Anda di halaman 1dari 2

MENCUCI TANGAN 6 LANGKAH

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :

UPT Puskesmas dr. Liliek Farida


Sukorambi NIP 19720506 200212 2 007

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Petugas membasuh tangan dengan air
2 Petugas menuangkan sabun secukupnya
3 Petugas meratakan dengan kedua telapak tangan
4 Petugas menggosok punggung tangan dan sela sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
5 Petugas menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela
jari
6 Petugas menggosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
7 Petugas menggosok ibu jari berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
8 Apakah petugas menggosokkan dengan memutar ujung
ujung jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya
9 Petugas membilas kedua tangan dengan air
10 Petugas mengeringkan dengan kain/tissue sampai benar
benar kering
JUMLAH

Nilai : Jumlah poin ya x100%


Total poin sesuai unit
: ………… Pelaksana/audit
x 100%
:

………………………………….

NIP……………………………..
MENCUCI TANGAN 6 LANGKAH
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK
Halaman :

UPT Puskesmas dr. Liliek Farida


Sukorambi NIP 19720506 200212 2 007

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Petugas membasuh tangan dengan air
2 Petugas menuangkan sabun secukupnya
3 Petugas meratakan dengan kedua telapak tangan
4 Petugas menggosok punggung tangan dan sela sela jari
tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
5 Petugas menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela
jari
6 Petugas menggosok jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
7 Petugas menggosok ibu jari berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
8 Apakah petugas menggosokkan dengan memutar ujung
ujung jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya
9 Petugas membilas kedua tangan dengan air
10 Petugas mengeringkan dengan kain/tissue sampai benar
benar kering
JUMLAH

Nilai : Jumlah poin ya x100%


Total poin sesuai unit
: ………… Pelaksana/audit
x 100%
:

………………………………….

NIP……………………………..

Anda mungkin juga menyukai