Draf SK Penetapan Indikator Mutu Pusk Ponco 2022

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PONCOWARNO
Jl. Raya Pencil Km 4. Poncowarno Kebumen Telp(0287)6651585
Email:poncowarno.puskesmas@yahoo.com Kode pos 54352
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PONCOWARNO

KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1/ /KEP/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS PONCOWARNO
TAHUN 2022 - 2026
KEPALA PUSKESMAS PONCOWARNO

KABUPATEN KEBUMEN
Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Peraturan Bupati Kebumen

Nomor 66 Tahun 2021 tentang Rencana Strategis
Perangkat Daerah di Kabupaten Kebumen tahun 2021 –
2026 dan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kebumen Nomor 440/180/kep/2022 tentang Penetapan
Indikator Mutu dan Kinerja Pusat Kesehatan Masyarakat
tahun 2022-2026;
b. bahwa penetapan indikator mutu dan kinerja Pusat
Kesehatan Masyarakat digunakan sebagai kegiatan
pengendalian atau pedoman evaluasi kegiatan program
dan pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas
Poncowarno;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a
dan b di atas, diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas
Poncowarno Kabupaten Kebumen tentang Penetapan
Indikator Mutu dan Kinerja di Puskesmas Poncowarno;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
1
Nomor 5063) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
857);
Tahun 2018 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 19);
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68);
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
1335);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 4 Tahun
2021 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2020
2
Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Nomor 182);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 7 Tahun
2021 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Kabupaten Kebumen Tahun 2021-2026 (Lembaran Daerah
Kabupaten Kebumen Tahun 2020 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 184);
11. Keputusan kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kebumen
Nomor : 440/180/KEP/2022 tentang Penetapan Indikator
Mutu dan Kinerja pusat Kesehatan masyarakat Tahun
2022-2026;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Pusat Kesehatan
Masyarakat Tahun 2022 - 2026.
KEDUA : Indikator Mutu dan Kinerja sebagaimana diktum KESATU
ditetapkan sebagai pedoman dalam perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi terhadap kinerja program
kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Tahun 2022 -
2026.
KETIGA : Monitoring Indikator Mutu dan Kinerja sebagaimana diktum
KEDUA dilakukan setiap bulan.
KEEMPAT Evaluasi Indikator Mutu dan Kinerja sebagaimana diktum
KEDUA dilakukan tiap 6 bulan sekali dan dilaporkan ke
Dinas Kesehatan PPKB.
KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran BLUD Tahun
Anggaran 2022;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Poncowarno
pada tanggal 10 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS PONCOWARNO,
KABUPATEN KEBUMEN
3
SITI AMINATUN ZAKHROH
LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PONCOWARNO KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU
4
DAN KINERJA PUSKESMAS
PONCOWARNO TAHUN 2022-2026
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
A. Indikator Nasional Mutu
Target Kinerja Tujuan/Sasaran

No Bidang/Urusan/Indikator
2022 2023 2024 2025 2026
1. Kepatuhan Kebersihan 85 % 90 % 94 % 98 % 100 %
Tangan (KKT)
2. Kepatuhan Penggunaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pasien
4. Keberhasilan pengobatan 90 % 92 % 94 % 96 % 98 %
pasien Tuberkolosis
semua kasus Sensitif Obat
(SO)
5. Ibu Hamil yang 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
mendapatkan pelayanan
ante natal care (ANC)
sesuai standar
6. Kepuasan Pasien 76,61 % 78 % 80 % 83 % 85 %
B. Indikator Kinerja Admen
No Indikator 2022 2023 2024 2025 2026
1 Manajemen Mempunyai rencana 10 10 10 10 10

Umum Lima Tahunan sesuai
Puskesmas RPJM Dinas
Kesehatan
tersusunnya RUK, 10 10 10 10 10
berdasarkan Rencana
Lima Tahunan, dan
melalui analisis
situasi dan
perumusan masalah
tersusunnya RPK 10 10 10 10 10
secara terinci dan
5
lengkap
Melaksanakan Mini 10 10 10 10 10
Lokakarya Bulanan
Melaksanakan Mini 10 10 10 10 10
Lokakarya Triwulan
dengan lintas sektor
Membuat penilaian 10 10 10 10 10
kinerja satahun dua
kali, mengirimkan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten dan
mendapatkan
feedback dari Dinas
Kesehatan Kab/Kota
2 Manajemen Dilakukan 10 10 10 10 10
Sumber Daya Inventarisasi
Peralatan
diPuskesmas
Ada Daftar 10 10 10 10 10
Inventarisasi sarana
di Puskesmas
Ada struktur 10 10 10 10 10
Organisasi
Puskesmas
Ada pembagian tugas 10 10 10 10 10

dan tanggungjawab
tenaga Puskesmas
Perencanaan 10 10 10 10 10
peningkatan
kompetensi SDM
Tercukupinya 10 10 10 10 10
kebutuhan SDM
sesuai kompetensinya
3 Manajemen Membuat catatan 10 10 10 10 10

Keuangan dan bulanan uang keluar
BMN/BMD masuk dalam buku
kas
Ketepatan dan 10 10 10 10 10
kelengkapan laporan
keuangan
Ketepatan realisasi 10 10 10 10 10
pelaksanaan kegiatan
6
berdasarkan
perencanaan
4 Manajemen Setiap Desa 10 10 10 10 10

pemberdayaa Melakukan SMD dan
n masyarakat MMD
5 Manajemen tersedianya sistem 10 10 10 10 10

Data dan Informasi Puskesmas
Informasi
C. Indikator Mutu Admen
No Indikator 2022 2023 2024 2025 2026
1. Ada daftar urutan kepangkatan 10 10 10 10 10

karyawan
2. Ketepatan dan kelengkapan laporan 10 10 10 10 10
program sebelum tanggal 5
3. Ketertiban agenda surat masuk dan 10 10 10 10 10
surat keluar
4. Audit internal 4 kali setahun 10 10 10 10 10
5. Rapat Tinjauan Manajemen 2 kali 10 10 10 10 10
setahun
D. Indikator Standar Pelayanan Minimal

2022 2023 2024 2025 2026
1. Pelayanan kesehatan ibu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
hamil sesuai standar
2. Pelayanan kesehatan ibu 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
bersalin sesuai standar
3. Pelayanan kesehatan bayi 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
baru lahir sesuai standar
4. Pelayanan kesehatan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
balita sesuai standar
5. Pelayanan kesehatan pada 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
usia pendidikan dasar
sesuai standar
usia produktif sesuai
7
standar
usia lanjut sesuai standar
penderita hipertensi
sesuai standar
penderita diabetus melitus
sesuai standar
orang dengan gangguan
jiwa berat sesuai standar
orang terduga tuberculosis
sesuai standar
12. Pelayanan kesehatan 100 % 100 % 100 % 100 100
orang dengan resiko
terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus)
E. Indikator Kinerja Sesuai RPJMD

2022 2023 2024 2025 2026
0
1 1 1 0
1. Angka Kematian Ibu (AKI) kasus
kasus kasus kasus kasus
Angka Kematian Bayi 4 4 4 3 3

2.
(AKB) kasus kasus kasus kasus kasus
Prosentase Angka
pemakaian 63,50 63,50 64,50 65,00 65,00
3.
kontrasepsi/CPR % % % % %
(cakupan peserta KB Aktif)
4. Prosentase Balita stunting 16 % 14 % 12 % 11 % 10 %
Persentase Kasus Gizi 0,02 % 0,02 % 0,02 % 0,02 %
5. 0,02 %
Buruk
6. prosentase KLB ditangani 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
8
dalam waktu < 24 jam
Prosentase Capaian desa
7. 18 % 26 % 33 % 40 % 48 %
STBM
Prosentase penderita DBD 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
8.
ditemukan dan ditangani
Prosentase Desa siaga 47.72% 50,58 53.44% 56.3% 59.16%
9.
aktif mandiri %
Cakupan Jaminan
10. 87 % 90 % 93 % 95 % 95 %
Kesehatan (UHC)
Prosentase rumah tangga 93.4% 95.2% 97 % 98,80 100
11.
sehat %
F. Indikator Kinerja Berbasis Komitmen (Khusus Pasien peserta JKN aktif)
N Bidang/Urusan/ Target Kinerja Tujuan/Sasaran

o Indikator 2022 2023 2024 2025 2026
1. Angka kontak 15 % 15 % 15 % 15 % 15 %
Rasio rujukan rawat jalan 2% 2% 2% 2% 2%
2.
kasus non spesialistik
Rasio peserta prolanis 5% 5% 5% 5% 5 %
3.
terkendali
G. Indikator Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat

2022 2023 2024 2025 2026
Kelengkapan Pengisian 80 % 85 % 90 % 95 % 100 %
1.
Rekam Medis Rawat Jalan
Penatalaksanaan 8% 7% 6% 5% 4%
Diagnosa A09 (Diare Non
2.
Spesifik) Tanpa Pemberian
Antibiotik
Pengisian odontogram 60 % 65 % 70 % 75 % 80 %
3. untuk pengkajian awal
pasien baru
4. Kesesuaian Peresepan 80 % 85 % 90 % 95 % 100 %
dengan Formularium
9
Puskesmas
Tindakan pengambilan 75 % 80 % 85 % 90 % 95 %
5. darah vena dengan sekali
tusuk
Pasien Ibu Hamil Anemia 80 % 85 % 90 % 95 % 100 %
6.
Mendapat Konseling Gizi
Kelengkapan Pengisian 60 % 65 % 70 % 75 % 80
Pengisian Formulir
7.
Tatalaksana Managemen
Balita Sakit
H. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Target Kinerja Tujuan/Sasaran

No Keselamatan Bidang/Urusan/Indikator
2022 2023 2024 2025 2026
Pasien
1. Identifikasi Kepatuhan petugas 100 100 100 100 100
pasien melakukan identifikasi % % % % %
dengan pasien minimal nama dan
benar alamat
2. Komunikasi Kepatuhan pelaksanaan 100 100 100 100 100
efektif dalam SBAR ( Situational, % % % % %
pelayanan Background, Assesment,
Recomendation) dan TBK
( Tulis, Baca dan
Konfirmasi) di UGD /VK
yang dipindah ke rawat
inap (ranap) / ruang
bersalin dalam waktu 24
jam
3. Keamanan Pelabelan Obat yang perlu 100 100 100 100 100
obat yang diwaspadai % % % % %
perlu
diwaspadai
4. Memastikan Kepatuhan terhadap 100 100 100 100 100
lokasi prosedur pembedahan % % % % %
pembedahan (SOAP pasien, monitoring
yang benar, pemberian anestesi lokal
10
prosedur pra, selama dan post
yang benar, operasi serta laporan
pembedahan operasi, informed consent)
pada pasien
yang benar
5. Mengurangi Kepatuhan seluruh 85 % 90 % 94 % 98 % 100
risiko infeksi petugas Puskesmas %
akibat melakukan hand hygiene
perawatan
Kesehatan
6. Mengurangi Persentase Kejadian Pasien 100 100 100 100 100
risiko cedera Jatuh
pasien akibat
terjatuh
I. Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Sasaran Target Kinerja Tujuan/Sasaran

N Bidang/Urusan/
Keselamata
o Indikator 2022 2023 2024 2025 2026
n Pasien
1. Infeksi kejadian ISK di FKTP <0,7 <0,7 <0,7 <0,7 <0,7
Saluran 5% 5% 5% 5% 5%
Kemih ISK)
2. Plebitis angka kejadian phlebitis <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <0,5
akibat penggunaan % % % % %
kateter perifer line (infus)
3. Infeksi angka kejadian Infeksi < 0,2 <0,2 <0,2 <0,2 <0,2
Daerah Daerah Operasi (IDO) % % % % %
Operasi superficial – superficial
(IDO) incision
4. Abses Gigi angka kejadian Infeksi < 0,2 < 0,2 < 0,2 < 0,2 < 0,2
pasca tindakan % % % % %
pelayanan gigi yang
terjadi abses
5. Kejadian angka kejadian Infeksi < 0,2 < 0,2 < 0,2 < 0,2 < 0,2
Ikutan Pasca pasca tindakan % % % % %
Imunisasi pelayanan imunisasi
(KIPI)
11
J. Indikator Prioritas Upaya Kesehatan Masyarakat
Indikator Prioritas Upaya Kesehatan Masyarakat disesuaikan permasalahan
masing-masing puskesmas
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
12
PROFIL
INDIKATOR
NASIONAL MUTU
(INM)
PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT
13
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
1 Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

2 Dasar Pemikiran Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan ketentuan WHO
3 Dimensi Mutu √ Aman √ Berorientasi pada pasien
Adil Tepat Waktu
Efisien Terintegrasi
Efektif
4 Tujuan Indikator Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan dengan target 100%
5 Definisi Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional (DO) menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas
kotor atau terkena cairan tubuh atau menggunakan
alkhohol bila tangan tidak tampak kotor. Kebersihan
tangan dilakukan dengan 5 indikasi (five moments)
menurut WHO dan 6 langkah menurut WHO. Indikasi
kebersihan tangan dilakukan sebelum kontak dengan
pasien, sesusah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan prosedur aseptic, setelah bersentuhan dengan
cairan tubuh pasien, dan setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien.
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
9 Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(Penyebut) dilakukan dalam periode observasi
10 Target 2022  85%
pencapaian 2023  90%
2024  94%
14
2025  98%
2026  100%
11 Kriteria Inklusi: seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan.
Eksklusi: Tidak ada
12 Formula
13 Desain Observasi
pengumpulan
data
14 Sumber data Hasil observasi
15 Besar sampel Minimal 200 peluang
16 Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
17 Periode waktu Bulanan
pelaporan data
18 Periode analisis 6 bulan sekali
data
19 Penyajian data Grafik
20 Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan tangan
pengambilan https://mutufasyankes.kemkes.go.id/
data
21 Penanggung Koordinator PPI
Jawab
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
1 Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

2 Dasar Pemikiran Pusat Kesehatan Masyarakat harus memperhatikan
kepatuhan pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai prosedur.
Adil Tepat Waktu
Efektif
15
4 Tujuan Indikator Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam
menggunakan APD dan menjamin keselamatan petugas
seta pengguna layanan dengan cara mengurangi risiko
infeksi
5 Definisi Alat pelindung diri adalah perangkat alat yang dirancang
Operasional (DO) sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat,
cair, atau udara untuk melindungi pemakaiannya dari
cedera atau penyebaran infeksi atau penyakit.
Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
(pembilang) indikasi dalam periode pengamatan
9 Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
(Penyebut) APD dalam periode observasi
10 Target 100%
pencapaian
11 Kriteria Inklusi: semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD
Eksklusi: Tidak ada
12 Formula
13 Desain Observasi
pengumpulan
data
14 Sumber data Data Primer melalui observasi
15 Besar sampel Total sampel apabila jumlah populasi < 30
Rumus slovin apabila jumlah populasi > 30
pengumpulan
data
16
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir observasi (https://mutufasyankes.kemkes.go.id/)
pengambilan
data
Jawab
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
1 Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Dasar Pemikiran Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan Pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan pengguna layanan
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan identifikasi pasien pada proses pelayanan
pada saat pendaftaran, sebelum tindakan, penyerahan
hasil laboratorium, dan penyerahan obat dengan target
100%
5 Definisi Ketepatan identifikasi pasien adalah kepatuhan petugas
Operasional (DO) dalam proses mencocokan identitas pasien dengan
menggunakan minimal dua dari tiga identitas yang tidak
pernah berubah. Misalnya nama, tanggal lahir, nomor
rekam medis, NIK sesuai yang ditetapkan di Puskesmas.
6 Tipe Indikator Input
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
(pembilang) secara benar dalam periode observasi
9 Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(Penyebut) observasi
17
10 Target 100%
pencapaian
11 Kriteria Inklusi: semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kepada pasien
Eksklusi: tidak ada
12 Formula
13 Desain Harian
pengumpulan
data
16 Frekuensi Harian
pengumpulan
data
pelaporan data
data
pengambilan
data
21 Penanggung Petugas rekam medis
Jawab
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
1 Judul Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif

