CHEKLIST PERSYARATAN

STANDAR USAHA PUSKESMAS

NO. URAIAN YA TIDA KETERANGAN

K

1. Surat Permohonan Sertifikat Standar Puskesmas

kepada Dinas Kesehatan bermaterai 10.000,-
2. Dokumen Sertifikat Standar / Surat Izin
Operasional Puskesmas yang masih berlaku
3. Dokumen pembentukan Unit Pelaksana Teknis
Daerah (UPTD)
4. Surat Keputusan dari Bupati/ Walikota yang berisi
nama dan alamat, kategori berdasarkan
karakterisktik wilayah kerja dan kemampuan
pelayanan Puskesmas
5. Dokumen Salinan Sertifikat Tanah atau Bukti
Lain Kepemilikan Tanah yang sah
6. Fotcopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Profil Puskesmas (yang meliputi aspek lokasi,

bangunan/sarana, prasarana, peralatan,
ketenagaan, kefarmasian, laboratoium,
pengorganisasian dan pelayanan sesuai dengan
standar)

8. Denah Bangunan Puskesmas dan Peta Lokasi

9. Daftar SDM dilampirkan Ijazah,STR dan SIP

untuk SDM Nakes sedangkan SDM non Nakes
lampirkan Ijazah dan Sertifikat pelatihan jika ada
10. Daftar bangunan, prasarana, peralatan,
ketenagaan, kefarmasian, laboratoium sesuai
dengan standar dilengkapi dgn Dokumentasi
11. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai
ketentuan perundang – undangan
12. Daftar Jenis Pelayanan yang diberikan (dilengkapi
dengan SPO/SOP)
13. Melampirkan Surat Izin Puskesmas Asli yang
masih berlaku (Perpanjangan)

Indramayu,

1. Penerima izin ..........................(.......................)

2. Pemeriksa Izin .........................(.......................)