MODUL

PELATIHAN UNTUK PELATIH KADER TBC

MATERI INTI 8

PENCATATAN DAN PELAPORAN TBC BAGI KADER

DIREKTORAT JENDERAL

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

JAKARTA

2019

MATERI INTI 8

PENCATATAN DAN PELAPORAN TBC BAGI KADER

I. DESKRIPSI SINGKAT

Kader kesehatan dalam penanggulangan TB berperan sebagai pencari terduga TB dan pendamping orang dengan TB. Dalam melakukan kegiatan kader harus memiliki

data dan informasi tentang kasus TB serta cakupan indikator keluarga sehat yang terkait TB yaitu, penderita TB minum obat sesuai standar, yang dapat diketahui dari

fasyankes dalam koordinasi puskesmas setempat di wilayah kerjanya. Hal ini untuk mengetahui berapa besar kontribusi kader baik dalam penemuan terduga TB

maupun dalam keberhasilan pengobatan pasien yang dalam pengawasan kader.

Selama ini pencatatan dan pelaporan kegiatan Kader belum seragam, sehingga diperlukan Pencatatan dan Pelaporan yang baku. Modul ini menguraikan dan

menjelaskan format pencatatan dan pelaporan yang digunakan, Alur dan Mekanisme Pelaporan, serta Indikator keberhasilan seorang kader dalam melakukan kegiatan

penemuan terduga TB dan pendampingan orang dengan TB untuk menuju akselerasi TB di wilayah kerja kader.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah mengikuti materi, peserta mampu melakukan pencatatan dan pelaporan TBC untuk kader sesuai dengan format

B. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti materi ini peserta mampu:

1. Melakukan pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader

2. Menjelaskan alur pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader

3. Menjelaskan indikator bagi kader

III. POKOK BAHASAN DAN ATAU SUB POKOK BAHASAN

Dalam modul ini akan dibahas pokok bahasan dan sub pokok bahasan sebagai berikut:

Pokok Bahasan 1. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan TBC Kader

Sub pokok bahasan:

a. Pengertian pencatatan dan pelaporan TBC bagi Kader

b. Formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi Kader

c. Cara mengisi formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader

Pokok Bahasan 2. Alur Pencatatan dan Pelaporan TBC bagi Kader

Pokok Bahasan 3. Indikator bagi Kader

IV. METODE

1. Ceramah tanya jawab

2. Penugasan kelompok

3. Praktik pengisian form pencatatan dan pelaporan

V. MEDIA DAN ALAT BANTU

1. Bahan tayang

2. Format pencatatan dan pelaporan

3. Petunjuk pengisian lembar format pencatatan dan pelaporan

4. Panduan latihan

5. Komputer/ laptop

6. LCD projector

7. Whiteboard

8. Flipchart

9. Spidol

10. Alat tulis

VI. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN

Berikut disampaikan langkah-langkah kegiatan dalam proses pembelajaran materi ini.

Langkah 1.

Pengkondisian

1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan

menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan.

2. Sampaikan tujuan pembelajaran materi ini dan pokok bahasan yang akan disampaikan, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang.

Langkah 2.

Penyampaian Materi Pokok Bahasan 1

1. Fasilitator melakukan ceramah tanya jawab tentang pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader pada peserta meliputi pengertian pencatatan dan pelaporan TBC,

formulir pencatatan dan pelaporan TBC serta cara mengisi formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader.

2. Fasilitator memberikan kesempatan kepada peserta untuk memperjelas hal-hal yang belum dimengerti.

3. Fasilitator mempersilahkan peserta melakukan latihan pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader.

Langkah 3.

Penyampaian Materi Pokok Bahasan 2

1. Fasilitator melakukan ceramah tanya jawab tentang Alur Pencatatan dan Pelaporan TBC bagi Kader pada peserta meliputi skema pencatatan dan pelaporan TBC

mulai dari data kasus indeks diterima dari petugas Puskesmas sampai dengan merujuk terduga TBC ke fasyankes.

2. Fasilitator memberikan kesempatan kepada peserta untuk memperjelas hal-hal yang belum dimengerti.

Langkah 4.