Obat (SO)
2 Dasar Pemikiran Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus minimal
90% dengan memperhatikan upaya penurunan angka
putus berobat, gagal, meninggal, dan pasien tidak
dilakukan evaluasi
18
Adil Tepat Waktu
Efisien √ Terintegrasi
Efektif
4 Tujuan Indikator Untuk mengetahui jumlah keberhasilan pengobatan pasien
TB semua kasus sensitif obat dan mengurangi angka
penularan penyakit TB, target 90%
5 Definisi TB sensitive obat adalah penderita TB yang berdasarkan
Operasional (DO) hasil pemeriksaan bakteriologi atau tes cepat molekuler
(TCM) menunjukkan hasil masih sensitive terhadap OAT
lini pertama. Upaya peningkatan mutu keberhasilan
pengobatan TB dilihat berdasarkan alur pengobatan sejak
dinyatakan positif berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis sampa dengan pasien dinyatakan sembuh
dan pengobatan lengkap.
6 Tipe Indikator Outcome
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
(pembilang) pengobatan lengkap pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas
9 Denominator Jumlah semua pasien TB SO yang diobati pada tahun
(Penyebut) berjalan di wilayah kerja Puskesmas
10 Target 2022  90%
2024  94%
2025  96%
2026  98%
11 Kriteria Inklusi: semua pasien TB SO yang dinyatakan sembuh dan
menjalani pengobatan lengkap
Eksklusi:
1. Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TB
09 dan hasil pengobatan pasien pindahan dengan TB
10
2. Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau
bulan ke 6
3. Pasien meninggal sebelum berakhir masa
pengobatan
19
4. Pasien yang menjalani pengobatan < 6 bulan dalam
tahun berjalan
12 Formula
13 Desain Retrospektif
pengumpulan
data
14 Sumber data Formulir TB
15 Besar sampel Semua pasien TB SO yang menyelesaikan pengobatan pada
tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas (total sampel)
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir TB (https://mutufasyankes.kemkes.go.id/)
pengambilan
data
21 Penanggung Programmer TB
Jawab
5. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ante natal care sesuai standar
1 Judul Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal Care

Sesuai Standar
2 Dasar Pemikiran Pelayanan Ante Natal Care (ANC) ibu hamil sesuai standar
dapat mengetahui risiko kehamilan sejak awal dan dapat
dilakukan tata laksana sehingga faktor risiko dapat
dikurangi agar tidak terjadi komplikasi
Adil Tepat Waktu
√ Efisien √ Terintegrasi
20
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Mendorong penurunan angka kematian ibu dan
memperoleh gambaran Ante Natal Care sesuai standar
dengan target 100%
5 Definisi  Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah
Operasional (DO) kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/ riset
yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
 Pelayanan antenatal yang sesuai standar yang meliputi:

1) Standar kuantitas.
2) Standar kualitas.
 Standar kuantitas adalah Kunjungan 4 kali selama

periode kehamilan (K4) dengan ketentuan:
a. Satu kali pada trimester pertama.
b. Satu kali pada trimester kedua.
c. Dua kali pada trimester ketiga.
 Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang

memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan.
b. Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung
Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium.
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling)

7 Satuan Persentase
Pengukuran
21
8 Numerator Jumlah ibu hamil yang telah bersalin yang mendapatkan
(pembilang) pelayanan ANC sesuai standar di wilayah kerja puskesmas
pada tahun berjalan
9 Denominator Jumlah ibu hamil yang telah bersalin diwilayah kerja
(Penyebut) puskesmas pada tahun berjalan
10 Target 100%
pencapaian
11 Kriteria  Inklusi: seluruh ibu hamil bersalin di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
 Eksklusi:
1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1
2. Ibu hamil yang pindah domisili
3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan
riwayat kehamilan lengkap
5. Ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan
6. Ibu hamil bersalin premature (K4 tidak selesai)
12 Formula
pengumpulan
data
14 Sumber data Kohort ibu, Kartu ibu dan PWS KIA, Register KIA
15 Besar sampel Seluruh ibu hamil yang telah bersalin diwilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Data Sekunder (https://mutufasyankes.kemkes.go.id/)
22
pengambilan
data
21 Penanggung Bidan Koordinator
Jawab
6. Kepuasan Pasien
1 Judul Kepuasan Pasien

2 Dasar Pemikiran Pusat Kesehatan Masyarakat harus memperhatikan
kepuasan pengguna layanan sesuai Permen PAN 14 tahun
2017
√ Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Untuk mengukur tingkat kepuasan pengguna layanan
Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai dasar peningkatan
mutu penyelenggaraan pelayanan Pusat Kesehatan
Masyarakat target > 76,61%
5 Definisi Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat dan
Operasional (DO) penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan kepada aparatur penyelenggaraan pelayanan
publik di bandingkan dengan harapan terhadap pelayanan.
7 Satuan Indeks
Pengukuran
8 Numerator Jumlah kumulatif pasien yang merasa puas dengan
(pembilang) pelayanan Puskesmas
9 Denominator Jumlah pasien yang disurvey
(Penyebut)
10 Target 2022  ≥ 76,61%
pencapaian 2023  ≥ 78%
2024  ≥ 80%
2025  ≥ 83%
2026  ≥ 85%
11 Kriteria Inklusi: Semua penerima pelayanan Puskesmas
23
Eksklusi: Tidak ada
12 Formula
13 Desain Survei
pengumpulan
data
14 Sumber data Hasil survey
15 Besar sampel Table morgan dan krejcie (Permenpan RB Nomor 14 tahun
2017)
16 Frekuensi Semesteran
pengumpulan
data
17 Periode waktu Semesteran
pelaporan data
data
20 Instrumen Form survey (https://mutufasyankes.kemkes.go.id/)
pengambilan
data
21 Penanggung Ketua Tim Penanganan Keluhan Pelanggan
Jawab
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
24
PROFIL
INDIKATOR
KINERJA ADMEN
25
1. Mempunyai Rencana Lima tahunan sesuai RPJM Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
1 Judul Mempunyai Rencana Lima tahunan sesuai RPJM Dinas

Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Pemikiran tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3 Dimensi Mutu √ Aman Berorientasi pada pasien
Adil √ Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Untuk melaksanakan upaya kesehatan baik upaya
Indikator kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama yang dilakukan
secara terpadu dan berkesinambungan agar menghasilkan
kinerja Puskesmas yang efektif dan efisien;
5 Definisi Mempunyai Rencana lima tahunan adalah tersedianya
Operasional rencana lima tahunan puskesmas yang disusun sesuai
(DO) RPJM Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak punya
Nilai 10: punya
12 Formula -
26
pengumpulan
data
14 Sumber data Tim Perencanaan
15 Besar sampel Seluruh program puskesmas
16 Frekuensi Tahunan
pengumpulan
data
17 Periode waktu 5 Tahunan
pelaporan data
18 Periode analisis 5 Tahunan
data
19 Penyajian data Laporan sesuai format
20 Instrumen Format sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31
pengambilan Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas
data
21 Penanggung Kasubag Tata Usaha
Jawab
2. Tersusunnya RUK berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan melalui melalui

analisis situasi dan perumusan masalah
1 Judul Tersusunnya RUK berdasarkan Rencana Lima Tahunan,

dan melalui melalui analisis situasi dan perumusan
masalah
√ Efektif
5 Definisi RUK disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan
27
Operasional melalui analisis situasi dan perumusan masalah adalah
(DO) tersedianya RUK berdasarkan rencana lima tahunan dan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah setiap
tahunnya
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak menyusun
Nilai 4 :ya, beberapa ada analisa dan perumusan masalah
Nilai 7 : ya, sebagian ada analisa dan perumusan masalah
Nilai 10: ya, seluruhnya ada analisa dan perumusan
masalah
12 Formula -
pengumpulan
data
16 Frekuensi 1 Tahunan
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir RUK
pengambilan
data
Jawab
28
3. Tersusunnya RPK secara terinci dan lengkap
1 Judul Tersusunnya RPK secara terinci dan lengkap

√ Efektif
5 Definisi Rencana Pelaksana kegiatan (RPK) berisi kegiatan atau
Operasional aktivitas, sarana, dana, tenaga yang dibutuhkan, jadwal
(DO) waktu, pembagian tugas dan tanggung jawab para
pelaksana.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak menyusun
Nilai 4 :ya, beberapa ada analisa dan perumusan masalah
Nilai 7 : ya, sebagian ada analisa dan perumusan masalah
Nilai 10: ya, seluruhnya ada analisa dan perumusan
masalah
12 Formula -
pengumpulan
29
data
16 Frekuensi 1 Tahunan
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir RPK
pengambilan
data
Jawab
4. Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan
1 Judul Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan

√ Efektif
5 Definisi Melaksanakan mini lokakarya bulanan adalah
Operasional melaksanakan kegiatan mini lokakarya setiap bulannya
(DO)
7 Satuan Poin
30
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak melaksanakan
Nilai 4 :< 5 kali/tahun
Nilai 7 : 5-8 kali/tahun
Nilai 10: 9-12 kali/tahun
12 Formula -
13 Desain Data primer
pengumpulan
data
14 Sumber data Admen, UKP, UKM, Barang, sarana dan prasarana, jejaring
dan Jaringan
16 Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
17 Periode waktu 1 Bulan
pelaporan data
18 Periode analisis 6 Bulan
data
20 Instrumen Sesuai peraturan / keputusan tentang indikator puskesmas
pengambilan
data
21 Penanggung Kepala Puskesmas
Jawab
5. Melaksanakan Mini Lokakarya Triwulan
1 Judul Melaksanakan Mini Lokakarya Triwulan

Pemikiran
31
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
√ Efektif
5 Definisi Melaksanakan Mini Lokakarya triwulan adalah
Operasional melaksanakan kegiatan mini lokakarya triwulan setiap 3
(DO) bulan dengan mengundang lintas sektor.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak melaksanakan
Nilai 4 :< 2 kali/tahun
Nilai 7 : 2-3 kali/tahun
Nilai 10: 4 kali/tahun
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Admen, UKP, UKM
pengumpulan
data
32
pelaporan data
data
pengambilan
data
Jawab
6. Membuat penilaian kinerja setahun dua kali, mengirimkan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten dan mendapatkan feedback dari Dinas Kesehatan
Kabupaten
1 Judul Membuat penilaian kinerja setahun dua kali, mengirimkan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan mendapatkan feedback
dari Dinas Kesehatan Kabupaten
√ Efektif
5 Definisi Membuat penilaian kinerja setahun dua kali adalah
Operasional penilaian kinerja semesteran dan tahunan, mengirimkan ke
(DO) Dinas Kesehatan Kabupaten dan mendapatkan feedback
6 Tipe Indikator Hasil
7 Satuan Poin
33
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak membuat
Nilai 4 : membuat, tapi tidak mengirimkan
Nilai 7 : membuat dan mengirimkan, tapi tidak mendapat
feedback dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Nilai 10: membuat, mengirimkan dan mendapat feedback
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Admen, UKP, UKM, Barang, sarana dan prasarana, Jejaring
dan Jaringan, Audit, Mutu
pengumpulan
data
pelaporan data
data
pengambilan
data
Jawab
7. Dilakukan Inventarisasi Peralatan di Puskesmas
1 Judul Dilakukan Inventarisasi Peralatan di Puskesmas
34
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Inventarisasi Peralatan adalah semua kegiatan dan usaha
Operasional untuk memperoleh data yang diperlukan mengenai barang-
(DO) barang yang dimiliki dan diurus, baik yang diadakan
melalui Anggaran Belanja, sumbangan maupun hibah
untuk diadministrasikan sebagaimana mestinya menurut
ketentuan dan cara yang telah ditetapkan.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak dilakukan
Nilai 4 : dilakukan inventarisasi < 50 %
Nilai 7 : dilakukan inventarisasi 50 % - 75 %
Nilai 10 : dilakukan inventarisasi > 75 %
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Data inventarisasi peralatan.
35
15 Besar sampel Puskesmas Induk, Pustu, PKD
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Kartu Inventarisasi Barang
pengambilan
data
21 Penanggung PJ Bangunan, Saran dan Prasarana
Jawab
8. Ada Daftar Inventarisasi sarana di Puskesmas
1 Judul Ada Daftar Inventarisasi sarana di Puskesmas

Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Ada Daftar Inventarisasi sarana adalah adanya pencatatan
Operasional atau pendaftaran barang-barang milik Puskesmas ke dalam
(DO) suatu daftar inventaris barang secara tertib dan teratur
menurut ketentuan dan tata cara yang berlaku.
7 Satuan Poin
36
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak ada
Nilai 10: ada
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Data inventarisasi sarana
15 Besar sampel Puskesmas Induk, Pustu, PKD
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Kartu Inventarisasi Barang
pengambilan
data
21 Penanggung PJ Bangunan, Saran dan Prasarana
Jawab
9. Ada struktur Organisasi
1 Judul Ada struktur Organisasi

3 Dimensi Mutu Aman √ Berorientasi pada pasien
37
√ Efektif
5 Definisi Ada Struktur organisasi adalah adanya struktur organisasi
Operasional puskesmas yang disusun berdasarkan ketentuan yang
(DO) berlaku
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
Nilai 10: ada
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Tata Usaha
15 Besar sampel -
16 Frekuensi 1 Tahun
pengumpulan
data
17 Periode waktu 1 Tahun
pelaporan data
18 Periode analisis 1 Tahun
data
19 Penyajian data Bagan Struktur Organisasi
20 Instrumen Formulir Anjab dan ABK
pengambilan
38
data
Jawab
10. Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga Puskesmas
1 Judul Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga

Puskesmas
√ Efektif
5 Definisi Ada pembagian tugas dan tanggung jawab adalah adanya
Operasional perincian tugas dan pekerjaan agar setiap individu dalam
(DO) berorganisasi bertanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan yang diberikan.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
Nilai 10: ada
12 Formula -
39
pengumpulan
data
14 Sumber data Kepegawaian
15 Besar sampel -
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Sesuai Ketentuan Anjab dan ABK
20 Instrumen Formulir Anjab dan ABK
pengambilan
data
Jawab
11. Ada Perencanaan peningkatan kompetensi SDM
1 Judul Ada Perencanaan peningkatan kompetensi SDM

√ Efektif
5 Definisi Ada perencanaan peningkatan kompetensi SDM adalah
Operasional adanya perencanaan peningkatan kompetensi SDM
(DO) berdasarkan analisis kompetensi yang dilakukan setiap
40
tahun.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
Nilai 10: ada
12 Formula -
pengumpulan
data
15 Besar sampel -
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Sesuai Format di https://simpeg.kebumenkab.go.id
20 Instrumen https://simpeg.kebumenkab.go.id
pengambilan
data
Jawab
12. Tercukupinya kebutuhan SDM sesuai kompetensinya
1 Judul Tercukupinya kebutuhan SDM sesuai kompetensinya

41

√ Efektif
5 Definisi Tercukupinya kebutuhan SDM sesuai kompetensinya
Operasional adalah tercukupinya kebutuhan SDM sesuai standar
(DO) kompetensi yang telah ditetapkan untuk tiap jenis tenaga
yang ada di puskesmas
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak tercukupi
Nilai 4 : tercukupi < 50 %
Nilai 7 : tercukupi 50 %-80 %
Nilai 10: tercukupi > 80 %
12 Formula -
pengumpulan
data
15 Besar sampel -
pengumpulan
data
42
pelaporan data
data
19 Penyajian data Sesuai Format di http://sisdmk.kemkes.go.id
20 Instrumen http://sisdmk.kemkes.go.id
pengambilan
data
Jawab
13. Membuat catatan bulanan uang keluar masuk dalam buku kas
1 Judul Membuat catatan bulanan uang keluar masuk dalam buku

kas
√ Efisien Terintegrasi
√ Efektif
5 Definisi Membuat Pencatatan buku kas adalah membuat
Operasional pencatatan semua transaksi penerimaan dan pengeluaran
(DO) uang yang berlangsung dalam kegiatan Puskesmas.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
43
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak membuat
Nilai 10 : membuat catatan
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Keuangan
15 Besar sampel -
16 Frekuensi Harian
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Laporan Keuangan
20 Instrumen Sistem Informasi Keuangan BLUD
pengambilan
data
21 Penanggung Bendahara
Jawab
14. Ketepatan dan kelengkapan laporan keuangan
1 Judul Ketepatan dan kelengkapan laporan keuangan

