PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) PUSKESMAS CILENGKRANG

LANGKAH METODE
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PEMENUHAN EP PERBAIKAN
KRITERIA 7.1.1.
EP 3 petugas pendaftaran dalam melaksanakan
tugasnya harus sesuai dengan langkah
langkah yang ada di SOP pendaftaran

EP 4 sosialisasikan alur pelayanan lebih baik lagi

EP 7 perbaiki SOP identifikasi dgn menambahkan

pencantuman tanggal lahir

KRITERIA 7.1.2.
EP 2 harus melaksanakan evaluasi terhadap
penyampaian informasi kepada pasien di
pendaftaran apakah sesuai dengan yang
pasien butuhkan

EP 4 petugas pendaftaran agar menanggapi

kebutuhan pasien disaat informasi kurang
jelas diperoleh oleh pasien

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga harus disampaikan saat
pendaftaran

EP 2 selama proses pendaftaran, petugas

pendaftaran memerhatikkan Hak dan
kewajiban pasien/keluarga

EP 3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan

kewajiban pasien kepada pasien oleh petugas
harap dilaksanakan,
 EP 7 proses koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait di dokumentasikan termasuk notulen
daftar hadir dan undangan

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 bukti proses identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
lain, segera di buat

EP 3 laksanakan suluruh upaya yg sudah

disepakati
KRITERIA 7.2.1.
EP 3 sesuaikan SOP pelayanan Medis dengan
referensi terbaru tentang panduan praktik
klinis dan segera susun SOP Asuhan
Keperawatan
SOP Pelayanan Medis
dengan refreransi terbaru,
(SOP 155 Penyakit, SOP
p revisi revisi Asuhan Keperawatan)
EP 4 susun prosedur pengkajian agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

SOP Pelayanan Medis

dengan refreransi terbaru,
(SOP 155 Penyakit, SOP
revisi revisi Asuhan Keperawatan)
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 formulir kajian awal harus memuat seluruh
informasi dari SOP yang di tetapkan selama
proses pengkajian SOP kajian awal, Formulir
Kajian awal (Rekam medis
revisi revisi harus sesuai SOAP)
EP 2 formulir kajian awal harus memuat seluruh
informasi pasien sesuai SOP yang di tetapkan
selama proses pengkajian Foto rekam medis hasil
kajian awal sesuai SOP
revisi revisi kajian awal
EP 3 harap melaksanakan koordinasi dengan
seluruh petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan
Membuat format
informasi tersebut secara tepat waktu
komunikasi dan
koordinasi tentang
revisi informasi kajian awal
KRITERIA 7.2.3.
EP 2 buat bukti pelatihan petugas gawat darurat

KAK Pelatihan petugas

UGD, Bukti pelaksanaan
revisi pelatihan --> UMPAN
EP 3 sesuaikan dengan sop triase yang urgensi
harus diprioritaskan
SOP Triase, SOP Rujukan
revisi Pasien Emergency
EP 4 perbaiki SOP untuk mencantumkan kesiapan
tempat rujukkan
SOP Triase, SOP Rujukan
Pasien Emergency, SOP
komunikasi ke fasilitas
revisi revisi rujukan
KRITERIA 7.3.1.
EP 3 Perbaiki SOP pendelegasian wewenang agar
terlihat jelas kegiatan yang di delegasikan nya
apa saja dan batas waktunya ada SOP pendelegasian
revisi revisi wewenang
EP 4 Petugas yang diberi kewenangan harus di beri
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia Syarat kompetensi dan
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi pola ketenagaan, Bukti
persyaratan pelatihan, Sertifikat, KAK
revisi revisi pelatihan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 di buatkan daftar invetaris klinis tersendiri
membuat inventaris
peralatan di puskesmas
revisi revisi (spesifik di tiap poli)
EP 2 dibuatkan jadwal untuk pemeliharaan alat
Membuat format Jadwal
pemeliharaan alat, SOP
Pemerliharaan alat, SOP
revisi revisi sterilisasi
EP 3 buat jadwal pemeliharaan sarana dan
laksankan sesuai jadwal yang di buat serta Membuat format Jadwal
harus mencakup seluruh sarana yang ada di pemeliharaan alat, SOP
puskesmas Pemerliharaan alat, SOP
revisi revisi sterilisasi
KRITERIA 7.4.1.
EP 2 sosialisasikan kebijakan dan prosedur dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu Seluruh petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis dan di pantau
pemahamannya terhadap kebijakan dan
prosedur tersebut
SK dan SOP penyusunan
revisi revisi rencana layanan medis
EP 3 laksanakan evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan

revisi revisi Format evaluasi

EP 4 tindak lanjuti jika ada ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan
Format evaluasi -->
prosedur
revisi revisi Tindak lanjut
EP 5 dibuatkan hasil tindak lanjut terhapad
evaluasi ketidaksesuaian
Bukti hasil pelaksanan
revisi revisi evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
dalam menyusun rencana layanan harus foto rekam medis yang
melibatkan seluruh pasien ada persetujuan layanan
revisi revisi (ttd pasien)
EP 2 pengisian rekam medik lebih lengkap termasuk
rencana layanan
foto rekam medis lengkap
revisi revisi (rencana layanan)
EP 3 laksanakan Penyusunan rencana layanan
seluruh pasien yang ada mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
foto rekam medis lengkap
dan tata nilai budaya pasien
(rencana layanan dan
revisi revisi prosesnya)
EP 4 informed choice harus disampaikan kepada
pasien untuk memilih tenaga medis yang ada SK hak dan kewajiban
pasien, Informed consert
(mencakup hak dan
revisi revisi kewajiban)
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 lengkapi seluruh Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien Bukti/Foto SOAP di
revisi revisi rekam medis yang lengkap
EP 2 tahapan waktu yg telah disusun harus jelas
sesuai dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien Bukti/Foto SOAP di
revisi revisi rekam medis yang lengkap
EP 3 seluruh Bukti pelaksanaan rencana layanan
yang didokumentasikan dalam rekam medis
Bukti/Foto SOAP di
revisi revisi rekam medis yang lengkap
EP 4 jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan bukti SOAP nya di
buat Bukti/Foto SOAP di
rekam medis --> assemnet
revisi revisi risiko klinis
EP 5 seluruh pasien disiapkan Bukti pemberian
informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan Bukti/Foto SOAP di
rekam medis --> efek
samping dan risiko
revisi revisi pengobatan
EP 6 Bukti pendokumentasian rencana layanan
dalam rekam medis di buat dengan lengkap
Bukti/Foto SOAP di
revisi revisi rekam medis yang lengkap
EP 7 suluruh pasien yg diberi penyuluhan harus di
dokumentasikkan dengan baik di rekam medis
Bukti/Foto SOAP di
rekam medis --> tertulis
revisi revisi KIE-nya
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 bagi pasien yng mendapat tindakan medis
harus ada Bukti pelaksanaan informed consent
Informed consent -->
pasien yang memerlukan
revisi revisi tindakan
EP 4 dokumentasikan seluruh pasien yang
mendapatkan tindakan dengan melaksankan Bukti hasil informed
informed consent consent ada di rekam
revisi revisi medis --> Foto
EP 5 pelaksanaan informed consent harus di
evaluasi, dan di tindak lanjuti SOP evaluasi informed
consent, evaluasi , dan
revisi revisi tindak lanjut
KRITERIA 7.5.1.
EP 2 seluruh pasien yang di rujuk harus membuat
resume klinis dan sesuai dgn kebutuhan
pasien

revisi revisi
EP 3 laksanakan SOP persiapan pasien bila akan
merujuk pasien
revisi revisi
EP 4 buat bukti komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
revisi revisi
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 bukti penyampaian informasi tentang rujukan
pada pasien/keluarga harus di buat
revisi revisi
EP 2 Dalam catatan pada rekam medis harus
mencakup informasi tentang alasan rujukan, SOP Rujukan --> bukti
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus pelaksanaan rujukan -->
dilakukan penjelasan lengkap
revisi revisi (waktu, alasan, tujuan,)
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 seluruh pasien yang di rujuk harus membuat
resume klinis
bukti resume pasien
rujukan --> rekam medis
lengkap (Foto--> kondisi
pasien, tindakan yang
sudah dilakukan, indikasi
revisi revisi rujukan)
EP 2 cantumkan kondisi pasien seluruhnya pada
resume klinis bagi pasien yang dirujuk
bukti resume pasien
rujukan --> rekam medis
lengkap (Foto--> kondisi
pasien, tindakan yang
sudah dilakukan, indikasi
revisi revisi rujukan)
EP 3 resume klinis pasien yang di rujuk harus
mencantumkan tindakan klinis yang sudah
diberikkan kepada pasien tersebut bukti resume pasien
rujukan --> rekam medis
lengkap (Foto--> kondisi
pasien, tindakan yang
sudah dilakukan, indikasi
revisi revisi rujukan)
EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk harus
mencantumkan kebutuhan tindak lanjut
bukti resume pasien
rujukan --> rekam medis
lengkap (Foto--> kondisi
pasien, tindakan yang
sudah dilakukan, indikasi
revisi revisi rujukan)
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 bukti memonitoring kondisi pasien selama
rujukan di buat Format monitoring pasien
revisi revisi rujukan
EP 2 laksanakan monitoring secara langsung
kepada semua pasien yang di rujuk Bukti pelaksanan
monitoring --> format dan
foto pada saat monitoring
revisi revisi pasien rujukan
KRITERIA 7.6.1.
EP 3 sesuaikan layanan yang diberikkan dengan
pedoman dan SOP yang berlaku pedoman pelayanan
klinis, SOP pelayann
revisi revisi klinis
EP 4 laksanankan layanan sesuai dengan rencana
yang telah di susun
Rekam medis sesuai
revisi revisi dengan pedoman dan SOP
EP 7 bukti pendokumentasian pada perubahan
rencana seluruhnya harus dicatata di rekam Bukti pelaksanaan
medis informed consent -->
tertulis di rekam medis
revisi revisi lengkap
EP 8 bukti pelaksanaan informed consent harus di
buat kepada seluruh pasien yang Bukti pelaksanaan
mendapatkan tindakan medis informed consent -->
tertulis di rekam medis
revisi revisi lengkap --> Foto
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 susun Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Membuat daftar kasus
gawat darurat/resiko
revisi revisi tinggi yang bisa ditangani
EP 2 sesuaikan pelaksanaan penanganan pasien
gawat darurat dengan SOP yang ada SK dan SOP penanganan
revisi revisi pasien gawat darurat
EP 3 sesuaikan pelaksanaan penanganan pasien
berisiko tinggi dengan SOP yang ada SK dan SOP penanganan
revisi revisi pasien gawat darurat
EP 5 sesuaikan pelaksanaan Kewaspadaan
Universal saat memberi pelayanan dengan SOP
yang ada

KRITERIA 7.6.3.
EP 2 catat di rekam medis yang diberi cairan
intravena
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 laksanakan Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis baik secara kuantitatif
maupun kualitatif

EP 3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 laksanakan analisis terhadap data data

EP 5 tindak lanjuti hasil dari analisis
KRITERIA 7.6.6.
EP 3 padukkan dengan baik antara Layanan klinis
dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
oleh pasen , sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

KRITERIA 7.7.1.
EP 3 sesuaikan Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dengan kebijakan dan prosedur yang
ada

EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi harus didokumentasikan

EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi harus ditulis dalam rekam medis
pasien

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 buat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)

EP 2 pasen yang melakukan pembedahan minor

dokumentasikan Bukti SOAP pembedahan
minor dan rencana asuhan pembedahaannya

EP 3 informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan harus disampaikan
seluruhnya

EP 4 sesuaikan pelaksanaan informed consent

dengan SOP yang ada

EP 7 selama pembedahan dan setelah pembedahan

harus dilaksanakan monitoring status fisiologi
pasien dan di catat di rekam medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 4 laksanakan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 petugas laboratorium harus mengetahui
seluruh Kebijakan dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen yang Review Revisi sudah sesuai SOP
ada

EP 2 dalam pelaksanaan pemeriksaan laboratorium

petugas harus sesuai dgn yang tertera di SOP
Review Revisi sudah sesuai SOP

EP 4 penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

harus dievaluasi dan ditindak lanjuti Review dan kaji ulang Revisi Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
EP 5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja di
buat Revisi Dibuat SK dan SOP pelayanan di
SK dan SOP luar jam kerja
EP 7 laksanakan SOP kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri secara
keseluruhan Review Revisi
Telah ditindak
lanjuti
EP 8 laksanakan Pemantauan Sesuai dengan SOP
pemantauan terhadap penggunaan APD secara
Review Revisi
rutin dan berkesinambungan Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
EP 9 Laksanakan pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan prosedur yang Review Revisi
berlaku
Pembuatan IPAL sudah
dilakukan
EP 10 laksanakan pengelolaan reagen sesuai dengan Pengelolaan Reagen sudah
prosedur yang berlaku Review Revisi dilakukan sesuai prosedur

EP 11 laksanakan pemantauan dan tindak lanjuti

hasil pemantauan terhadap pengelolaan
limbah medis sesuai tidak dengan prosedur Review Revisi
Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun Review Revisi (Pertemuan --> UMPAN)
EP 3 prosedur
simpan danpelaporan hasil krtis
distribusikan dan sesuai
reagensia
pemeriksaan Telah ditindak
dengan prosedur yang berlaku bentuk
diagnostik dalam Review Revisi
lanjuti
pertemuan ada undangan notulen dan daftar
EP 4 dibuatkan
hadir bukti bukti evaluasi dan tindak Telah di evaluasi
lanjutnya Review Revisi
dan ditindaklanjuti
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 di buatkan bukti dari hasil evaluasi dan segera
tindak lanjuti Review dan kaji ulang Revisi Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 petugas lab, melaksanakan pengendalian mutu
laboratorium harus sesuai dgn SOP yang ada
Review Revisi sudah sesuai SOP

EP 4 bila alat di perbaiki harus disertai bukti buki

perbaikan alat tsb. Review Revisi Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
EP 6 pahami dan implementasikan SOP rujukkan
Laboratorium Review dan kaji ulang Revisi sudah sesuai SOP

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 harap di buatkan bukti dari pelaksanaan
program keselamatan/keamanan laboratorium
Review Revisi
Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
EP 2 susun Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium, dan Sudah dibuat KAK dan
Review Revisi
Panduan Program Keselamatan Pasien untuk panduan k3
di laboratorium
EP 3 bukti laporan program keselamatan harus ada
Review Revisi
Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
EP 5 identifikasi risiko harus dilaksankan dan
dianalisis dan di tindak lajuti
Review Revisi
Telah di evaluasi
dan ditindaklanjuti
EP 6 segera susun SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja, serta
Review Revisi
buat bukti pelaksanaan program orientasinya
Dibuat SOP orientasi
EP 7 bila ada prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru buat Bukti pelaksanaan
Review Revisi
pelatihan dan pendidikan tersebut Evaluasi
dan ditindaklanjuti
KRITERIA 8.2.1.
EP 1

review revisi
EP 2 sesuaikan pelaksanaan dan penggunaan obat SOP Sudah sesuai dengan
dengan SOP yg ada Buku Pedoman dokumen
akreditasi (pertemuan -->
UMPAN)
Review Revisi
EP 4 sesuaikan mekanisme penyediaan obat yang SOP Sudah sesuai dengan
menjamin ketersediaan obat dengan SOP yg Buku Pedoman dokumen
ada akreditasi

Review Revisi
EP 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam dibuat

Review Revisi Dibuat SK jam kerja

EP 7 hasil evaluasi evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium segera tindak lanjuti
beserta bukti buktinya
Telah di evaluasi
Review dan kaji ulang Revisi dan ditindaklanjuti
EP 8 hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium segera tindak lanjuti beserta
bukti buktinya
Telah di evaluasi
Review dan kaji ulang Revisi dan ditindaklanjuti
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 susun kembali SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep sesuaikan dengan SK sudah sesuai
pedoma dan referensi yang berlaku dengan Buku Pedoman
Review Revisi dokumen akreditasi
EP 3 buatkan bukti pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat Review dan tindak
lanjut Terdapat sertifikat
Revisi /bukti pelatihan
EP 4 implementasi SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat harus di tingkatkan
Sudah disesuaikan
Review Revisi dengan SOP yang berlaku
EP 5 Kartu stok/kendali harus di isi seluruhnya