Penyampaian Materi Pokok Bahasan 3

1. Fasilitator melakukan ceramah tanya jawab tentang indikator bagi Kader pada peserta meliputi indikator investigasi kontak dan indikator proses sehingga hasil

hasil kinerja bisa terukur dengan baik.

2. Fasilitator memberikan kesempatan kepada peserta untuk memperjelas hal-hal yang belum dimengerti.

Langkah 5

Rangkuman
1. Fasilitator melakukan evaluasi untuk mengetahui penyerapan peserta terhadap materi yang disampaikan dan pencapaian tujuan pembelajaran.

2. Fasilitator merangkum poin-poin penting dari materi yang disampaikan.

3. Fasilitator membuat kesimpulan

VII. URAIAN MATERI

Pokok Bahasan 1.

Pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader

a. Pengertian pencatatan dan pelaporan TBC bagi Kader

§ Pengertian Pencatatan

Pencatatan adalah pendokumentasian kegiatan TBC secara sederhana dan berkesinambungan oleh kader sesuai dengan format

§ Pengertian Pelaporan

Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kegiatan TBC yang dilakukan oleh kader kepada petugas fasyankes sesuai dengan format

b. Formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi Kader

1. Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K)

Ø Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K) merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan terkait proses investigasi kontak

Ø Investigasi kontak dilakukan untuk menemukan kasus TBC secara dini dengan melakukan skrining gejala dan faktor risiko TBC terhadap seluruh kontak dari

pasien TBC

Ø Bahan laporan investigasi kontak yang dilakukan kader

2. Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Ø Surat Pengantar merupakan surat yang digunakan kader untuk merujuk terduga TBC agar melakukan pemeriksaan di layanan

Ø Bahan laporan rujukan terduga TBC yang dilakukan kader

3. Rekapitulasi Investigasi Kontak Oleh Kader (TBC. 16RK)

Ø Mengetahui jumlah kontak yang diinvestigasi, terduga TBC, orang yang dirujuk, kasus TBC, dan anak yang menerima PP INH

Ø Melaporkan kepada petugas di fasyankes wilayah kerja kader sebagai bukti hasil kegiatan

Ø Mengetahui kontribusi kader dalam kegiatan investigasi kontak

Ø Pengisian rekapitulasi berdasarkan hasil yang tertulis pada TBC.16 K

4. Formulir Penemuan Terduga dan Pasien TBC (Form A)

Ø Form A merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan terkait penemuan Terduga TBC dan tipe pasien TBC

Ø Penemuan terduga TBC dari hasil kegiatan penemuan, misalnya dari investigasi kontak dan kegiatan penyuluhan

Ø Bahan laporan penemuan terduga TBC yang dilakukan kader

5. Formulir Pemantauan Pengobatan Pasien TBC (Form B)

Ø Form B merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan terkait pemantauan pengobatan pasien TBC agar pengobatan pasien TBC berjalan sesuai

dengan ketentuan dan tidak terjadi putus berobat

Ø Memantau pelaksanaan pemeriksaan dahak ulang untuk penilaian hasil pengobatan bagi petugas di fasyankes

Ø Bahan laporan pemantauan pengobatan yang dilakukan kader

6. Lembar Persetujuan Edukasi Tes HIV

Cara mengisi formulir pencatatan dan pelaporan TBC bagi kader

1. Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K)

Cara Pengisian Formulir Investigasi Kontak (TBC. 16K):

❑ No | diisi sesuai dengan nomor urut

❑ Nama | diisi nama lengkap kontak yang dilakukan investigasi
❑ Umur | diisi umur kontak yang dilakukan investigasi
❑ L/P | diisi L, jika kontak berjenis kelamin laki-laki dan P, jika kontak berjenis kelamin perempuan
❑ Alamat | diisi dengan alamat rumah kontak; nama jalan, RT/RW, nomor rumah
❑ Kontak serumah | diisi tanda ceklis (√) bila kontak tinggal serumah dengan indeks kasus
❑ Tanggal investigasi | diisi dengan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining)
❑ Batuk | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak
❑ Gejala lain | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan gejala lain (batuk berdarah, sesak napas, berkeringat di malam hari tanpa kegiatan,
demam meriang > 1 bulan)

❑ Faktor risiko | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan faktor risiko (DM, lansia > 60 th, ibu hamil, perokok, pernah berobat tetapi
tidak tuntas)

