudian diikuti kejang seluruh badan. Sebelum
Ny. Nazam; 63 th;
metastase otak + Memasang NGT - Inj Diazepam 10 mg (bolus kejang pasien muntah 1 kali, muntah makanan dan cairan. Kejang terjadi saat pasien sedang istirahat.
220 1 Maret 2020 159 cm; 78 kg;
AKI + dehidrasi Memasang pelan) Sebelumnya pasien tidak mengalami kelemahan dan masih dapat beraktivitas seperti biasa. Sejak 9 hari SMRS,
RM 02-82-27
sedang ec low kateter - Pasang OPA, NGT, kateter nafsu makan pasien menurun, hanya makan 2 sendok per kali makan, makan 3 kali sehari. Demam (-), BAB cair
intake + anuria + - Inj Omeprazol 40 mg (iv) (-), kejang sebelumnya disangkal, nyeri kepala (-), penurunan kesadaran sebelum kejang disangkal. Di IGD pasien
PASIEN
kejang 2 kali, durasi 10 menit, di antara bangkitan kejang pasien tidak sadar.
RPD:
Konsul spesialis penyakit - CA Cervix (+)
dalam, advice: - Hipertensi (+)
- O2 NRM 10L/mnt - DM (-)
- Diet per sonde 6x100 ml - Asma (-)
- Balance cairan - Alergi (-)
input=output+500cc bila
sudah terehidrasi KU: Tampak sakit berat, sens : E4V4M5
- Setelah loading cairan, TD 150/90 mmHg, Nadi 83x/mnt, RR 20x/mnt, T 37oC, SpO2 100%
dilanjutkan maintenance Status generalis tidak ada kelainan
IVFD Nacl 0,9% 1500ml/24
jam Status neurologis:
hipertensi + - Tampung urin / 24 jam Gejala rangsang meningeal (-)
sepsis + asidosis - Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv) NII : pupil isokor, diameter 2 mm/2mm
metabolic + ca - Inj Omeprazol 2x40 mg (iv) Motorik sulit dievaluasi (pasien gelisah)
cervix - Tramadol 3x50 mg (bila Refleks fisiologis normal
nyeri ) Refleks patologis tidak ada
- Domperidone 3x10 mg
(bila mual)
- Amlodipin 1x10 mg (per Lab:
sonde) Leukosit 19.200/ul
- Inj Diazepam 5 mg (iv Ureum 139 mg/dL
pelan) jika kejang Kreatinin 5.61 mg/dL
- Drip Na Bicarbonat 50 mg Na 130 mmol/L
dalam 500cc Nacl 0,9% pCO2 32,7 mmHg
dalam 24 jam dalam infus pO2 192 mmHg
maintenance HCO3 12.2 mmol/L
- Konsul spesialis obgyn di TCO2 13 mmol/L
ruang rawat inap BE ecf -16.0
Ny. Delfi D; 32 th;

