INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tangga; Berlaku :
DAFTAR
Halaman : 1/….
TILIK
BLUD UPTD
PUSKESMAS
CITARIK

No Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah terdapat hasil Konseling di dalam gedung dan terdapat jadwal

1
tindak lanjut kunjungan pasien/Klien Klinik Sanitasi?

Apakah Petugas membawa berbagai peralatan dan kelengkapan

2 lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan, media
penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya?

Apakah Petugas Memberitahu atau menginformasikan kedatangan

3 kepada perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala
dusun atau ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/ bidan di desa?

Apakah Petugas Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,

pengamatan perilaku, inspeksi sanitasi serta konseling dengan mengacu
4
pada buku Pedoman Teknis Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas’, sesuai
dengan penyakit/ masalah yang ada.?

Apakah Petugas Melakukan penemuan penderita dan pemetaan populasi

5
berisiko

6 Apakah Petugas Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.

Apakah Petugas Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran

7
(keluarga penderita/klien dan keluarga sekitar).

Apakah Petugas Menginformasikan hasil IKL kepada petugas kesehatan

8 di desa/kelurahan, perangkat desa/ kelurahan untuk dapat ditindak lanjuti
secara bersama.

Jumlah

CR: ………………………………%.

…………………………

Pelaksana/ Auditor

(…………………………)