Program Kerja Komite Mutu 2022 Baru Fix

PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DUNGUS
i
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Kuasa karena
atas Rahmat dan hidayahnnya sehingga kami dapat menyelesaikan
“PROGRAM KOMITE MUTU". Kami juga mengucapkan terima kasih semua
pihak yang telah mendukung dalam penyusunan panduan ini. Penyusunan
program ini dapat kami selesaikan dengan lancar, tetapi kami menyadari
bahwa penyusunan program ini masih jauh dari kata sempurna, jadi kami
mohon untuk memberikan masukan, kritik dan saran yang membangun
demi perbaikan dalam penyusunan “PROGRAM KOMITE MUTU’ ini.
Tim Penyusun
ii
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
NOMOR: 445 / 154 / 102.6 / 2022.
TENTANG
PROGRAM KOMITE MUTU
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS
Menimbang : a. bahwa agar upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

Pasien dapat terlaksana dengan baik perlu suatu Komite
Mutu sebagai Unit Pelaksana yang bertanggungjawab
kepada Direktur Rumah Sakit;
b. bahwa agar pelaksana kegiatan Komite Mutu
terstandarisasi perlu diatur dalam Program Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien;
c. bahwa penetapan dan pemberlakuan Program Komite
Mutu tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dungus;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;a
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/11/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Gubernur Jawa Timur nomor
821.2/2612/204/2018 tentang Pengangkatan dalam
jabatan dr.Asmaul Husnah sebagai Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Dungus
iii
MEMUTUSKAN
Menetapkan, : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DUNGUS TENTANG PROGRAM KOMITE MUTU DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS
KESATU : Program Komite Mutu di Lingkungan Rumah Sakit Rumah

Sakit Umum Daerah Dungus sebagiamana terlampir dalam
peraturan ini
KEDUA : Program Komite Mutu di Lingkungan Rumah Sakit Rumah
Sakit Umum Daerah Dungus digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Dungus
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

dan apabila terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di MADIUN
pada tanggal 20-01-2022

DIREKTUR RSUD DUNGUS
dr. ASMAUL HUSNAH.M.P.H

Pembina
NIP. 19670509 199703 2 001
iv
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN ...............iii

DAFTAR ISI ..................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................1
A. Latar Belakang ................................................................... ……………….1
B. Tujuan…………………………………………………………………………………….1
C. Sasaran dan Indikator……….. ............................................ ……………….1
BAB II PROGRAM KOMITE MUTU .............................................................4
BAB III KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ..................................7
BAB IV CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN……………………………………….20
A. Langkah-langkah upaya meningkatkan mutu ..................... ………………20
B. Langkah-langkah upaya meningkatkan keselamatan pasien……………....21
c.Langkah-Langkah Upaya meningkatkan manajemen risiko………………….24
BAB V STRATEGI………………………………………………………………………...29
A. Penyusunan Dan Sosialisasi Kebijakan, Panduan/Pedoman Dan Standart
Prosedur Untuk Meningkatkan Mutu Dan Keselamatan Pasien………………29
B. Menetapkan, Melaksanakan, Dan Evaluasi Indikator Nasional Mutu29
C. Menetapkan, Melaksanakan, Dan Evaluasi Kepatuhan Clinical
Pathway……………………………………………………………………………………..29
D.Melaksanakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Unit Kerja….30
E.Monitoring Dan Implementasi Kepatuhan Terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien ................................................................ ………………30
F.Menurunkan Tren Dan Variasi Yang Tidak Diinginkan (KTD) Yang Terkait
Dengan Mutu Dan Keselamatan Pasien ................................... ………………30
G. Menurunkan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Dengan Melakukan
Perbaikan…………………………………………………………………………………..30
H. Menyusun Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian-kejadian sentinel
dan implementasi tindak lanjut .............................................. ………………31
BAB VI INDIKATOR MUTU PRIORITAS…………………………………………….32
A. TUJUAN ………………………………………………………………………………..32
B. RENCANA PERBAIKAN ....................................................... ………………32
C. Standarisasi Proses Asuhan Klinis ...................................... ………………32
v
D. Pengukuran Kepatuhan Melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien…..32
E. Rencana Analisa Keberhasilan ............................................ ………………32
BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN………………………………………….32
A. Pencatatan dan Pelaporan .................................................. ………………32
BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI…………………………………………….34
LAMPIRAN………………………………………………………………………………….35
A.Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ........................ ………………35
B. Profil Indikator Mutu Prioritas Unit..................................... ………………62
BAB IX PENUTUP………………………………………………………………………...83
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan tempat layanan umum yang di dalanya
terdapat aktifitas yang melibatkan pelanggan (pasien), pengunjung,
pedagang, karyawan rumah sakit, dan masyarakat sekitar rumah sakit.
Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko merupakan acuan untuk meningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko di RSUD Dungus. Program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di RSUD Dungus
menyesuaikan dengan regulasi yaitu Peraturan Menteri Kesehatan nomor
80 tahun 2020 tentang Komite Mutu, Peraturan Menteri Kesehatan 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, Peraturan Menteri Kesehatan
25 tahun 2019 tentang penerapan manajemen risiko terintegrasi di
lingkungan kementerian kesehatan serta KMK 1128 tahun 2022 tentang
standar akreditasi rumah sakit.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu, keselamatan pasien, dan manajemen resiko di
RSUD Dungus.
2. Tujuan Khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan di RSUD Dungus.
b. Terlaksananya proses asuhan pasien berdasarkan pedoman
praktik klinis pada area prioritas;
c. Terlaksananya audit medis/ audit klinis pelayanan pasien pada area
prioritas;
d. Terwujudnya mutu dan keselamatan pasien di unit kerja;
e. Meningkatnya kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien;
f. Menurunkan tren dan kejadian yang tidak diinginkan (KTD) yang
terkait dengan mutu dan keselamatan pasien.
g. Terlaksananya manajemen risiko rumah sakit yang berkelanjutan.
h. Terbentuknya dokumen standar pelayanan rumah sakit sesuai
dengan standar akreditasi yang baru
C. Sasaran dan Indikator

Sasaran program mutu merupakan target yang akan dicapai dalam
satu tahun, dalam mencapai target perlu ditetapkan indikator mutu
1
sebagai parameter penilaian peningkatan mutu. Target yang akan dicpai
dalam satu tahun mempunyai kriteria SMART, yaitu : Specific (Spesifik),
Measurable (dapat diukur), Achiveble (dapat dicapai), Reliable, dan Timely
(tepat waktu).
Pimpinan Rumah Sakit dan Kepala Unit menentukan indikator
kegiatan dalam pertemuan rapat. Hasil pertemuan ditetapkan oleh
Direktur dan disahkan oleh Dewan Pengawas. Pimpinan dan Kepala Unit
melaksanakan implementasi dan monitor indikator yang ditetapkan.
Kegiatan yang ditetapkan sebagai berikut :
1. Indikator Peningkatan Mutu :

1) Indikator Nasional Mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan sebagai informasi mutu secara nasional.
a. Kepatuhan kebersihan tangan
b. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Waktu tanggap seksio sesarea emergency
e. Waktu tunggu rawat jalan
f. Penundaan operasi elektif
g. Hasil kritis laboratorium
h. Kepatuhan terhadap clinical pathway
i. Kepatuhan penggunaan formularium nasional/ formularium RS
j. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
k. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain
l. Kepuasan pasien
m. Kepatuhan waktu visite dokter
2) Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) mencakup :
a. Ketepatan identifikasi pasien dengan benar sebelum pemberian
nutrisi
b. kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR
c. Pelabelan obat high alert di ruang rawat inap
d. kelengkapan format checklist keselamatan pasien
operasi/Tindakan
e. Kepatuhan cuci tangan
f. Pengurangan insiden pasien resiko jatuh
g. Angka Kejadian HAI’S
h. Realisasi belanja anggaran APBD
i. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
j. Ketepatan waktu lapor accident pegawai
2
3) Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) :
a. Instalasi Rawat Jalan : waktu tunggu rawat jalan
b. Instalasi Rawat Inap : Kelengkapan pengisian asesmen awal
perawat
c. Instalasi Gawat Darurat : Kematian pasien IGD ≤24 Jam
d. Instalasi Kamar Bedah : Penundaan Operasi Elektif
e. Laboratorium : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
f. Radiologi : Waktu Lapor Has il Tes Kritis
Radiologi
g. Rehab Medik : Waktu Tunggu Pelayanan Rehabilitasi
Medik
h. Farmasi : Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional
i. Rekam Medis : Kelengkapan pengisian rekam medis
24 jam setelah selesai pelayanan.
j. Gizi : Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien.
k. IPSRS : Kecepatan Menanggapi Kerusakan Alat
Elektromedis
l. Sanitasi : Pengolahan limbah padat berbahaya
sesuai dengan aturan
m. CSSD : Tidak ada wetpack basah yang
kembali dari ruangan
n. Laundry : Tidak ada barang (linen) yang kembali
karena masih basah atau masih ada noda.
o. Pemulasaran jenazah : Waktu tangap pelayanan pemulasaran
jenasah.
p. Ambulance : Kecepatan memberikan pelayanan
ambulan/mobil jenazah di Rumah Sakit.
q. UKM : Ketercapaian Penyuluhan Kelompok di
Rumah Sakit
r. Kepegawaian : Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat/jabatan
s. Keuangan : Ketepatan Waktu Pemberian Gaji
Pegawai
t. Administrasi Umum : Tindak Lanjut Penyelesaian Disposisi
Surat < 2 jam
3
BAB II
PROGRAM
KOMITE MUTU
Program komite mutu merupakan rancangan strategi sebagi upaya

mencapai visi rumah sakit dengan harapan RSUD Dungus dapat
memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat.
Program komite mutu disusun dengan melibatkan unit kerja
dengan mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di dalam rumah
sakit. Dalam program KOMITE MUTU meliputi Peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen resiko, yang dimaksud dengan ketiga
hal tersebut adalah:
1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah upaya yang

sistematis dan terus menerus yang menghasilkan peningkatan mutu
yang dapat diukur dalam pelayanan rumah sakit.
2. Keselamatan pasien adalah upaya proaktif menghidarkan, mencegah
dan memperbaiki kejadian yang tidak diharapkan akibat pelayanan
di rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien yang aman. Menurut
Permenkes nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien aman yang meliuti
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
3. Manajemen Resiko adalah proses pencegahan untuk
mengelola resiko, terdiri dari identifikasi risiko yang dapat
menyebabkan cedera kepada pasien, staf atau pengunjung,
menentukan cara untuk menghindari atau mengurangi risiko
tersebut dan mengembangkan rencana untuk mengatasi resiko
apabila resiko tersebut tidak dapat dicegah atau dihindari.
Program
1. Pembuatan Pedoman , Kebijakan, Program Komite Mutu (Peningkatan
Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko)
4
2. Penentuan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, Indikator Mutu
Prioritas Unit, Indikator Nasional Mutu beserta PIC data dan
validator.
3. Penyusunan profil indikator IMP RS dan IMP Unit
4. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data,
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas Rumah Sakit dan
indikator mutu prioritas unit.
5. Evaluasi indikator mutu kontrak klinis dan kontrak manajemen
6. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya.
7. Evaluasi clinical pathway
8. Evaluasi audit medis/ audit klinis
9. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien staf RSUD
Dungus
10. Pelaporan , analisis, dan RTL Insiden Keselamatan Pasien (KPCS,
KNC, KTC, KTD, Sentinel)
11. Sosialisasi Budaya Keselamatan
12. Survei Budaya Keselamatan Pasien
13. Pelaporan Budaya Keselamatan
14. Penilaian Risiko
15. Pembuatan daftar risiko
16. Pembuatan Failure Mode Effects Analysis (FMEA)
17. Pembuatan laporan manajemen risiko komite mutu tiap 6 bulan
18. Pelatihan manajemen risiko staf RSUD Dungus
19. Rapat koordinasi laporan komite mutu tribulan
20. Pembuatan Laporan komite Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tribulan pada Direktur
21. Supervisi komite mutu ke unit-unit
5
6
BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Sasaran Target dan