❑ Dirujuk | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak
❑ Puskesmas| diisi nama puskesmas/UPK tempat merujuk terduga TB
❑ Hasil Pemeriksaan | diisi dengan tanggal hasil pemeriksaan TBC
❑ Tanggal Pemberian PP INH pada anak < 5 th | diisi dengan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali

2. Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Cara Pengisian Surat Pengantar Pemeriksaan TBC:

❑ Tuliskan dengan lengkap nama UPK yang dituju untuk pemeriksaan TBC

❑ Tuliskan dengan lengkap identitas terduga TBC yaitu : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat

❑ Ceklis ( √ ) keterangan pada hasil skrining oleh kader berdasarkan formulir TBC.16K (Kontak Serumah, Kontak Erat, Batuk, Gejala lain, Faktor Risiko)

❑ Tandatangani surat pengantar dan tuliskan nama kader yang menandatangani

❑ Lembar putih diberikan kepada Terduga TBC untuk diserahkan petugas TB / dokter saat pemeriksaan di UPK

❑ Lembar merah disimpan kader sebagai pengingat dan arsip

2. Rekapitulasi Investigasi Kontak Oleh Kader (TBC. 16RK)

Cara Pengisian Rekapitulasi Investigasi Kontak Oleh Kader (TBC. 16RK):

q No | diisi sesuai dengan nomor urut

q Nama kasus indeks | diisi nama kasus indeks merujuk pada nama indeks di formulir TBC.16K
q Jumlah kontak | diisi jumlah kontak merujuk pada kolom no.2 formulir TBC.16K

q Umur, < 5 th | diisi jumlah kontak yang berumur < 5 tahun merujuk pada kolom no.3 pada formulir TBC.16K

q Umur, ≥ 5 th | diisi jumlah kontak yang berumur ≥ 5 tahun merujuk pada kolom no.3 pada formulir TBC.16K

q Jenis Kelamin, L | diisi jumlah kontak yang berjenis kelamin laki-laki merujuk pada kolom no.4 pada formulir TBC.16K

q Jenis Kelamin, P | diisi jumlah kontak yang berjenis kelamin perempuan merujuk pada kolom no.4 pada formulir TBC.16K

q Jumlah kontak diinvestigasi | diisi dengan jumlah kontak yang diinvestigasi merujuk pada kolom no.7 pada formulir TBC.16K

q Jumlah memenuhi syarat rujukan | diisi dengan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan

q Jumlah yang dirujuk | diisi dengan jumlah yang dirujuk merujuk pada kolom no.19 pada formulir TBC.16K

q Jumlah kontak yang sakit TBC | diisi dengan jumlah kontak yang sakit TBC merujuk kolom no.21 pada formulir TBC.16K

q Jumlah anak menerima PP INH | diisi dengan jumlah anak yang menerima PP INH merujuk kolom no.23 pada formulir TBC.16K

3. Formulir Penemuan Kasus TBC (Form A)

Cara Pengisian Formulir Penemuan Terduga dan Pasien Tuberkulosis (Form A):

q No | diisi sesuai dengan nomor urut

q Investigasi Kontak | diisi dengan tanda (V) pada kolom Ya, jika hasil rujukan investigasi kontak dan pada kolom Tdk, jika hasil rujukan dari penyuluhan

q No | diisi sesuai dengan nomor urut

q Investigasi Kontak | diisi dengan tanda (V) pada kolom Ya, jika hasil rujukan investigasi kontak dan pada kolom Tdk, jika hasil rujukan dari penyuluhan

q No Registrasi | diisi nomor registrasi terduga TBC

q Nama | diisi nama lengkap nama lengkap terduga TBC

q L/P | diisi L, jika kontak berjenis kelamin laki-laki dan P, jika kontak berjenis kelamin perempuan

q Umur | diisi umur terduga TBC

q Alamat | diisi dengan alamat rumah terduga TBC; nama jalan, RT/RW, nomor rumah

q Kecamatan | diisi dengan kecamatan tempat tinggal terduga TBC

q Tanggal periksa | diisi dengan tanggal periksa terduga TBC

q Nama Puskesmas/UPK | diisi nama puskesmas/UPK tempat terduga TB melakukan tes

q Alamat Puskesmas/UPK | diisi alamat puskesmas/UPK tempat terduga TB melakukan tes

