LAPORAN KASUS

Seorang Pasien
Multiple Myeloma

Oleh :
dr. Ida Bagus Alamduta

Pembimbing :
dr. Irwin Prijatna K, Sp. PD
dr. Aufa Niami

RUMAH SAKIT PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO

2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Edy Hartanto
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Driyorejo, Gresik
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 257998
MRS : 8 Juli 2019
KRS : 13 Juli 2019

2
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang : Lemas pada seluruh badan sejak 2 minggu yang lalu,
dirasakan saat sedang aktivitas dan istirahat, keluhan lemas semakin memberat dalam 2
hari ini. Selain lemas, pasien juga merasakan pegal-pegal dan nyeri di seluruh tubuh,
terutama nyeri yg paling berat dirasakan pada bagian kaki kiri, tangan kiri dan seluruh
lapang perut. Terdapat benjolan pada bahu kiri diameter ±4cm, dan benjolan pada
bahu kanan diameter ±3cm, warna: sewarna kulit, terasa nyeri, dan tidak dapat
digerakkan. Sekitar 1 tahun terakhir ini, pasien susah untuk berjalan karena setiap kali
berjalan terasa sangat nyeri di bagian pinggang, kaki kiri dan perutnya. Nafsu makan pasien
juga berkurang, setiap kali makan terasa mual, tetapi tidak muntah. Pasien sering
mengeluh diare dan bab hitam yg berulang smrs dan juga merasakan penurunan berat
badan ±5-10 kg selama 6 bulan ini. Pasien menyangkal adanya keluhan sakit kepala, batuk,
pilek, sesak, jantung berdebar, gangguan pada BAK

3
  Pasien juga menyangkal riwayat penggunaan narkotik suntik, alkohol, tidak
pernah berhubungan dengan bahan –bahan kimia berbahaya.

 Riwayat Penyakit Dahulu : pernah mengalami sakit seperti ini dan ditransfusi
darah pada bulan februari tahun 2019 dan didiagnosis multiple myeloma di RS
Haji Surabaya setelah sebelumnya melakukan pemeriksaan biopsi, dan sudah
pernah menjalani pengobatan sejak maret 2019 tapi tidak teratur.

 Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit yang sama, hipertensi (+), diabetes(-), asma(-), alergi (-).

 Riwayat Penggunaan Obat :-

4
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda- Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Pernapasan : 18x/ menit
Suhu : 36,5◦ C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 18  underweight

5
 Kepala : Anemis (+)/(+), ikterus (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Leher : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-)
Thorax :
I : Simetris kiri = kanan,
Pada clavicula sinistra, massa (+), diameter ±4cm, konsistensi lunak, permukaan rata, mobile (-), nyeri tekan(+).
Pada clavicula dextra, massa (+), diameter ±3cm, konsistensi lunak, permukaan rata, mobile (-), nyeri tekan(+).
P : Fremitus Raba Kanan = Kiri
P : Sonor Kanan = Kiri
A : Bunyi Pernapasan = vesicular, Bunyi Tambahan = Rh -/-, wheezing -/-

Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung normal
A: S1/S2 tunggal reguler gallop (-) murmur (-)

6
 Abdomen : I : Distended, spider nevi (-), Caput medusa (-)
A: Bising Usus (+) dbn
P: Timpani,
P: Soepel, Nyeri Tekan (+) seluruh regio, Hepar dan lien tidak
teraba.

Extremitas : Akral Hangat di Keempat extremitas, Edema (-)

Genitalia : Dalam batas normal

7
 PEMERIKSAAN PENUNJANG 08/07/2019
Hb : 6.9 g/dL (12-16) Ureum : 80 mg/dL (10-50)
Hct : 20,6 % (35-47) Kreatinin : 2.31 mg/dL (0,7-
Leukosit : 8,03 ribu/uL (3,8-10,6)
1,13)
Trombosit : 162 ribu/uL(150-440)
GDS : 120 mg/dL (<140)
Eritrosit : 2,66 juta/uL (3,6-5,8)
SGOT : 22 U/L (10-31)
MCV : 77 fL (80-100)
MCH : 26 pg SGPT : 5 U/L (9-36)
(26-34)
MCHC : 33,6 % (32-36)
Limfosit : 25,8 % ( 30-45)
Monosit : 4,7 % ( 2-8)
Granulosit : 69.5 % ( 50-75)