Kegiatan Pelaksanaan
1 Menyusun daftar Berkoordinasi dengan Program komite Pelaksanaan setiap
Pembuatan Pedoman
peraturan perundang- anggota komite mutu mutu menjadi Desember/ Januari
, Kebijakan, Program
undangan terkini dan SK serta pimpinan untuk program kerja di setiap tahun untuk
Komite Mutu pemberlakuannya merumuskan pedoman, unit-unit. mengevaluasi
(Peningkatan Mutu, 1.PMK 80 tahun 2020 kebijakan, dan program reliable tidaknya
Keselamatan Pasien, tentang Komite Mutu komite mutu yang diterapkan di RSUD
dan Manajemen 2. PMK 11 Tahun 2017 terkait peningkatan Dungus.
Risiko) tentang Keselamatan mutu, keselamatan
Pasien pasien, dan manajemen
3. PMK 25 tahun 2019 risiko di RSUD Dungus.
tentang Manajemen
Risiko tertintegrasi di
lingkungan Kementerian
Kesehatan
4. KMK 1128 tahun 2022
tentang standar
akreditasi rumah sakit.
1.
2 Penentuan Indikator Sosialisasi indikator Berkoordinasi dengan Kepala unit dan Tercapainya capaian
nasional mutu beserta kepala unit, kepala staff indikator mutu
Mutu Prioritas
profil indikatornya serta komite-komite, serta sesuai target yang
Rumah Sakit, menentukan pic data pimpinan. telah ditetapkan.
Indikator Mutu dan validator. Pelaksanaan
Prioritas Unit, Penentuan IMP RS dan penentuan IMP RS,
Indikator Nasional IMP unit yaitu dengan IMP Unit, INM dan
7
Mutu beserta PIC evaluasi indikator PIC data serta
data dan validator. sasaran keselamatan validator setiap
pasien yang belum akhir tahun / bulan
tercapai dan capaian Desember.
standar pelayanan Indikator mutu (IMP
minimal unit yang masih RS dan IMP Unit)
belum tercapai yang jika telah tercapai
kemudian dijadikan target dalam 1
indikator mutu prioritas. tahun dapat diganti
pada tahun
berikutnya.
3 Penyusunan profil Berkoordinasi dengan Kepala Unit dan Pelaksanaan di
Penyusunan profil
indikator terdiri dari : kepala unit dan PIC PIC Data bulan Desember
indikator IMP RS dan
a)Judul indikator data IMP RS, IMP Unit setiap tahun.
IMP Unit b)Dasar pemikiran
c)Dimensi mutu
d)Tujuan
e)Definisi operasional
f)Jenis indikator
g)Satuan pengukuran
h)Numerator (pembilang)
i)Denominator (penyebut)
j)Target
k)kriteria inklusi dan
eksklusi
l)formula
m)metode pengumpulan
data
n)Sumber data
o)Instrumen
pengambilan data
p)Populasi/sampel (besar
8
sampel dan cara
pengambilan sampel)
q)periode pengumpulan
data
r)Periode analisis data
s)Penyajian data
t)Penanggung jawab
4 Pengumpulan data dan INM akan dilaporkan ke Kepala Unit dan Tercapainya capaian
Pengumpulan data,
validasi INM, IMP RS, mutufasyankes/simar PIC Data indikator mutu
analisis capaian,
IMP Unit dari PIC data setiap bulan yang setiap bulannya
validasi, dan dan validator data ke sudah dalam bentuk sesuai target yang
pelaporan data, komite mutu dikirimkan data numerator, telah ditetapkan.
indikator nasional melalui email komite denumerator, analisis , Pelaksanaan
mutu, indikator mutu mutu maksimal setiap dan rencana tindak pengumpulan data
prioritas Rumah tanggal 10 setiap bulan. lanjut. maks tanggal 10
Sakit dan indikator Analisis, RTL dan PDSA setiap bulan.
mutu prioritas unit. IMP RS IMP Unit
dilakukan setiap bulan
dan dilaporkan dalam
data tribulan
disertakan dengan data
table dan runchart.
5 Evaluasi indikator mutu Berkoordinasi dengan Kepala unit yang Evaluasi indikator
Evaluasi indikator
kontrak dengan kepala unit yang memiliki kerja mutu kontrak
mutu kontrak klinis
menentukan indikator memiliki kontrak denga sama kontrak dilakukan maks
dan kontrak mutu yang disesuaikan pihak ke3 untuk dengan pihak ke-3 tanggal 10 setiap
manajemen dengan MOU yang telah evaluasi indikator mutu yang terkait bulan .
ditetapkan. kontrak. dengan pelayanan Evaluasi indikator
pasien. mutu kontrak
dijadikan acuan
untuk melanjutkan/
tidak kerja sama
9
kontrak RS dengan
pihak ke-3 di tahun
berikutnya
6 Mengukur dampak Melakukan pengukuran Berkoordinasi dengan Pimpinan, Kepala Terdapat efisiensi
dampak efisiensi dan kepala unit dan unit, staff yang baik dari keuangan
efisiensi dan
efektivitas prioritas pimpinan untuk diberikan maupun sumber
efektivitas prioritas perbaikan dengan PDSA mengevaluasi indikator intervensi daya dari upaya
perbaikan terhadap yang telah dilakukan mutu yang belum perbaikan. perbaikan yang telah
keuangan dan dengan melihat tercapai dan menilai dilakukan.
sumber daya. dampaknya pada dampak yang ada Efektivitas diukur
keuangan dan sumber setelah diakukan dalam tribulan.
daya dari bulan ke perbaikan (PDSA)
bulan.
7 Evaluasi clinical Evaluasi clinical pathway Berkoordinasi dengan Seluruh DPJP Tercapainya
sebagai upaya sub mutu profesi terkait dan PPA kepatuhan clinical
pathway
mengurangi varian, komite medis RSUD pathway sesuai INM
kendali mutu, dan Dungus untuk yaitu ≥80% setiap
kendali biaya dalam melakukan evaluasi bulan.
penerapa standar clinical pathway yang Adanya evaluasi
pelayanan yang sesuai prioritas diminta oleh kepatuhan clinical
dengan panduan praktik INM yaitu pathway (CP) pada
klinis. 1.Diabetes mellitus forum komite medik.
2.Hipertensi
3.TB Paru
4.HIV
5.Kanker paru
Aspek yang dinilai
dalam kepatuhan
clinical pathway ialah :
1.ALOS
2.Pemeriksaan
penunjang, 3.Terapi
10
1.
8 Audit medisbertujuan Koordinasi dengan Komite Medis, Audit Medis
Evaluasi audit
untuk mengevaluasi komite medis untuk Komite dilaksanakan
medis/ audit klinis
setiap tindakan medis melakukan audit Keperawatan, dan dengan mengkaji 3
yang dilakukan oleh medis. Komite Tenaga kasus/ tahun.
pihak rumah sakit Kasus yang dijadikan Kesehatan
melalui mekanisme audit medis meliputi Lainnya.
komite medis di Rumah kasus kematian (death
Sakit. Penyelenggaraan case), kasus sulit,
Audit Medis dilakukan kasus langka, atau
dalam rangka menjaga kasus yang sedang
kendali mutu dalam dalam tuntutan pasien
ruang lingkup pelayanan atau sedang dalam
kesehatan. proses pengadilan.
Koordinasi dengan
komite medis, komite
keperawatan, dan
komite tenaga
kesehatan lainnya
untuk melakukan audit
klinis.
9 Pelatihan Pelatihan mengenai Koordinasi dengan Ka. Unit, PIC Data, Pelatihan KOMITE
Peningkatan mutu : Pimpinan dan dan seluruh MUTU 1 tahun
Peningkatan Mutu
- Kebijakan mutu kepegawaian untuk pegawai baru yang sekali serta setiap
dan Keselamatan dan akreditasi pelatihan KOMITE akan diorientasi di ada pegawai RSUD
Pasien staf RSUD rumah sakit MUTU. Rumah Sakit. Dungus yang baru.
Dungus - Indikator Nasional
Mutu, IMP RS,
IMP Unit di RSUD
Dungus
- Pengukuran data,
pengumpulan
11
data, validasi
data, analisis
data, dan
pembuatan
rencana tindak
lanjut (dengan
PDSA jika capaian
tidak mencapai
target)
- Audit medis dan
audit klinis di RS
Pelatihan mengenai
keselamatan pasien :
- 6 standar
keselamatan
pasien
- 6 sasaran
keselamatan
pasien
- 7 langkah menuju
keselamatan
pasien
- Insiden
Keselamatan
Pasien dan
pelaporannya
- Pembuatan
laporan IKP
- Kejadian sentinel
dan RCA
- Budaya
keselamatan dan
12
pengukurannya
10 Pelaporan , analisis, Terbentuknya sistem Terbentuknya alur Pegawai RSUD Rekapitulasi data
pelaporan insiden pelaporan IKP di RSUD Dungus pelaporan insiden
dan RTL Insiden
keselamatan pasien Dungus. Laporan dari keselamatan pasien
Keselamatan Pasien dapat melalui online waktu kejadian IKP dilakukan setiap
(KPCS, KNC, KTC, maupun offline. hingga ke Komite Mutu bulan dan dianalisis
KTD, Sentinel) tidak lebih dari 2x24 dalam 3 bulan
jam. untuk dilihat tren
kasus yang
kemudian dilaporan
pada Direktur setiap
3 bulan.
Untuk analisis, RTL,
laporan investigasi
sederhana , RCA
disesuaikan dengan
grading setiap kasus
IKP
11 Yang mencakup : Pegawai RSUD Sosialisasi untuk
Sosialisasi Budaya
a. Perilaku Sosialisasi bagaimana Dungus mewujudkan
Keselamatan
memberikan perilaku memberikan pelayanan yang
pelayanan yang pelayanan yang aman aman dilakukan 1x
aman secara per tahun.
konsisten untuk
mencegah terjadinya
kesalahan pada Sosialisasi link
pelayanan berisiko pelaporan kesalahan
tinggi dan insiden yang dapat
b. Perilaku dimana di akses semua staf dan
individu dapat terjaga kerahasian
melaporkan pelapor
13
kesalahan dan
insiden tanpa takut
dikenakan sanksi Sosialisasi pelaporan
atau teguran dan kesalahan dan insiden
diperlakukan secara keselamatan pasein
adil (Just Culture) tanpa saling
c. Kerjasama tim dan menyalahkan
koordinasi untuk
menyelesaikan Sosialisasi bahwa
masalah pemempin rumah sakit
kesalamatan pasien mendukung staf
d. Komitmen pemimpin
rumah sakit dalam
mendukung staf
seperti waktu kerja
staf, pendidikan, Sosialisasi identifikasi
metode yang aman perilaku sembrono yang
untuk melaporkan dilakukan oleh staf
masalah
e. Identifikasi dan
mengenali masalah
akibat perilaku yang
tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
12 Survei Budaya Evaluasi budaya secara Survei budaya Pegawai RSUD Survei budaya
berkala dengan metode keselamatan pasien Dungus keselamatan pasien
Keselamatan Pasien
seperti kelompok fokus dengan instrumen dilakukan 1x per
diskusi (FGD), kuesioner AHRQ tahun dengan
wawancara dengan staf, (Agency instrumen kuesioner
dan analisis data. Healthcare Research AHRQ (Agency
and Quality) yang Healthcare Research
Survei budaya dijadikan dalam bentuk and Quality).
14
keselamatan pasien googleform oleh Komite
terdapat 12 dimensi yang Mutu.
dilakukan
penilaian yaitu sebagai
berikut 1.) Keterbukaan
komunikasi, 2) Feedback
dan
komunikasi tentang
kesalahan yang terjadi,
3) Frekuensi pelaporan
kejadian,
4)Handoff dan transisi,
5) Dukungan organisasi
untuk keselamatan
pasien,
6)Nonpunitive respon to
error/ respon tidak
menghakimi pada
kesalahan yang
dilakukan,
7) Organizational learning
-pembelajaran
berkelanjutan, 8)
Persepsi keseluruhan
mengenai keselamatan
pasien. 9) Staf yang
cukup,
10) Supervisor / harapan
manajer
dan tindakan yang
dilakukan untuk
meningkatkan
15
keselamatan pasien,
11) Kerjasama
lintas unit, dan
12) Kerja sama antar/
dalam unit (AHRQ,
2018).
13 Pelaporan Budaya a) Mendorong kerja Menyusun dan Pegawai RSUD Terlaksananya
sama dan membuat sistem Dungus sistem pelaporan
Keselamatan
membangun sistem, pelaporan budaya budaya keselamatan
dalam keselamatan
mengembangkan
budaya perilaku yang Menindaklanjuti
aman. laporan budaya
b) Menanggapi perilaku keselamatan
yang tidak diinginkan
pada semua staf pada
semua jenjang di
rumah sakit,
termasuk manajemen,
staf administrasi, staf
klinis dan nonklinis,
dokter praktisi
mandiri, representasi
pemilik dan anggota
Dewan pengawas.
14 Penilaian risiko RSUD Berkoordinasi dengan Kepala Unit dan Terlaksana penilaian
Penilaian Risiko
Dungus dengan Kepala Unit untuk Pimpinan RSUD Risiko unit setiap 6
(Identifikasi risiko,
melakukan identifikasi rapat koordinasi Dungus bulan
analisis risiko, dan risiko ,analisis risiko, melakukan identifikasi
evaluasi risiko) RSUD dan evaluasi risiko pada risiko ,analisis risiko,
Dungus semua unit di RSUD dan evaluasi risiko.
Dungus
16
13 Daftar risiko didapatkan Berkoordinasi dengan Kepala Unit dan Terbentuknya daftar
Pembuatan daftar
dari kumpulan risiko- Kepala Unit untuk Pimpinan RSUD risiko / risk register
risiko RSUD Dungus
risiko yang ada di unit- finalisasi daftar risiko Dungus RSUD Dungus yang
unit di RSUD Dungus. unit beserta dengan dievaluasi setiap 6
penilaian nilai risiko bulan.
sebelum dan setelah
treatment.
15 Dari data risk register Berkoordinasi dengan Pimpinan, Komite Terbentuknya FMEA
Pembuatan Failure
yang ada kemudian Komite Keselamatan K3, Pegawai RSUD 1x/ tahun.
Mode Effects Analysis
dilakukan pengambilan dan Kesehatan Kerja Dungus
(FMEA) satu prioritas risiko yang dan pimpinan RSUD
memiliki nilai risiko Dungus untuk
tinggi yang dapat menentukan kasus
dijadikan model untuk yang akan diambil
perbaikan risiko dengan untuk FMEA
cara Failure Mode Effects
Analysisi
16 Pembuatan laporan Program manajemen Komite mutu Komite-komite Terbentuknya
risiko yang terdiri dari berkoordinasi dengan lainnya yang laporan manajemen
manajemen risiko
penilaian risiko hingga Komite lainnya baik terkait, pegawai risiko komite mutu
komite mutu tiap 6 FMEA akan dilaporkan komite K3, komite PPI, RSUD Dungus setiap 6 bulan yang
bulan secara rutin pada dsb untuk pengelolaan dilaporkan pada
Direktur dan diteruskan risiko di RSUD Dungus Direktur dan
pada Dewan Pengawas diteruskan ke
Dewan Pengawas.
Risiko-risiko di
setiap unit dapat
terkelola dengan
baik.
17 Pelatihan manajemen Pelatihan manajemen Berkoordinasi dengan Kepala Unit, Pelatihan
risiko berisikan Kepala Unit dan Komite Pegawai RSUD manajemen risiko
risiko staf RSUD
mengenai : K3. Dungus, Komite staf RSUD Dungus
Dungus
17
- Manajemen risiko yang terkait terlaksana
pelayanan (Komite K3, Komite 1x/tahun.
kesehatan PPI)
- Manajemen risiko
peralatan
kesehatan (medis
dan non medis)
- Risk register dan
grading
manajemen risiko
- Analisis FMEA
- Analisis PCRA
- ICRA dan RCA
18 Rapat koordinasi Rapat koordinasi Pimpinan, Kepala Rapat koordinasi
Rapat koordinasi
melaporkan hasil dilakukan pada minggu Unit, dan Komite- laporan komite
laporan komite mutu
laporan komite mutu ke-2 bulan April, Juli, komite lainnya. mutu di bulan April,
tribulan terdiri dari data analisis Oktober, Januari. Juli, Oktober,
RTL dan PDSA pada data Januari. Adanya
peningkatan mutu, feedback dari
laporan rekapitulasi pimpinan terkait
insiden keselamatan data-data KOMITE
pasien serta laporan MUTU (tribulan) dan
program manajemen manajemen risiko
risiko RSUD Dungus (Semester) RSUD
Dungus
19 Pembuatan Laporan Pembuatan laporan Berkoordinasi dengan Pimpinan, Kepala Terbentuknya
komite mutu terkait PIC data indikator Unit, PIC data, laporan Komite
komite mutu yaitu
KOMITE MUTU yaitu mutu, Kepala Unit, seluruh pegawai Mutu terkait
Peningkatan mutu dimulai dari serta seluruh pegawai RSUD Dungus. KOMITE MUTU pada
dan keselamatan pengumpulan data, di RSUD Dungus untuk minggu ke-2 Bulan
pasien tribulan pada validasi, analisis, pelaporan Insiden April, Juli, Oktober,
Direktur rencana tindaklanjut, Keselamatan Pasien. Januari.
18
dan PDSA dari data
indikator mutu,
rekapitulasi pelaporan
IKP, grading, tipe
insiden, tipe harm dan
grading serta
pembelajaran melalui
investigasi sederhana
dan RCA sesuai grading.
20 Supervisi adalah Komite Mutu Seluruh unit dan Terlaksana pada
Supervisi komite
assesmen/penilaian yang berkoordinasi dengan pegawai di RSUD minggu pertama
mutu ke unit-unit
dilakukan terhadap Tim SKP dan Dungus setiap Bulan.
kinerja/performance Manajemen RS untuk
mutu yang telah melakukan supervise
ditetapkan terhadap Komite Mutu
standar kesehatan yang (Peningkatan Mutu,
berlaku di organisasi Keselamatan Pasien,
termasuk standar klinis dan Manajemen Risiko)
maupun non-klinis.
19
BAB IV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Program Mutu Dan Keselamatan Pasien dilaksanakan dengan

