PERTEMUAN PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KIA

No. Dokumen : Ditetapkan Oleh

No. Revisi : Kepala UPTD Puskesmas
Tanggal Terbit : Girimulyo I
Halaman :
UPTD DT
Puskesmas
Girimulyo I
drg.Wira Utami Pratiwi
NIP.196610202003122003

No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah Penanggung jawab wilayah melakukan
pengumpulan data yang ada dalam 13
indikator Pemantauan Wilayah Setempat KIA?

2 Apakah Penanggung jawab wilayah mencatat

data dalam kohort ibu, bayi dan balita serta
KB?

3 Apakah Penanggung jawab wilayah melakukan

pengolahan data yang ada dalam laporan
komprehensif KIA?

4 Apakah Penanggung jawab wilayah membuat

grafik Pemantauan Wilayah Setempat KIA?

5 Apakah Penanggung jawab wilayah melakukan

analisis masalah?

6 Apakah Penanggung jawab wilayah

melaporkan hasil analisis masalah ke bidan
koordinator untuk selanjutnya dibahas pada
lokmin bulanan?

7 Apakah Penanggung jawab wilayah membuat

laporan bulanan Pemantauan Wilayah
Setempat KIA dan oleh Bidan koordinator
dilaporkan ke Dinas Kesehatan setiap bulan?

8 Apakah Penanggung jawab wilayah ber

koordinasi dengan pemerintah Desa untuk
melakukan pertemuan Pemantauan Wilayah
Setempat KIA setahun sekali di Balai Desa
masing masing ?
9 Apakah Penanggung jawab wilayah bersama
dengan bidan koordinator, Kepala Puskesmas,
Kepala desa, kader dan masyarakat
membahas hasil analisis Pemantauan Wilayah
Setempat KIA pada pertemuan Pemantauan
Wilayah Setempat KIA tingkat Desa?

10 Apakah Penanggung jawab wilayah melakukan

pencatatan dan evaluasi hasil kegiatan?

Jumlah
Compliance Rate ( CR )
Girimulyo, ...........................

Observer Tindakan

Nama.............................