8
 Hasil Foto Lumbo Sacral
22/02/2019

Kesimpulan
 Gambaran proses
metastase/ tampak
gambaran lytic luas di
costae, ileum dan os pubis
kanan kiri dan kompresi
corpus VL II , menyokong
multiple myeloma

9
 DIAGNOSIS
Anemia defisiensi besi + Multiple
Myeloma metastase di costae,
ileum dan os pubis + GEA +
Melena
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad malam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
TATALAKSANA
PRC 2 kolf , 1 kolf/hari hingga Hb≥8
IVFD PZ 500cc/ 24jam
Tramadol drip dalam 500cc/ 24jam
Isoprinosin Tab 1x1
Omz 1x1 iv
Ondancentron 3x4mg iv
Vit.K 3x1 iv
Kalnex 3x1 iv
Antasida syr 3xCII
Lodia 3x2tab

10
 FOLLOW UP PASIEN MRS

11
 Follow up Pasien MRS hari 2 tgl
Follow up Pasien MRS hari 3 tgl
09/07/2019 :
10/07/2019 :
S : keluhan nyeri perut dan kaki serta tangan
S : keluhan nyeri perut dan kaki serta tangan
kiri,
kiri,
diare (+) bab hitam (+)
diare (+), bab hitam (+)
O : KU: cukup GCS: 456, nadi: 80x/m,
O : KU: cukup GCS: 456, nadi: 88x/m,
TD: 120/80mmHg, RR: 20x/m
TD: 130/90mmHg, RR: 18x/m
a/i/c/d +/-/-/-
a/i/c/d +/-/-/-
A : Anemia + Multiple myeloma
Hb: 9,6 g/dl
P : DL ulang post transfusi
A : Anemia + Multiple myeloma
Buscopan 1-1-1 iv
P : KSR 1-1-1 iv
Antasida syr. 4xCII Po
NB Drip 1x1
Inpepsa syr. 4xCII Po
Lain-lain tx lanjut
Lain-lain tx lanjut

12
 Follow up Pasien MRS hari 4 tgl
Follow up Pasien MRS hari 5 tgl
11/07/2019 :
12/07/2019 :
S : keluhan nyeri perut dan kaki serta tangan
S : keluhan nyeri perut dan kaki serta tangan
kiri,
kiri,
diare (-) bab hitam (+)
diare (-) bab hitam (-)
O : KU: cukup GCS: 456, nadi: 82x/m,
O : KU: cukup GCS: 456, nadi: 80x/m,
TD: 128/70mmHg, RR: 20x/m
TD: 120/80mmHg, RR: 18x/m
a/i/c/d +/-/-/-
a/i/c/d +/-/-/-
A : Anemia + Multiple myeloma
Hb: 8.4 g/dl
P : Profenid supp extra
A : Anemia + Multiple myeloma
Pantprazol drip dalam pz 500cc/24jam
P : Stop Kalnex
Stop tramadol
Elkana Syr. 2xCII
Stop lodia
Lain-lain tx lanjut
Lain-lain tx lanjut

13
 Follow up Pasien MRS hari 5 tgl
13/07/2019 :
S : keluhan nyeri perut dan kaki serta tangan
kiri sudah berkurang, diare (-) bab hitam (-)
O : KU: cukup GCS: 456, nadi: 80x/m,
TD: 120/80mmHg, RR: 20x/m
a/i/c/d +/-/-/-
A : Anemia defisiensi besi + Multiple myeloma
+ GEA + Melena
P : ACC KRS
Tx KRS :
Antasida Syr. 3xCII
Inpepsa Syr. 3xCII
Buskopan 3x1
Lansoprazole 2x1
Sulfas Fersus 3x1

14
 PEMBAHASAN

15
 Definisi
Multiple myeloma (myeloma atau myeloma sel plasma) merupakan
kanker sel plasma yang ada di sumsum tulang, dimana sebuah klon dari
sel plasma yang abnormal berkembang biak membentuk tumor di sumsum
tulang dan menghasilkan sejumlah antibodi yang abnormal yang
terkumpul di dalam darah atau air kemih.
Normalnya, sel plasma hanya mencapai ≤5% dari kadar sel darah dalam
sumsum tulang. Apabila pertumbuhanya tidak terkontrol, sel plasma ini
sudah disamakan sebagai myeloma cells. Myeloma ini dapat memadati
sumsum tulang dan merusak Hingga akhirnya, mereka berkumpul dan
membentuk tumor di sebuah multiple (kumpulan) daerah di tulang..