dimulai dengan perencanaan, pelaksanaan, monitoring (evaluasi) dan
pelaporan. Kegiatan Program Mutu Dan Keselamatan Pasien melibatkan
semua level dalam rumah sakit, mulai dari pimpinan sampai dengan staf
rumah sakit.
A. Langkah-langkah upaya meningkatkan mutu
1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu

Indikator mutu ada dua yang ditetapkan, indikator mutu yang
terkait dengan hospital wide, indikator mutu pelayanan prioritas dan
indikator unit kerja yang mensupport peningkatan mutu rumah sakit.
Indikator mutu unit kerja dapat dipilih dari Standar Pelayanan Minimal (SPM)
atau International Library Of Measuremant (ILOM). Pemilihan indikator mutu oleh
pimpinan rumah sakit dan unit kerja dengan memperhatikan:
a. High volume;
b. High risk;
c. Problem prone;
d. Dampak pada keselamatan pasien;
e. Dampak pada kepuasan pasien.
2. Pengukuran (pengumpulan dan validasi)

Pengukuran meliputi pengumpulan dan validasi data.
Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data di unit kerja yang sudahdi
latih melakukan pengumpulan data dan validasi. Validasi dilakukan oleh
validator yang dilatih melakukan pengumpulan data dan validasi data. Validator
merupakan orang yang berbeda dari pengumpul data.
Data mutu dikumpulkan dan divalidasi setiap bulan pada Komite Mutu
sebelum tanggal 10. Data kemudian dilaporkan kepada Direktur RSUD Dungus
dan diteruskan ke Dewan Pengawas yaitu Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
setiap 3 bulan.
3. Analisa data
Data yang sudah dinyatakan valid kemudian dilakukan analisa dengan
cara;
a. Membandingkan data/pengukuran dari waktu ke waktu dalam rumah sakit
sendiri (misal: dari bulan kebulan);
b. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan
hasil capaian indikator mutu rumah sakit yang setara jika
memungkinkan;
c. Membandingkan data /hasil pengukuran indikator mutu dengan
standar bila memungkinkan, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku
20
d. Membandingkan data /hasil pengukuran indikator mutu dengan praktik-
praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice ( praktik yang lebih baik) atau
practice guideline (pedoman praktik)
4. Benchmarking
Hasil pengukuran data perlu dibandingkan dengan data rumah
sakit lain yang sebanding. Untuk keperluan tersebut perlu dilakukan
benchmarking. Benchmarking dilakukan setiap tahun dengan
mengajukan surat permohonan ke rumah sakit lain disertai data
RSUD Dungus Madiun. Hasil benchmarking digunakan untuk analisa
hasil.
5. Perbaikan mutu dengan FOCUS PDSA (Plan, Do, Study, Act)

Hasil analisa menggambarkan hasil capaian, apabila tidak mencapai
target yang maka perlu dilakukan proses perbaikan dengan FOCUS PDSA.
Implementasi FOCUS PDSA dengan menggunakan Manajemen
Partisipatif dengan urutan sebagai berikut identifikasi masalah dengan
DOWNTIME, alur masalah dalam alur pelayanan , analisa penyebab masalah
dengan tulang ikan atau five why, memilih ide perbaikan (solusi perbaikan),
dan monitoring evaluasi, serta kesimpulan perbaikan.
B. Langkah-langkah upaya meningkatkan keselamatan pasien

1. Membangun sistem pelayanan yang menyelenggarakan keselamatan
pasien.
Sistem pelayanan yang menyelenggarakan keselamatan pasien menjamin
pelaksanaan :
a. asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;
b. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan
tindak lanjutnya; dan
c. implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
a. Standar Keselamatan Pasien
a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien
21
b. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
SKP 1. mengidentifikasi pasien dengan benar;
SKP 2. meningkatkan komunikasi yang efektif;
SKP 3. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
SKP4. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasienyang benar;
SKP 5. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
SKP 6. mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
c.Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

a. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
b. memimpin dan mendukung staf;
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
g. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien
2. Pelaporan insiden Keselamatan
Apabila terjadi insiden maka siapapun orang yang pertama kali
melihat kejadian melaporkan dengan menulis pada form laporan
insiden yang kemudian ditanda tangani oleh pimpinan unit, pimpinan
unit melakukan grading. Laporan insiden dikirim ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam waktu 2 X 24 jam. Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien melalui tim keselamatan pasien melakukan
regrading, apabila skor ringan dan sedang maka dilakukan
investigasi sederhana oleh unit tersebut, apabila tinggi dan ekstrim
maka harus dilakukan Root Cause Analysis (RCA) dalam waktu 45
hari sejak mulai terjadi sentinel.
Komite Mutu membentuk tim investigasi untuk
melakukan Root Cause Analysis. Hasil Root Cause Analysis segera
dilaporkan direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Direktur setelah
menerima laporan RCA berkewajiban segera melaporkan kejadian
sentinel ke KKPRS/Kemenkes. Direktur Rumah Sakit menindaklanjuti
rekomendasi hasil RCA.Laporan analisis insiden keselamatan pasien
keseluruhan dilaporkan kepada Direktur setiap tiga bulan sekali.
Direktur melaporkan hasil laporan analisis insiden keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur setiap tiga bulan sekali dan yang kemudian
akan memberikan feedback kepada rumah sakit.
22
Gambar. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RSUD Dungus
2.Survei Budaya Keselamatan Pasien

Konsep budaya keselamatan pasien didefinisakan sebagai produk dari nilai-nilai, sikap,
persepsi, kompetensi dan pola prilaku individu dan kelompok yang akan mempengaruhi
komitmen dan kemampuan organisasi dalam mengatur manajemen keselamatan. Budaya
positif telah dikaitkan dengan peningkatan keselamatan pasien dilihat dari komunikasi
saling percaya (mutual trust) antar komponen, dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan besarnya manfaat tindakan
pencegahan. Tujuan dari survey budaya keselamatan pasien ini ialah untuk mengetahui
gambaran budaya keselamatan pasien di tingkat rumah sakit dan unit kerja di RSUD
Dungus. Instrumen survey budaya keselamatan pasien dengan mengadopsi pertanyaan
dari Hospital Survey on Patient Safety Culture Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) yang kemudian dituangkan ke dalam gform.
• Pelaksana kegiatan : Komite Mutu