221 4 Maret 2020 Asma
RM 06-81-03
- Membersihkan luka Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan kaki kiri bengkak, merah, dan terasa nyeri sejak 1 minggu SMRS. Awalnya 1
Abses at region
- Cek lab minggu yll, kaki tertusuk kayu saat sedang bekerja di kebun, luka tusuk kecil. Dua hari setelahnya, kaki mulai
cruris sinistra et
- IVFD RL 20 tts/mnt bengkak dan semakin nyeri, bengkak meluas hingga ke lutut dan punggung kaki kiri. Pasien masih dapat berjalan
Tn. Ali; 60 th; 173 pedis sinistra +
Konsul spesialis bedah, namun sulit karena nyeri. Demam (+) sejak 1 minggu yll. Mual (+), muntah (-). Nafsu makan menurun. BAB dan
222 5 Maret 2020 cm; 74 kg; Dispepsia Memasang infus
advice: BAK normal.
RM 05-97-80 Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-), asma (-)
- Rawat inap
Cellulitis + - Diet TKTP + extra susu
dyspepsia 3x200cc jika pasien sulit KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
PASIEN
makan
- IVFD RL 500cc/24 jam TD 120/70 mmHg, Nadi 92x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu 37,7oC, SpO2 98%
- Ampicilin sulbactam 4x1,5 Abdomen: Soepl, bising usus normal, nyeri tekan (+) region epogastrium
mg (iv)
- Paracetamol 3x1 gr (po) Status lokalis:
- Ranitidin 3x1 amp (iv) Pada region cruris sinistra et pedis sinistra terdapat ulkus berukuran 2x3 cm, sekitarnya eritema dengan batas
- Inj ATS (im) tidka tegas, edema (+), nyeri (+), tidka terlalu hangat, arteri dorsalis pedis teraba, sensorik baik.. ROM terbatas
- Ulkus ditutup kasa lembab karena nyeri.
kemudian dilapis kasa
kering Lab:
- Rencana insisi drainase Leukosit 26.700/ul
debridement di OK
Tn. Isnaidi; 43 th; Corpal anggota
223 5 Maret 2020
RM 06-83-14 gerak
Tn. Kelvin Agustino;
224 5 Maret 2020
23 th; RM 04-92-92
Tn. Aufahadi
225 5 Maret 2020 Kharoni; 18 th;
RM 06-83-15
Tn. Dul Yusin; 65 th;
226 5 Maret 2020 VE
RM 06-83-16
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 5 jam SMRS, Nyeri dirasakan terus
- Loading cairan RL 500cc menerus dan tidak menjalar. Pasien juga mengeluh muntah, muntah 7 kali, 1-2 gelas per kali muntah, muntah
GEA DRS - Inj Omeprazol 40 mg (iv) apa yg dimakan hingga cairan. BAB hitam dan muntah hitam disangkal. Pasien juga demam, demam sejak 3 jam
Tn. Ato Rafudin; 26 SMRS. Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-), gastritis (+).
227 6 Maret 2020 th; 172 cm; 62 kg; Memasang infus
Nausea and Obat pulang:
RM 04-40-41
vomiting - Omeprazol 2x20 mg (po) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM
- Antasida syr 3x2 cth TD 150/70 mmHg, nadi 117x/mnt, RR 20x/mnt, T 37,8oC, SpO2 100%
Abdomen: Soepl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor normal
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 8 jam SMRS. Sesak timbul setelah pasien terpapar hujan
- Nebulisasi ventolin 2 x 2,5
dan batuk pilek. Sesak biasanya timbul jika terpapar dingin, debu, atau saat batuk pilek. Sesak dialami baru 1 kali
mg
An. Saluangan dalam 1 bulan terakhir. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat. Riwayat alergi
Asma
Harahap; 13 th; 43 makanan disangkal. Demam (-), batuk (+) berdahak, dahak berwarna putih. Pilek (+).
228 6 Maret 2020 Obat pulang:
kg; 157 cm; RM 04-
24-45 Asthma - Salbutamol 2 mg (jika sesak)
- Ambroxol syr 3x1 cth (po)
Nadi 104x/mnt, RR 32x/mnt, T 36,5oC, SpO2 96%
- Cetirizine 1x10 mg (Po)
- Nebulisasi ventolin 3 x 2,5 Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 6 jam SMRS. Sesak timbul setelah pasien batuk pilek.
An. Fasiya Amanda; Asma
mg Sesak dialami baru 1 kali dalam 1 bulan terakhir. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak berkurang dengan
229 6 Maret 2020 5 th; 17 kg;
istirahat. Riwayat alergi makanan disangkal. Demam (-), batuk (+) berdahak, dahak berwarna putih. Pilek (+).
RM 04-06-16 Asthma
Obat pulang: Riwayat asma (+) sejak umur 2 tahun. Riwayat keluarga dnegan asma (+) kakek.
PASIEN
- Salbutamol 1 mg (jika sesak)

