PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Darongdong No. 04 Telp
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BUAHDUA

PEDOMAN MANUAL MUTU

UPTD PUSAT KESEHATN MASYARAKAT BUAHDUA
TAHUN 2019

DISUSUN OLEH:

TIM MUTU UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

Jalan Raya Darongdong No. 04 Buahdua 45392

No Hp.081223090297-085720194593,E.mail:pkmbuahdua@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena hanya atas rahmat dan
petunjuknya sehingga penyusunan Manual Mutu UPTD Puskesmas Buahdua dapat tersusun
dengan baik.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Buahdua disusun sebagai acuan untuk penyusunan
dan pengembangan mutu puskesmas, pengelola program kerja puskesmas serta pendoman
bagi penyusunan akreditasi puskesmas.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Buahdua ini berisi tentang latar belakang, kebijakan
mutu, system, tanggung jawab, konsep penerapan dan organisasi manual mutu yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Buahdua, staf administrasi dan staf puskesmas dalam
upaya peningkatan pelayanan di masyarakat.

Saran dan masukan yang bersifat membangun dari semua pihak kami harapkan, demi
peningkatan dan penyempurnaan Manual Mutu UPT Puskesmas Tanjungmedar kedepannya.

Ketua Tim Mutu

Dedeng Sukmana AmK

NIP. 197310181996031001

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................................. 1
B. Ruang Lingkup ................................................................................................ 10
C. Tujuan .............................................................................................................. 10
D. Landasan Hukum dan Acuan ........................................................................... 11
E. Istilah dan Definisi ........................................................................................... 12
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ............................................................................................... 14
A. Persyaratan Umum............................................................................................ 14
B. Pengendalian Dokumen.................................................................................... 14
C. Pengendalian Rekaman Implementas................................................................ 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ....................................................... 18
A. Komitmen Manajememen ............................................................................... 18
B. Fokus pada Sasaran /Pasien ............................................................................. 18
C. Kebijakan Mutu ............................................................................................... 18
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu ............................................................ 18
E. Tanggung Jawab dan Wewenang ..................................................................... 19
F. Wakil Manajemen Mutu .................................................................................. 20
G. Tanggung Jawab dan Wewenang Penanggung jawab Upaya Pelayanan Klinis 21
H. Tanggung Jawab dan Wewenang Penanggung UKM ...................................... 22
I. Tanggung Jawab dan Wewenang
BAB IV SISTEM MANAJEMEN MUTU .................................................................. 7
A. Persyaratan Umum .......................................................................................... 7
B. Pengendalian Dokumen ................................................................................... 7
C. Pengendalian Rekam Implementasi ................................................................. 8
BAB V TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ......................................................... 9
A. Komitmen Manajemen .................................................................................... 9
B. Fokus Pada Pelanggan ..................................................................................... 10
C. Kebijakan Mutu ............................................................................................... 11
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu ............................................................ 12

ii
 E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi ............................................... 13
F. Wakil Manajemen Mutu .................................................................................. 15
G. Komunikasi Internal ........................................................................................ 16
BAB VI TINJAUAN MANAJEMEN ......................................................................... 18
A. Umum .............................................................................................................. 18
B. Masukan Tinjauan Manajemen ....................................................................... 18
C. Luaran Tinjauan ............................................................................................... 18
BAB VII MANAJEMEN SUMBER DAYA .............................................................. 19
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ................................................................. 19
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA .............................................. 20
C. INFRASTRUKTUR (SARANA PRASARANA) ........................................... 21

iii
BAB VIII PENYELENGGARAAN PELAYANAN .................................................. 22
A. UPAYA PUSKESMAS ................................................................................... 22
B. PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ........................... 23
BAB IX PENGUKURAN, ANALISA DAN PENYEMPURNAAN ......................... 28
A. PENGUKURAN .............................................................................................. 28
B. ANALISA DATA ............................................................................................ 29
C. PENYEMPURNAAN ..................................................................................... 30
BAB X PENUTUP ...................................................................................................... 33

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehabilitatif serta upaya preventif dan
promosi kesehatan dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh dan berkesinambungan
menuju program Indonesia sehat. Program Indonesia sehat merupakan penjewantahan dari
semua rencana kerja bidang kesehatan yang terdiri dari paradigma sehat, kesehatan
primer, jaminan kesehatan. Paradigma sehat dan penguatan pelayanan kesehatan akan
mendukung terlaksananya jaminan kesehatan nasional yang ditandai dengan Kartu
Indonesia Sehat (KIS). Dasar utama Progran Indonesia Sehat adalah upaya preventif dan
promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu pelayanan puskesmas perlu
adanya alat ukur pencapaian standar dan pencapaian mutu yang diharapkan yaitu dengan
akreditasi FKTP. Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama,
klinik dokter, dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah dinilai bahwa FKTP
tersebut telah memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah
ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi FKTP
adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen merupakan
acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumen yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Pedoman mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten
kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman mutu ini disusun
untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Buahdua Sistem Manajemen Mutu UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat

1
Buahdua yang dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, komitmen dan
Manajemen , Organisasi Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses usaha yang
dijalankan organisasi.

a. Profil Organisasi
Gambaran Umum Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
1. Analisa Demografi
Puskesmas Buahdua mempunyai luas wilayah 495.578 km² dan mempunyai
komposisi penduduk beragam dan distribusi berdasarkan kelompok umur dan jenis
kelamin pada 9 (sembilan) desa. Berdasarkan catatan statistik, tercatat jumlah
penduduk kecamatan buahdua pada tahun 2019 sebanyak 20.908 orang dengan
perincian Laki-laki sebanyak 10.378 orang dan perempuan sebanyak 10.530 orang.
2. Analisa Geografi
Gambar 1
Peta Wilayah kerja UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua

2
Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua berada di Kecamatan Buahdua dengan batas
wilayah:
a. Sebelah Utara berbatasan dengan Kabupaten Indramayu
b. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Conggeang
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Tanjungkerta
d. Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Hariang Kecamatan
Buahdua
 Luas wilayah Puskesmas Buahdua terdiri dari:
a. Perumahan/Pekarangan : 170.690,5 km²
b. Persawahan : 142.368,2 km²
c. Tegalan/Ladang : 101.343,5 km²
d. Kolam : 42.661 km²
e. Lain-lain : 38.514,8 km²
 Sebaran penduduk desa dapat dilihat sebagai berikut :
Tabel 1
Distribusi Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Buahdua Tahun 2019
No. Kelurahan Luas (Ha) Jumlah KK Jumlah
Penduduk RT RW
1. Sekarwangi 287,323 2581 984 29 6
2. Cilangkap 800,800 2764 1053 25 7
3. Nagrak 489,864 2057 760 26 6
4. Cibitung 736,287 1632 612 20 6
5. Panyindangan 317 1737 619 19 6
6. Buahdua 372,22 3281 1214 42 12
7. Gendereh 1643,9 2058 779 22 4
8. Bojongloa 532 3175 1653 32 14
9. Ciawitali 1.134 1623 586 6 17
Jumlah 6.313.394 20.908 8260 221 78

Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang Desa Siaga

belum intensif dilaksanakan untuk 9 Desa dan kegiatan Posyandu dengan kader
aktif sebanyak 191 orang kader yang terdistribusi pada 36 Posyandu. Dengan
strata posyandu Pratama tidak ada, Madya 5 posyandu, Purnama 23 posyandu,

3
 Mandri 8 posyandu. keberadaan Posbindu ada 1 unit. Dan Posyandu Remaja 1
Unit. Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan kesehatan
ditangani oleh pegawai yang berjumlah 47 Orang terdiri dari 23 PNS, dan 24
pegawai Honorer.

Distibusi ketenagaan pada table sebagai berikut :

Tabel 2
Distribusi Ketenagaan Tahun 2019
UPTD Puskesmas Rawat Inap Buahdua
No. Jenis Tenaga Puskesmas
Ada
1. Dokter Umum (Kunjungan) 2
2 Dokter Gigi 0
3. Perawat 13
4. Bidan 19
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
6. Tenaga kesehatan lingkungan 0
7. Ahli teknologi Laboratorium 1
8. Medik 0
9. Tenaga Gizi 0
10. Tenaga Kefarmasian 1
11. Tenaga Administrasi 2
12. Tenaga Pekarya 1
13. Sopir PUSLING 1
Jumlah 41

Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di UPTD Pusat Kesehatan
Masyaraka Buahdua yang berjumlah 41 orang yang terdiri dari :1 orang Dokter
Umum kunjungan dan 1 orang sebagai kepala Puskesmas, tidak mempunyai Dokter
Gigi. UPTD Pusat Kesehatn Masyarakat Buahdua mempunyai 13 orang perawat dan
sebagai pemegang Program, Bidan di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
sejumlah 19orang,1 orang Bidan Koordinator, 1 orang sebagai Bidan Puskesmas,1
orang bidan pelaksanan KIA, 1 orang PJ Poned, 5 0rang bidan pelaksana Poned dan 9
orang sebagai Bidan wilayah di desa. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 orang, Tenaga

4
Kesehatan Lingkungan tidak ada, Tenaga Teknologi Laboratorium 1 orang, Tenaga
Gizi tidak ada, Tenaga Kefarmasian 2 orang, Tenaga administrasi 2 orang, Tenaga
Pekarya 1 orang. Dan 1 orang sopir pusling/opersional puskesmas.
Sarana dan Prasarana gedung UPTD Puskesmas Buahdua memiliki 2 gedung
yaitu gedung rawat jalan dan gedung rawat inap. Gedung rawat inap terdiri dari 2
lantai, lantai 1 dimanfaatkan untuk Persalinan, rawat inap dan gawat darurat.
Sedangkan lantai 2 dimanfaatkan untuk kegiatan manajemen dan administrasi
perkantoran termasuk sekertariat manajemen pengendalian mutu dan ruang pertemuan,
dan kegiatan lainnya.
Sarana kendaraan : sarana untuk menunjang kegiatan UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Buahdua di lengkapi kendaraan roda 2 sebanyak 6 buah, dan kendaraan
operasional puskesmas sebanyak 1 buah yang digunakan untuk kegiatan pusling dan
rujukan, dan kegiatan luar gedung lainnya.
Sarana sistem informasi : sarana penunjang manajemen administrasi dan
sistem informatika Pu skesmas memiliki 3 buah komputer,laptop 15 buah, printer 5
buah dengan sistem jaringan WiFi 2, 8 Modem dan 12 kabel. Software sistem
informasi puskesmas (SIMPUS) yang tersedia saat ini ada 1 : yaitu P-Care khusus
kegiatan kepersertaan BPJS, sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat
kabupaten dan e-Puskesmas yang meliputi sistem online data pelayanan dalam
gedung belum ada, saat ini sistem informatika yang digunakan adalah pengembangan
dari kedua sistem tersebut, yaitu bridging antara P-care dengan status on
progress.Untuk SIMPUS masih ditemukan banyak kendala seperti :Hub, swicth,
akses point rusak akibat tersambar petir dan komputer belum ada di setiap unit
pelayanan

a. Visi dan Misi Organisasi

a) Visi organisasi
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua mempunyai Visi :
“Terwujudnya Pelayanan Kesehatan bermutu menuju masyarakat
Buahdua Sehat dan Mandiri pada tahun 2023 ”
b) Misi organisasi
Untuk mencapai visi organisasi tersebut disusun misi dalam 3 (tiga) poin di
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua sebagai berikut :
1. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional.

5
 2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berprilaku hidup sehat.
3. Meningkatkan akses dan keterjangkauan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat.
b. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua didasarkan
kepada Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang Nomor 503/
KEP.FFE7E001-PTSP/2019 tentang Ijin Operasional UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Buahdua.
c. Motto
Motto di UPTD Puskesmas Rawat Inap Buahdua adalah “Kepuasan anda adalah
komitmen kami”.
d. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
berkomitmen menjalankan tata nilai sebagai berikut :
M = Mandiri
Mampu bekerja dengan penuh inisiatif dan kesadaran
A = Adil
Bekerja dan melayani tanpa membeda-bedakan status pasien.
N = Nyaman
Suasana tempat kerja yang nyaman bagi petugas dan pasien.
I = Inovatif
Bekerja dengan giat dan mampu menciptakan inovatif dalam
pembangunan kesehatan.
S = Santun
Sopan dalam pelayanan dan tindakan

b. Kebijakan Mutu
Pimpinan manajemen UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua telah
menetapkan suatu Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan di
mengerti oleh seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab program UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi.