• Waktu pelaksanaan : Sekali setahun di bulan Juni
• Cara pelaksanaan : Pegawai RSUD Dungus mengisi kuesioner Survei
Budaya Keselamatan Pasien dalam bentuk Gform yang kemudian hasilnya
dianalisis oleh Komite Mutu.
23
c.Langkah-Langkah Upaya meningkatkan manajemen risiko
tahapan:
1. komunikasi dan konsultasi;
komunikasi risiko secara umum dapat diartikan sebagai proses interaktif dalam
hal tukar menukar informasi dan pendapat yang mencakup multi pesan mengenai
risiko dan pengelolaannya. Proses ini berjalan secara internal dalam organisasi, bagian,
unit atau ekternal yang ditujukan kepada stakeholder eksternal. Konsultasi dapat
dijelaskan sebagai suatu proses komunikasi antara organisasi dengan pemangku
kepentingan, mengenai isu tertentu, terkait dengan pengambilan keputusan termasuk
penerapan manajemen risiko.
Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa:
a. rapat berkala;
b. rapat insidental;
c. seminar/sosialisasi/workshop; atau
d. forum pengelola risiko.
Selain bentuk diatas komunikasi dan konsultasi dapat melalui media elektronik.
Pelaksanaan komunikasi dan konsultasi merupakan tanggung jawab Pemilik Risiko.
penetapan konteks;
Penetapan konteks merupakan artikulasi tujuan dan mendefinisikan parameter
eksternal dan internal untuk diperhitungkan ketika mengelola risiko, kemudian
menetapkan ruang lingkup dan kriteria risiko untuk prosedur selanjutnya.
Dalam menentukan konteks perlu diperhatikan beberapa hal, sebagai berikut:
a. Konteks Eksternal: Konteks eksternal merupakan situasi dari luar yang dapat
mempengaruhi cara organisasi dalam mengelola risiko. Konteks eksternal dapat
meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1) hukum, sosial, budaya, politik, regulasi, keuangan, teknologi, lingkungan
ekonomi, alam dan persaingan dengan organisasi lain dalam lingkup nasional,
regional, atau internasional; dan
2) hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan eksternal.
b. Konteks Internal: Konteks internal merupakan segala sesuatu dari dalam
organisasi yang dapat mempengaruhi cara organisasi dalam mengelola risiko. Hal
ini dapat meliputi, namun tidak terbatas pada:
1) tata kelola, struktur, peran dan akuntabilitas organisasi;
2) kebijakan, sasaran, dan strategi;
3) kemampuan dan pemahaman tentang sumber daya (modal, waktu, orang,
prosedur, sistem dan teknologi);
4) hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan internal dan
budaya organisasi;
5) sistem informasi, arus informasi dan prosedur pengambilan keputusan;
6) standar, pedoman dan model yang diterapkan oleh organisasi;
24
Dalam menetapkan konteks dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) melakukan analisis secara umum tentang situasi internal dan eksternal terkait
dengan perkiraan skenario keterjadian pernyataan risiko.
2) memanfaatkan informasi dari berbagai sumber untuk melakukan analisis
situasi internal dan eksternal.
3) memahami tujuan satuan kerja melalui Rencana Strategis dan Rencana
Kinerja/ Penetapan Kinerja yang telah disusun.
4) memahami jumlah dan jenis risiko yang siap ditangani atau diterima
organisasi dan kesiapan organisasi untuk menanggung risiko setelah perlakukan
risiko dalam upaya mencapai sasaran.
c. Kriteria Risiko Satuan kerja harus menetapkan kriteria yang akan digunakan
untuk mengevaluasi signifikansi risiko. Kriteria harus dapat mencerminkan nilai-
nilai organisasi, tujuan dan sumber daya. Beberapa kriteria yang dapat
dikenakan oleh, atau berasal dari, persyaratan hukum, peraturan dan
persyaratan lainnya yang diterapkan oleh organisasi. Kriteria risiko harus
konsisten dengan kebijakan manajemen risiko organisasi, yang didefinisikan
pada awal setiap prosedur manajemen risiko dan akan terus ditinjau. faktor yang
harus dipertimbangkan dalam mendefinisikan kriteria risiko sebagai berikut:
1) Sifat dan jenis sebab dan akibat yang dapat terjadi dan bagaimana akan
diukur;
2) Bagaimana kemungkinan akan didefinisikan;
3) Jangka waktu dari kemungkinan dan/atau konsekuensi;
4) Bagaimana tingkat risiko ditentukan;
5) Pandangan dari pemangku kepentingan;
6) Tingkatan atau bobot risiko yang dapat diterima atau ditoleransi, dan
7) Apakah kombinasi dari beberapa risiko harus diperhitungkan, apabila
demikian, bagaimana dan kombinasi apa yang harus dipertimbangkan
3. Penilaian Risiko (identifikasi risiko, analisis risiko, dan evaluasi risiko)
a. Identifikasi Risiko
Setiap pemilik risiko harus mengidentifikasi sumber risiko, area dampak,
peristiwa (termasuk perubahan keadaan), penyebabnya dan konsekuensi potensi
risiko. Tujuan dari langkah ini adalah untuk menghasilkan daftar lengkap risiko
berdasarkan peristiwa yang mungkin mendukung, meningkatkan, mencegah,
menurunkan, mempercepat atau menunda pencapaian tujuan. Metode
identifikasi risiko dilakukan dengan metode Risk Breakdown Structure (RBS),
Control Risk Self Assesment (CRSA), Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
atau metode lainnya. Untuk melaksanakan identifikasi risiko di lingkungan kerja
masing-masing, dilakukan dengan langkah sebagai berikut:
1) memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja.
2) mengidentifikasi tujuan dari masing-masing kegiatan tersebut.
3) mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungin terjadi atas
kegiatan tersebut, baik risiko yang pernah terjadi maupun yang belum pernah
terjadi.
4) mencari penyebab dari risiko-risiko yang telah diidentifikasi untuk
mendapatkan penyebab utamanya.
5) mengidentifikasi apakah penyebab tersebut sifatnya dapat dikendalikan
(controllable) atau tidak dapat dikendalikan (uncontrollable) bagi unit kerja.
6) mengidentifikasi dampak jika risiko tersebut terjadi.
7) mengisi hasil butir (a) - (f) dalam formulir identifikasi risiko dan
memperbaharui setiap saat terjadi pernyataan risiko. ldentifikasi pernyataan
risiko dapat dilakukan dengan mendasarkan pada hasil penilaian risiko
sebelumnya dengan penyelarasan terhadap perkembangan situasi lingkungan
internal dan eksternal yang terjadi.
b. Analisis Risiko
Analisis risiko melibatkan pengembangan akan pemahaman risiko. Analisis risiko
memberikan masukan mengambil risiko untuk dilakukan evaluasi dan
keputusan apakah risiko perlu ditangani, dan pada strategi risiko dan metode
penanganan yang paling tepat. Analisis risiko juga dapat memberikan masukan
25
dalam membuat keputusan dan pilihan yang melibatkan berbagai jenis dan
tingkat risiko. Analisis risiko melibatkan pertimbangan penyebab dan sumber
risiko, konsekuensi positif dan negatif, dan kemungkinan bahwa mereka
konsekuensi dapat terjadi. Faktor-faktor yang mempengaruhi konsekuensi dan
kemungkinan harus diidentifikasi. Risiko dianalisis dengan menentukan
konsekuensi dan kemungkinan potensi dan atribut lain dari risiko. Suatu
peristiwa bisa menimbulkan konsekuensi ganda dan dapat mempengaruhi
berbagai tujuan. Pengendalian yang ada, efektivitas dan efisiensi juga harus
diperhitungkan. Cara menyajikan konsekuensi dan kemungkinan dan cara
menggabungkan untuk menentukan tingkat risiko harus mencerminkan jenis
risiko, informasi yang tersedia, tujuan dan hasil penilaian risiko untuk
digunakan dan harus konsisten dengan kriteria risiko. Hal ini juga penting untuk
mempertimbangkan saling ketergantungan risiko yang berbeda dan sumber yang
ada. Kepercayaan dalam penentuan tingkat risiko dan kepekaan terhadap
prasyarat dan asumsi harus dipertimbangkan dalam analisis, dan
dikomunikasikan secara efektif kepada para pembuat keputusan dan, pemangku
kepentingan lainnya jika diperlukan. Analisis risiko dapat dilakukan dengan
berbagai tingkat secara rinci, tergantung pada risiko, tujuan analisis, dan
informasi, data dan sumber daya yang tersedia. Analisis dapat bersifat kualitatif,
semi kuantitatif atau kuantitatif, atau kombinasi dari, tergantung pada keadaan.
Konsekuensi dan kemungkinan potensi risiko dapat ditentukan dengan
memodelkan hasil dari suatu peristiwa atau serangkaian peristiwa, atau dengan
ekstrapo/asi dari studi eksperimental atau dari data yang tersedia. Konsekuensi
dapat dinyatakan dalam dampak berwujud dan tidak berwujud. Dalam beberapa
kasus, lebih dari satu nilai numerik atau deskripsi yang diperlukan untuk
menentukan konsekuensi dan kemungkinan potensi risiko untuk waktu, tempat,
kelompok atau situasi yang berbeda.
Untuk melaksanakan analisis risiko di lingkungan kerja masingmasing, dengan
urutan langkah sebagai berikut:
1) Dapatkan data hasil identifikasi risiko.
2) Lakukan evaluasi atas kecukupan disain dan penyelenggaraan sistem
pengendalian intern yang sudah ada.
3) Ukur tingkat probabilitas terjadinya risiko.
4) Ukur tingkat besaran dampak jika risiko terjadi.
5) Hitung tingkat/level risiko, yaitu perkalian probabilitas dengan dampak.
6) Buat peringkat risiko untuk menentukan apakah risiko tersebut termasuk
risiko sangat rendah, rendah, sedang, tinggi atau sangat tinggi.
7) lsikan hasil langkah (a) s.d. (f) ke dalam formulir analisis risiko
8) Dari risiko-risiko tersebut di atas, selanjutnya dibuat peta risiko.
c. Evaluasi Risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko dengan
kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dapat diterima atau ditoleransi.
Tujuan evaluasi risiko adalah untuk membantu dalam membuat keputusan,
berdasarkan hasil analisis risiko, berkaitan dengan risiko yang memerlukan
prioritas penanganannya. Evaluasi risiko menggunakan perbandingan tingkat
risiko yang ditemukan selama prosedur analisis dengan kriteria risiko yang
dibuat ketika konteksnya ditetapkan. Berdasarkan perbandingan ini,
penanganan perlu dipertimbangkan. Keputusan harus mempertimbangkan
konteks yang lebih luas dari risiko dan mencakup pertimbangan toleransi risiko
yang ditanggung oleh pihak lain selain manfat risiko bagi organisasi. Keputusan
harus dibuat sesuai dengan persyaratan hukum, peraturan dan lainnya. Dalam
beberapa situasi, evaluasi risiko dapat menyebabkan keputusan untuk
melakukan analisa lebih lanjut. Evaluasi risiko juga dapat menyebabkan
keputusan untuk tidak memperlakukan risiko dengan cara lain selain
mernpertahankan pengendalian yang ada. Keputusan ini akan dipengaruhi oleh
karakteristik risiko organisasi dan kriteria risiko yang telah ditetapkan
2. Penanganan Risiko
26
Penanganan risiko menggunakan pemilihan satu atau lebih pilihan untuk
memodifikasi risiko, dan melaksanakan pilihan tersebut. Setelah
diimplementasikan, penanganannya atau modifikasi proses pengendalian risiko.
Penanganan risiko terdiri atas siklus prosedur sebagai berikut:
a. menilai penanganan risiko;
b. memutuskan apakah tingkat risiko residual yang ada;
c. jika tidak ditoleransi, menghasilkan penanganan risiko baru, dan
d. menilai efektivitas penanganan itu.
Pemilihan penanganan risiko tidak harus saling tertutup atau tepat dalam segala
situasi. Pilihan yang dapat dilakukan mencakup hal berikut:
a. Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau
melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko;
b. Mengambil atau meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang;
c. Menghilangkan sumber risiko;
d. Mengubah kemungkinan;
e. Mengubah konsekuensi;
f. Berbagi risiko ke pihak lain atau pihak tertentu (termasuk kontrak dan
pembiayaan risiko), dan
g. Mempertahankan risiko dengan keputusan.
Kegiatan pengendalian adalah langkah lanjutan dari hasil penilaian risiko.
Setelah risiko diidentifikasi dalam register risiko, maka perlu diidentifikasi pula
pengendalian yang telah ada serta pengendalian yang perlu dirancang dalam rangka
mengelola risiko sesuai dengan risk appetite pemilik Risiko.
ldentifikasi pengendalian yang sudah ada dimaksudkan untuk menilai apakah
pengendalian tersebut sudah efektif atau belum untuk mengatasi risiko yang mungkin
terjadi. Jika tidak efektif atau kurang efektif, maka perlu dibangun/dirancang
pengendalian yang baru. Alat/sarana pengendalian dapat berupa kebijakan-kebijakan
dan prosedur-prosedur yang diharapkan dapat meminimalkan terjadinya risiko
sehingga tujuan organisasi dapat tercapai.
Langkah-langkah dalam merancang kegiatan pengendalian adalah sebagai
berikut:
a. Berdasarkan hasil penilaian risiko, pemilik risiko mengidentifikasi apakah
kegiatan pengendalian yang ada telah efektif untuk meminimalisasi risiko.
b. Kegiatan pengendalian yang telah ada tersebut perlu dinilai efektivitasnya
dalam rangka mengurangi probablitas terjadinya risiko (abatisasi) maupun mengurangi
dampak risiko (mitigasi). c. Selain itu, juga perlu diperhatikan ada/tidaknya
pengendalian alternatif (compensating control) yang dapat mengurangi terjadinya risiko.
d. Terhadap risiko yang belum ada kegiatan pengendaliannya maupun yang telah
ada, namun dinilai kurang atau tidak efektif, perlu dirancang kegiatan pengendalian
yang baru/merevisi kegiatan pengendalian yang sudah ada.
e. Menerapkan kegiatan pengendalian yang telah dirancang dalam mengelola
risiko. ldentifikasi kecukupan dan efektivitas pengendalian yang sudah ada dan
rencana kegiatan pengendalian yang baru/revisi didokumentasikan dalam formulir
Analisis Kecukupan dan Rencana Kegiatan Pengendalian.
5. monitoring dan reviu