16
 Epidemiologi
Usia rerata pasien saat diagnosis 65-70 tahun, hanya 15% kurang dari 60
tahun.
Lebih sering pada pria dibandingkan wanita.
Kelangsungan hidup lebih tinggi pada kaum muda dan lebih rendah pada
orang tua, menurut American Cancer Society.

17
18
19
 ETIOLOGI FAKTOR RESIKO
Idiopatik Paparan bahan kimia tertentu dan paparan radiasi
Genetik Riwayat seorang dengan monoclonal gammophaty

of undetermined significance (MGUS)

20
 GEJALA KLINIS
Nyeri tulang, biasanya di tulang belakang, tulang pinggang dan kepala. Sesuai dengan perjalanan multipel mieloma

Anemia (jumlah darah merah menurun), selama sel mieloma terus bertambah banyak, mereka menekan jumlah sel

darah merah, menyebabkan kelemahan dan fatik.

Merasa sangat haus, sering terkena infeksi dan demam, serta kehilangan berat badan.

Gangguan ginjal, akibat kerusakan dari kelebihan jumlah produksi protein oleh sel mieloma dan tingginya kadar

kalsium dalam darah yang menyebabkan rusaknya tulang

 Venous thromboembolism (VTE), pasien dengan multipel mieloma adalah yang paling riskan terkena VTE. Resiko

ini meningkat oleh karena beberapa penggunaan agen terapi seperti thalidomide dan lenalidomide. Profilaksis
mungkin bisa menjadi tepat untuk menghindari VTE.
Gambaran lain adalah makroglosia, sindrom saluran karpal dan diare akibat penyakit amiloid.

21
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes darah : diperiksa jumlah sel darah dan substansi lainnya. Mieloma
menyebabkan tingginya kadar plasma sel dan kalsium.
Tes urin : laboratorium memeriksa Bence Jones protein, tipe dari protein M
dalam urin. Bence Jones dapat menyumbat dan merusak ginjal.
Radiologi, untuk memeriksa adanya lesi osteolitik atau tulang yang patah.
Biopsi, adalah satu-satunya cara untuk mengetahui sel mieloma ada di
sumsum tulang Ada 2 cara untuk mengambil sumsum tulang
 bone marrow aspiration: menggunakan jarum yang tipis untuk mengambil
sample
 bone marrow biopsy : menggunakan jarum yang padat/rapat untuk mengambil
potongan tulang dan sumsum tulang

22
 KRITERIA DIAGNOSIS
Lebih dari 10% sel plasma dalam sumsum tulang.
Ditemukannya sel mieloma dalam tulang atau bone marrow biopsy
Adanya protein mieloma (komponen M) pada imunoelektroforesis urine
atau plasma
Adanya lesi tulang litik “punched-out” radiogram rangka
Apusan perifer yang mengandung sel mieloma.

23
 Stadium MM (Salmon Durie Staging)
Stadium Gambaran klinis dan laboratorium

Stadium 1 • Level hemoglobin lebih dari 10 gr/dl

• Level kalsium kurang dari 12 mg/dl
• Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
• Protein M rendah
(misalnya IgG < 5 gr/dl, IgA< 3 gr/dl, urine < 4gr/24 jam)

Stadium II Staduim yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III

Stadium III • Level Hb kurang dari 8,5 g/dl

• Level kalsium lbih dari 12g/dl
• Gambaran radiologi pmyakit litik pada tulang
• Nilai protein M tinggi
(mis IgG > 7 gr/dl, IgA>5g/dl, urine >12 gr/24 jam)

24
 Diagnosis banding
Penyakit Kriteria Diagnstik
Monoclonal M protein<3 g/dl(30g/l),<10% plasma Cell in bone marrow, no urine M
gammopathy of protein,no lytic lesions, anemia, hypercalcemia or renal disease
undetermined
signiÞcance (MGUS)
Smoldering multiple M protein>3 g/dl(30g/l),>10% plasma Cell in bone marrow, no urine M, no
myeloma anemia, hypercalcemia or renal disease
Plasmacell leukemia >20% plasma cell in peripheral blood,small levels of M protein, few bone
lesions,few hematologic disturbances; younger population