√ Efektif
44
5 Definisi Ketepatan dan kelengkapan laporan keuangan adalah
Operasional laporan keuangan disusun secara lengkap untuk
(DO) memenuhi persyaratan audit dari KAP atau BPK dan
dikumpulkan tepat waktu sesuai jadwal yang telah
ditentukan
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak lengkap dan tidak tepat waktu
Nilai 4 : tidak lengkap, tetapi tepat waktu
Nilai 7 : lengkap, tetapi tidak tepat waktu
Nilai 10: lengkap dan tepat waktu
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Keuangan
15 Besar sampel -
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Laporan Keuangan
20 Instrumen Sistem Informasi Keuangan BLUD
pengambilan
data
21 Penanggung Bendahara
45
Jawab
15. Ketepatan realisasi pelaksanaan kegiatan berdasarkan perencanaan
1 Judul Ketepatan realisasi pelaksanaan kegiatan berdasarkan

perencanaan
√ Efektif
5 Definisi  Ketepatan realisasi pelaksanaan kegiatan berdasarkan
Operasional perencanaan adalah kemampuan puskesmas untuk
(DO) merealisasikan anggaran menjadi kegiatan sesuai
perencanaan (RUK dan RPK) dilaporkan dalam bentuk
realisasi kegiatan
 Realisasi kegiatan adalah anggaran kegiatan yang telah
dilaksanakan sesuai rencana, namun belum dibayarkan
lunas
 Realisasi keuangan adalah anggaran kegiatan yang telah
dilaksanakan sesuai rencana dan telah dibayarkan
lunas
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
46
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : capaian realisasi kegiatan < 20%
Nilai 4 : capaian realisasi kegiatan < 60%
Nilai 7 : capaian realisasi kegiatan < 90%
Nilai 10: capaian realisasi kegiatan > 90%
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data RKA tahun berjalan
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Laporan sesuai format yang ditentukan
20 Instrumen Ceklist
pengambilan
data
21 Penanggung Pejabat Teknis BLUD
Jawab
16. Setiap Desa Melakukan SMD dan MMD
1 Judul Setiap Desa Melakukan SMD dan MMD

3 Dimensi Mutu Aman Berorientasi pada pasien
√ Efektif
47
5 Definisi Setiap desa melakukan SMD dan MMD adalah melakukan
Operasional SMD, kegiatan pengenalan, pengumpulandan pengkajian
(DO) masyarakat sedangkan MMD, Musyawarah yang dihadiri
oleh perwakilan masyarakat untuk membahas masalah-
masalah yang ada di Desa dan merencanakan
penanggulanganya.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak ada desa yang melakukan SMD dan MMD
Nilai 4 : < 40% desa yang melakukan SMD dan MMD
Nilai 7 : antara 40% sd 80% desa yang melakukan SMD
dan MMD
Nilai 10: > 80 % desa yang melakukan SMD dan MMD
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Dokumen hasil SMD, MMD, dan notulen MMD
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Laporan
20 Instrumen Notulen MMD
48
pengambilan
data
21 Penanggung Promkes
Jawab
17. Tersedianya sistem informasi Puskesmas
1 Judul Tersedianya sistem informasi Puskesmas

√ Efektif
5 Definisi Membuat penilaian kinerja setahun dua kali adalah
Operasional penilaian kinerja semesteran dan tahunan, mengirimkan ke
(DO) Dinas Kesehatan Kabupaten dan mendapatkan feedback
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak membuat laporan
Nilai 4 : membuat, tapi tidak lengkap
Nilai 7 : membuat dan lengkap, tapi tidak dicetak bentuk
buku
49
Nilai 10: membuat, lengkap, dicetak dan dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Admen, UKP, UKM, Barang, Sarana dan Prasarana, Jejaring
dan Jaringan, Audit, Mutu
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Laporan
20 Instrumen Format sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31
pengambilan Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas
data
21 Penanggung PJ System Informasi Puskesmas
Jawab
KABUPATEN KEBUMEN
50
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
51
PROFIL
INDIKATOR MUTU
ADMEN
52
1. Ada Daftar Urutan Kepangkatan Karyawan
1 Judul Ada Daftar Urutan Kepangkatan Karyawan

√ Efektif
5 Definisi Ada Daftar Urutan Kepangkatan Karyawan adalah suatu
Operasional daftar yang di dalamnya memuat nama pegawai sipil dan
(DO) satuan organisasi negara yang di susun menurut tingkat
kepangkatannya.
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
Nilai 10: ada
12 Formula -
13 Desain Primer
pengumpulan
data
53
15 Besar sampel Seluruh karyawan puskesmas baik PNS ataupun Non PNS
16 Frekuensi 3 bulanan
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Tabel
20 Instrumen Format sesuai https://simpeg.kebumenkab.go.id/
pengambilan
data
Jawab
2. Ketepatan Pengumpulan laporan program sebelum tanggal 5
1 Judul Ketepatan Pengumpulan laporan program sebelum tanggal

5

√ Efektif
5 Definisi Ketepatan Pengumpulan laporan program sebelum tanggal
Operasional 5 adalah pengumpulan laporan bulanan sebelum tanggal 5
(DO) bulan berikutnya di bagian Tata Usaha.
7 Satuan Poin
54
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak ada yang tepat waktu dalam pengumpulan
laporan
Nilai 4 : <50 % pengumpulan laporan program tepat waktu
Nilai 7 : 50% - <100 % pengumpulan laporan program
tepat waktu
Nilai 10: 100 % pengumpulan laporan program tepat waktu
12 Formula -
13 Desain Primer
pengumpulan
data
14 Sumber data Sistem Informasi Puskesmas
16 Frekuensi 1 Bulanan
pengumpulan
data
17 Periode waktu 1 Bulanan
pelaporan data
18 Periode analisis 6 Bulanan
data
20 Instrumen Formulir masing masing laporan program
pengambilan
data
Jawab
3. Ketertiban agenda surat masuk dan keluar
1 Judul Ketertiban agenda surat masuk dan keluar

Pemikiran
55
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
√ Efektif
5 Definisi Ketertiban agenda surat masuk dan keluar adalah setiap
Operasional ada surat masuk ataupun surat keluar dicatat dalam buku
(DO) agenda
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 :tidak ada agenda surat masuk dan keluar
Nilai 4 :ada agenda, yang tercatat <50 %
Nilai 7 : ada agenda, yang tercatat 50 % - 90 %
Nilai 10: ada agenda, yang tercatat >90 %
12 Formula -
13 Desain Primer
pengumpulan
data
15 Besar sampel Seluruh surat masuk dan seluruh surat keluar
16 Frekuensi Harian
pengumpulan
data
17 Periode waktu 6 Bulanan
56
pelaporan data
data
20 Instrumen Buku agenda surat masuk
pengambilan Buku agenda surat keluar
data
Jawab
4. Adanya audit internal 4 kali setahun
1 Judul Adanya audit internal 4 kali setahun

√ Adil √ Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Adanya audit internal 4 kali dalam setahun adalah audit
Operasional internal dilakukan secara terprogram
(DO)
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
57
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak ada audit internal
Nilai 4 : ada audit, 1 kali setahun
Nilai 7 :ada audit, 2-3 kali setahun
Nilai 10:ada audit, 4 kali setahun
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Data Audit Internal
15 Besar sampel Audit internal rutin laporan keuangan
Audit insidental sesuai Insiden yang terjadi atau adanya
keluhan pelanggan yang perlu dilakukan audit
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Sesuai peraturan / keputusan tentang Audit internal FKTP
pengambilan
data
21 Penanggung Ketua Tim Audit Internal
Jawab
5. Adanya rapat tinjauan manajemen mutu 2 kali dalam setahun
1 Judul Adanya rapat tinjauan manajemen mutu 2 kali dalam

setahun
√ Adil √ Tepat Waktu
58
√ Efektif
5 Definisi Adanya rapat tinjauan manajemen mutu 2 kali setahun
Operasional adalah penyelenggaraan rapat tinjauan manajemen mutu
(DO) dilakukan 2 kali dalam setahun
7 Satuan Poin
Pengukuran
8 Numerator -
(pembilang)
9 Denominator -
(Penyebut)
10 Target 10
pencapaian
11 Kriteria Nilai 0 : tidak ada rapat tinjauan manajemen
Nilai 7 :ada rapat tinjauan manajemen, 1 kali setahun
Nilai 10: ada rapat tinjauan manajemen, 2 kali setahun
12 Formula -
pengumpulan
data
14 Sumber data Laporan indikator puskesmas
pengumpulan
data
pelaporan data
data
19 Penyajian data Laporan hasil kegiatan dan Notulen
pengambilan
59
data
21 Penanggung Ketua Tim Mutu
Jawab
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
60
PROFIL
INDIKATOR
STANDAR
PELAYANAN
MINIMAL
61
1. Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar
1 Judul Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante

Natal Care Sesuai Standar
2 Dasar Pemikiran Pelayanan Ante Natal Care (ANC) ibu hamil sesuai
standar dapat mengetahui risiko kehamilan sejak
awal dan dapat dilakukan tata laksana sehingga
faktor risiko dapat dikurangi agar tidak terjadi
komplikasi
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Mendorong penurunan angka kematian ibu dan
memperoleh gambaran Ante Natal Care sesuai
standar dengan target 100%
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah
(DO) kabupaten/kota dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/
riset yang terjamin validitasnya, yang
ditetapkan oleh Kepala Daerah.
 Pelayanan antenatal yang sesuai standar yang

meliputi:
 Standar kuantitas adalah Kunjungan 4 kali

selama periode kehamilan (K4) dengan
ketentuan:
a. Satu kali pada trimester pertama.
b. Satu kali pada trimester kedua.
c. Dua kali pada trimester ketiga.
62
 Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal
yang memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan.
b. Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus
uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status
imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet.
h. Tes Laboratorium.
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling)

7 Satuan Pengukuran Persentase
8 Numerator (pembilang) Jumlah ibu hamil yang telah bersalin yang
mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar di
wilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
9 Denominator (Penyebut) Jumlah ibu hamil yang telah bersalin diwilayah
kerja puskesmas pada tahun berjalan
10 Target pencapaian 100%
11 Kriteria  Inklusi: seluruh ibu hamil bersalin di wilayah
kerja Puskesmas pada tahun berjalan
 Eksklusi:
3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki
catatan riwayat kehamilan lengkap
5. Ibu hamil yang meninggal sebelum masa
persalinan
63
6. Ibu hamil bersalin premature (K4 tidak
selesai)
12 Formula
13 Desain pengumpulan Retrospektif

data
15 Besar sampel Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah
16 Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
pelaporan data
18 Periode analisis data 6 bulan sekali
20 Instrumen pengambilan Data Sekunder
data (https://mutufasyankes.kemkes.go.id/)
21 Penanggung Jawab Bidan Koordinator
2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar

2 Dasar Pemikiran Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan
persalinan sesuai standar. Pemerintah Daerah
tingkat Kabupaten/Kota wajib memberikan
Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar
kepada semua ibu bersalin di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu
tahun.
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Mendorong penurunan angka kematian ibu
64
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah
 Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi:

1) Persalinan normal.
2) Persalinan komplikasi.
 Standar persalinan normal adalah Acuan

Persalinan Normal (APN) sesuai standar.
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri
dari:
(1) Dokter dan bidan, atau
(2) 2 orang bidan, atau
(3) Bidan dan perawat.
 Standar persalinan komplikasi mengacu pada

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di
fasilitas pelayanan kesehatan Dasar dan
Rujukan
6 Tipe Indikator Output
8 Numerator (pembilang) Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan
persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja kabupaten/kota dalam
kurun waktu satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
11 Kriteria  Inklusi: Seluruh ibu yang mendapatkan
pelayanan ibu bersalin di Puskesmas dan
Fasilitas pelayanan kesehatan swasta
65
terstandar di wilayah kerja puskesmas
 Eksklusi:
1. Bersalin oleh tenaga kesehatan di Rumah
2. Bersalin oleh dukun
3. Bersalin di Polindes dan poskesdes, kecuali
pemerintah daerah menjamin polindes dan
poskesdes telah dilengkapi SDM, sarana dan
prasarana sesuai standar pelayanan
persalinan
4. Ibu bersalin di luar wilayah kerja
Puskesmas
12 Formula

data
15 Besar sampel Seluruh ibu bersalin di fasilitas kesehatan di
wilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Bidan Koordinator atau PJ Poned
3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar
66
1 Judul Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
standar
2 Dasar Pemikiran Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan
kesehatan neonatal esensial sesuai standar.
Pemerintah daerah tingkat kabupaten/kota wajib
memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar kepada semua bayi usia 0-28 hari
di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Efektif
4 Tujuan Indikator Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat dan
jangkauan pelayanan kesehatan
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah
 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai

standar meliputi:
 Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3

kali selama periode neonatal, dengan
ketentuan:
a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari.
 Standar kualitas:
1. Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6
jam). Perawatan neonatal esensial saat lahir
67
meliputi:
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat.
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(3) Injeksi vitamin K1.
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic.
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin
Hepatitis B0).
2. Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6
jam – 28 hari). Perawatan neonatal esensial
setelah lahir meliputi:
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan
ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan
menggunakan pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir
tidak di fasilitas pelayanan kesehatan
atau belum mendapatkan injeksi vitamin
K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi
usia < 24 jam yang lahir tidak ditolong
tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
komplikasi.

8 Numerator (pembilang) Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai dengan standar dalam kurun waktu
satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai dengan standar dalam kurun waktu
satu tahun
11 Kriteria  Inklusi: Semua bayi usia 0-28 hari di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
68
 Eksklusi: Bayi baru lahir (usia 0-28 hari) di
luar wilayah kerja
12 Formula
13 Desain pengumpulan Retrospective

data
14 Sumber data Register kohort bayi, Buku KIA, Formulir MTBM,
Formulir Bayi Baru lahir
15 Besar sampel Bulanan
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Bidan Koordinator dan Programer KIA
4. Pelayanan kesehatan balita sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan balita sesuai standar