Monitoring dan Reviu adalah bagian dari proses manajemen risiko yang
memastikan bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen risiko memang
berjalan dengan baik. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kineja aktual
proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana yang akan dihasilkan. Reviu
adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus
tertentu. Monitoring dan reviu merupakan bagian yang mendasar dan sangat penting
dalam proses manajemen risiko, terutama dalam proses manajemen risiko bagi
keseluruhan organisasi. Pelaksanaan monitoring dan reviu secara berkelanjutan
bertujuan untuk memberikan jaminan yang wajar terhadap pencapaian sasaran
penerapan system manajemen risiko secara keseluruhan. Pelaksanaan monitoring
dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu pemantauan berkelanjutan (on going
27
monitoring) dilakukan oleh pelaksana pekerjaan dan pemantauan terpisah (separate
monitoring) dilakukan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP). Sasaran dari
monitoring dan reviu adalah untuk memberikan jaminan terhadap pencapaian sasaran
penerapan system manajemen risiko secara keseluruhan. Oleh karenanya, laporan
monitoring dan reviu lebih merupakan pelaporan terhadap kelemahan yang masih ada,
tanpa meninggalkan hal-hal positif yang telah dicapai. Pelaporan kelemahan ini menjadi
fokus karena kegagalan penerapan manajemen risiko berarti memperbesar kegagalan
pencapaian sasaran organisasi.
28
BAB V
STRATEGI
A. Penyusunan Dan Sosialisasi Kebijakan, Panduan/Pedoman Dan

Standart Prosedur Untuk Meningkatkan Mutu Dan Keselamatan
Pasien.
1) Teridentifikasi kebutuhan kebijakan, panduan/pedoman dan
standart prosedur yang diperlukan sebagai dasar pelayanan
rumah sakit yang sesuai dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
2) Teridentifikasi kesesuaian kebutuhan dokumen kebijakan,
panduan/pedoman dan standar operasional prosedur;
3) Tersusunnya kebijakan, pedoman/panduan dan standart operasional
prosedur yang baru yang perlu direvisi;
4) Terlaksananya sosialisasi kebijakan, pedoman/panduan dan
standar prosedur baru kepada pimpinan sampai ke staf unit kerja.
B. Menetapkan, Melaksanakan, Dan Evaluasi Indikator Nasional

Mutu
1) Menetapkan indikator mutu prioritas rumah sakit dan mutu prioritas unit;
2) Tersusunnya indikator mutu prioritas rumah sakit dan mutu prioritas unit
(terlampir);
3) Terlaksananya bimbingan pengumpulkan data, validasi dan
analisa data;
4) Terlaksananya pelaporan data mutu unit kerja ke KMKP;
5) Terlaksananya perbaikan terhadap proyek perbaikan yang
diperbaiki oleh unit kerja dengan metode PDCA.
C. Menetapkan, Melaksanakan, Dan Evaluasi Kepatuhan Clinical

Pathway
1) Terpilihnya dan telah ditetapkan oleh pimpinan clinical pathway pada lima
area berbeda;
No Diagnosa POLI Target Evaluasi

0o
1 Hipertensi Jantung ≥80%
2 Diabetes Penyakit Dalam ≥80%

Militus
3 HIV Penyakit Dalam ≥80%
4 TB Paru ≥80%
5 Kanker Paru Paru ≥80%
2) Tersusunnya clinical pathway oleh DPJP;

3) Terlaksananya penerapan clinical pathway di area klinik yang
ditetapkan;
29
4) Terlaksananya monitoring, evalusi dan pelaporan clinical pathway.
D. Melaksanakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Unit Kerja

1) Terlaksananya workshop program mutu unit kerja;
2) Tersusunnya indikator mutu unit kerja (terlampir);
3) Terlaksananya bimbingan pengumpulkan data, validasi dan
analisa data;
4) Terlaksananya pelaporan data mutu unit kerja ke KOMITE MUTU;
5) Terlaksananya perbaikan terhadap proyek perbaikan yang
diperbaiki oleh unit kerja dengan metode PDSA.
E. Monitoring Dan Implementasi Kepatuhan Terhadap

Sasaran Keselamatan Pasien
1) Telah ditentukan indikator sasaran keselamatan pasien sebagai berikut :

NO. SASARAN KESELAMATAN Penanggungjawab
PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien TIM SKP
dengan benar pemberian nutrisi
2. kepatuhan petugas melakukan TIM SKP
komunikasi efektif dengan
SBAR
3. Pelabelan obat high alert di TIM SKP
ruang rawat inap
4. kelengkapan format checklist TIM SKP
keselamatan pasien operasi
5. Kepatuhan cuci tangan TIM SKP
6. Pengurangan insiden pasien TIM SKP

resiko jatuh
2) Tersusunnya Kamus Indikator Sasaran Keselamatan Pasien;

3) Pengumpulan data, validasi, dan analisa data;
4) Perbaikan terhadap enam sasaran keselamatan pasien dengan
FOCUS PDCA.
F. Menurunkan Tren Dan Variasi Yang Tidak Diinginkan (KTD) Yang

Terkait Dengan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1) Penetapan definisi kejadian tidak diinginkan (KTD)
2) Terlaksananya pelaporan kejadian KTD
3) Terlaksananya analisa mendalam KTD
4) Terlaksananya perbaikan KTD dengan pendekatan PDCA/PDSA.
G. Menurunkan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Dengan Melakukan

Perbaikan
1) Telah didefinisikan pengertian kejadian nyaris cidera;
2) Terlaksananya sosialisasi kejadian nyaris cidera;
3) Terlaksananya pengumpulan kejadian nyaris cidera;
4) Terlaksananya analisa data kejadian nyaris cidera;
5) Terlaksananya perbaikan kejadian nyaris cidera dengan PDCA/PDSA.
30
H. Menyusun Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian-kejadian
sentinel dan implementasi tindak lanjut
1) Terlaksananya menentukan definisi sentinel;
2) Terlaksananya sosialisasi pelaporan insiden keselamatan;
3) Terlaksananya Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KMKP
4) Terlaksananya pelaksanaan RCA bila terjadi sentinel;
5) Terlaksananya pelaksanaan rekomendasi hasil RCA oleh rumah
sakit dan unit kerja;
31
BAB VI
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
A. TUJUAN
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit dan kepuasan pelanggan.
B. RENCANA PERBAIKAN
1. Standarisasi proses asuhan klinis
2. Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien
3. Pengukuran mutu area klinis
4. Pengukuran mutu area manajemen
5. Rencana implementasi
6. Rencana evaluasi keberhasilan
C. Standarisasi Proses Asuhan Klinis

Penetapan 5 PPK-CP yang akan diimplementasikan dan monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK-CP sebagai berikut:
1. Hipertensi
2. HIV
3. Diabetes Militus
4. TB Paru
5. Kanker Paru
D. Pengukuran Kepatuhan Melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien

1. SKP 1: ketepatan identifikasi pasien sebelum pemberian nutrisi
2. SKP 2: kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR
3. SKP 3: pelabelan obat high alert di ruang rawat inap
4. SKP 4: kelengkapan format checklist keselamatan pasien operasi/tindakan
5. SKP 5: kepatuhan cuci tangan (pengurangan resiko infeksi)
6. SKP 6: pengurangan insiden pasien resiko jatuh
E. Rencana Analisa Keberhasilan

1. Analisa capaian indikator
2. Analisa kepatuhan DPJP minimal 80%.
3. Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan.
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Seluruh unit wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator kinerja yang
sudah ditetapkan meliputi INM, IMP-RS, dan IMP-Unit.
2. Seluruh unit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi Kondisi Potensi Cedera Signifikan( KPCS), Kejadian Tidak
32
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian tidak Cedera
(KTC), dan Kejadian Sentinel.
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan paling lambat 2x24 jam.
4. Seluruh unit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada direktur melalui
Komite Mutu setiap bulan.
5. Semua kejadian yang memenuhi definisi kejadian tersebut dianalisis akar
masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.
6. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai ruang lingkup
kepada direktur setiap 6 bulan sekali
33
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
1. Komite Mutu RSUD Dungus secara berkala melakukan monitoring dan

evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dievaluasi
dalam rapat koordinasi dengan manajemen dan unit yang diadakan setiap
bulan.
3. Komite Mutu RSUD Dungus secara berkala melakukan evaluasi program,
kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang diberlakukan di RSUD
Dungus.
4. Komite Mutu RSUD Dungus secara berkala melakukan evaluasi program,
kebijakan dan prosedur manajemen risiko yang diberlakukan di RSUD
Dungus.
34
LAMPIRAN
A. Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

a. Ketepatan identifikasi pasien dengan benar sebelum pemberian nutrisi.
Ketepatan identifikasi pasien dengan benar sebelum

pemberian nutrisi
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Pemikiran
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi
sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Operasional kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
· Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan
produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
· Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
· Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
· Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien
tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
(pembilang) secara benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
35
(penyebut) observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi : Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan
kesehatan.
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian □ Tabel
Data
□ Run chart
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
b. kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR
Kepatuhan Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada

Dokumen Medis Catatan terintegrasi
Judul Kepatuhan Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada Dokumen

Indikator Medis Catatan terintegrasi
Dasar Komunikasi Verbal Khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium
Pemikiran merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di Rumah
Sakit.Kegiatan ini memiliki resiko tingi untuk terjadinya kesalahan
intruksi yang diterima. Sehingga tindakakan dapat membahayakan
pasien, prosedur Reedback adalah kegiatan untuk memastikan setiap
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai Intruksi.
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tercapainya Pelaksanaan Dokumenyasi SBAR pada catatan
terintegrasi di semua unit yang diukur
Definisi Pelaksanaaan Dokumentasi SBAR pada catatan terintegrassi dilakukan
Operasional dengan menuliskan informasiintruksi verbalpada lembar
rekammedisCatatan terintegasidengan menggunakan teknik SBAR
(Situation Background Assesmen Recommendation) untuk ruang
perawatan pasien
Jenis Proses
Indikator
36
Satuan Persen
Pengukuran
Numerator Jumlah komunikasi viaa telephone yang sudah di Verifikasi
(pembilang) dengan TBaK
Denominator Jumlah Semua Komunikasi Via Telephone yang di dokumentasikan
(penyebut) dalam Rekam Medis Catatan Terintegrasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi : Semua Komunikasi Lisan Via telephone yang
didokumtasikan dalam
Rekam Medis Catatan
Terintegrasi
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah komunikasi viaa telephone yang sudah di Verifikasi
dengan TBaK
Jumlah Semua Komunikasi Via Telephone yang di dokumentasikan
dalam Rekam Medis Catatan Terintegrasi
Metode Audit
Pengumpula
n
Sumber Data laporan sensus harian dan berkas RM
Instrumen formulir audit Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada Dokumen
Pengambilan Medis Catatan terintegrasi
Data
Besar 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >
30)
Cara Retrospektif
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpula
n Data
Penyajian Tabel Run chart
Data
Periode Triwulanan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala ruang dan pic data
Jawab
c. Pelabelan obat high alert di ruang rawat inap
Kepatuhan Pelabelan obat Hight alert
Judul Indikator Kepatuhan Pelabelan obat Hight alert

Dasar Pemikiran Permenkes no 72 tahun 2016 tyentang standart pelayanan
kefarmasian
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelabelan obat Hight Alert
Definisi Obat HA / obat yang perlu di waspadaii adalah obat yang sering
Operasional menyebabkan terjadinya ksalahan serius (sentinel event ) obat
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan seperti
obat yang terlihat mirip atau obat yang kedengarannya mirip (
Look Alike Sound Alike / LASA ). obat yang sering mendapatkan
perhatian adalah sediaan cairan konsentrat tinggi dan obat LASA.
Pelabelan adalah pemberian identitas Hight Alert pada suatu
kegiatan
37
Jenis Indikator Manajemen
Satuan Persen
Pengukuran
Numerator Obat Hight Alert yang diberi label
(pembilang)
Denominator Jumlah Total Pasien yang mendapatkan obat obatan Hight Alert
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi : Zat Aktif obat yang sudah masuk dalam kelompok
Hight Alert yang sudah disepakati
Eksklusi : Zat Aktif obat yang sudah masuk dalam kelompok

