PEMASANGAN IMPLANT

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
DAFTAR Tgl. terbit : 02 Januari - 2017
TILIK Halaman : 1/2
UPT PPK BLUD
PUSKESMAS
SELABATU

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan klien masuk ?
2 Apakah Petugas menyapa, memberi salam klien ?
3 Apakah Petugas mencocokkan identitas klien dengan RM ?
4 Apakah Petugas menanyakan keperluan klien ?
5 Apakah Petugas memberi konseling tentang indikasi dan side efek ?
6 Apakah Petugas menanyakan apakah klien sudah jelas ?
7 Apakah Petugas menanyakan apakah klien sudah mantap dengan
pilihannya ?
8 Apakah Petugas menganamnesa klien ?
9 Apakah Petugas memeriksa TB, BB, TD klien ?
10 Apakah Petugas memberi nota tagihan untuk membayar di kasir ?
11 Apakah Petugas mengisi inform concent ?
12 Apakah Petugas meminta tandatangan klien ?
13 Apakah Petugas menganjurkan klien untuk cuci lengan kiri atas
memakai sabun ?
14 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan ?
15 Apakah Petugas mempersilahkan klien berbaring ?
16 Apakah Petugas cuci tangan, memakai sarung tangan ?
17 Apakah Petugas mengusap daerah pemasangan dengan antiseptik ?
18 Apakah Petugas memasang duk lobang ?
19 Apakah Petugas menganastesi lokal pada daerah insersi ?
20 Apakah Petugas membuat insisi 2 mm sejajar lengkung siku ?
21 Apakah Petugas memasukkan ujung trokar melalui insisi sampai
mencapai garis batas dekat pangkal trokar ?
22 Apakah Petugas memasukkan implan ke dalam trokar ?
23 Apakah Petugas mendorong kapsul dengan batang pendorong
sampai adanya tahanan ?
24 Apakah Petugas menarik trokar kembali sampai garis batas dekat
ujung trocar terlihat pada insisi hingga terasa kapsul lepas keluar
dari trocartnya ?
25 Apakah Petugas meraba kapsul dari luar dengan jari untuk
memastikan implant sudah berada pada tempatnya dengan baik?
26 Apakah Petugas menutup luka insisi lalu membalut dengan kassa
gulung ?
27 Apakah Petugas membuang sampah ke dalam tempat sampah
medis ?
28 Apakah Petugas merendam peralatan kedalam larutan clorin ?
29 Apakah Petugas melepas sarung tangan ?
30 Apakah Petugas cuci tangan ?
31 Apakah Petugas mengawasi klien selama 15 menit ?
32 Apakah Petugas menanyakan kondisi klien selesai pemasangan ?
33 Apakah Petugas mempersilakan klien duduk kembali ?
34 Apakah Petugas memberikan resep ?
35 Apakah Petugas memberikan kartu KB ?
36 Apakah Petugas memberi tahu jadwal kunjungan ulangnya ?
37 Apakah Petugas menganjurkan klien segera kontrol apabila ada
keluhan ?
38 Apakah Petugas mencatat hasil pelayanan ?
39 Apakah Petugas memberikan nota tagihan tindakan ke pasien ?
40 Apakah Petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir ?
41 Apakah Petugas mencuci peralatan ?
42 Apakah Petugas membereskan tempat?
JUMLAH

CR: %.
Sukabumi, ..........................
Auditor / Pelaksana

(...........................)

2/2