Anda di halaman 1dari 1

KONSELING PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI DALAM

GEDUNG

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tangga; Berlaku :
DAFTAR
Halaman : 1/….
BLUD UPTD TILIK
PUSKESMAS
CITARIK

No Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah petugas menerima rujukan dari Pendaftaran / Poli berupa kartu


1
status pasien?

2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai kartu status?

3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?

Apakah Petugas mengisi identitas pasien pda register pasien konseling


4
kesehatan lingkungan?

5 Apakah Petugas melakukan proses wawancara / konseling pada pasien?

6 Apakah mengidentifikasi kondisi kualitas kesehatan lingkungan?

7 Apakah mengidentifikasi prilaku / kebiasaan?

8 Apakah mengidentifikasi riwayat kesehatan pasiendan kontak terdekat?

9 Apakah menyimpulkan dugaan penyebab sakit?

10 Apakah petugas memberikan saran dan rencana tindak lanjut

Apakah Petugas melakukan janji kunjungan rumah jika diperlukan (Fator


11
resiko lingkungan)?

Jumlah

CR: ………………………………%.

…………………………

Pelaksana/ Auditor

(…………………………)

Anda mungkin juga menyukai