Hight Alert namun
dalam keadaan kosong distrubutor / discountinue
Formula Obat Hight Alert yang diberi label
Jumlah Total Pasien yang mendapatkan obat obatan Hight Alert
Metode Observasi
Pengumpulan
Sumber Data Survey lapangan
Instrumen Formulir survey Kepatuhan Pelabelan
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampling (diambil dari jci yaitu > 630 yang diambil 120
Cara Pengambilan cross sectional
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data
Penyajian Data PDSA
Periode Analisis Bulanan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
Nama alat survey
NO Nama Pasien label hight alert ket
,No RM
ada tidak
d. kelengkapan format checklist keselamatan pasien operasi
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
Indikator dilakukan tindakan operasi
Dasar Surgical site marking yang tepat dan benar
Pemikiran akan :
1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat
operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Menginformasikan dan membimbing operator untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Dimensi Keselamatan
Mutu
38
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
Definisi Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda pada
Operasional formulir penandaan operasi dan
lokasi operasi sesuai
kriteria :
a. Harus dibuat oleh dokter operator yang melaksanakan prosedur/
tindakan dan harus hadir pada
saat operasi tersebut
b. Harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan
terjaga, jika memungkinkan dan
dilakukan sebelum pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan
dilakukan.
c. Tanda berupa lingkaran ( O ) di sisi yang akan dioperasi dan formulir
penandaan operasi
d. Dalam semua kasus yang melibatkan dua sisi, struktur ganda (jari, jari
kaki, lesi), atau tingkatan
berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus
ditanda
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persen
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
(pembilang) benar dalam satu bulan
Denominato Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam
r (penyebut) bulan yang sama
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Iinklusi : Pasien operasi dengan kasus yang melibatkan
dua sisi
Eklusi : Kasus luka atau lesi
yang jelas
Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam
bulan yang sama
Metode Laporan Sensus Harian
Pengumpul
an
Sumber Laporan Kepala Ruang
Data
Instrumen Formulir Audit Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
Pengambila pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
n Data
Besar Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Sampel
Cara cross sectional
Pengambila
n Sampel
Periode Bulanan
Pengumpul
an Data
Penyajian Tabel Run chart
Data
Periode Bulanan, Triwulanan,
Analisis dan Tahunan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi bedah / KPRS (Keselamatan pasien
Jawab RS)
Nama alat
audit
No tgl Nama,N Tindaka SITE MARKING DILAKSANA
o RM, n KAN OLEH
Tgl operasi DOKTER
OPERATOR
Lahir dengan
39
wawancara
pasien
Di Form Site Ditubuh Pasien
Marking
YA TIDAK YA TIDA
K
Penandaan Penandaa
Bena Ti Bena Tida Ya Tid

r da r k ak
k
e. Kepatuhan cuci tangan (pengurangan resiko infeksi)
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
Judul Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
Pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO.
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian
suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
40
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi
dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Prosen
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominato Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
r (penyebut) dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpula
n
Sumber Hasil observasi
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambila
n Data
Besar Minimal 200 Peluang
Sampel
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambila
n Sampel
Periode Bulanan
Pengumpula
41
n Data
Penyajian □ Tabel
Data
Run chart
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
f. Pengurangan insiden pasien resiko jatuh
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh(SESUAI

INM)
Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Indikator
Dasar Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Pemikiran
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan YANG AMAN
dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional
a. Asesment awal risiko jatuhhh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap
yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
(pembilang) ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(penyebut) diobservasi
Target 1
Pencapaian 0
0
%
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh
Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien
Pengambilan Jatuh
Data
42
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan Unit
Pengambilan Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian □ Tabel
Data
□ Run chart
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Jawab pasien
g. Angka hai’s
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
h. Penyerapan Anggaran APBD
REALISASI BELANJA ANGGARAN APBD
Area Manajerial
Kategori Indikator Realisasi Belanja Daerah
Perspektif Customer
SasaranStrategis Tim Pengadaan dan Keuangan RSUD Dungus
Dimensi Mutu Efektivitas dan Efisiensi Belanja Operasional RS
Terselenggaranya pelayanan pengadaan barang/jasa dan dan
Tujuan
belanja Operasional RS sesuai dengan Standar Realisasi Provinsi
Jawa Timur
Realisasi Belanja Anggaran Apbd adalah Besaran Belanja yang

Definisioperasional sudah terrealisasi dan sudah terbayarkan sesuai dengan dokumen
AK 18 di Aplikasi SIPPOL Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Frekuensi Pengumpulan
Tanggal 1-10 April, Juli, Oktober, dan Desember 2022
Data
Numerator Hasil Realisasi Belanja Daerah (RSUD Dungus)
Denominator Pagu Anggaran Belanja Daerah(RSUD Dungus)
Belanja Daerah APBD 2022

Inklusi
Eksklusi Belanja yang Anggarannya bersumber dari APBN
Formula (Realisasi Belanja / Pagu Anggaran Belanja Daerah)x100%
SumberData Dokumen AK 18 RSUD Dungus
Standar TW I : > 20% dari Pagu Anggaran Belanja Daerah(RSUD Dungus)
TW II ; > 55% dari Pagu Anggaran Belanja Daerah(RSUD Dungus)
TW III ; > 85% dari Pagu Anggaran Belanja Daerah(RSUD Dungus)
TW IV : 100% dari Pagu Anggaran Belanja Daerah(RSUD Dungus)
Capaian Realisasi Belanja :
KriteriaPenilaian 1. 91-100% Sesuai dengan Standar Tinggi
2. > 75-90% Sesuai dengan Standar Cukup
3. < 74% Sesuai dengan Standar Rendah
PIC PPK SKPD
Pedoman Kerja Dan Pelaksanaan Tugas Kerja Pemerintah
Referensi Provinsi Jawa Timur Tahun 2022
i. Kelengkapan pengisian Rekam Medis 24 Jam setelah selesai pelayanan

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul Indikator
pelayanan
1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Mutu

Rumah Sakit
Dasar Pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang rekam medis
3. Rekam medis harus terisi lengkap setelah pelayanan
selesai dilakukan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
58
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik.
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah

diisi lengkap oleh PPA dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi :
Definisi a. identitas pasien,

Operasional b. anamnesis,
c. rencana asuhan,
d. pelaksanaan asuhan,
e. tindak lanjut
f. resume
g. tanggal, tanda tangan dan nama terang PPA
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang

(Pembilang) diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.

(Penyebut)
Target Pencapaian 80 %
Kriteria inklusi:
Semua berkas Rekam Medis yang kembali dari unit Rawat

Jalan maupun Rawat Inap
Kriteria inklusi
dan eksklusi
Kriteria eksklusi:
Tidak ada
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑦 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

Formula 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝
× 100%
Metode Survey
pengumpulan data
Sumber data Hasil survey
Instrumen Formulir analisis kelengkapan rekam medis

pengambilan data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Populasi / Sampel
(Besar sampel dan 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
cara pengambilan
sampel)
Simple Random Sampling
Periode Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Semester

dan pelaporan
data
1. table
Penyajian data
2. run chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis

J. Ketepatan Waktu pelaporan accident pegawai
Judul Indikator Ketepatan waktu pelaporan acciden

Dasar Pemikiran 1. Permenkes 66 Tahun 2016
2. Komite K3RS harus melakukan pengelolaan terhadap PAK
dan KAK yang terjadi guna menjamin dan melindungi seluruh
elemen yang ada di rumah sakit sehingga diperlukan data
ketepatan untuk pelaporan acciden.
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Melakukan manajemen resiko untuk mengurangi dampak KAK
dan PAK pada karyawan, pasien, pengunjung lain di RSUD
Dungus
Definisi Operasional Ketepatan waktu pelaporan ecciden adalah ketepatan waktu
pelaporan saat terjadi ecciden sampai terlaporkan pada komite
k3 dengan waktu kurang dari 2x24.
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Satuan pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah laporan accident yang terlapor dengan kurun waktu
kurang dari 2x24 jam
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh laporan acciden
Target Pencapaian ≥ 70 %
Kriteria : Eksklusi Acciden yang tidak terlapor sehingga tidak dilakukan investigasi
Inklusi Accident yang terlapor sehingga dilakukan investigasi
Formula Jumlah laporan acciden dengan waktu 2 x 24 jam
𝑥100%
Jumlah seluruh acciden
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Catatan Laporan acciden
Instrumen pengambilan Formulir accident k3
data
Populasi / Sampel (Besar Total laporan
sampel dan cara
pengambilan sampel)
Periode pengumpulan 1bulan
data
Periode analisis dan 3 bulan
pelaporan data
Penyajian data Tabel dan grafik
Penanggung jawab Ketua K3
B. Profil Indikator Mutu Prioritas Unit
1. IRJA
Judul Waktu tunggu rawat jalan
Indikator
Waktu tunggu pelayanan merupakan masalah yang masih
banyak dijumpai dalam praktik pelayanan kesehatan, dan
salah satu komponen yang potensial menyebabkan
Dasar
ketidakpuasan adalah menunggu dalam waktu yang lama.
Pemikiran
Waktu tunggu yang tidak terlalu lama dapat menaikkan
kepuasan pasien sehingga berdampak kepada peningkatan
kualitas pelayanan Rumah Sakit
1. Aksesibilitas
2. Keselamatan
Dimensi Mutu 3. Fokus kepada pasien
4. Kesinambungan
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

Tujuan di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Jenis Indikator Ketepatan waktu pelayanan
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
(Pembilang) disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan
(Penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Inklusi : Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan
Kriteria inklusi pendaftaran
dan eksklusi Eksklusi : Pasien yang tidak datang pada waktu yang
ditentukan, atau saat dipanggil
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu <
60 menit
X
Formula
100%
Jumlah pasien rawat jalan yang di observasi
Metode Observasi
pengumpulan
data
Instalasi Rawat Jalan
Sumber data
Catatan : Survey observasi langsung, register rawat jalan
Instrumen Buku Ekspedisi
pengambilan Form waktu tunggu rawat jalan
data
Populasi / Total sampel
Sampel (Besar
sampel dan
cara
pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Periode Bulanan, tribulan, tahunan
analisis dan
pelaporan data
Penyajian data Tabel
Penanggungja PIC data dan Kepala Ruangan
wab
2. IRNA
Judul Indikator Kelengkapan pengisian asesmen awal perawat
Untuk menegakkan diagnose keperawatan pasien dan dalam
rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.Tanpa didukung
Dasar Pemikiran oleh suatu system pengkajian pasienyang baik dan benar,
maka penegaan diagnose tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan pengkajian Psien harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien ,keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab staf keperawatan dalam
kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan
Tujuan
pengkajian awal pasien baru dalam waktu selambat
lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk rumah sakit.
Asesmen awal adalah asesmen yang diisi oleh staf
keperawatan.
Asesmen awal keperawatan yang lengkap melputi : keadaan
umum pasien, Pengkajian Fisik, Pengkajian
Definisi
Nutrisi,Pengkajian fungsional, pengkajian risiko jatuh,
Operasional
Pengkajian Tingkat nyeri, Masalah dan rencana, kebutuhan
edukasi.
Waktu 24 jam adalah : sejak pasien diterima diruang
perawatan
Satuan
Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah asesmen awal pasien baru rawat inap yang lengkap
(Pembilang) diisi oleh staf keperawayan dalam 24 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap pada periode yang sama
(Penyebut)
Target
100 %
Pencapaian
Inklusi : Pasien awal rawat inap
Kriteria inklusi
dan eksklusi Ekslusi : Pasien rawat inap ≥ 24 jam
Jumlah asesmen awal pasien baru rawat inap
yang lengkap
Formula diisi oleh staf keperawayan dalam 24 jam
dalam 1 bulan X 100 % Jumlah pasien baru
rawat inap pada periode yang sama
Metode
pengumpulan Cross Sectional
data
Sumber data data sekunder laporan jumlah pasien baru rawat inap
Instrumen Formular observasi kepatuhan pengisian asesmen awal
pengambilan data perawat
Populasi /
Sampel (Besar 1. Total sampel ( apabila jumlah populasi ≤ 30 )
sampel dan cara 2. Rumus slovin ( apabila jumlah populasi ≥ 30 )
pengambilan
sampel)
Periode
pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis
Bulanan, tribulan, tahunan
dan pelaporan
data
Tabel
Penyajian data
Run chart
Penanggung
PIC data dan kepala ruangan
jawab
3. INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Judul Indikator Kematian pasien IGD ≤24 Jam
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Dasar
129/Menkes/Sk/Ii/2008 Tentang Standar Pelayanan Miniml
Pemikiran
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas Dan Keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
Operasional 24 jam sejak pasien dating
Satuan
Promil
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
(Pembilang) pasien dating
Denominator
Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
(Penyebut)
Target
≤2%
Pencapaian
Kriteria inklusi Inklusi : kematian pasien ≤ 24 jam
dan eksklusi Ekslusi : Death On Arrival
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 ≤ 24 𝑗𝑎𝑚 𝑠𝑒𝑗𝑎𝑘 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑎𝑡𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖 𝐼𝐺𝐷
Formula 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖 𝐺𝑎𝑤𝑎𝑡 𝐷𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡
Metode
pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Rekam Medik
Instrumen
pengambilan Register dan Laporan Kematian IGD
data
Populasi /
Sampel (Besar
sampel dan Jumlah seluruh pasien yang datang di IGD tiap Bulan(Total
cara Sampling)
pengambilan
sampel)
Periode
pengumpulan 1 Bulan
data
Periode analisis
dan pelaporan Bulanan, triwulan, tahunan
data
Penanggungjaw
Kepala Instalasi Gawat Darurat
ab
4. INSTALASI KAMAR BEDAH

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
1. Undang-Undang mengenai Rumah sakit
2. Rumah Sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan
Dasar Pemikiran
operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan
operasi
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien

Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
Tujuan
penjadwalan operasi
1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
Definisi 2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
Operasional yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan.