q Batuk | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak

q Gejala lain | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan gejala lain (batuk berdarah, sesak napas, berkeringat di malam hari tanpa

kegiatan, demam meriang > 1 bulan)

q Faktor risiko | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan faktor risiko (DM, lansia > 60 th, ibu hamil, perokok, pernah berobat tetapi tidak

tuntas)

q Hasil Pemeriksaan | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak pada keterangan hasil pemeriksaan

q Edukasi tes HIV | diisi tanda ceklis (√) bila ya dan strip (-) bila tidak, Jika ya diisi tanggal edukasi oleh kader

q Nama PMO | diisi dengan nama PMO dari pasien TBC

q No. telp PMO | diisi dengan nomor telepon PMO dari pasien TBC

q Tipe PMO | diisi dengan tipe PMO dari keluarga dan non keluarga
5. Formulir Pemantauan Pengobatan Pasien TBC (Form B)

Cara Pengisian Formulir Pemantauan Pasien Tuberkulosis (Form B):

q No Registrasi | diisi sesuai dengan form TBC.03

q Nama Lengkap | diisi dengan nama lengkap , sebaiknya disamakan dengan pencatatan di fasyankes

q Jenis Kelamin| dipilih dengan centang (✔) sesuai dengan kolom jenis kelamin (P/L)

q Usia| diisi dengan usia pasien TBC, sebaiknya disamakan dengan pencatatan di fasyankes

q Alamat | diisi dengan alamat domisili pasien TBC, sesuai dengan informasi yang didapat

q Kecamatan | diisi dengan nama kecamatan sesuai dengan domisili kader pasien TBC yang ditemukan kader

q Nama Puskesmas/UPK | diisi dengan nama fasilitas layanan kesehatan dimana pasien TBC menjalankan pemeriksaan / pengobatan

q Alamat Puskesmas/UPK | diisi dengan alamat fasilitas layanan kesehatan dimana pasien TBC menjalankan pemeriksaan/ pengobatan

q Tanggal Periksa | diisi dengan tanggal dimana pasien TBC pertama kali melakukan pemeriksaan/ pengobatan

q Tanggal Mulai Pengobatan | diisi dengan tanggal dimana pasien TBC mulai menjalankan pemeriksaan/ pengobatan

q Nama PMO | diisi dengan nama PMO dari pasien TBC

q Tipe PMO | diisi dengan tipe PMO dari keluarga dan non keluarga

q Riwayat Pemantauan

q (K/T/S) | diisi salah satu dengan Keterangan: K=Kunjungan, T=Telpon, S=SMS

q Tanggal | diisi dengan tanggal pemantauan

q Tanggal Laporan Keberhasilan Pengobatan | diisi dengan tanggal hasil keberhasilan pengobatan. Isian ini harus sesuai dengan tanggal di pencatatan

puskesmas

q Otorisasi Kader | diisi dengan nama, tanda tangan dan tanggal ketika kader menyiapkan formulir B untuk diverifikasi oleh petugas puskesmas

q Otorisasi Petugas TBC Puskesmas | diisi dengan nama, tanda tangan, stempel dan tanggal ketika petugas puskesmas melakukan verifikasi terhadap catatan

kader agar sesuai dengan pencatatan di puskesmas

q Otorisasi Koordinator Pelaksana SSR | diisi dengan nama, tanda tangan, dan tanggal ketika Koordinator Pelaksana SSR melakukan verifikasi terhadap

catatan kader agar sesuai dengan pencatatan di puskesmas

6. Lembar Persetujuan Edukasi Tes HIV

Formulir TBC RO

1. Formulir Kunjungan Rumah

Pasien TBC Resistan Obat

Dan Investigasi Kontak -

Kesimpulan Kegiatan

Kunjungan Rumah

2. Formulir Pendampingan TBC

RO

3. Formulir Pelacakan Pasien

TBC RO Yang Putus Berobat

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - PENDAMPINGAN TBC RO

FORM PENDAMPINGAN TBC RO

Tabel 1
DATA DASAR PASIEN
Nama Fasyankes TB RO Nama Fasyankes Satelit Mulai Berobat No. Registrasi Pasien

