PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY

1. Petunjuk Umum
a. Kotak dalam form CP memberi arti :
1) Bahwa ada tanda atau gejala yang harus diperiksa
2) Sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang
harus dilakukan
3) Sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan
yang dilakukan
b. Titik titik berarti harus diisi dengan hasil pemeriksaan
c. Bila ada tulisan dalam kolom aktifitas pelayanan (tanda dan
gejala, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, konsultasi,
terapi / penanganan,

outcome) tetapi tidak

diikuti dengan

kotak atau titik-titik artinya yang tertulis itu bisa ada atau
tidak, tetapi bila

diperlukan diisi dan bila tidak diperlukan

cukup diberi tanda hubung sebagai tanda atau bukti bahwa

petugas sudah memeriksa.
d. Cara pengisian :
1) Beri tanda centang () pada kotak bila didapatkan tanda
atau gejala, bila tidak ada tanda dan atau gejala maka
dibiarkan saja, tidak diberi tanda apa-apa.
2) Isi pada titik - titik yang tersedia

2. Petunjuk Pengisian
AKTIFITAS/IDENTITA
S

CARA PENGISIAN

1. NamaPasien
2. Tanggal lahir

:
:

Diisi nama lengkap pasien

Diisi tanggal lahir pasien

3. Riwayat
Peny.Dahul
u

Diisi penyakit yang pernah diderita pasien

AKTIFITAS/IDENTITA
S

CARA PENGISIAN

4. Berat Badan

5. Tinggi Badan

6. Rencana
Rawat
7. Tgl/Jam MRS
8. Tgl/Jam KRS
9. Lama Rawat
10. Kelas
11. Tarif
12. Hari Sakit
13. Ruang
Perawatan
14. Petugas

Diisi berat badan pasien dalam kilogram (kg), jika

pasien tidak bisa diukur diberi keterangan
Diisi tinggi badan pasien dalam centimeter (cm). Jika
pasien tidak bisa diukur diberi keterangan
Diisi perkiraan lama pasien akan dirawat

:
:
:
:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Diisi oleh nama

Pelayanan (PPJP)

15. Diagnosis
a. Petugas
b. Penyakit
Utama

:
:
:

c. Penyakit
Penyerta

d. Komplikasi
16. Gejala dan
tanda
a. Petugas
b. Item pada
gejala dan
tanda

:
:

tanggal dan jam pasien masuk rumah sakit

tanggal dan jam pasien keluar rumah sakit
lama pasien dirawat dalam hari
kelas ruang rawat yang ditempati pasien
tariff ruang rawat sesuai dengan kelas
dengan hari keberapa pasien sakit
dengan ruang dimana pasien dirawat
Perawat

Penanggung

Jawab

Diisi dengan nama DPJP

Diisi dengan penyakit utama, centang target waktu
diagnose ditegakkan. Apabila diagnose belum bisa
ditegakkan pada hari tersebut, maka centang di
kolom hari diagnose bisa ditegakkan
Diisi dengan penyakit penyerta, centang target waktu
diagnose ditegakkan. Apabila diagnose belum bisa
ditegakkan pada hari tersebut, maka centang di
kolom hari diagnose bisa ditegakkan
Diisi jika terjadi komplikasi pada pasien

Diisi dengan nama DPJP

1) Diberi tanda centhang () pada kotak bila
didapatkan tanda atau gejala, bila tidak ada tanda
atau gejala dibiarkan saja.
2) Bila pada item tanda atau gejala ada titik-titik,
maka harus diisi sesuai hasil pemeriksaan
3) Bila pada item tanda atau gejala tidak ada kotak
dan atau titik-titik maka tanda atau gejala tersebut
ditanyakan dan atau diperiksa, bila ada maka
dicenthang atau ditulis hasilnya, bila tidak ada

AKTIFITAS/IDENTITA
S

17. Assesment
klinis
18. Konsultasi

19. Pemeriksa
an
penunjang

20. Assesment
penunjang

21.

Tindakan

22. Obatobatan

CARA PENGISIAN
maka diberi tanda hubung sebagai bukti bahwa
sudah ditanyakan atau diperiksa
Di tulis sesuai hasil pemeriksaan oleh DPJP
1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Konsultasi ke spesialis lain sesuai yang tercantum
di CP dan ditulis oleh DPJP
3) Dicentang pada hari dilaksanakan konsultasi
4) Bila memerlukan konsultasi ke spesialis yang tidak
tercantum dalam CP, maka ditulis spesialis yang
dituju dan diberi tanda centang pada waktu
konsultasi.
1) Petugas diisi dengan nama petugas yang
melaksanakan
2) Dicentang pada hari dilaksanakan pemeriksaan
3) Bila memerlukan pemeriksaan penunjang yang
tidak tercantum dalam CP maka ditulis jenis
pemeriksaan yang dilakukan dan beri tanda
centang sesuai waktu pemeriksaan
1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Diisi hasil assessment pemeriksaan penunjang
oleh DPJP
1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Dicentang pada hari dilaksanakan tindakan
3) Bila memerlukan tindakan yang tidak tercantum
dalam CP maka ditulis jenis tindakan yang
dilakukan dan beri tanda centang sesuai waktu
diberikan tindakan
1) Petugas diisi dengan nama DPJP
2) Dicentang pada hari diberi obat-obatan
3) Bila dosis obat yang diberikan tidak sesuai dengan
dosis yang tercantum dalam CP maka tulis
perubahan dosis pemberian obat serta beri tanda
centang sesuai waktu pemberian
4) Bila memerlukan obat yang tidak tercantum dalam
CP maka ditulis jenis, dosis dan frekwensi
pemberian obat serta beri tanda centang sesuai
waktu pemberian pada baris yang tersedia

AKTIFITAS/IDENTITA
S
23. Rehabilitas
i Medik

CARA PENGISIAN
1) Petugas diisi dengan nama dokter SpRM
2) Dicentang sesuai waktu dan jenis tindakan
rehabilitasi medic dengan yang tercantum di CP
3) Bila memerlukan jenis tindakan yang tidak
tercantum dalam CP maka ditulis tindakan sesuai
kebutuhan dan beri tanda centang sesuai waktu
pemberian pada baris yang tersedia