Laporan Kasus

Nama : Hamid Luthan

Usia : 68 Tahun

CM : 1209230

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Sungai Pauh, Langsa Barat

Hari Rawatan :7

Anamnesis:

Keluhan Utama:

Sesak Nafas

RPS: Pasien merupakan rujukan dari RS Langsa, Pasien datang dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan 1 minggu SMRS, awalnya sesak dirasakan ±2 tahun yang lalu. sesak
dipengaruhi oleh posisi. Pasien juga mengeluhkan batuk dan nyeri dada. Batuk dirasakan 1
bulan SMRS,batuk berdahak berwarna kuning dan sulit dikeluarkan. nyeri dada di kedua
dada, nyeri hilang timbul. Demam sesekali dikeluhkan pasien. Selera makan dikeluhkan
berkurang, bahkan tidak makan sudah beberapa hari ini.Berat badan menurun di akui pasien
dan keluarga namun tidak mengetahui secara pasti berapa penurunan berat badan pasien.
Keringat malam disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD: HT (-), DM (-), TB (-)

RPK: tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama seperti pasien. DM (-), HT (-).

RPO: Ceftriaxone 1 gr/12 jam, flexotide 1 Resp/12 jam, N-Ace 3x1 Tab, Sucralfat 1xCI

RKS: Pasien saat ini tidak berkerja. Pasien hanya melakukan aktivitas ringan di rumah, riwayat
konsumsi rokok saat ini tidak ada. Dahulu pasien pernah merokok sebanyak 2 bungkus
perhari.

Pemeriksaan Fisik:

TD: 90/60 mmHg

HR: 94 x/i

RR: 22 x/i

T: 36,7 C
SpO2: 89 %

Status Gizi:

BB: 40 Kg

TB: 160 cm

PT: 43 cm

LP: 31 cm

LILA: 19 cm

Resiko Refeeding Syndrom (+)

Muscle Wasting

LOSCV ?

BBI: 54 kg

Ass/

Malnutrisi Berat

Tumor Paru Sinistra

Th/ (17/5/2019)

Diet energy 1900 kkal/70 gr protein dimulai dari 1200 kkal/hari

Clinimix 1 Fls/24 jam --> 465 kkal

Diet diberikan cair I formula diabetasol 6x3 sdt (150 cc air)

Vit C 1x300 mg

Zinc Syr 1x20 mg

Th/ (18/5/2019)

Diet diberikan cair I formula diabetasol 6x3 sdt (150 cc air)

Vit C 1x300 mg
Zinc Syr 1x20 mg

Th/ (20/5/2019)

Clinimix 1 Fls/24 jam --> 465 kkal

Diet diberikan cair I formula diabetasol 6x4 sdt (150 cc air)

Vit C 1x300 mg

Zinc Syr 1x20 mg

Th/ (21/5/2019)

Diet diberikan cair I formula diabetasol 6x4 sdt (150 cc air)

Extra jus

Vit C 1x300 mg

Zinc Syr 1x20 mg

Diagnosis Gizi:

Domain Asupan: Inadekuat oral intake (P) berkaitan dengan penurunan nafsu makan (E)
ditandai dengan nilai asupan < 50% dari kebutuhan (S).

Domain Klinis: Perubahan nilai Lab terkait Gizi (P) berkaitan dengan gangguan fungsi Endokrin
(E) ditandai dengan perubahan nilai ureum dan Creatinin meningkat (S).

Kebutuhan Gizi:

BEE: 1146 kkal  pasien kanker 1,6 x BEE: 1,6 x 1146: 1834 kkal