DAFTAR TILIK

TENTANG KAJIAN AWAL PELAYANAN POLI KIA-KB

Nomor : C/7.2.1.1/DT/02/2017/019

Revisi Ke :

Berlaku Tgl : 04 Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 KAJIAN AWAL PELAYANAN
POLI KIA-KB
No. Dokumen : C/7.2.1.1/DT/02/2017/019
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 04 Februari 2017
Halaman :1

drg. Budi Setyawan

UPT Puskesmas Barimba Tanda Tangan : NIP. 197509202009041004

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Tida Tidak
Kegiatan Ya
. k Berlaku
Apakah petugas menerima kartu rekam medis dari petugas loket
1.
pendaftaran ?
2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian ?
Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis dan
3.
minta TT untuk jaminan ( JKN, Kesda ) ?
4. Apakah petugas melakukan anamnesa ?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ?
6. Apakah petugas menegakkan diagnose ?
Apakah petugas menjelaskan hasil pemeriksaan dan memberikan
7.
penyuluhan sesuai kebutuhan pasien ?
Apakah petugas menjelaskan kepada pasien apakah perlu diberi rujukan
atau tidak sesuai dari hasil pemeriksaan. Jika pasien perlu dirujuk maka
8.
petugas akan memberikan rujukan dan menyerahkan ke TU untuk
membuatkan surat rujukan ?
9. Apakah petugas memberikan resep kepada pasien ?
10. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan ke dalam buku register ?

Compliance rate ( CR ) ……………………. %

Barimba, 2017
Pelaksana/Ouditor

(…………………………………….)