Sudah ditindak
Review Revisi lanjuti
EP 6 mengajukkan usulan untuk dilakukan
pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat Terdapat Bimtek
Review Revisi dari Dinas Kesehatan
KRITERIA 8.2.3.
EP 2 harap penyimpanan obat sesuaikan dengan
persyaratan
Telah ditindak
Review Revisi lanjuti
EP 4 sesuaikan Pemberian informasi penggunaan
obat dengan prosedur yang ada dan
laksanakan Sudah disesuaikan
Review Revisi dengan SOP yang berlaku
EP 5 buat register bukti sudah melaksanakan
penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek Telah dibuat cap
samping obat atau efek yang tidak diharapkan bukti penjelasan
Review Revisi kepada pasien
EP 6 buat register bukti sudah menjelaskan
petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah Telah dibuat cap
bukti penjelasan
Review Revisi kepada pasien
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 seluruh pasien yang terkena efek samping obat
harus terlaporkan seluruhnya
Terdokumentasikan
Review dan kaji ulang Revisi nya Laporan MESO
EP 3 pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, termasuk KTD harus
dilaksanakan seluruhnya
Review dan kaji ulang Revisi KTD terdokumentasi
EP 4 buat langkah langkah tindak lanjut bila ada
efek samping obat dan KTD
Terdapat Evaluasi
Review dan kaji ulang Revisi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.2.5.
EP 3 setiap yang bertanggung jawab untuk
mengambil tindakan harus terdokumentasi
dengan baik dan setiap ada pelaporan harus
dilaksanakan Laporan terlaksana
Review Revisi dan terdokumentasi
EP 4 tindak lanjuti setiap evaluasi dari pelaporan
kesalahan pemberian obat
Telah dilakukan
Review Revisi evaluasi dan pelaporan
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 dibuatkan lampiran SK nya tentang nama Telah dibuat daftar dan
nama obat emergensi dan di simpan di unit diletakkan di setiap unit
layanan mana diletakkanya pelayanan
Review dan kaji ulang Revisi obat emergency
EP 2 segera perbaiki sk dan sop dan mencakup SK dan SOP Sudah sesuai
bagaimana obat tersebut disimpan, dijaga, dengan Buku Pedoman
dilindungi dari kehilangan dan pencurian dokumen akreditasi
Review Revisi
EP 3 laksanakan monitoring obat emergency dan di
tindak lanjuti hasil monytor tersebut
Telah ditindak
Review Revisi lanjuti
KRITERIA 8.4.1.
EP 3 susun pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 susun kembali SK dan SOP tentang akses
rekam medis sesuaikan dengan pedoman dan
referensi yang berlaku

EP 2 perbaiki sk akses petugas terhadap informasi

medis

EP 3 buatkan pertemuan untuk sosialisasi akses

petugas terhadap informasi rekam medis

EP 4 di buatkan SK pertimbangan khusus untuk

menjaga kerahasiaan

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 susun SK pelayanan rekam medis yang di
dalam nya terdapat metoda identifikasi yang
baku

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 susun kembali SK tentang isi rekam medis
dan sesuaikan dengan pedoman dan referensi
yang berlaku

EP 2 tindak lanjut hasil penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis di buat

EP 3 susun kembali SK tentang kerahasiaan rekam

medis dan sesuaikan dengan pedoman dan
referensi yang berlaku
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 buatkan jadwal pemantauan lingkungan fisik

EP 2 buatkan bukti tindak lanjut pemantauan

EP 3 pindahkan letak APAR ke posisi yg lebih

strategis

EP 4 susun SOP perbaikan sarana dan peralatan

EP 5 di buatkan bukti bila ada alat diperbaiki

EP 6 dokumentasikan seluruh pelaksanaan

pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

KRITERIA 8.5.2.
EP 3 buat evaluasi dan tindak lanjut kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 buat evaluasi dan tindak lanjut kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 3 di buatkan evaluasi beserta bukti buktinya
dari program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
EP 4 laksanakan evaluasi program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas dan tindak lanjuti
dilengkapi dgn dokumen pembuktiannya.

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 seluruh petugas harus paham tentang SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 implementasi SOP sterilisasi harus di

laksanakan dgn baik

EP 3 bukti tindak lanjut pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen di buatkan

EP 4 di buatkan SOP tentang penanganan bantuan

peralatan

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 buatkan khusus Daftar inventaris peralatan
klinis yang ada Puskesmas

EP 3 dibuatkan jadwal perawatan rutin untuk

peralatan klinis

EP 4 seluruh Dokumentasi hasil pemantauan dibuat

EP 5 pahami kebijakan dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang rusak

KRITERIA 8.7.1.
EP 3 lengkapi bukti bukti sertifikasi dan lisensi
seluruh pegawai tenaga klinis

EP 4 buatkan bukti peningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 buat bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

EP 2 hasil evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis harus di analisis
dan di tindak lanjuti

EP 3 bukti bukti yang menyatakan seluruh petugas

pemberi layanan klinis terlibat dan berperan
aktip dalam peningkatan mutu layanan klinis
di buat
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 kurang nya penyediaan nformasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan

EP 2 hanya ada pembicaraan saja akan tetapi

dukungan manajemen secara riil harus di
dokumentasikkan

EP 3 dibuatkan bukti pelaksanaan evaluasi

EP 4 dibuatkan Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 harap buat kewenangan klinis nya

EP 3 buat bukti Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus

EP 4 tindak lanjuti hasil evaluasi terhadap uraian

tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis

KRITERIA 9.1.1.
EP 1 bukti yang menyatakan keterlibatan seluruh
tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis di
buat

EP 3 dibuat kan analisis dari data pelaporan mutu

klinis

EP 4 perbaiki bentuk format evaluasi dan tindak

lanjut yang di kerjakan

EP 5 dokumentasikkan pelaporan kasus KTD, KTC,

KPC, KNC

EP 7 dokumentasikkan analisis dan tindak lanjut

yang terjadi pada kasus KTD, KTC, KPC, KNC

EP 8 buat kan bukti bahwa sudah dilaksanakan

identifikasi resiko analisis dan tindak lanjut
resiko pelayanan klinis
EP 9 laksanakan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 buatkan bukti telah dilaksanakan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 laksanakan budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 pastikan sumberdaya yang cukup serta
alokasinya ada untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 evaluasi yang dilakukan harus mencakup
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan hasil evaluasinya
ditindak lajuti dan bukti dokumennya ada
EP 3 laksanakan seluruh rencana kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di monitoring,
evaluasi dan tindak lajutnya serta bukti
dokumennya
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 di buatkan bukti proses Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa
saja yang terlibat

