STERILISASI AUTOKLAF

No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
UPT PUSKESMAS Tanda tangan : dr. Sukadi
WRINGINANOM GRESIK NIP. 19720208 200801 1 008
Unit : ......................................................

Nama Petugas : ......................................................

Tanggal Pelaksanaan : ......................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1 Petugas memakai sarung tangan

2 Petugas melakukan dekontaminasi alat dengan merendam alat selama 10

menit menggunakan larutan klorin 0,5% (jika menggunakan bayclin maka
pengenceran 1:9)
3 Petugas mencuci peralatan dengan detergen di air mengalir

4 Petugas mengeringkan peralatan

5 Petugas memasukkan alat-alat ke dalam pouches dan menata di sterilisator.

6 Petugas menghidupkan mesin sterilisator.

7 Jika alat terbungkus pouches di butuhkan waktu 20 menit, jika alat tidak
terbungkus di butuhkan waktu 30 menit
8 Petugasmematikan Sterilisator

9 Setelah dingin, Petugas menyimpanan alat di almari penyimpanan alat

10 Petugas mengisi buku pencatatan sterilisasi

Total Ya/Tidak
Skor Maksimal Ya/Tidak 10
Keterangan:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100% = .......................%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(_______________) (_______________)