Satuan
Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih
(Pembilang) dari 1 jam
Denominator
Jumlah pasien operasi elektif
(Penyebut)
Target
≤ 5%
Pencapaian
Kriteria Inklusi: Pasien operasi elektif
Kriteria inklusi
Kriteria Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi
dan eksklusi
medis
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑗𝑎𝑑𝑤𝑎𝑙 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑛𝑦𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑢𝑛𝑑𝑎 𝑙𝑒𝑏𝑖ℎ 𝑑𝑎𝑟𝑖 1 𝑗𝑎𝑚
Formula 𝑋 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑒𝑙𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓
Metode
data
Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
Sumber data
operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen
pengambilan Formulir Penundaan Operasi Elektif
data
Populasi /
Sampel (Besar 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
sampel dan cara 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
pengambilan
sampel)
Periode
pengumpulan Probability Sampling – Simple Random Sampling
data
Periode analisis
dan pelaporan Bulanan
data
Tabel
Penyajian data
Run chart
Penanggungjawa
Kepala Instalasi Kamar Operasi
b
5. LABORATORIUM
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
Dasar Pemikiran
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
Tujuan
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
Definisi dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
Operasional dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Satuan
Persentase
pengukuran
Numerator
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
(Pembilang)
Denominator
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(Penyebut)
Target
100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi: Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
Kriteria inklusi memenuhi kategori hasil kritis.
dan eksklusi
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅 / 𝑟𝑒𝑐𝑖𝑝𝑒 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑛𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
Formula 𝑋1
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅 / 𝑟𝑒𝑐𝑖𝑝𝑒 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑠𝑖
Metode
data
Data sekunder dari:
Sumber data
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen
Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
pengambilan data
Populasi /
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode
pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis
dan pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
data
Tabel
Penyajian data
Run chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
6. RADIOLOGI
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil tes kritis
Radiologi sangat penting dalam kelanjutan tata laksana
Dasar Pemikiran
pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Waktu lapor hasil tes kritis Radiologi adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaasn dan mulai
dibaca oleh dokter spesialis radiologi sampai hasilnya
diterima oleh dokter yabg mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan. Untuk lisan harus ada bukti TBak ( Tulis ,
Baca, Konfirmasi) yang ditulis di rekam medis.
Definisi
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED category condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
- Menurunkan kepercayaaan terhadap layanan radiologi
- Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Satuan
Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan <60
(Pembilang) menit
Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
(Penyebut)
Target
100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi: Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis
sesuai dengan RED category condition
Kriteria inklusi
dan eksklusi Kriteria Eksklusi: semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
radiologi yang bukan kritis dan tidak termasuk RED category
condition
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 < 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
Formula 𝑋 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠
Metode
data
Sumber data Catatan Data Instalasi Radiologi, Rekam Medis
Instrumen
pengambilan Formulir Pelaporan Hasil Tes Kritis Radiologi
data
Populasi /
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode
pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis
dan pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
data
Penyajian data Tabel Run chart
Penanggungjawa
Kepala Instalasi Radiologi
b
7. REHAB MEDIK
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Rehabilitasi Medik
Dasar Pemikiran 1. Kepmenkes RI No.129/Menkes/SK/IV/2008 Pada
Pelayanan Rawat Jalan
2. Waktu tunggu pelayanan merupakan salah satu
komponen yang potensial menyebabkan
ketidakpuasan, dimana dengan menunggu dalam
waktu yang lama menyebabkan ketidakpuasan
terhadap pasien yang berdampak pada penurunan
kualitas pelayanan Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rehabilitasi medik pada
hari kerja yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu pelayan rehabilitasi medik adalah rata-
Operasional rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang
sudah terdaftar tiba di poliklinik, sampai mendapatkan
pelayanan fisioterapi dan/atau melakukan evaluasi
dan pemeriksaan oleh dokter spesialis rehabiltasi
medis
Satuan
Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba
(Pembilang) di poliklinik sampai dengan mendapatkan pelayanan
fisioterapi dan/atau melakukan evaluasi dan
pemeriksaan oleh dokter spesialis rehabiltasi medis
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
(Penyebut) rehabilitasi medik
Target
≤ 60 Menit (80%)
Pencapaian
Kriteria inklusi Inklusi : Pasien unit rehab medik yang telah selesai
dan eksklusi melakukan pendaftaran
Eksklusi : Pasien unit rehab medik yang tidak datang
pada waktu yang ditentukan, atau saat dipanggil
Formula 𝑁
× 100%
𝐷
N = Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar
tiba di unit rehab medik sampai dengan
mendapatkan pelayanan fisioterapi dan/atau
melakukan evaluasi dan pemeriksaan oleh dokter
spesialis rehabiltasi medis
D = Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pasien rawat jalan
Metode
data
Sumber data Buku Register Pasien unit rehabilitasi medic
Rekapitulasi laporan dari sistem applikasi billing
pasien “Trustmedis”
Instrumen Formulir Pelaporan waktu tunggu pelayanan
pengambilan data rehabilitasi medik
Populasi /
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode
pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis
dan pelaporan Bulanan, triwulan, tahunan
data
Penyajian data Tabel, line chart
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabillitasi Medik
8. FARMASI
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium
Pemikiran Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis
bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di
rumah sakit mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan
efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
Operasional dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
(Pembilang) formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
(Penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria inklusi Kriteria Inklusi:
dan eksklusi 1. Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik
dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅/𝑟𝑒𝑐𝑖𝑝𝑒 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑟𝑚𝑢𝑙𝑎𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑛𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅/𝑟𝑒𝑐𝑖𝑝𝑒 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑠𝑖
Metode Retrospektif
pengumpulan
data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
pengambilan
data
Populasi / 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel (Besar 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
sampel dan
cara
pengambilan
sampel)
Periode Probability Sampling – Simple Random Sampling/ Systematic
pengumpulan random Sampling
data
Periode analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan pelaporan
data
Penanggungjaw Kepala Instalasi Farmasi
ab
9. REKAM MEDIS
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Judul Indikator
pelayanan
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Mutu Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan tentang rekam medis
Dasar Pemikiran
6. Rekam medis harus terisi lengkap setelah pelayanan selesai
dilakukan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik.
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh PPA dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi :
h. identitas pasien,
Definisi i. anamnesis,
Operasional j. rencana asuhan,
k. pelaksanaan asuhan,
l. tindak lanjut
m. resume
n. tanggal, tanda tangan dan nama terang PPA

Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
(Pembilang) lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
(Penyebut)
Target 80 %
Pencapaian
Kriteria inklusi:
Semua berkas Rekam Medis yang kembali dari unit Rawat
Jalan maupun Rawat Inap
Kriteria inklusi
dan eksklusi
Kriteria eksklusi:
Tidak ada
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑦 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 × 100%
Formula
Metode Survey
pengumpulan
data
Sumber data Hasil survey
Instrumen Formulir analisis kelengkapan rekam medis
pengambilan
data
Populasi / 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel (Besar 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
sampel dan cara
pengambilan Simple Random Sampling
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Semester
dan pelaporan
data
3. table
Penyajian data 4. run chart
Penanggungjawa Kepala Instalasi Rekam Medis

b
10. GIZI
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Merupakan salah satu indikator mutu pelayanan prioritas
Dasar Pemikiran
rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
1. Untuk mengetahui ketepatan waktu distribusi makanan
pasien
Tujuan
2. Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada
Definisi pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Operasional Makan pagi = 06.00 – 07.30 wib
Makan siang = 11.00 – 12.30 wib
Makan sore = 15.30 – 18.30 wib
Satuan Prosentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
(Pembilang) makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
(Penyebut)
Target ≥ 90%
Pencapaian
Kriteria inklusi Seluruh pasien rumah sakit yang mendapat pelayanan diet
dan eksklusi
Formula ( Numerator / Denominator ) X 100%
Metode Mengumpulkan data dengan melihat langsung waktu
pengumpulan distribusi makan pasien
data
Sumber data Buku distribusi makan pasien
Instrumen Obsevasi
pengambilan data
Populasi / Total populasi (pasien)
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
dan pelaporan
data
Internal : kemudian disampaikan pada rapat pelayanan
Penyajian data
Rumah Sakit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
11. IPSRS
Judul Indikator Kecepatan Menanggapi Kerusakan Alat Elektromedis
1. Keputusan Menteri Kesehatan Mengenai Standar
pelayanan minimal rumah sakit
2. Rumah sakit harus menjamin alat yang laik pakai demi
memberikan pelayanan yang terbaik pada pasien. Untuk
Dasar Pemikiran itu IPSRS diharapkan mampu menanggapi kerusakan
alat elektromedis sesuai dengan kebutuhan demi
mendapatkan hasil pelayanan pasien seperti yang
diinginkan.
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan tanggapan dalam perbaikan alat
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
Definisi
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
Operasional
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam
waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
(Pembilang) sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
(Penyebut)
Target ≥ 80 %
Pencapaian
Kriteria inklusi Alat rusak/ tidak berfungsi
dan eksklusi
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑏𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑥100%
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑏𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛
Metode Retrospektif
pengumpulan
data
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Instrumen Formulir permintaan perbaikan
pengambilan data
Populasi / Total laporan permintaan perbaikan
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
dan pelaporan
data
Penanggungjawab Kepala IPSRS
12. SANITASI
Judul Indikator Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019
Tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
2. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan
Dasar
Pemikiran Lingkungan Hidup
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor 6 Tahun 2021 Tentang Tata Cara dan Persyaratan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
Tujuan
rumah sakit
Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
Definisi
2. Sisa ampul
Operasional
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola

sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
(Pembilang) standar prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi :
Semua proses pengolahan limbah padat berbahaya harus
Kriteria inklusi sesuai standar prosedur operasional
dan eksklusi
Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑑𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑘𝑒𝑙𝑜𝑙𝑎 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑑𝑢𝑟 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑎𝑡𝑖
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑜𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑙𝑖𝑚𝑏𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑑𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑎𝑚𝑎𝑡𝑖
x 100%
Metode Observasi
pengumpulan
data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Logbook harian
pengambilan
data
Populasi / Total limbah yang dihasilkan
Sampel (Besar
sampel dan
cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
dan pelaporan
data
Penanggungjaw Kepala Sanitasi
ab
13. CSSD
Judul Indikator Tidak ada wetpack basah yang Kembali dari ruangan
Permenkes no 27 tahun 2007. Tentang pendoman manajerial
Dasar Pemikiran
PPI di Rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
Dimensi Mutu Kelayakan ketersediaan ketepatan waktu
Pengelolaan hasil seterilisasi sesuai standart dan tidak
Tujuan
terjadi kerlambatan ketersediaan alat
Barang yang kembali untuk di sterilisasi ulang adalah
barang yang mengalami kegagalan proses sterilisasi yang
Definisi bermasalah , pengeringan yang tidak optimaldan penyebab
Operasional lainya sehingga menyebabkankemasan / instrument basah.
Barang yang di lakukan sterilisasi karena wetpack belum
sampai ke tangan user karena tersotir oleh petugas cssd
Jenis Indikator
Satuan Per set
pengukuran
Numerator Jumlah barang yang di lakukan steril ulang dalam satu
(Pembilang) bulan
Denominator Jumlah barang yang di steril satu bulan
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi Barang wetpack basah yang kembali,
dan eksklusi Eklusi tidak ada
Formula (Numerator : Denominator) x 100%
Metode Studi Dokumen
pengumpulan
data
Sumber data Catatan data harian
Instrumen Catatan data harian
pengambilan data
Populasi / Barang yang di kembalikan ke cssd karena wetpack basah
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode Satu bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan,Tiga bulan , tahunan
dan pelaporan
data
Penanggungjawab Kepala cssd
14. LAUNDRY
Tidak ada barang (linen) yang kembali karena masih basah
Judul Indikator
atau masih ada noda
Dasar Pemikiran Permenkes 2004 bahwa rijek noda standarnya adalah <10%
Dimensi Mutu Kelayakan ,ketersediaan ,ketepatan waktu
Tujuan Pengelolaan linen sesuai standar pelayanan pasien
Linen rijek noda atau linen basah adalah linen yang ketika
Definisi
di cuci mash ada noda yang tertinggal dan mesin
Operasional
pengeringan kurang optimal
Jenis Indikator
Satuan Kg
pengukuran
Numerator Jumlah linen yang tidak di cuci ulang dalam waktu satu
(Pembilang) bulan
Denominator Jumlah linen yang di cuci dalam satu bulan
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua linen yang di pakai dan yang tidak di pakai
dan eksklusi
Metode Studi Dokumen
pengumpulan
data
Sumber data Catatan data harian
Instrumen Catatan data harian
pengambilan data
Populasi / Semua linen yang di pakai dan yang tidak di pakai
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan ,triwulan
dan pelaporan
data
Penanggungjawab Kepala laundry
15. PEMULASARAN JENAZAH