EP 2 buatkan dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 Tingkatkan pemahaman Setiap tenaga klinis
dan manajemen tentang pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis

EP 4 dalam hal menetapkan pelayanan prioritas

yang akan diperbaiki kepala puskemas harus
melibatkan seluruh tenaga klinis dan
terdokumentasi dengan baik

EP 5 dalam hal merencanakan perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas, harus melibatan seluruh
tenaga klinis dan bukti dokumentasikan
dengan baik

EP 6 bukti bukti monitoring dalam pelaksanaan

perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
harus dibuat dengan baik

EP 7 laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP
pelayanan klinis harus berdasarkan prioritas
fungsi dan proses pelayanan

EP 2 Perbaiki SOP Layanan klinis sesuai preferensi

terbaru dan laporan bukti proses
membahasnya di buat

EP 4 Proses penyusunan SOP klinis harus

melibatkan seluruh pemberi pelayanan klinis
dilibatkan sehingga muncul pemahaman yang
baik di petugas tersebut
EP 5 Proses penyusunan standar dan SOP layanan
klinis harus terdokumentasi

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 di buatkan bukti proses menyepakati
penetapan indikator mutu layanan klinis dari
seluruh komponen pemberi pelayanan klinis

EP 3 laksanakan pengukuran mutu layanan klinis

seluruh aspek layanan penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
EP 4 nosokomial
dibuatkan bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 dibuatkan bukti proses penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien seluruh
komponen pemberi pelayanan klinis

EP 2 hendaknya target ditetapkan berdasarkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 Proses penetapan target tersebut melibatkan
seluruh tenaga profesi kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 pengumpulan Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus dilaksanakan secara
periodik

EP 2 petugas harus mengetahui data data apasaja

yang di kumpulkan di dalam mulu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus di buat analisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan
KRITERIA 9.4.1. pasien
EP 1 perjelas di SK tentang uraian tugas dan
tanggung jawab setiap anggota tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 seluruh anggota tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien paham
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing

EP 4 buat rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

KRITERIA 9.4.2.
EP 2 setelah dianalisis laksanakan pembahasan
untuk menetapkan masalah dari mutu layanan
klinis dan KP

EP 3 bukti dilakukan analisis masalah mulai dari

proses serta hasil nya harus terdokumentasi
dengan baik

EP 4 buat rencana program perbaiakan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
lengkap

EP 5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 8 bukti dilakukan analisis masalah mulai dari
proses serta hasil nya harus terdokumentasi
dengan baik

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Petugas yang diberi tanggung jawab harus
mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 laksanakan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan harus
terdokumentasikkan

EP 4 dokumentasikan keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 2 laksanakan sosialisasi dan komunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis tentang hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 3 buat tindak lanjut dari evaluasi sosialisasi dan

komunikasi

EP 4 dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
laporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
PJ KET
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) PUSKESMAS SITU

LANGKAH
METODE INDIKATOR
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN WAKTU PJ KET
PERBAIKAN PENCAPAIAN
EP
KRITERIA 7.1.1.
EP 3 petugas pendaftaran dalam melaksanakan
tugasnya harus sesuai dengan langkah
langkah yang ada di SOP pendaftaran
EP 4 sosialisasikan alur pelayanan lebih baik lagi
EP 7 perbaiki SOP identifikasi dgn menambahkan
pencantuman
KRITERIA 7.1.2. tanggal lahir
EP 2 harus melaksanakan evaluasi terhadap
penyampaian informasi kepada pasien di
pendaftaran apakah sesuai dengan yang
EP 4 petugas pendaftaran agar menanggapi
kebutuhan pasien disaat informasi kurang
jelas diperoleh oleh pasien
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Informasi tentang hak dan kewajiban
EP 2 pasien/keluarga harus disampaikan
selama proses pendaftaran, petugas saat
pendaftaran memerhatikkan Hak dan
kewajiban pasien/keluarga
EP 3 Bukti penyampaian informasi tetang hak
dan kewajiban pasien kepada pasien oleh
petugas harap dilaksanakan,
EP 7 proses koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait di dokumentasikan termasuk notulen
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 bukti proses identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang
lain, segera di buat
EP 3 laksanakan suluruh upaya yg sudah
disepakati
KRITERIA 7.2.1.
EP 3 sesuaikan SOP pelayanan Medis dengan
referensi terbaru tentang panduan praktik
klinis dan segera susun SOP Asuhan
Keperawatan
p
EP 4 susun prosedur pengkajian agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 formulir kajian awal harus memuat seluruh
informasi dari SOP yang di tetapkan selama
proses pengkajian

EP 2 formulir kajian awal harus memuat seluruh

informasi pasien sesuai SOP yang di
tetapkan selama proses pengkajian

EP 3 harap melaksanakan koordinasi dengan

seluruh petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu

KRITERIA 7.2.3.
EP 2 buat bukti pelatihan petugas gawat darurat

EP 3 sesuaikan dengan sop triase yang urgensi

harus diprioritaskan
EP 4 perbaiki SOP untuk mencantumkan
kesiapan tempat rujukkan
KRITERIA 7.3.1.
EP 3 Perbaiki SOP pendelegasian wewenang agar
terlihat jelas kegiatan yang di delegasikan
nya apa saja dan batas waktunya ada

EP 4 Petugas yang diberi kewenangan harus di

beri pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 di buatkan daftar invetaris klinis tersendiri

EP 2 dibuatkan jadwal untuk pemeliharaan alat

EP 3 buat jadwal pemeliharaan sarana dan

laksankan sesuai jadwal yang di buat serta
harus mencakup seluruh sarana yang ada di
puskesmas

KRITERIA 7.4.1.
EP 2 sosialisasikan kebijakan dan prosedur
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu Seluruh petugas
yang terkait dalam pelayanan klinis dan di
pantau pemahamannya terhadap kebijakan
dan prosedur tersebut

EP 3 laksanakan evaluasi kesesuaian layanan

EP 4 klinis
tindakdengan
lanjuti rencana
jika ada terapi/rencana
ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur

EP 5 dibuatkan hasil tindak lanjut terhapad

evaluasi ketidaksesuaian
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
dalam menyusun rencana layanan harus
melibatkan seluruh pasien

EP 2 pengisian rekam medik lebih lengkap

termasuk rencana layanan
EP 3 laksanakan Penyusunan rencana layanan
seluruh pasien yang ada mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 informed choice harus disampaikan kepada

pasien untuk memilih tenaga medis yang
ada

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 lengkapi seluruh Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien

EP 2 tahapan waktu yg telah disusun harus jelas

sesuai dengan Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien

EP 3 seluruh Bukti pelaksanaan rencana layanan

yang didokumentasikan dalam rekam medis

EP 4 jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin

terjadi selama pelayanan bukti SOAP nya di
buat

EP 5 seluruh pasien disiapkan Bukti pemberian

informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan

EP 6 Bukti pendokumentasian rencana layanan

dalam rekam medis di buat dengan lengkap

EP 7 suluruh pasien yg diberi penyuluhan harus

di dokumentasikkan dengan baik di rekam
medis

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 bagi pasien yng mendapat tindakan medis
harus ada Bukti pelaksanaan informed
consent

EP 4 dokumentasikan seluruh pasien yang

mendapatkan tindakan dengan
melaksankan informed consent

EP 5 pelaksanaan informed consent harus di

evaluasi, dan di tindak lanjuti
KRITERIA 7.5.1.
EP 2 seluruh pasien yang di rujuk harus
EP 3 membuat resume
laksanakan klinis danpasien
SOP persiapan sesuaibila
dgnakan
EP 4 merujuk pasien
buat bukti komunikasi dengan fasilitas
kesehatan
KRITERIA 7.5.2. yang menjadi tujuan rujukan
EP 1 bukti penyampaian informasi tentang
EP 2 rujukan pada pasien/keluarga
Dalam catatan harus
pada rekam medis di buat
harus
mencakup informasi tentang alasan rujukan,
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 seluruh pasien yang di rujuk harus
membuat resume klinis
EP 2 cantumkan kondisi pasien seluruhnya pada
resume klinis bagi pasien yang dirujuk

EP 3 resume klinis pasien yang di rujuk harus

mencantumkan tindakan klinis yang sudah
diberikkan kepada pasien tersebut

EP 4 Resume klinis pasien yang dirujuk harus

mencantumkan kebutuhan tindak lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 bukti memonitoring kondisi pasien selama
rujukan di buat
EP 2 laksanakan monitoring secara langsung
kepada semua pasien yang di rujuk

KRITERIA 7.6.1.
EP 3 sesuaikan layanan yang diberikkan dengan
pedoman dan SOP yang berlaku
EP 4 laksanankan layanan sesuai dengan rencana
yang telah di susun
EP 7 bukti pendokumentasian pada perubahan
rencana seluruhnya harus dicatata di rekam
medis

EP 8 bukti pelaksanaan informed consent harus di

buat kepada seluruh pasien yang
mendapatkan tindakan medis

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 susun Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

EP 2 sesuaikan pelaksanaan penanganan pasien

gawat darurat dengan SOP yang ada

EP 3 sesuaikan pelaksanaan penanganan pasien

berisiko tinggi dengan SOP yang ada

EP 5 sesuaikan pelaksanaan Kewaspadaan

Universal
KRITERIA 7.6.3. saat memberi pelayanan dengan
EP 2 catat di rekam medis yang diberi cairan
intravena
KRITERIA 7.6.4.
EP 2 laksanakan Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis baik secara
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 laksanakan analisis terhadap data data
EP 5 tindak lanjuti hasil dari analisis
KRITERIA 7.6.6.
EP 3 padukkan dengan baik antara Layanan
klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan oleh pasen , sehingga tidak
KRITERIA 7.7.1.
EP 3 sesuaikan Pelaksanaan anestesi lokal dan
EP 4 sedasi dengan kebijakan
Bukti pelaksanaan dan prosedur
monitoring status yang
fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi harus didokumentasikan
EP 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi harus ditulis dalam rekam
medis pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 buat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
EP 2 pasen yang melakukan pembedahan minor
dokumentasikan Bukti SOAP pembedahan
minor dan rencana asuhan
EP 3 informasi/edukasi pada pasien/keluarga
EP 4 sebelum pembedahan
sesuaikan pelaksanaanharus disampaikan
informed consent
EP 7 dengan SOP yang adadan setelah
selama pembedahan
pembedahan harus dilaksanakan monitoring
status fisiologi pasien dan di catat di rekam
KRITERIA 7.8.1.
EP 4 laksanakan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 petugas laboratorium harus mengetahui
seluruh Kebijakan dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
yang ada
EP 2 dalam pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium petugas harus sesuai dgn yang
tertera di SOP

EP 4 penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

EP 5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja di

buat
EP 7 laksanakan SOP kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri secara
keseluruhan