Tabel 2
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Jenis Kelamin Status Pendidikan
SD SMA
L P
SMP Perguruan Tinggi Lainnya,..................
Alamat KTP NIK KTP: Agama/ Kepercayaan
Islam Katolik Budha
Umur (Thn): Kristen Hindu Konghushu

Alamat Domisili No. Tlp Status Pernikahan Status Pekerjaan

Menikah Bekerja Tidak Bekerja
Belum Menikah Tempat Bekerja

Janda/ Duda
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Jumlah Tanggungan Alamat Tempat Kerja

Tabel 3
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
Nama Ibu Nama Bapak No. Tlp Alamat

Tabel 4
DALAM KEADAAN DARURAT, KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI
Nama Hubungan Tahu Penyakit Pasien Alamat No. Tlp

Ya Tidak
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - PENDAMPINGAN TBC RO

Form Pendampingan Pasien TBC RO

Nama Pasien : ……………………………………….. SR : .......................................
NIK Pasien : ……………………………………….. SSR : .......................................
Nama Pendamping : ……………………………………….. Nama Fasyankes TB RO : .......................................
Posisi Pendamping : *PS/Kader (coret salah satu) Nama Fasyankes Satelit : .......................................
Pertemuan Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari/Tanggal
1.     Baru mau memulai pengobatan
2.     Tahap Awal (Masih disuntik)
Status TB RO
3.     Tahap Lanjutan
4.     Lainnya,……………………
1.     Telepon/SMS/dll
2.     Kunjungan RS
Kontak Melalui
3.     Kunjungan PKM
4.     Kunjungan Rumah
1.     Belum mau memulai pengobatan
2.     Mangkir
Alasan Kontak 3.     Keluhan Efek Samping Obat
4.     Putus berobat (≥2 bulan)
5.     Edukasi dan motivasi
KIE yang diberikan
Penilaian Kondisi Kesehatan
1.     Tetap/ kg
A.  Berat Badan Terakhir
2.     Naik/ kg
Ditimbang
3.     Turun/ kg
1.     Terbuka
2.     Tertutup
B.  Kondisi Mental
3.     Semangat
4.     Putus Asa
1.     Gangguan sal.cerna
2.     Gangguan Otot&sendi
3.     Gangguan Penglihatan
C.  Efek Samping Obat yang
4.     Gangguan Pendengaran
Timbul
5.     Gangguan Perilaku
6.     Gangguan Kejiwaan
7.     Lainnya,………………
1.     Efek Samping Obat
D.  Persepsi Pasien Terhadap Efek
2.     Malpraktek
Samping Obat yang Dihadapi
3.     Lainnya,……………………

E.  Penyakit Penyerta/Lain yang 1.     Tidak Ada

Timbul 2.     Ada
1.     Nutrisi
F.  Bantuan Sosial 2.     Transportasi
3.     Lainnya……………….
1.     Pendampingan sesuai rencana
2.     Rujuk ke fasyankes
3.     Selesai Pengobatan
G.  Hasil Pendampingan a. sembuh/lengkap
b. meninggal
c. pindah
d. tidak mau kembali berobat
Otorisasi
Keterangan Otorisasi: Disiapkan oleh: Diverifikasi oleh: Diketahui Oleh: Catatan:
- Untuk PKM satelit disiapkan oleh kader, diverifikasi oleh SSR dan diketahui oleh Petugas PKM
- Untuk RS PMDT disiapkan oleh PS, diverifikasi oleh SR dan diketahui oleh Petugas RS PMDT

Tanggal Tanggal Tanggal

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - PELACAKAN PASIEN TBC RO PUTUS BEROBAT

FORMULIR PELACAKAN PASIEN TBC RO YANG PUTUS BEROBAT

Nama Pendamping
Posisi Pendamping
1. DATA DASAR PASIEN
Nama Fasyankes TBC RO
: ……………………………………….. SR : .......................................
: *PS/Kader (coret salah satu) SSR : .......................................
Bulan Laporan : .......................................
Nama Fasyankes Satelit Tanggal Mulai Diagnosis Tanggal Mulai Berobat No. Identitas Pasien
(TB.01 MDR)

