PENCEGAHAN PASIEN JATUH

PADA PASIEN ANAK

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS TUGU dr.Yenny Survianingtyas

KABUPATEN NIP.19750626 200903 2 004
TRENGGALEK

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………...…………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………….………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas menanyakan pertanyaan dengan
menggunakan form pemantauan resiko jatuh
pasien anak berdasarkan penilaian skala resiko
jatuh Humpty Dumpty ?
2 Apakah petugas melakukan skoring pada pasien
anak?
3 Apakah petugas mengkatagorikan tingkatan
resiko pada pasien anak resiko jatuh?
4 Apakah petugas memberikan tanda pita hijau
kepada pasien anak resiko jatuh rendah, pita
kuning kepada pasien anak resiko jatuh sedang,
dan pita merah kepada pasien anak resiko jatuh
tinggi?
Jumlah

Compliance rate (CR) …YA………X 100…=………%.

YA+TIDAK

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)