2 Dasar Pemikiran Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Pemerintah Daerah Tingkat
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada semua balita di
wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun.
Efektif
69
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran balita di wilayah
 Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan

sesuai standar meliputi :
1) Pelayanan kesehatan balita sehat.
2) Pelayanan kesehatan balita sakit.
 Pelayanan kesehatan balita sehat adalah

pelayanan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan menggunakan buku KIA dan
skrining tumbuh kembang, meliputi:
1. Pelayanan kesehatan Balita usia 0 -11
bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun.
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan
minimal 2 kali /tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-
11 bulan 1 kali setahun.
(5) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
2. Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun
(minimal 4 kali dalam kurun waktu 6
bulan).
minimal 2 kali/tahun.
70
kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
3. Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun
(minimal 4 kali dalam kurun waktu 6
bulan).
minimal 2 kali/tahun.
kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
4. Pemantauan perkembangan balita.
5. Pemberian kapsul vitamin A.
6. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
7. Pemberian imunisasi lanjutan.
8. Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
9. Edukasi dan informasi.
 Pelayanan kesehatan balita sakit adalah

pelayanan balita menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
8 Numerator (pembilang) Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat
Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah
Balita usia 24-35 bulan mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-59
bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3
9 Denominator (Penyebut) Jumlah Balita usia 12-59 bulan di wilayah kerja
Kabupaten/kota tersebut pada kurun waktu satu
tahun yang sama
71
11 Kriteria  Inklusi:
1. Perhitungan balita usia 0-11 bulan
dilakukan setelah balita berulang tahun
yang pertama (balita genap berusia 1
tahun/12 bulan)
2. Balita yang belum mencapai usia 24 bulan
di akhir tahun berjalan tidak di hitung
sebagai cakupan balita usia 24-35 bulan.
Perhitungan dilakukan setelah berulang
tahun yang kedua (balita genap berusia 2
tahun/24 bulan)
3. Balita yang belum mencapai usia 36 bulan,
di akhir tahun berjalan tidak di hitung
sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan.
Perhitungan di lakukan setelah berulang
tahun yang ketiga (balita genap berusia 3
tahun/36 bulan)
 Eksklusi:
1. Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di
akhir tahun berjalan
2. Balita yang sudah mencapai usia 60 bulan
di akhir tahun berjalan
3. Balita di luar wilayah kerja puskesmas
12 Formula

data
14 Sumber data Formulir DDTK, buku KIA, Register Kohort bayi,
Kohort Balita dan Apras
15 Besar sampel Semua balita mendapatkan pelayanan kesehatan
72
sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas
data
pelaporan data
20 Instrumen pengambilan Sekunder
data
21 Penanggung Jawab Programer MTBS, Programer Imunisasi, dan Bidan
Koordinator
5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar

sesuai standar
2 Dasar Pemikiran Setiap anak pada usia pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
wajib melakukan pelayanan kesehatan sesuai
standar pada anak usia pendidikan dasar di
dalam dan luar satuan pendidikan dasar di
wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu
satu tahun ajaran
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran anak setingkat usia
(DO) pendidikan dasar (7 sampai dengan 15 tahun)
di wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun
73
 Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar

sesuai standar meliputi :
1) Skrining kesehatan.
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan: Dilakukan pada anak kelas 1
sampai dengan kelas 9 di sekolah minimal satu
kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7
sampai 15 tahun diluar sekolah.
 Skrining kesehatan Pelaksanaan skrining

kesehatan anak usia pendidikan dasar
dilaksanakan di satuan pendidikan dasar
(SD/MI dan SMP/MTS) dan di luar satuan
pendidikan dasar seperti di pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya, meliputi:
a) Penilaian status gizi.
b) Penilaian tanda vital.
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut.
d) Penilaian ketajaman indera.
 Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:

a) Memberikan umpan balik hasil skrining
kesehatan
b) Melakukan rujukan jika diperlukan
c) Memberikan penyuluhan kesehatan
8 Numerator (pembilang) Jumlah anak usia pendidikan dasar yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
yang ada di wilayah kerja kabupaten/kota dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
9 Denominator (Penyebut) Jumlah semua anak usia pendidikan dasar yang
ada di wilayah kerja kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun ajaran yang sama.
74
1. Anak Usia Pendidikan Dasar yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar di
sekolah/ madrasah
2. Anak Usia Pendidikan Dasar yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar di
pondok pesantren/p anti/LKSA /lapas/
LPKA/posya ndu remaja
 Eksklusi: -
12 Formula

data
14 Sumber data buku rapor kesehatanku dan kuesioner skrining,
Formulir rekapitulasi, formulir rujukan, formulir
laporan
15 Besar sampel anak usia pendidikan dasar mendapatkan
pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sekolah + anak usia pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar di pondok
pesantren/panti/LKSA/lapas/LPKA /posyandu
remaja
data
pelaporan data
20 Instrumen pengambilan Primer
data
75
21 Penanggung Jawab Programer UKS
6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai

standar
2 Dasar Pemikiran Setiap warga negara usia 15 tahun sampai 59
tahun mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan dalam
bentuk edukasi dan skrining kesehatan sesuai
standar kepada warga negara usia 15-59 tahun di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-
(DO) 59 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS
atau data riil yang diyakini benar, dengan
 Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai

standar meliputi:
1) Edukasi kesehatan termasuk keluarga
berencana.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan
penyakit tidak menular.
 Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah

Edukasi yang dilaksanakan di Fasilitas
76
Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM.
 Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia

produktif adalah skrining yang dilakukan
minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit
menular dan penyakit tidak menular meliputi:
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan
lingkar perut.
2. Pengukuran tekanan darah.
3. Pemeriksaan gula darah.
4. Anamnesa perilaku berisiko.

a) Melakukan rujukan jika diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan.
 Wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah

atau mempunyai riwayat berhubungan seksual
berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS dan
cek IVA.
8 Numerator (pembilang) Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota yang
mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah orang usia 15–59 tahun di kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama
11 Kriteria  Inklusi: orang usia 15–59 tahun di wilayah

kerja puskesmas
 Eksklusi: -
12 Formula
77
data
14 Sumber data buku rapor kesehatanku dan kuesioner skrining,
Formulir rekapitulasi, formulir rujukan, formulir
laporan
15 Besar sampel Semua orang usia 15–59 tahun di kab/kota
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer Penyakit Tidak Menular
7. Pelayanan kesehatan pada usia lansia sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan pada usia lansia sesuai

standar
2 Dasar Pemikiran Setiap Warga Negara usia 60 tahun ke atas
mendapatkan pelayanan kesehatan usia lanjut
sesuai standar. Pemerintah Daerah Tingkat
Kabupaten/Kota wajib memberikan pelayanan
kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining
usia lanjut sesuai standar pada Warga Negara
usia 60 tahun ke atas di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60
(DO) tahun atau lebih) di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi
BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
78
 Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar

meliputi :
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan
penyakit tidak menular
 Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah

Edukasi yang dilaksanakan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM
dan/atau kunjungan rumah.
 Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia
lanjut adalah skrining yang dilakukan minimal
1 kali dalam setahun untuk penyakit menular
dan penyakit tidak menular meliputi:
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan
lingkar perut
b) Pengukuran tekanan darah
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia
lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko

a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
8 Numerator (pembilang) Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih
yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar
minimal 1 kali yang ada di suatu wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
79
atau lebih yang ada di suatu wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
11 Kriteria  Inklusi: orang usia 60 tahun atau lebih di
wilayah kerja puskesmas
 Eksklusi: orang usia 60 tahun atau lebih di
luar wilayah kerja puskesmas
12 Formula

data
14 Sumber data Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS),
Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT), dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam paket
instrumen P3G
15 Besar sampel Semua orang usia 60 tahun atau lebih yang ada di
data
17 Periode waktu 6 bulan sekali
pelaporan data
18 Periode analisis data Triwulan
data
21 Penanggung Jawab Programer Lansia
8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai

standar
2 Dasar Pemikiran Setiap penderita hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar. Pemerintah
80
daerah kabupaten/kota wajib memberikan
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke
atas sebagai upaya pencegahan sekunder di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran penderita hipertensi
(DO) ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru yang
di tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
 Pelayanan kesehatan hipertensi adalah

pelayanan kesehatan sesuai standar yang
meliputi:
a) Pengukuran tekanan darah dilakukan
minimal satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau
kepatuhan minum obat
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
 Keterangan: Tekanan Darah Sewaktu (TDS)

lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan
terapi farmakologi
8 Numerator (pembilang) Jumlah penderita hipertensi usia ≥15 tahun di
dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
81
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15
tahun yang berada di dalam wilayah kerjannya
berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama.
a) orang usia ≥15 tahun
b) berada di wilayah kerja puskesmas
c) Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari
140 mmHg
 Eksklusi:
a) orang usia ≤15 tahun
b) berada di luar wilayah kerja puskesmas
c) Tekanan Darah Sewaktu (TDS) kurang dari
140 mmHg
12 Formula

data
14 Sumber data Buku register penderita hipertensi, Buku Rujukan
15 Besar sampel Semua penderita hipertensi usia ≥15 tahun yang
ada di wilayah kerja puskesmas
data
pelaporan data
data
82
21 Penanggung Jawab Programer PTM - Hipertensi
9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus

sesuai standar
2 Dasar Pemikiran Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar.Pemerintah
Kabupaten/Kota mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada seluruh penderita Diabetes Melitus (DM)
usia 15 tahun ke atas sebagai upaya pencegahan
sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran penderita diabetes melitus
 Pelayanan kesehatan penderita diabetes

melitus sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran gula darah
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi
 Pelayanan kesehatan diabetes melitus adalah

pelayanan kesehatan sesuai standar yang
meliputi:
a) Pengukuran gula darah dilakukan
minimal satu kali sebulan di fasilitas
83
pelayanan kesehatan
b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau
nutrisi
c) Melakukan rujukan jika diperlukan
 Keterangan: Gula Darah Sewaktu (GDS) lebih

dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
8 Numerator (pembilang) Jumlah penderita diabetes melitus usia ≥15 tahun
di dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah estimasi penderita diabetes melitus usia
≥15 tahun yang berada di dalam wilayah
kerjannya berdasarkan angka prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
a) orang usia ≥15 tahun
c) Gula Darah Sewaktu (GDS) lebih dari 200
mmHg
 Eksklusi:
a) orang usia ≤15 tahun
c) Gula Darah Sewaktu (GDS) kurang dari 200
mmHg
12 Formula
84
data
14 Sumber data Buku register penderita diabetes, Buku Rujukan
15 Besar sampel Semua penderita diabetes melitus usia ≥15 tahun
yang ada di wilayah kerja puskesmas
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer PTM – Diabetes Melitus
10. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa

(ODGJ) berat sesuai standar
2 Dasar Pemikiran Setiap orang dengan gangguan jiwa berat
standar. Pemerintah daerah Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada seluruh orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat sebagai upaya pencegahan
sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran pada ODGJ berat
85
 Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai
standar bagi psikotik akut dan Skizofrenia
meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
2) Edukasi
 Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi:

a) Pemeriksaan status mental
b) Wawancara
 Edukasi kepatuhan minum obat.
 Melakukan rujukan jika diperlukan

8 Numerator (pembilang) Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota
yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
a) Penderita ODGJ berat diagnosis psikotik
akut dan atau Skizofrenia
 Eksklusi:
a) diagnosis selain psikotik akut dan atau
Skizofrenia
12 Formula
86
data
14 Sumber data Buku register penderita ODGJ berat, Buku
Rujukan
15 Besar sampel Semua penderita ODGJ Berat yang ada di wilayah
kerja puskesmas
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer PTM – Jiwa
11. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberculosis sesuai standar
1 Judul Pelayanan kesehatan orang terduga tuberculosis

sesuai standar
2 Dasar Pemikiran Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC)
standar.Pemerintah Kabupaten/Kota wajib
kepada orang terduga TBC di wilayah kerja
Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu
satu tahun
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Orang terduga TB adalah seseorang yang
(DO) menunjukkan gejala batuk > 2 minggu disertai
dengan gejala lainnya.
 Penetapan sasaran orang terduga TBC

menggunakan data orang yang kontak erat
87
dengan penderita TBC dan di tetapkan oleh
Kepala Daerah.
 Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar

bagi orang terduga TBC meliputi :
1) Pemeriksaan klinis
2) Pemeriksaan penunjang
3) Edukasi
 Pemeriksaan klinis Pelayanan klinis terduga

TBC dilakukan minimal 1 kali dalam setahun,
adalah pemeriksaan gejala dan tanda
 Pemeriksaan penunjang, adalah pemeriksaan
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau
radiologis
 Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan.
8 Numerator (pembilang) Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan
pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu satu
tahun
9 Denominator (Penyebut) Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
11 Kriteria  Inklusi: Orang terduga TB
 Eksklusi: -
12 Formula

data
14 Sumber data Buku register penderita TBC (TB 01 sampai TB 09)
15 Besar sampel Semua penderita terduga TBC
88
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer TB HIV
12. Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang

melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus)
1 Judul Pelayanan kesehatan orang dengan resiko

terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus)
2 Dasar Pemikiran Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV
standar. Pemerintah daerah Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai
standar kepada setiap orang dengan risiko
terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus =
HIV) di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun

Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional  Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala
(DO) Daerah berdasarkan orang yang berisiko
terinfeksi HIV (penderita TBC, IMS, penjaja
seks, LSL, transgender, WBP, dan ibu hamil).
 Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
89
orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko
2) Skrining
 Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :

1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang
sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti
terinfeksi TBC dan sedang mendapat
pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu
pasien yang terbukti terinfeksi IMS selain
HIV dan sedang mendapat pelayanan terkait
IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang
melakukan hubungan seksual dengan orang
lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan
tertentu berupa uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
(LSL), yaitu lelaki yang pernah berhubungan
seks dengan lelaki lainnya, sekali, sesekali
atau secara teratur apapun orientasi
seksnya (heteroseksual, homoseksual atau
biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang
memiliki identitas gender atau ekspresi
gender yang berbeda dengan jenis kelamin
atau seksnya yang ditunjuk saat lahir,
kadang disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu
orang yang terbukti memiliki riwayat
menggunakan narkotika dan atau zat adiktif
suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu
orang yang dalam pembinaan
pemasyarakatan Kementerian Hukum dan
90
HAM dan telah mendapatkan vonis tetap.
 Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan

penularan
 Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes
Cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun.
8 Numerator (pembilang) Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV
(penderita TBC, IMS, penjaja seks, LSL,
transgender, Penasun, WBP dan ibu hamil) yang
mendapatkan pelayanan (pemeriksaan rapid test
R1) sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun.
9 Denominator (Penyebut) Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di
kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama yang ditetapkan kepala daerah.
11 Kriteria  Inklusi: orang dengan risiko terinfeksi HIV
 Eksklusi: -
12 Formula

data
14 Sumber data Buku register penderita HIV, Buku Rujukan
15 Besar sampel Semua orang dengan risiko terinfeksi HIV
data
pelaporan data
91
data
21 Penanggung Jawab Programer TB HIV
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
92
PROFIL
INDIKATOR
KINERJA PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT
SESUAI RPJMD
93
1. Angka Kematian Ibu (AKI)
1 Judul Angka Kematian Ibu (AKI)

2 Dasar Pemikiran Berdasarkan data SDKI 2002 - 2003, Angka
Kematian Ibu atau Maternal Mortality Ratio (MMR)
di Indonesia untuk periode tahun 1998 - 2002,
adalah sebesar 307. Artinya terdapat 307
kematian ibu yang disebabkan karena kehamilan,
persalinan sampai 42 hari setelah melahirkan
pada periode tersebut per 100.000 kelahiran
hidup.
Efektif
4 Tujuan Indikator Untuk pengembangan program peningkatan
kesehatan reproduksi, terutama pelayanan
kehamilan dan membuat kehamilan yang aman
bebas risiko tinggi (making pregnancy safer),
program peningkatan jumlah kelahiran yang
dibantu oleh tenaga kesehatan, penyiapan sistem
rujukan dalam penanganan komplikasi
kehamilan, penyiapan keluarga dan suami siaga
dalam menyongsong kelahiran, yang semuanya
bertujuan untuk mengurangi Angka Kematian Ibu
dan meningkatkan derajat kesehatan reproduksi.
5 Definisi Operasional Banyaknya kematian perempuan pada saat hamil
(DO) atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan
tanpa memandang lama dan tempat persalinan,
yang disebabkan karena kehamilannya atau
pengelolaannya, dan bukan karena sebab-sebab
lain, per 100.000 kelahiran hidup.
Yang dimaksud dengan Kematian Ibu adalah
kematian perempuan pada saat hamil atau
kematian dalam kurun waktu 42 hari sejak
terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya
94
kehamilan atau tempat persalinan, yakni
kematian yang disebabkan karena kehamilannya
atau pengelolaannya, tetapi bukan karena sebab-
sebab lain seperti kecelakaan, terjatuh dll (Budi,
Utomo. 1985).
Skore :
 0 kasus diberi skore 100
 > 3 kasus diberi skore 0
7 Satuan Pengukuran Skore
8 Numerator (pembilang) Jumlah kematian ibu yang meninggal karena
hamil, bersalin, nifas dan bukan karena
kecelakaan
9 Denominator (Penyebut) (tidak ada)
10 Target pencapaian Tahun 2022 maksimal 1 kasus
Tahun 2023 maksimal 1 kasus
11 Kriteria  Inklusi: seluruh ibu hamil bersalin di wilayah
kerja Puskesmas pada tahun berjalan
 Eksklusi:
9. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan
10. Ibu hamil pindahan yang tidak
memiliki catatan riwayat kehamilan lengkap
11. Ibu hamil yang meninggal sebelum
masa persalinan
12. Ibu hamil bersalin premature (K4
tidak selesai)
95
12 Formula

data
15 Besar sampel Seluruh ibu hamil yang telah bersalin diwilayah
data
pelaporan data
18 Periode analisis data 6 Bulan sekali
data
21 Penanggung Jawab Bidan Koordinator
2. Angka Kematian Bayi (AKB)
1 Judul Angka Kematian Bayi (AKB)