- Ambroxol syr 3x1 cth (po) KU: Tampak sakit ringan, sens : CM
- Cetirizine 1x5 mg (Po) Nadi 119x/mnt, RR 32x/mnt, T 37,4oC, SpO2 95%
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan BAB cair 3 kali sejak 1 hari SMRS. BAB konsistensi cair, ampas (+), lendir
GEA DRS - Paracetamol 3x120 darah (-), muntah (-). Demam (+) sejak 1 hari SMRS, demam tinggi, menggigil. Anak masih mau makan dan
An. Revan Ardana; 1 mg (po) minum.
230 6 Maret 2020 th 6 bulan; 11 kg; Other nonifective - Zinc tablet 1x20 mg
RM 06-73-92 gastroenteritis (po) KU: Tampak sakit ringan, anak aktif, sens: CM
and colitis - Oralit 200cc/x BAB Nadi 121x/mnt, RR 20x/mnt, T 38oC, SpO2 97%
Abdomen: Soepl, bising usus normal, turgor kulit normal
231
PASIEN
PASIEN

Borang Online

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Online

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA DASAR DIAGNOSIS DATA RINGKASAN PENYAKIT

No TANGGAL TINDAKAN MEDIS PENATALAKSANAAN

Motorik eks kiri, kekuatan 5/5

Ku: Baik, sens: CM

KU: Tampak sakit ringan, sens: CM

TD 140/80 mmHg, HR 102x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8oC, SpO2 99%

Dix hallpike maneuver= +

kejang sebelumnya disangkal, riwayat keluarga dengan kejang disangkal.

IVFD RL 10ggt/I Micro KU: Baik, sens: CM

Ny. S; 60 th; 156

KU: Baik, sens: CM

TD 120/70 mmHg, N 102x/mnt, RR 21x/mnt, T 36,7oC, SpO2 99%

KU: Bai, sens: CM

TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,7oC, SpO2 99%

KU: Baik, sens: CM

KU: Baik, sens: CM

Pembukaan 3 cm, ketuban (+), portio tebal, Hodge I

Hasil lab dalam batas normal

KU: Baik, sens: CM

partus normal kemajuan persalinan Status obstetrikus:

Lab dalam batas normal.

KU: Baik, sens: CM

KU: Baik, sens: CM

KU: Baik, sens : CM

Ku: Baik, sens : CM

KU: Baik, sens: CM

Leopold IV: Divergen

KU: Baik, sens: CM

KU: Tampak sakit sedang, sens : CM

masih dapat menggerakkan rahang seperti biasa.

Status generalis tidak ada kelainan.

CKR + VL a/r GCS E4V5M6

KU: Baik, sens: CM

Urticaria KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

- Ambroxol 3x30 mg (po) KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

KU: Baik, sens: CM

Status generalis dalam batas normal

KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

Status generalis dalam batas normal.

Hasil lab normal.

KU: Tampak sakit ringan, sens: CM

- Omeprazol 2x20 mg (po)

- Attapulgite 2 tablet per kali

Obturator sign (+), psoas sign (+)

Pencabutan mata pancing A: Clear

Status generalis tidak ada kelainan.

(+), tertancap mata pancing.

Konsul dokter spesialis Status lokalis regio pedis sinistra:

USG : IUP (38-39) mgg+PB+AH

UAP KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

(+), edema (+), nyeri (+), ROM terbatas.

Status generalis dalam batas normal.

Ro shoulder joint dextra dan pedis dextra:

Loading RL 500 cc kemudian A: Clear

Parese N XII dextra

- CHF grade III KU: Tampak sakit sedang, sens: CM

menit, bila masih nyeri

EKG: Irama asinus, HR 206x/mnt, irregular, AF Rapid

Obs febris hari-2 Ambroxol 3x30 mg KU: Baik, sens: CM

KU: Tampak sakit ringan, sens : CM

Tonus otot baik.

Refleks patologis tidak ada.

Ny. Delfi D; 32 th;

- Salbutamol 1 mg (jika sesak)