Judul Indikator Waktu tangap pelayanan pemulasaran jenasah
1.Indikator Mutu /SPM RS
Dasar Pemikiran 2.Elemen Akreditasi
3.Indikator Mutu Wajib
Dimensi Mutu Kenyamanan dan berorientasi pada pasien
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
Tujuan
pasien akan pemulasaran jenasah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenasah waktu yang
Definisi
di butuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
Operasional
jenasah mulai di tangani petugas
Jenis Indikator Prose
Satuan Kejadian waktu pasen meninggal
pengukuran
Numerator Jumlah jenazah dengan waktu pelayanan pemulasaran
(Pembilang) jenasah < 2 jam
Denominator Jumlah jenasah yang dilakukan pemulasaran jenazah
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi -inklusi : seluruh jenazah
dan eksklusi -eksklusi : -
Metode Total populasi
pengumpulan
data
Sumber data Unit pemulasaran jenazah
Instrumen Data pelayanan pemulasaran jenazah
pengambilan data
Populasi / Total jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
dan pelaporan
data
Penanggungjawab Kepala pemulasaran jenasah
16. AMBULANCE
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulan/mobil jenazah di
Indikator Rumah Sakit
Dasar Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Pemikiran
Dimensi Mutu Tepat waktu, kenyamanan dan keselamatan
Tergambarnya ketanggapan Rumah Sakit dalam menyediakan
Tujuan
kebutuhan pasien akan ambulan/mobil jenazah.
Kecepatan memberikan pelayanan ambulan/mobil jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari permintaan
Definisi
ambulan diajukan oleh pasien/keluarga di Rumah Sakit
Operasional
sampai dengan tersedianya ambulan/mobil jenazah. Maksimal
30 menit
Jenis Indikator 1 Bulan
Satuan 3 Bulan
pengukuran
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat
(Pembilang) waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulan dalam 1 bulan
(Penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Jumlah keterlambatan respon time ambulan/kereta jenazah
Kriteria inklusi € dalam satu bulan
dan eksklusi Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulan
dalam 1 bulan
Jumlah layanan ambulan/mobil jenazah <30’ dalam 1
bulan
X
1
Formula 0
0
%
Jumlah layanan ambulan/mobil jenazah pada periode
yang sama
Metode Harian
pengumpulan
data
Sumber data Catatan harian penggunaan ambulan
Instrumen Pelaporan penggunaan ambulan
pengambilan
data
Populasi / 1. Total sampel (apabila jumlah populasi < 30)
Sampel (Besar 2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi >30)
sampel dan
cara
pengambilan
sampel)
Periode Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan, Triwulan dan tahunan
dan pelaporan
data
Penanggungjaw Penanggung jawab ambulan
ab
17. UKM
Judul Indikator Ketercapaian Penyuluhan Kelompok di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 44 tahun 2018 tentang
Dasar Pemikiran
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan
Dimensi Mutu Ketepatan
Terselenggaranya Pelayanan Penyuluhan Kesehatan di
Tujuan
rumah sakit sesuai dengan target yang telah ditetapkan
Penyuluhan yang dilakukan di ruang tunggu pasien untuk
Definisi dengan sasaran pasien dan keluarga pasien untuk
Operasional meningkatkan pengetahuan berbagai masalah kesehatan
yang ada di masyarakat
Jenis Indikator Output
Satuan Frekuensi
pengukuran
Numerator Jumlah penyuluhan kelompok yang dilakukan selama 1
(Pembilang) bulan
Denominator Jumlah penyuluhan yang ditargetkan seksi UKM dalam 1
(Penyebut) bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Penyuluhan yang dilakukan di dalam
Kriteria inklusi rumah sakit khususnya di ruang tunggu
dan eksklusi
Kriteria Eksklusi : Tidak Ada
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Formula 𝑋100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Metode Kuantitatif
pengumpulan
data
Unit UKM dan Litbang
Sumber data
Instrumen Kamera, laporan penyuluhan
pengambilan data
Populasi / -
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan, triwulan, tahunan
dan pelaporan
data
Penanggungjawab Kasie UKM dan Litbang (Bapak Muhidin, S.Kep., Ns, M.Kep)
18. KEPEGAWAIAN
Judul Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat/jabatan
Peraturan Pemerintah No. 17 Tahun 2017 tentang
Dasar Pemikiran
Manajemen Pegawai Negeri Sipil
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
Tujuan
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat/jabatan pegawai dilakukan dua
Operasional periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
(Pembilang) kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
(Penyebut) kenaikan pangkat dalam satu tahun
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi
dan eksklusi
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑢𝑠𝑢𝑙𝑘𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑝𝑎𝑡 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
𝑥 100%
Formula 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠𝑛𝑦𝑎 𝑑𝑖𝑢𝑠𝑢𝑙𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
Metode Data diambil dari system informasi emaster BKD

pengumpulan
data
Sumber data Koordinator Umum dan Kepegawaian
Instrumen Online
pengambilan data
Populasi / 15 orang/tahun, cara pengambilan sampel dari SI E-master
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 6 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 1 tahun
dan pelaporan
data
Penyajian data Dokumen (berbentuk softfile dan hardcopy)
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Tata Usaha
19. KEUANGAN
Ketepatan Waktu Pemberian Gaji Dalam Satu Bulan Kurang
Judul Indikator
dari Tanggal 2
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1974
tentang Pokok-pokok Kepegawaian sebagaimana telah
Dasar Pemikiran
diubah dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 1999.
Dimensi Mutu Efektifitas Dan Ketepatan
Terselenggaranya Pelayanan Yang Efektif Dan Tepat Waktu
Tujuan
Dalam Pembayaran Gaji
Definisi Gaji adalah sebagai balas jasa dan penghargaan atas
Operasional prestasi kerja Pegawai Negeri yang bersangkutan.
Satuan Presentasi
pengukuran
Numerator Jumlah Pegawai RSUD Dungus Penerima Gaji sebelum
(Pembilang) tanggal 2 tiap bulan
Denominator Jumlah seluruh pegawai RSUD Dungus
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Semua pegawai RSDU Dungus yang
Kriteria inklusi menerima gaji
dan eksklusi
Kriteria Eksklusi : Tidak Ada
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖 𝑅𝑆𝑈𝐷 𝐷𝑢𝑛𝑔𝑢𝑠 𝑃𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑚𝑎 𝐺𝑎𝑗𝑖

Formula 𝑋100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑃𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑖 𝑅𝑆𝑈𝐷 𝐷𝑢𝑛𝑔𝑢𝑠
Metode Kualitatif
pengumpulan
data
Unit Keuangan dan Unit Kepegawaian
Sumber data
Instrumen Daftar Gaji Pegawai
pengambilan data
Populasi / 1 Bulan
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan, triwulan, tahunan
dan pelaporan
data
Koordinator Umum dan Kepegawaian (Bapak Atong Danu
Penanggungjawab
Wardoyo, SE)
20. ADMINISTRASI UMUM

Judul Indikator Tindak Lanjut Penyelesaian Disposisi Surat < 2 jam
1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan
Dasar Pemikiran 2. Permendagri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas
Berorientasi pada Penyelesaian Disposisi surat masuk yang

Dimensi Mutu
cepat dan tepat
Mengukur ketepatan dan kecepatan waktu penyelesaian
Tujuan
dalam memproses diposisi surat masuk
1. Kecepatan melakukan proses pencatatan dan register
serta pemberian form (lembar disposisi) yang kemudian
diteruskan ke direktur untuk mendapatkan disposisi
2. Ketepatan direktur dalam memberikan disposisi perintah
sesuai dengan kebutuhan yang kemudian diteruskan ke
Definisi kassubag tata usaha
Operasional 3. Ketepatan kassubag tata usaha dalam pendelegasian
tugas sesuai dengan isi disposisi dari direktur
4. Ketepatan dan kecepatan proses pengarsipan surat
masuk berdasarkan kode surat supaya cepat dalam
penemuan surat kembali bila diperlukan.
Jenis Indikator Proses Disposisi Surat masuk

Satuan Jam
pengukuran
Numerator Surat yang terdisposisi < 2 jam
(Pembilang)
Denominator Jumlah surat masuk
(Penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi Kriteria inklusi : Semua surat masuk yang di Disposisi
dan eksklusi
𝐾𝑒𝑐𝑒𝑝𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑚𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑠 𝐷𝑖𝑠𝑝𝑜𝑠𝑖𝑠𝑖 𝑠𝑢𝑟𝑎𝑡 𝑚𝑎𝑠𝑢𝑘
Formula 𝑋100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑢𝑟𝑎𝑡 𝑀𝑎𝑠𝑢𝑘
Metode Kualitatif
pengumpulan
data
Sumber data Unit Umum dan Kepegawaian
Instrumen Arsip surat masuk
pengambilan data
Populasi / 1 Bulan
Sampel (Besar
sampel dan cara
pengambilan
sampel)
Periode 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan pelaporan
data
Penanggungjawab Koordinator Umum dan Kepegawaian
BAB IX
PENUTUP
Program Komite Mutu merupakan acuan kegiatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko di Rumah Sakit Umum Daerah Dungus yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.Melalui buku ini diharapkan proses pelayanan
mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko menjadi standar di seluruh Rumah
Sakit. Program Komite Mutu akan di revisi jika ada kesalahan maupun kekeliruan

Program Kerja Komite Mutu 2022 Baru Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja Komite Mutu 2022 Baru Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DUNGUS

Menimbang : a. bahwa agar upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

KESATU : Program Komite Mutu di Lingkungan Rumah Sakit Rumah

KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

pada tanggal 20-01-2022

dr. ASMAUL HUSNAH.M.P.H

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN ...............iii

C. Sasaran dan Indikator

1. Indikator Peningkatan Mutu :

Program komite mutu merupakan rancangan strategi sebagi upaya

1. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah upaya yang

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Sasaran Target dan

Program Mutu Dan Keselamatan Pasien dilaksanakan dengan

A. Langkah-langkah upaya meningkatkan mutu

1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu

2. Pengukuran (pengumpulan dan validasi)

5. Perbaikan mutu dengan FOCUS PDSA (Plan, Do, Study, Act)

B. Langkah-langkah upaya meningkatkan keselamatan pasien

c.Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

2.Survei Budaya Keselamatan Pasien

• Pelaksana kegiatan : Komite Mutu

5. monitoring dan reviu

A. Penyusunan Dan Sosialisasi Kebijakan, Panduan/Pedoman Dan

B. Menetapkan, Melaksanakan, Dan Evaluasi Indikator Nasional

C. Menetapkan, Melaksanakan, Dan Evaluasi Kepatuhan Clinical

No Diagnosa POLI Target Evaluasi

2 Diabetes Penyakit Dalam ≥80%

3 HIV Penyakit Dalam ≥80%

5 Kanker Paru Paru ≥80%

2) Tersusunnya clinical pathway oleh DPJP;

D. Melaksanakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Unit Kerja

E. Monitoring Dan Implementasi Kepatuhan Terhadap

1) Telah ditentukan indikator sasaran keselamatan pasien sebagai berikut :

6. Pengurangan insiden pasien TIM SKP

2) Tersusunnya Kamus Indikator Sasaran Keselamatan Pasien;

F. Menurunkan Tren Dan Variasi Yang Tidak Diinginkan (KTD) Yang

G. Menurunkan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Dengan Melakukan

C. Standarisasi Proses Asuhan Klinis

D. Pengukuran Kepatuhan Melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien

E. Rencana Analisa Keberhasilan

A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Komite Mutu RSUD Dungus secara berkala melakukan monitoring dan

A. Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Ketepatan identifikasi pasien dengan benar sebelum

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

b. kepatuhan petugas melakukan komunikasi efektif dengan SBAR

Kepatuhan Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada

Judul Kepatuhan Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada Dokumen

c. Pelabelan obat high alert di ruang rawat inap

Kepatuhan Pelabelan obat Hight alert

Judul Indikator Kepatuhan Pelabelan obat Hight alert

Eksklusi : Zat Aktif obat yang sudah masuk dalam kelompok

Jumlah Total Pasien yang mendapatkan obat obatan Hight Alert

d. kelengkapan format checklist keselamatan pasien operasi

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

Bena Ti Bena Tida Ya Tid

e. Kepatuhan cuci tangan (pengurangan resiko infeksi)

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan