Daftar Tilik (DT)

PENDAFTARAN

Nomor : DT / UKP / / II / 2017

Revisi Ke : -

Berlaku Tgl : 08 / 02 / 2017

Disahkan oleh:
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

ANTON SUWOTO, S.Kep, Ners. MM

NIP. 19690419 199103 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No.80 Telp,0811 295 006
Email: Tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
 PEMASANGAN ALAT
KONTRASEPSI DALAM RAHIM
(AKDR)
No.Dok : DT / UKP/

Daftar / II / 2017
tilik
No.Revisi : -

Tgl.Terbit : 08 / 02 / 2017

Halaman : 1-3

UPT Puskesmas Anton Suwoto, S.Kep, Ners. MM

NIP: 19690408 199103 1 004
Tunjungan

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Bidan menerima pasien yang telah mendaftar di
1 loket pendaftaran
2. Apakah Bidan menyapa pasien dan memperkenalkan diri
2
3. Apakah Bidan menanyakan tujuan kunjungan pasien
2
4. Apakah Bidan memberikan informasi umum tentang KB
3
5. Apakah Bidan menanyakan riwayat kesehatan reproduksi
4
6. Apakah Bidan menjelaskan tentang jenis kontrasepsi yang
5 tersedia dan keuntungan keterbatasan dari jenis-jenis
kontrasepsi, tunjukkan dimana dan bagaimana alat
kontrasepsi tersebut digunakan, cara kerja, kemungkinan
efek samping dan masalah kesehatan lain yang mungkin
terjadi
7. Apakah Bidan melakukan pemeriksaan panggul
6
8. Apakah Bidan memakai sarung tangan
7
9. Apakah Bidan memasang spekulum untuk melihat serviks
8
10. Apakah Bidan mengusap serviks, kemudian vagina dengan
1 larutan antiseptik 2 sampai 3 kali

11. Apakah Bidan menjepit serviks dengan tenakulum secara

1 hati-hati

12. Apakah Bidan memasukkan sonde uterus dengan tehnik

1 “tidak menyentuh” ( no touch) yaitu secara hati-hati
memasukkan sonde ke dalam kavum uteri dengan sekali
masuk

1
13. Apakah Bidan menentukan posisi dan kedalaman kavum
1 uteri dan keluarkan sonde

14. Apakah Bidan mengukur kedalaman kavum uteri pada

1 tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan
sterilnya dengan menggeserkan leher biru pada tabung
inserter, kemudian buka plastik penutup kemasan

15. Apakah Bidan mengangkat tabung inserter dan pegang

dalam posisi horisontal (sejajar lengan AKDR) sementara
lakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan
tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru
menyentuh serviks sampai terasa ada tahanan dengan
tehnik tidak menyentuh
16. Apakah Bidan memegang serta menahan tenakulum dan
pendorong dengan satu tangan
17. Apakah Bidan melepaskan lengan AKDR (alat kontrasepsi
dalam rahim) dengan menggunakan tehnik withdrawal
yaitu menarik keluar tabung inserter sampai pangkal
pendorong dengan tetap menahan pendorong
18. Apakah Bidan mengeluarkan pendorong, kemudian tabung
inserter didorong kembali ke serviks sampai leher biru
menyentuh serviks atau terasa ada tahanan
19. Apakah Bidan mengeluarkan sebagian tabung inserter dan
gunting benang AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)
kurang lebih 3-4 cm
20. Apakah Bidan mengeluarkan seluruh tabung inserter,
membuang ke tempat sampah
21. Apakah Bidan melepaskan tenakulum dengan hati-hati,
merendam dalam larutan klorin 0,5%
22. Apakah Bidan memeriksa serviks bila ada perdarahan dari
tempat bekas jepitan tenakulum tekan dengan kassa
selama 30-60 detik
23. Apakah Bidan mengeluarkan spekulum dengan hati-hati,
merendam dalam larutan klorin 0,5%
24. Apakah Bidan merendam seluruh peralatan yang sudah
dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk
dekontaminasi
25. Apakah Bidan membuang bahan-bahan yang sudah tidak
terpakai (kassa, sarung tangan sekali pakai) di tempat yang
sudah disediakan
26. Apakah Bidan mencelupkan kedua tangan yang masih
pakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,
membersihkan cemaran pada sarung tangan, membuka
secara terbalik dan merendam dalam klorin 0,5%
27. Apakah Bidan mencuci tangan dengan sabun
28. Apakah Bidan memastikan pasien tidak mengalami kram
perut hebat dan mengamati selama 15 menit sebelum
memperbolehkan pulang
29. Apakah Bidan mengajarkan cara memeriksa sendiri
benang AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) dan kapan
harus dilakukan
30. Apakah Bidan menjelaskan pada pasien apa yang harus
dilakukan bila mengalami efek samping
2
 31. Apakah Bidan memberitahu kapan pasien harus datang
kembali untuk kontrol
32. Apakah Bidan mengingatkan kembali masa pemakaian
AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) CuT380A adalah 8
tahun
33. Apakah Bidan meyakinkan pasien bahwa ia dapat datang
setiap saat bila memerlukan konsultasi, pemeriksaan
medik atau bila menginginkan AKDR (alat kontrasepsi
dalam rahim) dicabut
34. Apakah Bidan meminta pasien mengulangi kembali
penjelasan yang telah diberikan
35. Apakah Bidan melengkapi rekam medik dan kartu KB
untuk pasien
Jumlah

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR = ------------------------- X 100 % =................%
JML SOAL

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

……………………………......
NIP:……………….............