6
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan diseluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh ketua Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis yang meliputi indikator struktur, proses dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melaluli standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko untuk semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien termasuk didalamnya program peningkatan mutu, laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perencanaan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibaawah ini:

7
 a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
propesi maupun panduan dari kementrian kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Ketua Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada kepala puskesmas tiap triwulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluahan pasien/keluarga dan sta, serta pertimbangan
kekritisan, resiko tinggi, dan potensial pemasalahan maka area prioritas yang perlu
mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat Darurat
e. Pelayanan rawat inap

c. Proses Pelayanan
Sistem Manajemen pedoman mutu dalam Dokumen Mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat Buahdua. Penyelenggaraan upaya kesehatan di UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat Buahdua ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan
diatas dilaksanakan upaya penunjang.

8
Adapun uraian proses bisnis di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua ini
sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
 UKM ESENSIAL
1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan Pengendalian Penyakit
 UKM PENGEMBANG
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan Indra
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :
 Rawat jalan :
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
3. Pelayanan KIA/KB Yang Bersifat UKP
4. Pelayanan Gizi Yang Bersifat UKP
5. Pelayanan Persalinan
6. Pelayanan PUSLING
7. Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
 Pelayanan Gawat Darurat
 Kefarmasiaan
 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
 Laboratorium
 Rawat Inap Berdasarkan Pertimbangan Kebutuhan Masyarakat

9
 B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara
Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan Klinis Perorangan dan Upaya Kesehatan
Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses pelayanan.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi:
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K1 dan K4)
2. Pelayanan Ibu Nifas
3. Pelayanan KB
4. Pelayanan Kesehatn Bayi
5. Pelayanan Kesehatan Balita
6. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
7. Pelayanan Kesehatn Lansia
8. Upaya Pemberantasan Penyakit Menular
9. Pemberantasan dan Penanggulangan Penyakit
10. Upaya Kesehatan Lingkungan
11. Upaya kesehatan kelompok beresiko
12. Upaya kesehatan perorangan meliputi:
a. Pemeriksaan kesehatan secara berkala (balita, bumil, remaja, lansia dll)
melalui posyandu, Puskesmas, maupun kunjungan rumah.
b. Pemberian vitamin A, yodium melalui posyandu, Puskesmas, maupun
dirumah.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan menyusui.
d. Deteksi dini kasus dan factor resiko (maternal, balita,dan penyakit)
e. Imunisasi terhadap bayi dan anak balita serta ibu hamil`
f. Pelayanan kuratif.
C. Tujuan
Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Buahdua dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

10
D. Landasan Hukum Dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
TenagaKesehatan
3. Permenkes RI no. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Permenkes RI no. 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. Permenkes RI no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Kedokteran
6. PMK no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
7. Permenkes RI no. 65 tahun 2013 tentang Pedoman, pelaksanaan dan pembinaan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan`
8. Keputusan Mentri Pemberdayaan Aparatur Negara no. 26 tahun 2014 tentang juknis
trnsformasi dan akuntabilitas pelayanan publik
9. PP no. 74 tahun 2014 tentang pedoman pengukuran survei kepuasan masyarakat
10. Pedoman peraturan dokumentasi akreditasi FKTP, Kementrian Kesehatan RI no 71
tahun 2013.
11. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5570);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1118);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaran Program Jaminan
Kesehatan ;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;

11
 18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang Nomor 503/
KEP.FFE7E001-PTSP/2019 tentang Ijin Operasional UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Buahdua.

E. Istilah Dan Definisi

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang di
capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan
yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang harus
dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi tentang
mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point dalam kebijakan
ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan
meningkatan keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu
dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima pelayanan/perawatan
medis.
7. Pedoman mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan maksud dan
tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan
dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggarannya
suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan prasarana tidak

12
 terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan.
Untuk membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak,
sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan
media maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada
pihak manajemen.
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahn dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan
melaporkannya kepada pihak manajemen.

13
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAANPELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem
ini di susun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggara upaya
puskesmas maupun pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi :
a. Dokumen level 1: Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen mutu UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua;
b. Dokumen level 2: Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3: Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
ditetapkan oleh Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan
akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi

14
 dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di FTKP. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di Puskesmas
Rawat Inap Buahdua dan Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksidan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu melaksanakan SOP
tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas pengendali
Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat

15
 b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata cara
pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agardapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan
pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bias melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan disekretariat Tim Mutu Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut dengan
tata cara pengarsipan dokumen dalam pedoman / tatanaskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut., namun untuk

16
 dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuanretensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
criteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit Dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua:
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektifdari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan pemusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikai dan
dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman

17
 BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
pedoman mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis
dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kompetensi kerja yang
disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman serta
menindaklanjuti kompetensi tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan
sesuai bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan dan
kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu adanya suatu pembinaan
karyawan baik formal dan nonformal agar dapat dievaluasi terhadap efektifitas dan
efisiensi petugas demi tercapainya kepuasan pelanggan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.

18
 Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab dan Wewenang
Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil manajemen
Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM dantanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:
1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis pada
pelaksanaan program kerja puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah dipahami oleh
pihak terkait
7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen MutuPuskesmas
8. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan mengangkat Ketua Tim
Mutu serta menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dalam
pengelolaannya.
9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
11. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi semua
karyawan yang ada,
12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,

19
 13. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

F. Wakil Manajemen Mutu /Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk
menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki secara efektif dan
efisiensi secara terus menerus sesuai dengan fungsi .
3. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
4. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
10. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu dalam rangka
persyaratan akreditasi puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar Prosedur Operasional
(SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
12. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh
pegawai Puskesmas.

20
 16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal, kinerja
Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutudilaksanakan sesuai dengan fungsi oleh
masing-masing unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
22. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu.

G. Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan Klinis :

1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem pelayanan klinis.
2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan sasaranKinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis dan non klinis
lainnya
7. Menyusun dan mengendalikan SOP serta dokumen lain yang berkaitan dengan
tanggungjawab dan aktivitas termasuk aktifitas perubahannya .
8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai SOP dengan
memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai dengan kebijakan
mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di unit
kerja masing-masing

21
 12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan di Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam pelayanan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas di masing-masing unit pelayanan
14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen

H. Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada lintas progam
maupun lintas sektoral,

I. Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan dengan peningkatan
mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

J. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Buahdua ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
c. Memastikan kesadaran kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.
d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan
Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

K. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
telah ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan

22
dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar
fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal

23
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadapkesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkaitdengan operasional kegiatan organisasi.
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan tingkat
kepentingan.
b. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknyapada
mutu dan kinerja.
e. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindkan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan
f. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, dan sistem pelayanan. peningkatan pelayanan terkait dengan

24
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada
sistem manajemen maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen

25
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
terlatih dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua dijelaskan
dalam uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang
dengan fasilitas yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan peralatan kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya perbaikan secara
berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana tersebut
h. Ka.bag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan kelayakan sarana
kerja dengan kondisi yang baik

26
C. Lingkungan Kerja Puskesmas
a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan nyaman untuk
kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas dilingkungan unit masing-
masing
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan kebersihan, kerapihan
dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan
Dokumen terkait :
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
- Persyaratan kompetensi
- Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
- Prosedur penialaian kinerja
- Prosedur pelatihan
- Uraian tugas karyawan
- Data Karyawan
- Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
- Daftar inventaris barang

27
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang sistematis
untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan
pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat adalah
menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan dalam
proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan dan
permasalahan operasinal puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa
identifikasi masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan melihat
data situasi umum dana data khusus serta data pencapaian target program
kemudian dilakukan analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan
perumeusan masalah pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab
trjadinya masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke
dinas kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam format RUK yang
mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini lokakarya
pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten Sumedang.
RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh pemerintah
Kabupaten ke Puskesmas. Puskesmas menelaah ulang tentang ususlan
kegiatannya dalam rangka memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan
dalam tahun sedang berjalan.

28
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh sasaran. Ini
merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu.
Tim mutu mengidentifikas persyaratan sasaransasaran dari hasil Survai Mawas
Diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan kemampuan
Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada kepala Puskesmas
untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana
tindak lanjut tersebut kemudian di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU membuat surat undangan
untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses pertemuan dengan
masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang penyelenggaraan
program kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan umpan balik saat
pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalam keadaan tekendali yang mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau hasil
upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa indicator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan

29
 2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi dengan
cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diindentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita
gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam memperoleh
layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan serta tidak
diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan pelayanan
UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) kewajiban sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

30
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan
penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
- berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana

31
  Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
- Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan
sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari
cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu
pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua, meningkatnya akuntabilitas
(tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya
KTD (kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program -
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian
tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak

32
(ommission) ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien
(KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event)
yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul
reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan
pasien.
3. Keselamatanpasien dan kesinambungan pelayanan:Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus
mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.

33
 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah
menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif
untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan
komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan
mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji
dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

34
 5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.

35
 i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan
yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus
dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran programPuskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

36
 a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap program
Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait :Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.

37
 d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif

38
 a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan pelayanan Klinis
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem
manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan
metode-metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses
dan pelayanan yang dihasilkan.
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untu
k dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin
pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan
perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratanpelanggan

39
 Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
1. Proses pembeliaan
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua menjamin bahwa setiap barang
yang dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang
di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukanKoordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan
masing-masing
Puskesmas Klangenan dapat memenuhi kebutuhan barang yangdiperlukan
oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor

40
 b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan
barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka
harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2. Verifikasi barang yang dibeli
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua menetapkan dan melaksanakan
aktifitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli
sesuai dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau lebih
dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya perbedaan. Hal
ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan selama
biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi dengan negatif dan tidak
dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas
kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihakyang
terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal. Hal ini disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain yang
menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai

41
 macamaktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau lebih
pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua pihak
yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada ketentuan yang
sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat perjanjian
kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang sudah
disepakati dalam proses kerjasama.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua melakukan kontrak dengan
pihak ketiga yaitu Seluruh rumah sakit Kabupaten Sumedang.
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran
a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri

42
 b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien
a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan pperaturan yang
berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada dokter
8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10) Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medi, tujuan tindakan medis, alternate tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12) Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien lainnya.
13) Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
14) Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya
15) Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya

43
 16) Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas itu
di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata dan pidana
17) Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas
Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)
a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan
dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut
harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka
hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
a. Manajemen risiko
d) Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan
penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility

44
 - Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi dan
berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
- Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Resiko terkait proferti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran, banjir
dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
- Resiko lain-lain

45
  Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan
sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003).
Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial
dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua, meningkatnya akuntabilitas
(tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya
KTD (kejadian tidak diharapkan) di UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Buahdua, terlaksananya program - program pencegahan, sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommission) ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi pasien
(KPP-RS). KTD yang tidak dapat dicegah (unprevetable adverse event)
yaitu suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.

46
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi cedera serius tidak
terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk timbul
reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotum-nya

Tujuh standar keselamatan pasien

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
Ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam
asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:Puskesmas
menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas
harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh

47
 langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelasPuskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk
kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan /
kebidanan.Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun
tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana kontinum
antara input –output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk melakukan
kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan

48
 c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan, sikap,
keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan (jangka
Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak sautu
program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan barang.
b. Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan meliputi : ruangan,
bebas kebisingan, tersedianya sarana sanitasi di wilayah pelayanan, dan
menunggu proses pelayanan.
c. Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan dalam hal institusi
unit pelayanan , dalam keadaan bencana ataupun tidak.
d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan ketepatan pelayanan
baik berupa jasa pelayanan dan obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat baik dan
sangat teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu kepada
Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1) menyatakan “Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit / yang telah ada dan dibentuk oleh
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap
melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit belum terbentuk”
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara tertulis
setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di Puskesamas. Laporan insiden
keselamatan pasien eksternal KKP-Puskesmas. Pelaporan secara anonim
dan tertulis ke KKP-Puskesmas setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden

49
 Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara
internal kepada TKP Puskesmasecara berjenjang dalam waktu paling lambat
2×24 jam sesuai format laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta
solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil kegiatannya
kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus melaporkan insiden,
analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara
tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format laporan
4. Analisis dan tindak lanjut
a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien

50
 2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan tersedianya
tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan ketepatan
obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
5. Penerapan manajemen risiko
a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap unit
pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta tempat
pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan

51
 4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing

d. Resiko terhadap Proferti

1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik zat
korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan
1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan yang
berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

52
  Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil
Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal

53
 3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan pelayananterpenuhi.

c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang

telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan.

54
 5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat bilamana
pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayananPuskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak
Sesuai
d) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

55
 - Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat

56
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Pedoman mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Buahdua
yang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh
karena itu dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Buahdua kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu pelayanan
puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian mutu yaitu dengan
akreditasi Puskesmas(FKTP). Akreditasi ini merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang
memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen
yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaituproses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar
terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan. Penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu
Perencanaan anggaran maupun Perencanaan Program kegiatan.

57