ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD :Hematoma dan Ruptur klitoris dan perineum derajat
2 pada pasien persalinan

Tim RCA :
Ketua : drg.Agus wibowo
Anggota : Hj. Imas Tati Hartati, SST
Hj. Yayah F SST
Susi Rendiawati, S.Tr.Keb
Hj. Warsinih S.St
Hj. Subaenih,S.St

Diskripsi singkat kejadian :

Adanya robekan perinium derajat 2, Hemathoma dan robekan klitoris.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :

Partus pricivitas (Partus Cepat)

Kronologi kejadian:

Ketika bidan sedang melakukan pimpinan persalinan putaran paksi luar bayi terlalu
cepat, jadi tidak sempat melakukan sangga susur bayi biparetalnya saja, sehingga
terjadi robekan perinium dan hemathoma dan robekan klitorium.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Persalinan yang terlalu cepat

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Fase aktif terlalu singkat
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Sarana/Prasarana SDM

 Sarana sudah memadai Pemimpin persalinan kurang

 Tempat VK terlalu sempit terampil

KIPI

Pendampingan Bidan senior Riwayat haemoroid

Metode Lingkungan Penyakit penyerta

Rencana solusi :

1. Pemahaman SOP
2. Kepatuhan SOP

Implementasi dan Tindak lanjut:

a. Implementasi :
Menerapkan SOP
b. Tindak lanjut :
Pemantauan penerapan SOP dengan daftar tilik

Pelaporan :

Hasil kegiatan RCA dan rencana tindak lanjut akan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

dan pelaporan
ROOT CAUSE ANALYSIS
PASIEN PERSALINAN