Nama Pasien Jenis Kelamin Umur (Thn) No. Telp/HP

2. INFORMASI PASIEN MANGKIR

Adalah Pasien yang di diagnosis TBC RO di fasyankes tetapi tidak datang untuk
Pasien mangkir saat diagnosis TBC RO
memulai pengobatan dengan berbagai sebab.
Adalah Pasien TBC RO yang menjalani pengobatan tetapi tidak datang pada hari
Pasien mangkir dalam pengobatan TBC RO
yang ditentukan.
Pasien mangkir sejak kapan (tgl/bln/tahun)

Penyebab Pasien Mangkir:

Pasien merasa keluhannya berkurang atau sudah sehat Penyalahgunaan alkohol atau obat terlarang

Pasien mengalami efek samping obat Kondisi sosial ekonomi yang rendah

Hubungan antara pasien dengan petugas kesehatan Pasien merasa sendirian atau depresi atau kurang dukungan
kurang baik
Atasan ditempat kerja membuat pasien terlambat datang ke
Pasien merasa situasi di Fasyankes rujukan TB RO/ fasyankes
Fasyankes TB RO atau Fasyankes SatelitTB RO tidak nyaman
Pasien sibuk
Lokasi tempat tinggal Pasien jauh Pasien merasa bosan
Lainnya (sebutkan):
Pokok Bahasan 2.

Alur Pencatatan dan Pelaporan bagi kader

1.

Petugas puskesmas memberikan daftar Pasien indeks kepada kader yang berasal dari TBC.01 atau kader kesehatan menemui petugas puskesmas untuk mendiskusikan

Pasien indeks yang akan diinvestigasi

2. Petugas puskesmas menyiapkan formulir TBC. 16K yang sudah terisi data Pasien indeks dan kontak hasil pendataan petugas saat pertama pasien didiagnosis

3. Petugas puskesmas menyerahkan formulir TBC. 16K kepada kader

4. Kader melakukan Investigasi Kontak

5. Kader mencatat hasil Investigasi Kontak dalam formulir TBC. 16K dan menyerahkan 1 rangkap kepada petugas di fasyankes untuk dilampirkan di formulir

TBC.01 Pasien indeks

6. Jika menemukan terduga TBC, kader mengisi surat pengantar dan merujuk kontak untuk mendapatkan pemeriksaan di layanan

7. Kader mencatat rekapitulasi hasil investigasi kontak semua Pasien indeks yang menjadi tanggung jawabnya pada formulir TBC. 16RK

8. Kader memotivasi dan atau menemani terduga TBC datang ke fasyankes untuk dilakukan pemeriksaan

9. Hasil Pemeriksaan terduga TBC akan dicatat di Formulir Penemuan Terduga dan Pasien TBC (Form A)

10. Hasil pendampingan pasien TBC yang menjalani pengobatan akan dicatat di Formulir Pemantauan Pengobatan Pasien TBC (Form B)
 Pokok Bahasan 3.

Indikator Capaian Program

No Indikator Numerator Denominator Frekuensi laporan Sumber Data

1 Persentase pasien semua tipe Jumlah orang dengan gejala Total jumlah notifikasi Triwulan  Laporan capaian SR dan SSR

TBC yang ditemukan dari hasil TBC yang dirujuk oleh pasien semua tipe TBC  SITK

investigasi kontak non-rumah komunitas dari kegiatan yang dirujuk oleh  Form A: Penemuan Terduga &
 No Indikator Numerator Denominator Frekuensi laporan Sumber Data

tangga (penyuluhan) investigasi kontak non-rumah komunitas Pasien TBC

tangga (penyuluhan)  Surat Pengantar Pemeriksaan

terdiagnosis sakit TBC (rujukan)

Verifikasi di Fasyankes:

 TB.01 – kartu pasien

 TB.05, TB.04 – hasil pemeriksaan

lab

 TB.06 – register supsek

2 Persentase orang dengan gejala Jumlah orang dengan gejala Total jumlah semua Triwulan  Laporan capaian SR dan SSR

TBC dirujuk oleh komunitas TBC yang dirujuk oleh orang dengan gejala TBC  SITK

yang melakukan pemeriksaan komunitas telah melakukan yang dirujuk komunitas  Form A: Penemuan Terduga &

(tes) di fasilitas pelayanan pemeriksaan di fasilitas

Pasien TBC

kesehatan pelayanan kesehatan  Surat Pengantar Pemeriksaan

(rujukan)