2 Dasar Pemikiran AKB cenderung lebih menggambarkan kesehatan
reproduksi dari pada AKBa. Meskipun target
program terkait khusus dengan kematian balita,
AKB relevan dipakai untuk memonitor pencapaian
target program karena mewakili komponen
penting pada kematian balita. AKB terutama
terjadi pada umur 0-28 hari, yang sangat
dipengaruhi oleh kondisi ibu pada saat hamil,
bersalin dan perawatan bayi baru lahir.
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator untuk mencerminkan keadaan derajat kesehatan
di suatu masyarakat, karena bayi yang baru lahir
sangat sensitif terhadap keadaan lingkungan
tempat orang tua si bayi tinggal dan sangat erat
96
kaitannya dengan status sosial orang tua si bayi.
Kemajuan yang dicapai dalam bidang pencegahan
dan pemberantasan berbagai penyakit penyebab
kematian akan tercermin secara jelas dengan
menurunnya tingkat AKB. Dengan demikian
angka kematian bayi merupakan tolok ukur yang
sensitif dari semua upaya intervensi yang
dilakukan oleh pemerintah khususnya di bidang
kesehatan.
5 Definisi Operasional  Angka Kematian Bayi (AKB) adalah Banyaknya
(DO) bayi yang meninggal sebelum mencapai umur 1
tahun pada waktu tertentu per 1000 kelahiran
hidup pada periode waktu yang sama.
Skore :
 > 4 kasus diberi skore 0
 < 1 kasus diberi skore 100

8 Numerator (pembilang) Jumlah bayi berumur kurang dari 1 tahun yang
meninggal
9 Denominator (Penyebut) (Tidak Ada)
10 Target pencapaian Tahun 2022 maksimal 4 kasus
11 Kriteria  Inklusi: Perhitungan balita usia 0-11 bulan
dilakukan setelah balita berulang tahun yang
pertama (balita genap berusia 1 tahun/12
bulan)
 Eksklusi:
4. Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di
97
akhir tahun berjalan
5. Balita yang sudah mencapai usia 60 bulan
6. Balita di luar wilayah kerja puskesmas
12 Formula

data
15 Besar sampel Semua balita < 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer MTBS, Programer Imunisasi, dan Bidan
Koordinator
3. Prosentase Angka pemakaian kontrasepsi/CPR (cakupan peserta KB Aktif)
1 Judul Prosentase Angka pemakaian kontrasepsi/CPR

(cakupan peserta KB Aktif)
2 Dasar Pemikiran Pemerintah Republik Indonesia melalui Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN) telah mencanangkan program Keluarga
Berencana untuk mengendalikan tingkat
kelahiran yang masih tinggi. Program Keluarga
Berencana adalah gerakan untuk membentuk
keluarga yang sehat dan sejahtera dengan
membatasi jumlah kelahiran. Sampai dengan
tahun 2009, keberhasilan program tersebut
diperkirakan telah mencegah lebih dari seratus
juta kelahiran.
98
Efektif
4 Tujuan Indikator Untuk menetapkan kebijakan pengendalian
kependudukan, penyediaan pelayanan KB serta
sterilisasi, pemasangan IUD, persiapan alat dan
obat, serta pelayanan konseling untuk
menampung kebutuhan dan menanggapi keluhan
pemakaian kontrasepsi.
5 Definisi Operasional Angka yang menunjukkan banyaknya PUS yang
(DO) sedang memakai kontrasepsi pada saat
pencacahan.
8 Numerator (pembilang) Jumlah peserta KB aktif
9 Denominator (Penyebut) Jumlah pasangan usia subur
10 Target pencapaian Tahun 2022 adalah 63,5%
Tahun 2023 adalah 63,5%
Tahun 2025 adalah 65%
11 Kriteria  Inklusi: Pasangan Usia Subur (PUS) usia 15-49
tahun yang berstatus kawin
 Eksklusi: Pasangan Usia Subur (PUS) usia > 49
12 Formula

data
14 Sumber data Register KB
15 Besar sampel Semua pasangan usia subur (PUS) usia 15-49
data
pelaporan data
99
data
21 Penanggung Jawab Programer KB, dan Bidan Koordinator
4. Prosentase Balita stunting
1 Judul Prosentase Balita stunting

2 Dasar Pemikiran Stunting pada anak-anak mencerminkan efek
yang luas dari kekurangan gizi yang kronis dan
menderita penyakit berulang yang disebabkan
oleh latar belakang sosial dan ekonomi yang
buruk. Stunting pada anak-anak dapat memiliki
dampak serius pada perkembangan fisik, mental,
dan emosional anak-anak, dan bukti
menunjukkan bahwa efek dari stunting pada usia
muda, khususnya pada perkembangan otak, sulit
untuk memperbaikinya pada usia lanjut walaupun
jika anak menerima gizi yang tepat. Selain itu
anak yang mengalami stunting beresiko lebih
besar menderita penyakit menular dan tidak
menular pada usia dewasa seperti jantung,
diabetes, dan penyakit pembuluh darah.
Efektif
4 Tujuan Indikator Indikator ini mengukur persentase anak balita
yang tingginya dibawah ketinggian rata-rata
penduduk acuan.
Indikator ini menunjukan bahwa betapa
pentingnya memberikan gizi yang cukup untuk
anak-anak.
5 Definisi Operasional  Stunting (pendek/sangat pendek) adalah
(DO) kondisi kurang gizi kronis yang diukur
berdasarkan indeks tinggi badan menurut
umur (TB/U) dibandingkan dengan
menggunakan standar WHO tahun 2005.
100
 Data tinggi badan pada Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) menjadi analisis untuk status gizi
dan tinggi badan setiap anak balita
dikonversikan ke dalam nilai terstandar (Z-
score) menggunakan baku antropometri anak
balita WHO 2005.
 Klasifikasi berdasarkan indikator TB/U adalah
sebagai berikut standar dari WHO dan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1995/MENKES/SK/XII/2010:
1. Sangat pendek : Zscore <-3,0
2. Pendek : Zscore ≥- 3,0 s/d Zscore < -2,0

8 Numerator (pembilang) Jumlah Balita Pendek + jumlah Balita sangat
Pendek
9 Denominator (Penyebut) Jumlah Balita yang diukur Tinggi Badannya
10 Target pencapaian Tahun 2022 adalah 16%
11 Kriteria  Inklusi: Balita yang belum mencapai usia 60
bulan. Perhitungan di lakukan sebelum
berulang tahun yang kelima (balita genap
berusia 5 tahun/60 bulan)
 Eksklusi:
1) Balita yang sudah mencapai usia 60 bulan
2) Balita di luar wilayah kerja puskesmas
12 Formula
101
data
15 Besar sampel Semua balita di wilayah kerja Puskesmas
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer Gizi
5. Persentase Kasus Gizi Buruk
1 Judul Persentase Kasus Gizi Buruk

2 Dasar Pemikiran Kejadian gizi buruk pada balita terjadi karena
tingginya pendidikan ibu tetapi kurang memahami
gizi buruk, kurangnya pengetahuan ibu balita
terhadap gizi buruk dan dampak gizi buruk,
kurangnya perhatian ibu balita terhadap
pemberian makanan pada balita, penyakit infeksi
yang diderita balita dan pendapatan keluarga yang
sangat kurang
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Pengukuran ini dilakukan untuk mengukur
besarnya penduduk yang mempunyai konsumsi
energi yang sangat rendah sehingga memerlukan
prioritas di dalam upaya perbaikan pangan dan
gizi. Pembangunan berkelanjutan memerlukan
usaha konkrit untuk mengurangi kemiskinan
serta mencari solusi menghilangkan kelaparan
dan kekurangan gizi.
5 Definisi Operasional d) Kurang gizi tingkat berat disebabkan oleh
102
(DO) rendahnya konsumsi energi dan protein dari
makanan sehari-hari yang terjadi dalam waktu
yang cukup lama.
e) Gizi buruk diketahui dengan cara pengukuran
berat badan menurut tinggi badan dan/atau
umur dibandingkan standar dengan atau tanpa
tanda-tanda klinis.
f) Cara perhitungan underweight adalah gizi
buruk dan gizi kurang dihitung dari berat
badan dibagi dengan umur (BB/U).
g) Berikut adalah standart dari WHO dan

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
1995/MENKES/SK/XII/2010:
a. Batas gizi buruk pada balita adalah < -3.0
SD baku WHO.
b. Batas gizi kurang pada balita yaitu antara <
-2.0 SD sampai dengan -3.0 SD baku WHO.
b) Skore :
 > 0,02% kasus diberi skore 0
 0,02% kasus diberi skore 50
 < 0,02% diberi skore 100

8 Numerator (pembilang) Jumlah balita gizi buruk
9 Denominator (Penyebut) Jumlah balita yang ditimbang dan diukur
10 Target pencapaian 0,02% dari tahun 2022 sampai tahun 2026
11 Kriteria  Inklusi: Balita yang belum mencapai usia 60
bulan. Perhitungan di lakukan sebelum
berulang tahun yang kelima (balita genap
berusia 5 tahun/60 bulan)
 Eksklusi:
1) Balita yang sudah mencapai usia 60 bulan
103
2) Balita di luar wilayah kerja puskesmas
12 Formula

data
15 Besar sampel Semua balita di wilayah kerja Puskesmas
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer Gizi
6. prosentase KLB ditangani dalam waktu < 24 jam
1 Judul prosentase KLB ditangani dalam waktu < 24 jam

2 Dasar Pemikiran Semakin kompleknya permasalahan penyakit
menular khususnya dalam hal KLB di Indonesia
saat ini, termasuk tuntutan masyarakat akan
kejelasan hak dan kewajiban bagi semua pihak.
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
5 Definisi Operasional Cakupan Desa/ Kelurahan Mengalami Kejadian
(DO) Luar Biasa yang Dilakukan Penanggulangan
Kejadian Luar Biasa dan Penyelidikan
Epidemiologi < 24 jam.
8 Numerator (pembilang) Jumlah KLB ditangani < 24 jam
104
9 Denominator (Penyebut) Jumlah KLB
11 Kriteria  Inklusi: Terdapat surat penetapan Kejadian
Luar Biasa minimal dari pejabat eselon II
 Eksklusi: -
12 Formula

data
14 Sumber data Laporan surveilans
15 Besar sampel Semua kasus KLB
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab PJ program P2
7. Prosentase Capaian desa STBM
1 Judul Prosentase Capaian desa STBM

2 Dasar Pemikiran Tujuan STBM adalah untuk mencapai kondisi
sanitasi total dengan mengubah perilaku hygiene
dan sanitasi melalui pemberdayaan masyarakat
yang meliputi 3 komponen yaitu penciptaan
lingkungan yang mendukung, peningkatan
kebutuhan sanitasi, peningkatan penyediaan
sanitasi dan pengembangan inovasi sesuai dengan
konteks wilayah
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Mewujudkan layanan yang berkelanjutan di
kelima pilar perubahan perilaku, meliputi stop
105
BABS, cuci tangan pakai sabun, pengelolaan air
minum dan makanan yang aman, pengelolaan
sampah yang aman, dan pengelolaan limbah cair
rumah tangga denga naman.
5 Definisi Operasional  Kondisi Sanitasi Total adalah kondisi ketika
(DO) suatu komunitas
1) tidak buang air besar sembarangan;
2) mencuci tangan pakai sabun;
3) mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4) mengelola sampah dengan aman; dan
5) mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman.
 Ada 3 indikator desa/kelurahan yang
melaksanakan STBM:
1) Minimal telah ada intervensi melalui
pemicuan di salah satu dusun dalam
desa/kelurahan tersebut;
2) Ada masyarakat yang bertanggung jawab
untuk melanjutkan aksi intervensi STBM
seperti disebutkan pada poin pertama, baik
individu (natural leader) ataupun bentuk
komite;
3) Sebagai respon dari aksi intervensi STBM,
masyarakat menyusun suatu rencana aksi
kegiatan dalam rangka mencapai komitmen-
komitmen perubahan perilaku pilar-pilar
STBM, yang telah disepakati bersama;
misal: mencapai status SBS.
8 Numerator (pembilang) Jumlah desa yang sudah 100 % lima pilar
9 Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh desa
10 Target pencapaian Tahun 2022 adalah 18% dari seluruh desa binaan
Tahun 2023 adalah 26% dari seluruh desa binaan
106
o Semua masyarakat telah BAB hanya di
jamban yang sehat dan membuang tinja/
kotoran bayi hanya ke jamban yang sehat
(termasuk di sekolah)
o Tidak terlihat tinja manusia di lingkungan
sekitar
o Ada penerapan sanksi, peraturan atau
upaya lain oleh masyarakat untuk
mencegah kejadian BAB di sembarang
tempat
 Eksklusi: -
12 Formula

data
15 Besar sampel Semua kasus KLB
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab PJ program Kesling
8. Prosentase penderita DBD ditemukan dan ditangani
1 Judul Prosentase penderita DBD ditemukan dan

ditangani
2 Dasar Pemikiran Penyakit-penyakit yang ditularkan vektor dan
menjadi masalah kesehatan di indonesia adalah
malaria, filariasis dan demam berdarah
Adil Tepat Waktu
107
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Untuk mengevaluasi program penanganan kasus
demam berdarah dengan target 100%
5 Definisi Operasional Kasus Demam Berdarah ditangani sesuai dengan
(DO) pelayanan kesehatan sesuai standar dan
pencegahannya.
8 Numerator (pembilang) Jumlah kasus DBD ditangani
9 Denominator (Penyebut) Jumlah Kasus DBD
b) Kasus Demam Berdarah dengan hasil IgG
Dengue reaktif
c) Kasus Demam Berdarah dari RS setelah
mendapatkan pemberitahuan melalui KDRS
 Eksklusi:
Kasus penurunan trombosit tanpa
pemeriksaan IgG Dengue
12 Formula

data
15 Besar sampel Semua kasus DBD
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab PJ program P2
9. Prosentase Desa siaga aktif mandiri
108
1 Judul Prosentase Desa siaga aktif mandiri
2 Dasar Pemikiran Desa siaga merupakan strategi baru
pembangunan kesehatan. Desa siaga lahir sebagai
respon pemerintah terhadap masalah kesehatan di
Indonesia yang tak kunjung selesai. Tingginya
angka kematian ibu dan bayi, munculnya kembali
berbagai penyakit lama seperti tuberkulosis paru,
merebaknya berbagai penyakit baru yang bersifat
pandemik seperti SARS, HIV/AIDS dan flu burung
serta belum hilangnya penyakit endemis seperti
diare dan demam berdarah merupakan masalah
utama kesehatan di Indonesia. Bencana alam
yang sering menimpa bangsa Indonesia seperti
gunung meletus, tsunami, gempa bumi, banjir,
tanah longsor dan kecelakaan massal menambah
kompleksitas masalah kesehatan di Indonesia.
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Terwujudnya masyarakat desa yang sehat, peduli
dan tanggap terhadap permasalahan kesehatan di
wilayahnya
5 Definisi Operasional Suatu kelurahan/ desa dikatakan sebagai
(DO) kelurahan/ desa siaga aktif jika :
 Penduduknya dapat mengakses pelayanan
kesehatan dasar (yankesdas) setiap hari.
 Penduduknya dapat mengembangkan Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
(UKBM).
 Melaksanakan Surveillance Berbasis
Masyarakat (SBM) : a. Pemantauan
penyakit, b. Pemantauan kesehatan ibu dan
anak (KIA), c. Pemantauan gizi, dan d.
Pemantauan lingkungan dan perilaku.
 Penduduk dapat memahami dan mengatasi
kedaruratan kesehatan.
 Penduduk dapat memahami cara
109
penanggulangan bencana.
 Masyarakat menerapkan perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS).