EP 8 laksanakan Pemantauan Sesuai dengan SOP

pemantauan terhadap penggunaan APD
secara rutin dan berkesinambungan

EP 9 Laksanakan pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
prosedur yang berlaku

EP 10 laksanakan pengelolaan reagen sesuai

dengan prosedur yang berlaku
EP 11 laksanakan pemantauan dan tindak lanjuti
hasil pemantauan terhadap pengelolaan
limbah medis sesuai tidak dengan prosedur

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan
pemeriksaan diagnostik dalam bentuk
pertemuan ada undangan notulen dan daftar
hadir
EP 3 simpan dan distribusikan reagensia sesuai
dengan prosedur yang berlaku
EP 4 dibuatkan bukti bukti evaluasi dan tindak
lanjutnya
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 di buatkan bukti dari hasil evaluasi dan
segera tindak lanjuti
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 petugas lab, melaksanakan pengendalian
mutu laboratorium harus sesuai dgn SOP
yang ada

EP 4 bila alat di perbaiki harus disertai bukti buki

perbaikan alat tsb.
EP 6 pahami dan implementasikan SOP rujukkan
Laboratorium
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 harap di buatkan bukti dari pelaksanaan
program keselamatan/keamanan
laboratorium

EP 2 susun Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien
untuk di laboratorium

EP 3 bukti laporan program keselamatan harus

ada
EP 5 identifikasi risiko harus dilaksankan dan
dianalisis dan di tindak lajuti
EP 6 segera susun SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja, serta
buat bukti pelaksanaan program
orientasinya
EP 7 bila ada prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru buat Bukti pelaksanaan
pelatihan dan pendidikan tersebut

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2 sesuaikan pelaksanaan dan penggunaan
obat dengan SOP yg ada
EP 4 sesuaikan mekanisme penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat dengan SOP yg
ada

EP 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam dibuat

EP 7 hasil evaluasi evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium segera tindak lanjuti
beserta bukti buktinya

EP 8 hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium segera tindak lanjuti beserta
bukti buktinya

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 susun kembali SK tentang persyaratan
petugas yang berhak memberi resep
sesuaikan dengan pedoma dan referensi
yang berlaku

EP 3 buatkan bukti pelatihan bagi petugas yang

diberi kewenangan menyediakan obat

EP 4 implementasi SOP peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat harus di tingkatkan

EP 5 Kartu stok/kendali harus di isi seluruhnya

EP 6 mengajukkan usulan untuk dilakukan
pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat

KRITERIA 8.2.3.
EP 2 harap penyimpanan obat sesuaikan dengan
persyaratan
EP 4 sesuaikan Pemberian informasi penggunaan
obat dengan prosedur yang ada dan
laksanakan

EP 5 buat register bukti sudah melaksanakan

penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

EP 6 buat register bukti sudah menjelaskan

petunjuk tentang penyimpanan obat di
rumah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 seluruh pasien yang terkena efek samping
obat harus terlaporkan seluruhnya

EP 3 pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, termasuk KTD harus
dilaksanakan seluruhnya
EP 4 buat langkah langkah tindak lanjut bila ada
efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5.
EP 3 setiap yang bertanggung jawab untuk
mengambil tindakan harus terdokumentasi
dengan baik dan setiap ada pelaporan harus
dilaksanakan

EP 4 tindak lanjuti setiap evaluasi dari pelaporan

kesalahan pemberian obat
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 dibuatkan lampiran SK nya tentang nama
nama obat emergensi dan di simpan di unit
layanan mana diletakkanya

EP 2 segera perbaiki sk dan sop dan mencakup

bagaimana obat tersebut disimpan, dijaga,
dilindungi dari kehilangan dan pencurian

EP 3 laksanakan monitoring obat emergency dan

di tindak lanjuti hasil monytor tersebut

KRITERIA 8.4.1.
EP 3 susun pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 susun kembali SK dan SOP tentang akses
rekam medis sesuaikan dengan pedoman
dan referensi yang berlaku
EP 2 perbaiki sk akses petugas terhadap
EP 3 informasi medis
buatkan pertemuan untuk sosialisasi akses
EP 4 petugas terhadap
di buatkan informasi rekam
SK pertimbangan medis
khusus untuk
menjaga
KRITERIA 8.4.3. kerahasiaan
EP 1 susun SK pelayanan rekam medis yang di
dalam
KRITERIA nya terdapat metoda identifikasi yang
8.4.4.
EP 1 susun kembali SK tentang isi rekam medis
dan sesuaikan dengan pedoman dan
referensi yang berlaku
EP 2 tindak lanjut hasil penilaian kelengkapan
EP 3 dan
susunketepatan
kembali isi
SKrekam medis
tentang di buat
kerahasiaan
rekam medis dan sesuaikan dengan
pedoman dan referensi yang berlaku
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 buatkan jadwal pemantauan lingkungan
EP 2 fisik
buatkan bukti tindak lanjut pemantauan
EP 3 pindahkan letak APAR ke posisi yg lebih
EP 4 strategis
susun SOP perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 di buatkan bukti bila ada alat diperbaiki
EP 6 dokumentasikan seluruh pelaksanaan
pemantauan,
KRITERIA 8.5.2. pemeliharaan, dan perbaikan
EP 3 buat evaluasi dan tindak lanjut kebijakan
EP 4 dan
buatprosedur penanganan
evaluasi dan bahankebijakan
tindak lanjut berbahaya
dan
KRITERIA prosedur penanganan limbah berbahaya
8.5.3.
EP 3 di buatkan evaluasi beserta bukti buktinya
dari program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
EP 4 laksanakan evaluasi program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas dan tindak
lanjuti dilengkapi dgn dokumen
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 seluruh petugas harus paham tentang SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
EP 2 implementasi SOP sterilisasi harus di
EP 3 laksanakan
bukti tindakdgn baik
lanjut pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen di buatkan
EP 4 di buatkan SOP tentang penanganan
bantuan
KRITERIA 8.6.2. peralatan
EP 1 buatkan khusus Daftar inventaris peralatan
EP 3 klinis yangjadwal
dibuatkan ada Puskesmas
perawatan rutin untuk
EP 4 peralatan klinis
seluruh Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 dibuat
pahami kebijakan dan prosedur penggantian
dan
KRITERIA perbaikan alat yang rusak
8.7.1.
EP 3 lengkapi bukti bukti sertifikasi dan lisensi
EP 4 seluruh
buatkanpegawai tenaga kliniskompetensi
bukti peningkatkan
tenaga
KRITERIA 8.7.2.klinis agar sesuai persyaratan dan
EP 1 buat bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 hasil evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis harus di
analisis dan di tindak lanjuti
EP 3 bukti bukti yang menyatakan seluruh
petugas pemberi layanan klinis terlibat dan
berperan aktip dalam peningkatan mutu
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 kurang nya penyediaan nformasi tentang
EP 2 peluang pendidikan
hanya ada dan saja
pembicaraan pelatihan
akan tetapi
dukungan manajemen secara riil harus di
dokumentasikkan
EP 3 dibuatkan bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 dibuatkan Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan
KRITERIA 8.7.4. dan pelatihan
EP 1 harap buat kewenangan klinis nya
EP 3 buat bukti Penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus
EP 4 tindak lanjuti hasil evaluasi terhadap uraian
tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis
KRITERIA 9.1.1.
EP 1 bukti yang menyatakan keterlibatan seluruh
tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
di buat
EP 3 dibuat kan analisis dari data pelaporan
EP 4 mutu klinis
perbaiki bentuk format evaluasi dan tindak
EP 5 lanjut yang di kerjakan
dokumentasikkan pelaporan kasus KTD,
EP 7 KTC, KPC, KNC
dokumentasikkan analisis dan tindak lanjut
EP 8 yang terjadi
buat kan pada
bukti kasus
bahwa KTD, dilaksanakan
sudah KTC, KPC,
identifikasi resiko analisis dan tindak lanjut
resiko pelayanan klinis
EP 9 laksanakan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk
KRITERIA 9.1.2.meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 1 buatkan bukti telah dilaksanakan evaluasi
dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya
EP 2 laksanakan budaya mutu dan keselamatan
pasien
KRITERIA 9.1.3.diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 1 pastikan sumberdaya yang cukup serta
alokasinya ada untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
EP 2 evaluasi yang dilakukan harus mencakup
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dan hasil
EP 3 laksanakan seluruh rencana kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di monitoring,
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 di buatkan bukti proses Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa
saja yang terlibat
EP 2 buatkan dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan secara
EP 3 Tingkatkan pemahaman Setiap tenaga klinis
dan manajemen tentang pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam
EP 4 dalam hal menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki kepala puskemas
harus melibatkan seluruh tenaga klinis dan
EP 5 dalam hal merencanakan perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas, harus
melibatan seluruh tenaga klinis dan bukti
EP 6 bukti bukti monitoring dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
harus dibuat dengan baik
EP 7 laksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan
KRITERIA 9.2.2. perbaikan pelayanan klinis
EP 1 Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP
pelayanan klinis harus berdasarkan prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 Perbaiki SOP Layanan klinis sesuai
preferensi terbaru dan laporan bukti proses
membahasnya di buat
EP 4 Proses penyusunan SOP klinis harus
melibatkan seluruh pemberi pelayanan
klinis dilibatkan sehingga muncul
EP 5 Proses penyusunan standar dan SOP
layanan
KRITERIA 9.3.1. klinis harus terdokumentasi
EP 1 di buatkan bukti proses menyepakati
penetapan indikator mutu layanan klinis
dari seluruh komponen pemberi pelayanan
EP 3 laksanakan pengukuran mutu layanan
klinis seluruh aspek layanan penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
EP 4 dibuatkan bukti monitoring dan tindak
lanjut
KRITERIA pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2.
EP 1 dibuatkan bukti proses penetapan target
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
seluruh komponen pemberi pelayanan klinis
EP 2 hendaknya target ditetapkan berdasarkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pada sarana kesehatan
EP 3 Proses penetapan target tersebut melibatkan
seluruh
KRITERIA 9.3.3. tenaga profesi kesehatan yang
EP 1 pengumpulan Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus dilaksanakan
secara periodik
EP 2 petugas harus mengetahui data data apasaja
yang di kumpulkan di dalam mulu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien harus di buat analisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 perjelas di SK tentang uraian tugas dan
tanggung jawab setiap anggota tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 3 seluruh anggota tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
paham Uraian tugas dan tanggung jawab
EP 4 buat rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
KRITERIA 9.4.2.
EP 2 setelah dianalisis laksanakan pembahasan
untuk menetapkan masalah dari mutu
layanan klinis dan KP
EP 3 bukti dilakukan analisis masalah mulai dari
proses serta hasil nya harus terdokumentasi
dengan baik
EP 4 buat rencana program perbaiakan mutu
EP 5 layanan
Rencanaklinis dan keselamatan
perbaikan mutu layananpasien
klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
EP 8 bukti dilakukan analisis masalah mulai dari
proses serta hasil nya harus terdokumentasi
dengan baik
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Petugas yang diberi tanggung jawab harus
mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
EP 2 laksanakan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan
harus terdokumentasikkan
EP 4 dokumentasikan keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 2 laksanakan sosialisasi dan komunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis tentang hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 buat tindak lanjut dari evaluasi sosialisasi
EP 4 dan komunikasi
dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di laporkan ke Dinas Kesehatan