Verifikasi di Fasyankes:  TB.05,

TB.04 – hasil pemeriksaan lab 

TB.06 – register supsek

3 Jumlah pasien TBC yang Triwulan  Laporan capaian SR dan SSR

diedukasi untuk Tes HIV  SITK

 Form B: Pemantaun pasien

Verifikasi di Fasyankes:

 TB.01 – kartu pasien

 TB.03 – register seluruh pasien

4 Hasil pengobatan TBC Jumlah pasien TBC sensitif Total jumlah pasien TBC Triwulan  Laporan capaian SR dan SSR

sensitif obat obat yang didampingi sensitif obat yang diobati  SITK

komunitas menerima evaluasi menerima pendampingan  Form B: Pemantaun pasien

Persentase pasien TBC sensitif pada akhir pengobatannya: komunitas (cohort)

 No Indikator Numerator Denominator Frekuensi laporan Sumber Data

obat yang didampingi a) Sembuh dan Pengobatan

komunitas: Lengkap Verifikasi di Fasyankes:

a) Berhasil menyelesaikan b) Tidak berobat dalam 2 bulan

 TB.01 – kartu pasien

penboatan (sembuh, atau lebih secara berturut-turut  TB.03 – register seluruh pasien

pengobatan lengkap) b) Lost to c) Meninggal

follow up/mangkir d) Hasil pemeriksaan dahak

c) Meninggal bulan ke-5 dan ke-6 masih

d) Gagal positif

e) Belum dievaluasi e) Hasil akhir pengobatan tidak

dievaluasi

5 Persentase pasien TBC resisten Jumlah pasien TBC resisten Total jumlah pasien TBC Triwulan  Laporan capaian SR dan SSR

obat (rifampicin obat (rifampicin resisten obat (rifampicin  SITK

resistant/multi-drug resistant) resistant/multi-drug resistant) resistant/multi-drug  Form kunjungan rumah

yang didampingi komunitas yang didampingi komunitas resistant) yang diobati

 Form penilaian awal

sejak diagnosisnya sejak terdiagnosis (sebelum menerima pendampingan

 Form pendampingan pasien

terkonfirmasi – enrollment rate memulai pengobatan) komunitas (cohort)

Verifikasi di Fasyankes:

 TB.06 MDR TB – register suspek

MDR TB

 TB.03 MDR TB – register pasien

MDR TB

6 Hasil pengobatan TBC resisten Jumlah pasien TBC resisten Total jumlah pasien TBC Triwulan  Laporan capaian SR dan SSR

obat Persentase pasien TBC obat (rifampicin resisten obat (rifampicin  SITK

resisten obat (rifampicin resistant/multi-drug resistant) resistant/multi-drug  Form pendampingan pasien

resistant/multi-drug resistant) menerima evaluasi pada akhir resistant) yang diobati

yang didampingi komunitas : pengobatannya: menerima pendampingan Verifikasi di Fasyankes:

a) Berhasil menyelesaikan a) Sembuh dan Pengobatan komunitas (cohort)  TB.01 MDR TB – kartu pasien

penboatan (sembuh, Lengkap MDR TB

pengobatan lengkap) b) Tidak berobat 2 bulan atau  TB.03 MDR TB – register pasien

lebih berturut-turut
No Indikator Numerator Denominator Frekuensi laporan Sumber Data

b) Lost to follow up/mangkir c) Meninggal MDR TB

c) Meninggal d) Hasil pemeriksaan dahak

d) Gagal masih positif pada bulan ke-6

e) Belum dievaluasi e) Hasil akhir pengobatan tidak

dievaluasi

VIII. REFERENSI

• Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.

• Modul Pelatihan Kader TBC HIV Komunitas (community TBC HIV care Aisyiyah, 2015)

• Modul Promkes untuk Kader oleh Badan PPSDM, Kementerian kesehatan RI (2016)

• Petunjuk Teknis Investigasi Kontak Pasien TBC Kerja Sama Petugas Kesehatan dan Komunitas

IX. LAMPIRAN (penugasan sesuai dg metode yang dipilih)

- Format Pencatatan dan Pelaporan

- Lembar/form latihan

- Studi kasus

- Soal Pre dan post test