8 Numerator (pembilang) Jumlah Desa Siaga Aktif Mandiri
9 Denominator (Penyebut) Jumlah Desa Siaga
10 Target pencapaian Tahun 2022 adalah 47,72% dari seluruh desa
binaan
Tahun 2023 adalah 50,58% dari seluruh desa
binaan
binaan
binaan
binaan
b) Desa siaga strata pratama
c) Desa siaga strata madya
d) Desa siaga strata purnama
e) Desa siaga strata mandiri
 Eksklusi:
110
d) Desa yang belum ditetapkan sebagai desa
siaga
12 Formula

data
14 Sumber data Laporan promkes
15 Besar sampel Semua desa siaga
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab PJ program Promkes
10. Cakupan Jaminan Kesehatan (UHC)
1 Judul Cakupan Jaminan Kesehatan (UHC)

2 Dasar Pemikiran Pemerintah bersama masyarakat berkomitmen
untuk mencapai UHC agar semua orang memiliki
akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
yang komprehensif dan bermutu tanpa hambatan
finansial.
Efektif
4 Tujuan Indikator Menjamin seluruh masyarakat mempunyai akses
untuk kebutuhan pelayanan kesehatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang berkualitas
dan efektif
5 Definisi Operasional Setiap penduduk di wilayah kerja puskesmas
(DO) menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN).
111
8 Numerator (pembilang) Jumlah penduduk di wilayah kerja puskesmas
yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
9 Denominator (Penyebut) Seluruh penduduk di wilayah kerja puskesmas.
10 Target pencapaian Tahun 2022 adalah 87%
b) Penduduk yang memiliki KTP elektronik
c) Alamat yang tercatat di KTP berada pada
 Eksklusi:
c) Penduduk yang tidak memiliki KTP
d) Domisili di-Wilayah kerja puskesmas namun
alamat pada KTP berada di luar wilayah
puskesmas
12 Formula
13 Desain pengumpulan Data jumlah penduduk pada aplikasi desa yang

data dikembangkan oleh Kominfo di cek melalui NIK
kemudian dicari kepesertaan JKN pada aplikasi
yang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan
14 Sumber data Sumber data yang digunakan dalam indikator ini
adalah hasil pencatatan jumlah penduduk pada
aplikasi desa yang dikembangkan oleh Kominfo
disandingkan dengan aplikasi pencatatan
pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan
oleh BPJS Kesehatan.
15 Besar sampel Semua penduduk di wilayah kerja puskesmas
yang memiliki KTP elektronik
16 Frekuensi pengumpulan 6 Bulan
data
112
pelaporan data
18 Periode analisis data 12 Bulan
data
21 Penanggung Jawab Programer system informasi puskesmas
11. Prosentase rumah tangga sehat
1 Judul Prosentase rumah tangga sehat

2 Dasar Pemikiran Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC)
standar.Pemerintah Kabupaten/Kota wajib
kepada orang terduga TBC di wilayah kerja
Kabupaten/Kota tersebut dalam kurun waktu
satu tahun
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Meningkatnya PHBS di tatanan rumah tangga
5 Definisi Operasional Indikator PHBS di rumah tangga yang digunakan

(DO) Provinsi Jawa Tengah ada 16, yaitu
KIA dan GIZI
1. Pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan
2. Bayi mendapat ASI Ekslusif sampai usia 6
bulan
3. Anggota rumah tangga mengkonsumsi
beranekaragam makanan dalam jumlah
cukup untuk mencapai gizi seimbang
4. Penimbangan balita
KESEHATAN LINGKUNGAN
5. Anggota rumah tangga menggunakan air
bersih
6. Anggota rumah tangga menggunakan
113
jamban sehat
7. Anggota rumah tangga menempati ruangan
rumah minimal 9m2 per orang
8. Anggota rumah tangga menggunakan lantai
rumah kedap air
9. Anggota rumah tangga membuang sampah
pada tempatnya
GAYA HIDUP
10. Anggota rumah tangga melakukan
aktifitas fisik/olah raga
11. Anggota rumah tangga tidak merokok
12. Anggota rumah tangga terbiasa
mencuci tangan sebelum makan dan
sesudah BAB
13. Anggota rumah tangga menggosok gigi
minimal 2 kali sehari
14. Anggota rumah tangga tidak minum
Miras dan tidak menyalahgunakan narkoba
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
15. Anggota rumah tangga menjadi
peserta JPK (jaminan pemeliharaan
kesehatan)
16. Anggota rumah tangga melakukan
PSN minimal seminggu sekali
PENGERTIAN
1) Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan :
persalinan ditolong oleh bidan atau dokter
2) Bayi mendapat ASI Ekslusif sampai usia 6
bulan : bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0
sampai 6 bulan tanpa makanan tambahan lain
termasuk susu formula
3) Anggota rumah tangga mengkonsumsi
beranekaragam makanan dalam jumlah cukup
untuk mencapai gizi seimbang : mencakup
sumber energi, protein, lemak, vitamin dan
mineral
4) Penimbangan balita : penimbangan balita
dilakukan satu bulan sekali / minimal 8 kali
114
setahun di posyandu, puskesmas
5) Anggota rumah tangga menggunakan air bersih
: air bersih untuk minum (yang sudah
dimasak sampai mendidih atau air minum
dalam kemasan), memasak, mandi dan
mencuci
6) Anggota rumah tangga menggunakan jamban
sehat : jamban yang memenuhi syarat
kesehatan (leher angsa dengan septictank,
cemplung tertutup dan terjaga kebersihannya)
7) Anggota rumah tangga menempati ruangan
rumah minimal 9m2 per orang : jumlah
keseluruhan luas lantai rumah dibagi jumlah
rumah tangga sama dengan minimal 9m2
8) Anggota rumah tangga menggunakan lantai
rumah kedap air : lantai kedap air (tegel,
plester, keramik, kayu) yang dijaga
kebersihannya setiap hari
9) Anggota rumah tangga membuang sampah
pada tempatnya : sampah ditampung dan
dibuang setiap hari ditempat pembuangan yang
memenuhi.
10) Anggota rumah tangga melakukan aktifitas
fisik/olah raga : aktifitas fisik/olahraga terukur
minimal 30 menit/hari, dan dilakukan 3-5 kali
seminggu
11) Anggota rumah tangga tidak merokok :
rumah bebas dari asap rokok
12) Anggota rumah tangga terbiasa mencuci
tangan sebelum makan dan sesudah BAB :
mencuci tangan dengan sabun dan air bersih
13) Anggota rumah tangga menggosok gigi
minimal 2 kali sehari : menggosok gigi 2 kali
sehari menggunakan sikat gigi masing-masing
dan pasta gigi
14) Anggota rumah tangga tidak minum Miras
dan tidak menyalahgunakan narkoba : tidak
ada anggota rumah tangga yang membeli,
115
menjual dan menggunakan miras serta
menyimpan secara tidak sah narkoba
15) Anggota rumah tangga menjadi peserta JPK
(jaminan pemeliharaan kesehatan) : JPK
diantaranya Askes, Jamkesmas, BPJS
16) Anggota rumah tangga melakukan PSN
minimal seminggu sekali : PSN melalui 3 M
menguras, menutup dan mengubur tempat
penampungan air (bak mandi, tempayan,
drum, ban bekas, tempat minum burung, vas
bunga, barang bekas) minimal seminggu sekali
Rumus menghitung strata PHBS rumah tangga :
 Sehat Pratama : apabila nilai indikator
antara 0 s/d 5
 Sehat Madya : apabila nilai indikator antara
6 s/d 10
 Sehat Utama : apabila nilai indikator 11 s/d
15
 Sehat Paripurna : apabila nilai indikator
mencapai 16
8 Numerator (pembilang) Jumlah Rumah Tangga Sehat Utama + Paripurna
9 Denominator (Penyebut) Jumlah Rumah Tangga yang di data
10 Target pencapaian Tahun 2022 adalah 93,4%
11 Kriteria a) Inklusi: Rumah tangga (yang dihitung adalah
rumah bukan perkeluarga)
b) Eksklusi: -
12 Formula

data
14 Sumber data Laporan Promkes
15 Besar sampel Seluruh rumah dalam satu desa
116
data
pelaporan data
data
21 Penanggung Jawab Programer Promkes
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
117
PROFIL
INDIKATOR
KINERJA
BERBASIS
KOMITMEN
118
1. ANGKA KONTAK (AK)
1 Judul Angka kontak (AK)

2 Dasar Pemikiran Angka Kontak merupakan indikator untuk mengetahui
tingkat aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan primer di
FKTP oleh Peserta berdasarkan jumlah Peserta Jaminan
Kesehatan (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam
gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta dalam satu bulan.
3 Dimensi Mutu √ Aman √ Berorientasi pada
pasien
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Indikator penyelenggaraan pelayanan Kesehatan
5 Definisi 1. Jumlah peserta yang melakukan kontak adalah jumlah
Operasional Peserta Jaminan Kesehatan (per nomor identitas peserta)
(DO) yang terdaftar di 1 (satu) FKTP dan mendapatkan
pelayanan kesehatan di FKTP per bulan baik di dalam
gedung maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta dalam 1 (satu) bulan.
2. Jumlah peserta terdaftar adalah jumlah Peserta Jaminan
Kesehatan yang terdaftar di suatu FKTP per bulan.
3. Bentuk Kontak yang menjadi catatan penilaian adalah:
(1) Tempat kontak
Apabila terjadi salah satu atau lebih kontak antara
peserta dengan:
(a) FKTP (Puskesmas, Klinik, DPP, RS Kelas D
Pratama);
(b) Jaringan pelayanan Puskesmas (Puskesmas
pembantu, Puskesmas keliling, dan bidan desa);
(c) Jejaring fasilitas pelayanan Kesehatan (apotek,
laboratorium, bidan, dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya);
119
(d) Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM),
seperti Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu), Pos
Pembinaan Terpadu (Posbindu), Pos Kesehatan
Desa (Poskesdes), Posyandu Lansia;
(e) Rumah atau domisili Peserta yang dikunjungi oleh
FKTP;
(f) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS); dan
(g) Tempat kontak lainnya yang disepakati.
(2) Jenis Pelayanan

Kontak antara peserta dengan FKTP adalah kondisi
terdapat salah satu atau lebih pelayanan yang
diberikan oleh FKTP dalam bentuk:
(a) Kunjungan Sakit
i. Pelayanan pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis, termasuk pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai.
ii. Pelayanan tindakan medis non spesialistik,
baik operatif maupun non operatif,
pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.
iii. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama,
pelayanan persalinan, kebidanan dan
neonatal sesuai dengan kondisi fasilitas
kesehatan.
iv. Pelayanan gawat darurat termasuk
penanganan kasus medis yang
membutuhkan penanganan awal sebelum
dilakukan rujukan.
v. Kunjungan rumah pasien sakit.
vi. Pelayanan kasus medis rujuk balik termasuk
pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai.
(b) Kunjungan Sehat

i. Pelayanan imunisasi.
ii. Pelayanan penyuluhan Kesehatan
120
perorangan atau kelompok.
iii. Pemeriksaan kesehatan Ibu dan anak, serta
Keluarga Berencana (KB).
iv. Kunjungan rumah.
v. Senam sehat.
7 Satuan Persentase yang di konversi
Pengukuran
8 Numerator Jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan
(pembilang) FKTP
9 Denominator Total jumlah peserta terdaftar di FKTP
(Penyebut)
1 Target Lebih dari 150 %o
0 pencapaian
1 Kriteria 1. Target indikator angka kontak adalah paling sedikit
1 150%o (seratus lima puluh permil)
2. Kriteria penilaian angka kontak:

(1) Kriteria rating 1 apabila capaian angka kontak
<140%o
>140%o-145%o
>145%o-<150%o
>150%o
1 Formula
2
1 Desain Concurrent (survei harian)

3 pengumpulan
data
1 Sumber data Sumber data yang digunakan dalam indikator ini adalah
4 hasil pencatatan kontak FKTP dengan kondisi di tempat dan
jenis pelayanan sebagaimana disebutkan pada definisi
operasional yang dicatatkan pada aplikasi pencatatan
pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan oleh BPJS
121
Kesehatan.
1 Besar sampel 150%o dari seluruh peserta terdaftar
5
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan
data
1 Periode waktu Tribulan
7 pelaporan data
8 data
9
2 Instrumen https://pcarejkn.bpjs-kesehatan.go.id/eclaim/Login
0 pengambilan
data
2 Penanggung PJ Jejaring dan Jaringan
1 Jawab
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
1 Judul Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)

2 Dasar Pemikiran Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
merupakan indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan
di FKTP, sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai
indikasi medis dan kompetensinya.
pasien
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Indikator penyelenggaraan pelayanan Kesehatan
5 Definisi a) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik
Operasional adalah jumlah rujukan dengan diagnosa yang termasuk
(DO) dalam jenis penyakit yang menjadi kompetensi dokter di
FKTP sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Rujukan kasus non spesialistik dengan kriteria Time,
Age, Complication dan Comorbidity (TACC) tidak
diperhitungkan dalam jumlah rujukan rawat jalan kasus
122
non spesialistik.
c) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah rujukan FKTP
ke FKRTL.
7 Satuan Persentase dikonversi
Pengukuran
8 Numerator Jumlah rujukan kasus non spesialistik
(pembilang)
9 Denominator Jumlah seluruh rujukan oleh FKTP
(Penyebut)
1 Target Maksimal 2%
0 pencapaian
1 Kriteria a) Target indikator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
1 Spesialistik adalah paling banyak 2% (dua persen)
b) Kriteria penilaian Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non

Spesialistik
1) Kriteria rating 1 apabila capaian RRNS >3%
2) Kriteria rating 2 apabila capaian RRNS >2,5% - 3%
3) Kriteria rating 3 apabila capaian RRNS >2% - 2,5%
4) Kriteria rating 4 apabila capaian RRNS < 2%
1 Formula
2

3 pengumpulan
data
4 hasil pencatatan rujukan peserta ke FKRTL pada Sistem
Informasi BPJS Kesehatan.
1 Besar sampel Seluruh rujukan oleh FKTP (peserta BPJS terdaftar)
5
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan
data
123
7 pelaporan data
8 data
9
0 pengambilan
data
2 Penanggung PJ UKP
1 Jawab
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)
1 Judul Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT)

2 Dasar Pemikiran Rasio Peserta Prolanis Terkendali merupakan indikator
untuk
mengetahui optimalisasi penatalaksanaan Prolanis oleh
FKTP
dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien
Diabetes
Mellitus tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien
Hipertensi
Essensial (HT).
pasien
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Indikator penyelenggaraan pelayanan kesehatan
5 Definisi a) Jumlah Peserta Prolanis terkendali adalah peserta
Operasional dengan diagnosa penyakit DM atau HT yang terdaftar
(DO) sebagai peserta Prolanis dengan kadar gula darah puasa
bagi pasien DM atau tekanan darah bagi pasien HT
terkendali.
b) Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM
atau HT adalah peserta terdaftar di FKTP yang telah
ditegakkan diagnosa penyakit DM atau HT.
124
c) Kriteria terkendali adalah:
1) pasien DM dengan capaian kadar gula darah puasa;
dan
2) pasien HT dengan capaian tekanan darah sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan oleh Organisasi
Profesi.
d) Ketentuan mengenai pengelolaan Peserta Prolanis
mengacu pada Pedoman Program Pengelolaan Penyakit
Kronis yang berlaku.
6 Tipe Indikator Outpout
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator 1) Jumlah pasien DM yang terdaftar sebagai peserta
(pembilang) Prolanis dengan kadar
gula darah puasa terkendali
2) Jumlah pasien HT yang terdaftar sebagai peserta
Prolanis dengan tekanan darah terkendali
9 Denominator 1) Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM
(Penyebut) 2) Jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa HT
1 Target Minimal 5%
0 pencapaian
1 Kriteria a) Target indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali adalah
1 paling sedikit 5% (lima persen)
b) Kriteria penilaian Rasio Peserta Prolanis Terkendali
(1) Kriteria rating 1 apabila capaian RPPT <3%
(2) Kriteria rating 2 apabila capaian RPPT 3% - <4%
(3) Kriteria rating 3 apabila capaian RPPT 4% - <5%
(4) Kriteria rating 4 apabila capaian RPPT > 5%
1 Formula
2