Solitary plasmacytoma Only one tumor with no other bone lesions,urine or serum abnormalities
Waldenstrom IgM M protein,hyperviscosity,hypercellularbone marrow with extensive
macroglobulinemia infiltration by lymphoplasma cells

Heavy chain M protein with an incomplete heavy chain lacking a light chain
disease

25
 Penatalaksanaan
Terapi mieloma secara umum dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :

1. Terapi definitif, yang terdiri dari dua pilihan, yakni :

 Kemoterapi, yang bertujuan untuk pencapaian respon stabil (plateu), namun tanpa mengeradikasi penyakit. Obat tunggal;

melphalan atau siklofosfamid (dengan atau tanpa prednisolon). Kombinasi kemoterapi.

 Terapi alternatif, pada pasien yang lebih muda atau kondisi lebih fit. Mungkin direncanakan kemoterapi yang lebih intensif dan

transplantasi sumsum tulang.

2. Terapi suportif, Bertujuan untuk memelihara kualitas hidup pasien multipel mieloma :
 Fungsi ginjal : ditimbulkan karena paraprotein yang abnormal tertimbun dalam ginjal, dapat menyebabkan gagal ginjal,

dehidrasi, hiperkalsemia, dan urea yang tinggi. Semua pasien mieloma harus minum sedikitnya 3 liter cairan perhari.
 Hiperkalsemia : konsekuensi dari destruksi tulang yang masuk dalam sirkulasi. Menyebabkan rasa mual dan muntah, juga

poliuria, konstipasi dan mulut kering. Diberikan larutan salin intravena dan bisfosfonat.
26
 Penatalaksanaan
 Hiperviskositas : kondisi dimana plasma mengandung paraprotein yang banyak. Kekentalan plasma akan

menyebabkan aliran darah menurun (viscous) yang ditnadai dengan nafas pendek, confusion, sakit kepala, dan
penglihatan yang terganggu. Terapi dengan transfusi tukar atau transfusi plasma tukar. Hiperviskositas juga dapat
menyebabkan gangguan koagulasi dan perdarahan, dapat diobati dengan plasma feresis berulang.
 Infeksi : pengobatan cepat terhadap semua infeksi sangat penting. Pada infeksi berulang perlu diberikan konsentrat

imunoglobulin profilaktik bersama dengan antibiotik spektrum luas dan obat anti-jamur.
 Anemia : lebih dari dua pertiga pasien mengalami anemia. Pada anemia berat diberikan transfusi dengan melihat

keadaan apakah pasien dalam keadaan hiperviskositas, dapat pula diberikan eritropoetin jika ginjalnya sudah
mengalami kerusakan.
 Masalah psikologis : pasien mieloma biasanya mengalami depresi dan kecemasan, sehingga butuh dukungan dari

psikiatri atau tim psikologi klinik

27
 Kesimpulan
 Seorang pasien laki laki , usia 55 tahun, datang dengan keluhan utama Lemas pada seluruh

badan sejak 2 minggu yang lalu, dan semakin memberat dalam 2 hari ini. , disertai dengan nyeri
di seluruh tubuh, terutama pada bagian kaki dan tangan kiri serta seluruh lapang perut. Terdapat
benjolan pada bahu kiri bahu kanan. Sering mengeluh diare dan bab hitam yg berulang smrs dan
terjadi penurunan berat badan ±5-10 kg dalam 6 bulan. RPD: diagnosis MM bulan maret 2019,
sudah pernah menjalani pengobatan di RS Haji surabaya, akan tetapi tidak teratur dan lupa terapi
apa saja yg sudah pernah diberikan.
 Pada pemeriksaan fisik mata tampak anemis, terdapat massa pad reg. clavicular dextra dan

sinistra, dan nyeri tekan seluruh regio abdomen.

 Pada pemeriksaan penunjang terdapat anemia dan pada x-ray tampak gambaran lytic luas di

costae, ileum dan os pubis kanan kiri dan kompresi corpus VL II.
28  Diagnosis pasien : Anemia defisiensi besi + Multiple Myeloma metastase di costae, ileum dan os
 Terima kasih

29