3 pengumpulan
125
data
4 hasil pencatatan pemantauan kadar gula darah puasa dan
tekanan darah pasien pada Sistem
Informasi BPJS Kesehatan.
1 Besar sampel Dua proses identifikasi perhari di setiap unit pendaftaran,
5 unit ruang pemeriksaan umum/ tindakan, unit
laboratorium, dan unit farmasi
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan
data
7 pelaporan data
8 data
9
0 pengambilan
data
2 Penanggung Programer Penyakit Tidak Menular
1 Jawab
KABUPATEN KEBUMEN
126
LAMPIRAN VIIII KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PONCOWARNO KABUPATEN
KEBUMEN
NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
PROFIL
INDIKATOR MUTU
PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT
127
1. REKAM MEDIK
1 Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan

2 Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008 tujuan rekam
medis didukung suatu system pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-
satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di
puskesmas. Rekam medis harus benar, lengkap,
terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga
merupakan skema asuransi kesehatan publik (JKN)
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Tergambarnya tanggung jawab petugas pemberi
asuhan (PPA) dalam kelengkapan informasi Rekam
Medis
5 Definisi Operasional Rekam Medis yang lengkap adalah Rekam Medis yang
(DO) lengkap dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien diputuskan
untuk pulang yang meliputi
 Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tanggal Lahir)
 Tanggal dan Jam Pemeriksaan
 SOAP
 Nama Jelas dan Tanda Tangan/Paraf Pemeriksa
 Instruksi
7 Satuan Pengukuran Persentase (%)
8 Numerator Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dalam
(pembilang) waktu ≤ 24 jam setelah pelayanan dalam satu bulan.
9 Denominator Jumlah seluruh Rekam Medis dalam satu bulan.
(Penyebut)
10 Target pencapaian 100 %
128
11 Kriteria Inklusi: Rekam medis pasien yang dinyatakan telah
selesai pelayanan < 24 jam
Eksklusi: Rekam medis pasien belum selesai

pelayanan atau telah selesei pelayanan > 24 Jam
12 Formula

data
14 Sumber data Rekam Medis
15 Besar sampel Semua Rekam Medis
16 Frekuensi Survei Harian
pengumpulan data
pelaporan data
19 Penyajian data Run Chat
20 Instrumen Buku Register Analisa kelengkapan Rekam Medis
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Koordinator Rekam Medis
2. RUANG PEMERIKSAAN UMUM
1 Judul Penatalaksanaan Diagnosa A09 (Diare Non Spesifik)

Tanpa Pemberian Antibiotik
2 Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Menurunkan Pemakaian Antibiotik pada kasus Diare
non spesifik menjadi < 8 %
5 Definisi Operasional Diare Non Spesifik adalah diare tanpa lendir atau
(DO) darah yang tidak boleh menggunakan terapi antibiotik
( Non bacterial).
129
8 Numerator Jumlah pasien yang didiagnosa diare non spesifik
(pembilang) yang mendapatkan antibiotik dalam satu bulan
9 Denominator Jumlah total pasien yang di diagnose diare non
(Penyebut) spesifik dalam satu bulan
10 Target pencapaian 100
11 Kriteria Inklusi: Pasien berumur di atas 5 tahun yang
didiagnosa A09
Eksklusi: Pasien dibawah 5 tahun, pasien yang tidak

didiagnosa A09
Skore :
 Hasil < 3% diberikan skore 100
 3% < Hasil < 9% diberikan skore 75
 9% < Hasil < 14 % diberikan skore 50
 Hasil > 20% diberikan skore 0
12 Formula

data
14 Sumber data Register Harian Pasien
15 Besar sampel Semua populasi
16 Frekuensi Survai Harian
pengumpulan data
pelaporan data
20 Instrumen Register Harian Pasien
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Koordinator RPU dan Farmasi
130
3. PEMERIKSAAN GIGI
1 Judul Pengisian odontogram untuk pengkajian awal pasien

baru
2 Dasar Pemikiran Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi, Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan
RI, 2015
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan pasien
di pelayanan gigi, dengan memberikan rasa aman dan
nyaman dengan melakukan pengkajian awal kondisi
gigi pasien.
5 Definisi Operasional Pengisian odontogram untuk pengkajian awal pasien
(DO) baru
8 Numerator Jumlah semua pasien baru dilakukan pengkajian
(pembilang) awal dengan pengisian odontogram dalam 1 bulan
9 Denominator Jumlah semua pasien baru dalam 1 bulan
(Penyebut)
11 Kriteria Inklusi: Semua pasien kesgilut baru
Eksklusi: Pasien lama yang sudah pernah berkunjung

12 Formula
13 Desain pengumpulan Retrospective, Survai Harian

data
15 Besar sampel Jumlah semua pasien baru dalam satu bulan
pengumpulan data
pelaporan data
131
20 Instrumen Buku Register Pasien
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Koordinator Kesehatan Gigi dan Mulut
4. FARMASI
1 Judul Kesesuaian Peresepan dengan Formularium

Puskesmas
2 Dasar Pemikiran Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : Hk.01.07/MENKES/200/2020 tentang
tujuan utama pengaturan obat dalam formularium
nasional untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan melalui peningkatan efektivitas dan
efisiensi pengobatan sehingga tercapai pengobatan
rasional.
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan melalui
peningkatan efisien pelayanan obat kepada pasien.
5 Definisi Operasional Kepatuhan pemberi pelayanandalam meresepkan obat
(DO) yg telah disepakati dalam formularium puskesmas.
Formularium obat adalah daftar obat terpilih yang

dibuthkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan
dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan.
8 Numerator Jumlah lembar resep rawat jalan yang sesuai
(pembilang) formulaium dalam satu bulan.
9 Denominator Jumlah semua lember resep rawat jalan dalam satu
(Penyebut) bulan.
11 Kriteria Inklusi: Jumlah lembar resep rawat jalan
132
Eksklusi: -
12 Formula

data
14 Sumber data Resep
15 Besar sampel Semua Resep Pasien Rawat Jalan
pengumpulan data
pelaporan data
20 Instrumen Lembar resep
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Koordinator Farmasi
5. LABORATORIUM
1 Judul Tindakan pengambilan darah vena dengan sekali

tusuk
2 Dasar Pemikiran Pengambilan darah merupakan tindakan invasive
yang mengakibatkan pasien terasa sakit. Apabila
dilakukan pengulangan pengambilan akibatnya
pasien merasa tidak nyaman.
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Keberhasilan pengambilan darah sekali tusuk akan
membuat nyaman pasien
5 Definisi Operasional Pengulangan pengambilan sampel apabila pada
(DO) tusukan pertama, petugas tidak berhasil memperoleh
darah dan harus diulang kembali dengan mengganti
peralatan yang dipakai..
133
8 Numerator Jumlah angka tindakan pengambilan sampel darah
(pembilang) sekali tusuk dalam kurun waktu satu bulan.
9 Denominator Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun
(Penyebut) waktu satu bulan
11 Kriteria Inklusi: Semua pasien yang diambil darah vena
Eksklusi: Semua pasien yang diperiksa laboratorium

tanpa diambil darah vena
12 Formula

data
14 Sumber data Buku Register pemeriksaan di Laboratorium
15 Besar sampel Jumlah semua pasien laboratorium yang dilakukan
pengambilan darah vena
pengumpulan data
pelaporan data
19 Penyajian data Tabel, run chat
20 Instrumen Buku Register Pasien
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Koordinator Laboratorium
6. GIZI
1 Judul Pasien Ibu Hamil Anemia Mendapat Konseling Gizi

2 Dasar Pemikiran Berdasarkan pemaparan Kemenkes RI, bahwa kondisi
anemia pada ibu hamil dapat memberikan dampak
yang serius baik pada ibu maupun janin, berupa
meningkatnya frekuensi risiko mortalias dan
morbiditas maternal, keguguran, rendahnya imunitas
ibu dan bayi yang dapat memudahkan keduanya
untuk terkena infeksi, angka prematuritas, BBLR,
134
dan angka kematian perinatal pun meningkat.
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Mendorong penurunan Angka Kematian Ibu dan
memperoleh gambaran ibu hamil anemia
mendapatkan konseling gizi.
5 Definisi Operasional Pasien ibu hamil anemia mendapat konseling gizi
(DO) adalah pasien ibu hamil dengan Hb < 12 g%
mendapat konseling gizi sekali selama masa
kehamilan.
8 Numerator Jumlah ibu hamil anemia mendapatkan konseling gizi
(pembilang) dalam satu bulan.
9 Denominator Jumlah ibu hamil anemia dalam 1 bulan
(Penyebut)
11 Kriteria Inklusi: Ibu hamil dengan Hb < 12 g%
Eksklusi: Ibu hamil bukan dengan Hb > 12 g%

12 Formula

data
14 Sumber data Rekam Medis Pasien dan Buku KIA pasien
15 Besar sampel Semua pasien ibu hamil anemia dalam satu bulan
pengumpulan data
pelaporan data
19 Penyajian data Run Chart
20 Instrumen Register Buku Konseling Rawat Jalan
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Koordinator Petugas Gizi
135
7. RUANG MTBS
1 Judul Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Tatalaksana

Managemen Balita Sakit
2 Dasar Pemikiran Sesuai dengan PERMENKES No. 269 tahun 2008.
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan, yang berisi catatan
dan dokumen pasien, pemeriksaan, pengobatan dan
pelayanan lain yang dibrikan kepada pasien Rawat
Jalan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di puskesmas.
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat
waktu.
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Tergambarnya tanggung jawab petugas pemberi
pelayanan dalam kelengkapan pengisian formulir
tatalaksana MTBS
5 Definisi Operasional Formulir tatalaksana Managemen Balita Sakit berguna
(DO) untuk membantu mempermudah petugas pemeriksa
balita dalam menentukan klasifikasi penyakit dan
pemberian terapi yang tepat
8 Numerator Jumlah pengisian formulir Tatalaksana Balita Sakit
(pembilang) yang lengkap dalam satubulan
9 Denominator Jumlah seluruh pasien balita yang di periksa di Ruang
(Penyebut) MTBS dalam waktu satu bulan
11 Kriteria Inklusi:
1. Pasien berumur kurang dari dua bulan
2. pasien balita berumur dua bulan sampe dengan
lima tahun
3. Periksa di Ruang MTBS Puskesmas
136
Eksklusi:
1. Pasien yang berumur diatas lima tahun
2. Periksa selain di Ruang MTBS Puskesmas
12 Formula
13 Desain Retrospective
pengumpulan data
15 Besar sampel Semua Populasi
pengumpulan data
pelaporan data
data
20 Instrumen Buku Register Managemen Balita Sakit
pengambilan data
21 Penanggung Jawab Penanggungjawab Ruang MTBS
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN IX KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

137
NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
PROFIL
INDIKATOR
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
138
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
1 Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Dasar Pemikiran Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin

keselamatan Pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pengguna layanan
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan identifikasi pasien pada proses pelayanan pada
saat pendaftaran, sebelum tindakan, penyerahan hasil
laboratorium, dan penyerahan obat dengan target 100%
5 Definisi Ketepatan identifikasi pasien adalah kepatuhan petugas dalam
Operasional (DO) proses mencocokan identitas pasien dengan menggunakan
minimal dua dari tiga identitas yang tidak pernah berubah.
Misalnya nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, NIK sesuai
yang ditetapkan di Puskesmas.
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara
(pembilang) benar dalam periode observasi
9 Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
(Penyebut) observasi
10 Target 100%
pencapaian
11 Kriteria Inklusi: semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kepada pasien
Eksklusi: tidak ada
12 Formula
139
13 Desain Harian
pengumpulan
data

16 Frekuensi Harian
pengumpulan
data
pelaporan data
data

pengambilan
data
21 Penanggung Petugas rekam medis
Jawab
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
1 Judul Kepatuhan pelaksanaan SBAR (Situational, Background,

Assesment, Recomendation) dan TBK (Tulis, Baca dan
Konfirmasi) di UGD /VK yang dipindah ke rawat inap (ranap) /
ruang bersalin dalam waktu 24 jam
2 Dasar Pemikiran Adanya komunikasi efektif dengan metode SBAR (Situational,
Background, Assesment, Recomendation) dan TBK (Tulis, Baca
dan Konfirmasi) dalam menyampaikan kondisi pasien dapat
meningkatkan keselamatan pasien
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam

menggunakan metode SBAR (Situational, Background,
140
Assesment, Recomendation) dan TBK (Tulis, Baca dan
Konfirmasi) dalam menjamin keselamatan pengguna layanan.
5 Definisi  Komunikasi SBAR (Situation, Background, Assessment,
Operasional (DO) Recommendation) dan TBK (Tulis, Baca dan Konfirmasi)
adalah kerangka teknik komunikasi yang disediakan untuk
petugas kesehatan dalam menyampaikan kondisi pasien
 SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation) dan TBK (Tulis, Baca dan Konfirmasi)
metode ini digunakan pada saat perawat melakukan
handover pasien dari IGD ke Rawat Inap
 SBAR dan TBK (Tulis, Baca dan Konfirmasi) adalah metode
terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting
yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan
berkontribusi terhadap eskalasi yang efektif dan
meningkatkan keselamatan pasien.
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien IGD/VK dengan SBAR dan TBK lengkap yang
(pembilang) dipindah ke Rawat Inap atau Ruang Bersalin dalam waktu 24
jam
9 Denominator Jumlah semua pasien rawat inap ditambah jumlah pasien
(Penyebut) ruang bersalin
10 Target 100%
pencapaian
11 Kriteria Inklusi: Semua pasien rawat inap dan ruang bersalin
Eksklusi: Pasien yang dirujuk dari IGD ke Rumah sakit
12 Formula
13 Desain Survei Harian

pengumpulan
data
14 Sumber data Rekam medis
15 Besar sampel Jumlah pasien rawat inap dan pasien bersalin
141
16 Frekuensi Harian
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir SBAR dan TBK

pengambilan
data
21 Penanggung Kepala rawat inap dan ruang bersalin
Jawab
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
1 Judul Keamanan obat yang perlu diwaspadai
2 Dasar Pemikiran Penyimpan dan pelebelan nama dan sediaan obat hampir
sama (LASA/Look Alike Sound Alike) dan high alert (obat yang
beresiko tinggi) di ruang farmasi dan gudang obat sangat
penting untuk menjamin keselamatan Pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pengguna
layanan
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian

klinik yang bermutu mutu dan berorientasi pada keselamatan
pasien dengan pencegahan kesalahan obat
5 Definisi Penyimpanan dan pelabelan obat yang mempunyai nama dan
Operasional (DO) sediaan hampir sama (LASA/Look Alike Sound Alike) dan high
alert (obat yang beresiko tinggi) di ruang farmasi dan gudang
obat
6 Tipe Indikator Struktur/Outcome
142
7 Satuan Percentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah obat LASA dan high alert yang disimpan dan telah
(pembilang) diberi label
9 Denominator jumlah obat LASA dan high alert yang ada di Ruang pelayanan
(Penyebut) dan gudang obat
10 Target 100 %
pencapaian
11 Kriteria Inklusi: obat Kategori LASA dan High Alert
Eksklusi: -
12 Formula
13 Desain Bulanan
pengumpulan
data
14 Sumber data Cek List Pelebelan obat Lasa dan High Alert
15 Besar sampel Jumlah obat kategori Lasa dan High Alert
pengumpulan
data
17 Periode waktu Tribulanan
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir observasi

pengambilan
data
21 Penanggung PJ Farmasi
Jawab
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar
143
1 Judul Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP pasien,
monitoring pemberian anestesi lokal pra, selama dan post
operasi serta laporan operasi, informed consent)
2 Dasar Pemikiran Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan (SOAP pasien,
monitoring pemberian anestesi lokal pra, selama dan post
operasi serta laporan operasi, informed consent) menjadi
sangat penting untuk menjamin keselamatan Pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pengguna layanan
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan

di puskesmas berbasis mutu dan keselamatan pasien
5 Definisi Kepatuhan terhadap prosedur pembedahan adalah pengisian
Operasional (DO) checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi:
1. Kepatuhan terhadap SOP SOAP pasien,
2. Kepatuhan terhadap SOP monitoring pemberian anestesi
lokal pra, selama dan post operasi serta laporan operasi,
dan
3. Kepatuhan terhadap SOP informed consent
Kepatuhan terhadap SOP menggunakan daftar tilik SOP

dengan cara menghitung jumlah yang dilakukan dibagi semua
item prosedur yang seharusnya dilakukan
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan SOP pembedahan yang
(pembilang) lengkap
9 Denominator Jumlah seluruh pasien yang diberi tindakan pembedahan
(Penyebut)
10 Target 100%
pencapaian
144
11 Kriteria Inklusi: semua pasien yang dilakukan pembedahan di ruang
VK Bersalin, Ruang kesehatan gigi dan mulut, Ruang
Tindakan dan IGD
Eksklusi: -
12 Formula
pengumpulan
data
14 Sumber data Daftar tilik SOP yang berkaitan dengan prosedur pembedahan
15 Besar sampel Semua pasien yang dilakukan pembedahan di ruang VK

bersalin, IGD dan Ruang Tindakan, Ruang Kesgilut
pengumpulan
data
17 Periode waktu Triwulan
pelaporan data
data
20 Instrumen Laporan kepatuhan terhadap SOP

pengambilan
data
21 Penanggung Kepala Ruang VK Bersalin, IGD dan Ruang Tindakan, Kesgilut
Jawab
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
1 Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
2 Dasar Pemikiran Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi

pelayanan dalam melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Adil Tepat Waktu
145
Efektif
4 Tujuan Indikator Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan kesehatan sebagai

dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan target
100%
5 Definisi Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional (DO) menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor
atau terkena cairan tubuh atau menggunakan alkhohol bila
tangan tidak tampak kotor. Kebersihan tangan dilakukan
dengan 5 indikasi (five moments) menurut WHO dan 6 langkah
menurut WHO. Indikasi kebersihan tangan dilakukan sebelum
kontak dengan pasien, sesusah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan prosedur aseptic, setelah bersentuhan
dengan cairan tubuh pasien, dan setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien.
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
9 Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(Penyebut) dilakukan dalam periode observasi
10 Target 2022  85%
2024  94%
2025  98%
2026  100%
11 Kriteria Inklusi: seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan.
Eksklusi: Tidak ada
12 Formula
13 Desain Observasi
pengumpulan
146
data
15 Besar sampel Minimal 200 peluang
pengumpulan
data
pelaporan data
data
20 Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan tangan

pengambilan https://mutufasyankes.kemkes.go.id/
data
Jawab
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
1 Judul Persentase Kejadian Pasien Jatuh
2 Dasar Pemikiran Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan kesehatan

perlu diidentifikasi dan dikelola dengan baik untuk
mengupayakan keselamatan pasien, pengunjung, dan
masyarakat yang dilayani.
Adil Tepat Waktu
Efektif
4 Tujuan Indikator Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien internasional
5 Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya
Operasional (DO) pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat
inap dan ruang bersalin di puskesmas, baik akibat jatuh dari
tempat tidur, dikamar mandi dsb.
147
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka
dalam 24 jam harus dilakukan assestmen awal keperawatan
dimana dalam asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan
pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu menggunakan
instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien

dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan
skala jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan
intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien
beresiko jatuh dan harus dilakukan re-asesmen jatuh dengan
waktu sesuai derajat skornya.
7 Satuan Skore
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien jatuh
(pembilang)
9 Denominator Semua pasien rawat inap dan ruang bersalin
(Penyebut)
10 Target 100
pencapaian
11 Kriteria Inklusi: seluruh pasien yang di rawat inap atau ruang bersalin
Eksklusi: Pasien Rawat Jalan
Skore :
 Hasil < 3% diberikan skore 100
 9% < Hasil < 14 % diberikan skore 50
12 Formula
13 Desain Survei Bulanan

pengumpulan
data
14 Sumber data Rekam medis
148
15 Besar sampel Semua pasien rawat inap dan ruang bersalin
pengumpulan
data
17 Periode waktu Triwulan
pelaporan data
data
20 Instrumen Laporan rawat inap dan ruang bersalin

pengambilan
data
21 Penanggung Kepala Ruang Rawat Inap dan atau Persalinan
Jawab
KABUPATEN KEBUMEN
LAMPIRAN X KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440.1/ 012 /KEP/2022
149
PROFIL
INDIKATOR
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI
150
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
1 Judul Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2 Dasar Pemikiran 1. National Healthcare safety Network melaporkan
angka kejadian CAUTI sekitar 3,1 – 7,5 infeksi per
10.000 cateter- hari untuk Indonesia angka
kejadian CAUTI secara pasti belum jelas
2. Peraturan Menter Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
4. Pedoman teknis Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2020
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan 1. Untuk mengukur adanya kejadian ISK di FKTP
2. Menjamin keselamatan pasien yang terpasang alat
kesehatan untuk mengurangi resiko infeksi
5 Definisi Operasional 1. Infeksi Saluran Kemih adalah infeksi yang terjadi
akibat penggunaan urine kateter menetap
(indwelling chateter) > 2 hari kalender
2. Ditemukan setidaknya satu dari tanda dan gejala
klinis sebagai berikut
- Demam
- Nyeri tekan suprapubik
- Nyeri atau nyeri pada sudut kosto-vertebralis
- Urgensi kemih
- Frekuensi kencing
- Dysuria
3. Terdapat hasil test disgnostik
151
- Test carik celup (dipstick) positif untuk lekosit
esterase dan atau nitrit
- Piuria (terdapat lebih dari 10 lekosit per ml
atau terdapat 3 lekosit per lapangan pandangan besar
(mikroskop kekuatan tinggi/1000 kali urine tanpa
dilakukan sentrifugasi)
- Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram
dari urine yng tidak disentrifugasi
- Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan
uropatogen yang sama <10.5 koloni/ml kuman
pathogen tunggal
- Dokter mendiagosis sebagai ISK dan
memberikan terapi yang sesuai untuk ISK
6 Jenis Indikator Output
7 Satuan Pengukuran Persen
8 Numerator Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK)
9 Denumerator Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap
1 Target pencapaian < 0,75 %
0
1 Kriteria Inklusi ; semua pasien yang dipasang kateter di FKTP
1 terkait lebih dari 2 hari kalender
Eksklusi :
- Pasien yang dipasang kateter urine di FKTP lain
- Pasien yang dipasang kateter urin menetap di
FKTP terkait kurang dari 2 hari kalender
1 Formula
2
1 Desain pengumpulan Prospektif dan retrospektif
3 data
1 Sumber data Data primer dan sekunder
4
1 Instrument Observasi langsung atau data bersumber dari rekam
5 pengambilan data medis
1 Besar sampel Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap
6 selama 2 hari kalender
1 Frekuensi harian
7 pengumpulan data
1 Periode pelaporan Bulanan
152
8 data
9
2 Penyajian data Tabel, grafik
0
2 Penanggung jawab Koordinator PPI
1
2. PLEBITIS
1 Judul Plebitis
2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menter Kesehatan Republik Indonesia
Pasien
Kesehatan
Tahun 2020
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian
phlebitis akibat penggunaan kateter perifer line
(infus)
infus untuk mengurangi resiko infeksi
5 Definisi Operasional Phlebitis adalah inflamasi vena yang disebabkan
(DO) adanya infeksi pada daerah local tusukan infus
ditemukan tanda tanda merah seperti terbakar,
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulent atau mengeluarkan cairan disebabkan baik
oleh iritasi kimia maupun mekanik yang sering
disebabkan oleh komplikasi terapi intravena
153
7 Satuan Pengukuran persen
8 Numerator Jumlah kasus pasien phlebitis
(pembilang)
9 Denominator Jumlah hari terpasang infus menetap
(Penyebut)
1 Target pencapaian < 0,5%
0
1 Kriteria Inklusi: semua pasien yang terpasang infus menetap
1 Eksklusi: Tidak ada
1 Formula
2
1 Desain pengumpulan Prospektif

3 data
1 Sumber data Data Primer melalui observasi
4
1 Besar sampel Seluruh pasien yang terpasang infus menetap
5
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan data
7 pelaporan data
8
1 Penyajian data Tabel, Grafik
9
2 Instrumen Formulir observasi
0 pengambilan data
2 Penanggung Jawab Koordinator PPI
1
3. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
1 Judul Infeksi Daerah Operasi (IDO)
154
Pasien
Kesehatan
Tahun 2020
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian
Infeksi Daerah Operasi (IDO) superficial –
superficial incision
infus untuk mengurangi resiko IDO
5 Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi (IDO) / Surgical Site Infection
(DO) (SSI) adalah infeksi yang terjadi pasca operasi dalam
kurun waktu 30 hari dan infeksi tersebut hanya
melibatkan kulit dan jaringan subkutan pada tempat
incise dengan setidaknya ditemukan salah satu tanda
sebagi berikut :
- Gejala infeksi : kemerahan, panas, bengkak,
nyeri, fungsi laesa terganggu
- Cairan purulent
- Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari
jaringan superfisial
8 Numerator Jumlah kasus IDO
(pembilang)
9 Denominator Jumlah pasien yang dilakukan superficial incision
(Penyebut)
0
155
1 Kriteria Inklusi:
1 - semua pasien yng dilakukan operasi superficial
incision
- pasien teridentifikasi IDO pasca operasi
superficial incision di FKTP terkait
Eksklusi: pasien dilakukan tindakan operasi
superficial incision di Fasilitas kesehatan lain
1 Formula
2
1 Desain pengumpulan Prospektif dan Retrospektif

3 data
4
1 Besar sampel Total populasi
5
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan data
7 pelaporan data
8
9
2 Instrumen Lembar observasi
0 pengambilan data
1
4. Abses Gigi
1 Judul Abses Gigi

2 Dasar Pemikiran 1. hasil riskesdas menyatakan proporsi terbesar
masalah gigi adalah gigi rusak / berlubang / sakit
(45,3%), masalah kesehtan mulut yang mayoritas
dialami penduduk Indonesia adalah gusi bengkak
(abses) (14%)
2. KMK nomor 62 Tahun 2015
156
3. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka
kejadian Infeksi pasca tindakan pelayanan gigi yang
terjadi abses
2. Menjamin keselamatan pasien yang dilakukan
pelayanan gigi
5 Definisi Operasional Abses gigi adalah terbentuknya kantung atau
(DO) benjolan berisi nanah pada jaringan di bawah gigi
yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Kondisi ini bias
muncul di sekitar akar gigi maupun gusi ditandai
dengan demam, gusi bengkak, rasa sakit saat
mengunyah, dan menggigil, sakit gigi menyebar ke
telinga, rahang, dan leher bau mulut, kemerahan,
dan pembengkakan pada wajah. Abses gigi menjadi
indicator surveilans pada kasus sesuai kriteria HAIs
(tindakan pelayanan gigi sebelumnya tidak
ditemukan tanda tanda abses)
8 Numerator Julah kasus abses gigi
(pembilang)
9 Denominator Jumlah pasien dilakukan tindakan superficial incise
(Penyebut) pada area gigi dan jaringan periodontal
1 Target pencapaian < 0,2 %
0
1 Kriteria Inklusi:
1 - Semua pasien yang dilakukan tindakan pada
area gigi dan jaringan periodontal akibat
tindakan superficial incise
- Semua pasien yang teridentifikasi abses gigi
Eksklusi:
- Pasien sudah terjadi abses gigi sebelum
tindakan gigi dilakukan
157
- Pasien yang dilakukan tindakan pada area gigi
dan jaringan periodontal di fasilitas kesehatan
lain
1 Formula
2
1 Desain pengumpulan Propektif dan Retrospektif

3 data
4
1 Besar sampel Total populasi
5
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan data
7 pelaporan data
8
9
2 Instrumen Lembar observasi
0 pengambilan data
1
5. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
1 Judul Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

Pasien
Kesehatan
Tahun 2020
158
Adil Tepat Waktu
√ Efektif
4 Tujuan Indikator 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka
kejadian Infeksi pasca tindakan pelayanan imunisasi
2. Menjamin keselamatan pasien untuk
mengurangi resiko terjadinya KIPI
5 Definisi Operasional Infeksi yang terjadi setelah tindakan imunisasi yang
(DO) diberikan secara penyuntikan dimana ditemukan
tanda tanda infeksi antara lain :
Gejala KIPI ringan
- Nyeri
- Kemerahan dan bengkak di daerah tubuh yang
mengalami injeksi pasca imunisasi
- Gatal
- Demam
- Sakit kepala
- Lemas
Gejala KIPI Berat
- Alergi berat
- Jumlah trombosit menurun
- Kejang
- Hipotonia atau sindrom bayi lemas, bayi yang
mengalami akan terlihat lemas dan tak berdaya
8 Numerator Jumlah kasus KIPI
(pembilang)
9 Denominator Jumlah pasien dilakukan tindakan imunisasi
(Penyebut)
0
1 Kriteria Inklusi: semua pasien teridentifikasi KIPI yang telah
1 mendapat imunisasi di FKTP tersebut
Eksklusi: pasien yang diberikan imunisasi di FKTP
lain
159
1 Formula
2

3 data
1 Sumber data Data sekunder
4
1 Besar sampel Semua pasien yang dilakukan imunisasi
5
1 Frekuensi Bulanan
6 pengumpulan data
7 pelaporan data
8
9
2 Instrumen Formulir pelaporan KIPI
0 pengambilan data
1
KABUPATEN KEBUMEN
160

Draf SK Penetapan Indikator Mutu Pusk Ponco 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draf SK Penetapan Indikator Mutu Pusk Ponco 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PONCOWARNO

KEPALA PUSKESMAS PONCOWARNO

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Peraturan Bupati Kebumen

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA

A. Indikator Nasional Mutu

Target Kinerja Tujuan/Sasaran

B. Indikator Kinerja Admen

No Indikator 2022 2023 2024 2025 2026

1 Manajemen Mempunyai rencana 10 10 10 10 10

Ada pembagian tugas 10 10 10 10 10

3 Manajemen Membuat catatan 10 10 10 10 10

4 Manajemen Setiap Desa 10 10 10 10 10

5 Manajemen tersedianya sistem 10 10 10 10 10

C. Indikator Mutu Admen

No Indikator 2022 2023 2024 2025 2026

1. Ada daftar urutan kepangkatan 10 10 10 10 10

D. Indikator Standar Pelayanan Minimal

Target Kinerja Tujuan/Sasaran

E. Indikator Kinerja Sesuai RPJMD

Target Kinerja Tujuan/Sasaran

Angka Kematian Bayi 4 4 4 3 3

F. Indikator Kinerja Berbasis Komitmen (Khusus Pasien peserta JKN aktif)

N Bidang/Urusan/ Target Kinerja Tujuan/Sasaran

G. Indikator Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat

Target Kinerja Tujuan/Sasaran

H. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Target Kinerja Tujuan/Sasaran

I. Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Sasaran Target Kinerja Tujuan/Sasaran

SITI AMINATUN ZAKHROH

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

1 Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1 Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

1 Judul Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif

1 Judul Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal Care

 Pelayanan antenatal yang sesuai standar yang meliputi:

 Standar kuantitas adalah Kunjungan 4 kali selama

 Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang

6 Tipe Indikator Outcome

1 Judul Kepuasan Pasien

SITI AMINATUN ZAKHROH

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

1 Judul Mempunyai Rencana Lima tahunan sesuai RPJM Dinas

2. Tersusunnya RUK berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan melalui melalui

1 Judul Tersusunnya RUK berdasarkan Rencana Lima Tahunan,

1 Judul Tersusunnya RPK secara terinci dan lengkap

4. Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan

1 Judul Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan

5. Melaksanakan Mini Lokakarya Triwulan

1 Judul Melaksanakan Mini Lokakarya Triwulan

6. Membuat penilaian kinerja setahun dua kali, mengirimkan ke Dinas

1 Judul Membuat penilaian kinerja setahun dua kali, mengirimkan

7. Dilakukan Inventarisasi Peralatan di Puskesmas

1 Judul Dilakukan Inventarisasi Peralatan di Puskesmas